Статья. «Влияние оплаты труда по конечному результату на показатели работы и качества медицинской помощи муниципального ЛПУ»

(Ю. Ю. Зинчук)

(«Менеджер здравоохранения», 2009, № 5)

ВЛИЯНИЕ ОПЛАТЫ ТРУДА ПО КОНЕЧНОМУ РЕЗУЛЬТАТУ НА ПОКАЗАТЕЛИ РАБОТЫ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Многовековая история товарно-денежных отношений (в том числе и в здравоохранении), к сожалению, не привела к формированию идеальной модели оплаты медицинской помощи ни в одной из стран: чрезвычайно сложно оптимизировать одновременно показатели эффективности использования ресурсов, качества и доступности медицинских услуг [5].

Оплата труда является основным инструментом, стимулирующим интерес работников к максимальной отдаче своих трудовых усилий (умственных, гностических, физических, моральных). Но здравоохранение — весьма консервативная отрасль со своими стереотипами и привычками, в которой, только преодолевая инертность отрицательных организационных и человеческих факторов, можно внедрить новые принципы производственных взаимоотношений, механизмы оплаты труда.

До недавнего времени в нашей стране оплата труда осуществлялась за счет универсальной для всех бюджетных организаций Единой тарифной сетки (ЕТС), но в настоящее время происходит переход на отраслевую систему оплаты труда. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 818 от 29.12.2007 определена универсальная система базовой ставки медицинских работников разных специальностей, изначально учитывающая все повышения, надбавки, что существенно упрощает систему расчета заработной платы, за исключением муниципальных надбавок к заработной плате и выплат стимулирующего характера. К выплатам стимулирующего характера отнесены выплаты за интенсивность и высокие результаты работы, качество выполняемых работ.

В условиях недофинансирования отрасли остро стоит вопрос о необходимости перехода от экстенсивно ориентированной, распределительной системы ресурсного обеспечения здравоохранения на интенсивные методы развития, экономические методы управления, а также, новые методы оплаты труда, как на уровне учреждения, так и его подразделений и даже конкретного врача.

В этой связи представляет интерес мировой опыт организации и стимулирования труда на базе оценки индивидуального вклада сотрудника в полученный результат, качества выполняемых работ. Условно можно выделить три варианта оплаты труда: американский, японский, западноевропейский [2]. В их основе лежат следующие принципы расчета вознаграждения:

• При расчете оплаты труда должны учитываться: результат деятельности организации, подразделения, структурной единицы, специалиста (как конкретный, так и результат, ориентированный на перспективу), фактический трудовой вклад сотрудника в полученном результате, эффективность труда, квалификация специалиста, его способность заменить другого сотрудника.
• Оплата труда осуществляется согласно ценности каждого вида деятельности и различается в производственных и обеспечивающих структурных подразделениях.
• Общие характеристики (критерии оценки) должны обеспечивать сравнение всех должностей и выступать в качестве факторов, по которым оценивается определенная должность по отношению к другим должностям.
• При расчете величины оплаты труда не должны учитываться человеко-часы, проведенные на рабочем месте, возраст работника.

Заработная плата в наших ЛПУ, как и в советские времена, исчисляется в «ставках». Свободные (незанятые) ставки разбираются («разрабатываются»), то есть фонд заработной платы учреждения полностью разбирается независимо от результатов труда, как конкретного работника, так и учреждения в целом. В этих условиях говорить об экономии средств, ресурсов учреждения, о заинтересованности персонала в конечных результатах своего труда не приходится. Многие сотрудники проповедуют «догму»: «мы работаем так, как нам платят», подразумевая, что их формальное присутствие на работе и тот объем работы, который они сами себе определили, соответствуют уровню получаемой заработной платы. При этом между сотрудниками существует конкуренция за свободные ставки с целью увеличения своих доходов, но без качественной отработки обязанностей по дополнительным ставкам. Это часто приводит к отказу в приеме в штат отделений новых сотрудников при наличии свободных ставок.

Таким образом, сформировался порочный круг проблем: с одной стороны, иждивенческая позиция работников, с другой, невозможность администрации укомплектовать учреждение недостающими сотрудниками для улучшения показателей работы ЛПУ, причем и те, и другие ссылаются на одну причину — низкий уровень заработной платы.

Такая ситуация является следствием неэффективной экономики ЛПУ, отсутствия экономического анализа деятельности отделений и специалистов учреждений, рациональных управленческих решений администрации, основанных на процессном подходе, заинтересованности сотрудников в конечном результате своего труда (то есть качестве медицинской помощи). При этом действие большинства руководителей учреждений здравоохранения сводится к реализации «концепции выживания» [3].

В условиях дефицита финансирования ЛПУ, необходимости введения механизмов «ресурсосбережения» руководители учреждений здравоохранения должны сменить позицию иждивенческого безразличия на позицию менеджера [6].

В связи с вышесказанным представляет интерес опыт решения проблемы экономической эффективности лечебного процесса, управления качеством медицинской помощи через внедрение оплаты труда по конечному результату в МУЗ «Сходненская городская больница» (СГБ) городского округа Химки с января 2007 года.

Это ЛПУ является городским, муниципальным учреждением здравоохранения со стационаром на 220 коек и поликлиникой на 750 посещений в смену. Стационар имеет неполный набор специализированных отделений (учреждение работает с МУЗ «Химкинская ЦГБ» по принципу разделенных потоков).

Реформа системы оплаты труда в МУЗ «Сходненская городская больница» была проведена на основе требований 129, 132, 135, 143 статей новой редакции Трудового кодекса РФ с применением рекомендаций по формированию фонда оплаты труда и расходованию средств стимулирующего характера в лечебно-профилактических учреждениях Московской области, работающих в системе обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом МЗ МО и ГУМО МОФОМС от 03.04.2007 № 87/68, что потребовало:

• проводить учет и контроль доходов и расходов структурных подразделений (отделений) в стационаре и каждого специалиста в поликлинике;
• осуществить оплату труда по конечным результатам труда, то есть создать мотивационные условия для полного раскрытия трудового потенциала каждого работника;
• объединить коллективы отделений единой задачей, выплачивая общий процент премирования для всех;
• в разы повысить эффективность использования ресурсов больницы.

Фонд оплаты труда больницы, состоящий преимущественно из средств ОМС, стал формироваться из двух частей: базовой ставки по занимаемой должности и оплаты за интенсивность труда.

Расчет оплаты интенсивности труда для работников поликлиники и отделений стационара проводится по следующей методике:

1. Определение суммы средств, заработанных отделением или специалистом, по данным страховых медицинских организаций, отделения статистики, отчетов подразделений и врачей с учетом штрафных санкций за дефекты оказания медицинской помощи.

2. Учет средств на закупку медикаментов, продуктов питания, мягкий инвентарь. Причем доля затрат на питание, мягкий инвентарь, медикаменты и расходные материалы в сумме средств ОМС, поступивших в лечебно-профилактическое учреждение за каждый календарный месяц текущего года, не должна быть меньше 90% от третьей части расчетного значения по статьям затрат, установленных в квартальном Протоколе стоимости.

3. Определение суммы средств, заработанных отделением или врачом.

4. Расчет суммы и исключение из оплаты ЕСН — 26,2%.

5. Исключение (из оставшейся суммы) затрат на параклинические процедуры по конкретному числу анализов, сделанных рентгеновских снимков, физиотерапевтических процедур и т.д. (через внутреннюю стоимость этих услуг).

6. Исключение из оплаты административно-хозяйственных расходов, премиального фонда, фонда дополнительной заработной платы.

7. Размер оплаты за интенсивность труда определяется полученной суммой за вычетом расчетной основной заработной платы.

Использованная методика расчета оплаты интенсивности труда обеспечивает достоверную оценку экономической эффективности деятельности конкретных сотрудников, отделений с учетом качества исполнения ими своих обязанностей и привязывает заработную плату к конкретному экономическому результату.

Данный путь достижения более качественной и ответственной работы сотрудников учреждения был выбран как наиболее эффективный по влиянию на сознание персонала, повышение его ответственности за выполнение своих обязанностей и организацию слома старых стереотипов, существовавших в работе структурных подразделений больницы.

Система оплаты труда по конечному результату позволяет решать проблему назначения (в том числе дублирования) ненужных анализов, физиотерапевтических процедур и т.д., заставляет действовать специалиста в рамках стандарта и здравого смысла, ответственнее относиться к выполнению своих обязанностей, ведению документации, не допускать дефектов и начисления штрафных санкций. Возникла внутренняя конкуренция между врачами за пациента, что привело к снижению числа жалоб и конфликтов. Исчезла проблема совмещения и учета нагрузки по свободным, разрабатываемым ставкам.

Оплата труда сотрудников физиотерапевтического и диагностических подразделений складывается из фактической суммы перечислений основной группы подразделений за параклинические исследования и процедуры, исходя из внутренних цен на эти услуги, что привело к оптимизации численности работающего персонала, улучшению качества оказания медицинской помощи, повышению производительности труда.

В данной ситуации значительно возрастает роль заместителя главного врача по медицинской части, заведующих отделениями в контроле за выполнением стандартов с целью поддержания необходимого уровня обследования и лечения.

Полученные в МУЗ «Сходненская городская больница» результаты внедрения оплаты труда по конечному результату отражены в медико-экономических, статистических показателях и результатах экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономические показатели

Процент прироста финансирования больницы до 2007 года обеспечивался приростом стоимости балла. В 2006 году он мог составить 35,9%, но был только 4,5%. С момента внедрения оплаты труда по конечному результату в 2007 году при росте стоимости балла +47,6% в СГБ получен результат +64,1% (табл. 1).

Реформа соответствует интересам сотрудников: средняя заработная плата в 2007 году врачей выросла до 24,2 тыс. руб., а среднего медицинского персонала — до 16,6 тыс. руб.

Сходненская городская больница стала более привлекательной для трудоустройства, произошло заполнение имевшихся должностных вакансий: число физических лиц основных работников на занятых должностях в целом по учреждению в 2006 году составляло 195 человек, в 2007 году — 224, то есть прирост составил 29 работников. В больницу пришли работать более квалифицированные специалисты, владеющие современными методиками диагностики и лечения.

Изменение системы оплаты труда стимулировало амбулаторно-поликлиническое звено и стационар-замещающие технологии (табл. 2). Прирост заработанных средств в поликлинике СГБ составил 78,9%, средней стоимости одного посещения 41,5%. В дневном стационаре при круглосуточном стационаре в СГБ прирост заработанных средств составил +70,1% при приросте средней стоимости одного дня лечения 35,6%.

Стоимость оказанной медицинской помощи в стационаре на дому в 2007 году (уже в первый год его открытия) в больнице составила 512,5 тыс. руб., средняя стоимость одного дня лечения — 402,3 руб.

Проведенная реформа не изменила взаимоотношений Сходненской городской больницы со страховыми компаниями, финансирование больницы осуществляется в рамках ранее утвержденных правил и ограничений.

Таким образом, изменение системы оплаты труда в СГБ стимулировало:

• прирост заработанных средств на величину больше, чем обеспечивало государство через повышение стоимости балла (на 16,5%) при общем проценте прироста 64,1%, в первую очередь за счет амбулаторно-поликлинического звена учреждения, применения стационар-замещающих технологий и перераспределения потока больных на койко-места дневных стационаров;
• заполнение имевшихся должностных вакансий: число физических лиц основных работников увеличилось на 29 человек за год.

Статистические показатели

• Показатели работы стационара СГБ говорят об эффективности стационар-замещающих технологий и снижении нагрузки на суточные койки: число лечившихся в дневном стационаре при круглосуточном стационаре увеличилось на 81,2%, занятость этих койко-мест возросла до 336, оборот — до 30,7. По круглосуточным койкам занятость койки уменьшилась с 345 до 321. Снижение числа лечившихся больных в СГБ на круглосуточных койках (-4,3%), снижение их оборота (с 27,6 до 26,5) обусловлено приоритетом стационар-замещающих технологий, ресурсосбережением (табл. 3).

• Показатели работы поликлиники (табл. 4) говорят об увеличении посещаемости врачей, ведущим прием, на 21,9%, числа посещений врачей в системе ОМС — на 27,5%, в том числе показатели посещений профилактического характера выросли на 46,7%. Число посещений среднего медицинского персонала достигло 107234, то есть прирост за 2007 год составил 721,2%.

Хирургическая работа в амбулаторно-поликлиническом звене СГБ выросла на 615,1% — с 73 до 522 операций.

• Показатели работы физиотерапевтических отделений и кабинетов лечебной физкультуры в 2006-2007 гг. в СГБ (табл. 5). Число пролеченных больных и количество отпущенных физиотерапевтических процедур уменьшилось, соответственно, на 50,8 и 49,5%. Доля указанных показателей в поликлинике, соответственно, составила в 60,0 и 50,9%. При этом в поликлинике СГБ в 2007 году число лиц, пролеченных в ФТО, составляет 56,9% от общего числа пролеченных. Обращает на себя внимание число физиотерапевтических процедур, приходящихся на 1-го больного, отпущенных в поликлинике: если в 2006 году — 14,8, то в 2007 — 18,2 процедуры.

Аналогичная картина складывается при оценке работы кабинетов ЛФК: уменьшение количества закончивших лечение и выполненных процедур (-67,6 и -47,9%), при этом в амбулаторно-поликлиническом звене СГБ снижение указанных показателей составило 69 и 49%. Число лечившихся и выполненных процедур, соответственно, составили: 57,7 и 61%.

Число ЛФК-процедур, отпущенных одному больному, выросло с 2006 по 2007 годы с 10,8 до 17,3 (в поликлинике, соответственно, с 11,1 до 18,3).

• Расходы на параклинические затраты в СГБ сократились практически вдвое (табл. 6). Общее количество рентгенологических исследований, в том числе амбулаторным больным, количество профилактических R-исследований в СГБ снизилось, соответственно, на 16,4; 4,7 и 21,7%. Доля профилактических исследований при этом сохраняется на уровне 76,4-71,5%. Уровень амбулаторных исследований вырос за год с 45,5 до 51,8%.

Количество выполненных анализов, в том числе амбулаторных, в СГБ снизилось на 23,8 и 14,9%, соответственно. Доля анализов, выполненных амбулаторным больным, выросла за год с 37,2 до 41,6%.

В работе кабинетов функциональной диагностики прослеживаются те же тенденции: число обследованных лиц и проведенных исследований в СГБ снизилось на 43,3 и 35%, соответственно. Доля этих показателей, выполненных в поликлинике, снизилась на 20,8 и 29,5%. При этом число лиц, обследованных в поликлинике СГБ, составило 40,3% от общего числа обследованных. Число функциональных исследований на 1-го больного в условиях поликлиники составляет 1,2-1,1 исследования, но за счет объема стационарных исследований общий показатель в СГБ составляет 1,7 исследования.

Таким образом, статистические показатели работы СГБ в условиях оплаты труда по конечному результату подтверждают положительные изменения в организации работы больницы:

• произошло перераспределение потока больных из круглосуточного стационара на койко-места дневных стационаров;
• снижение расходов больницы (ресурсосбережение) за счет снижения общего количества диагностических исследований (клинических и биохимических анализов, рентгенологических и функциональных исследований), уменьшения нагрузки на ФТО и кабинет лечебной физкультуры одновременно с увеличением их доли в амбулаторно-поликлиническом звене;
• интенсификация труда возникла во всех подразделениях СГБ, но наиболее выражено это в амбулаторно-поликлиническом звене: рост общей посещаемости к врачам, ведущим прием, в значительной степени к врачам, работающим в системе ОМС, значительное увеличение нагрузки на участковую службу, рост числа амбулаторных операций и т.д.;
• в 2007 году появился выраженный акцент профилактической направленности в деятельности СГБ.

Результаты экспертизы качества медицинской помощи

Учитывая такие значительные снижения выполнения общего количества диагностических исследований (клинических и биохимических анализов, рентгенологических и функциональных исследований), уменьшения нагрузки на ФТО и кабинет лечебной физкультуры, можно было бы предположить снижение качества оказываемой в Сходненской городской больнице медицинской помощи. Для анализа показателей СГБ по этому вопросу необходимо использовать наиболее достоверные в данной ситуации показатели неведомственного (внутреннего) контроля КМП, а ЭКМП, проводимой страховыми организациями и МОФОМС. Это сведения таблиц ПГ («Права граждан»), ежегодно отражающие показатели КМП: наличие дефектов, их характер, количество, финансовые санкции, наложенные на ЛПУ, и т.д. Были получены следующие результаты ЭКМП:

• Частота дефектов оказания медицинской помощи по вине ЛПУ, включая необоснованное ограничение доступности медицинской помощи и действия, препятствующие проведению оценки КМП от общего числа проведенных ЭКМП, составила в 2007 г. в СГБ 3% при среднем показателе по Московской области 17,6% (табл. 7).
• Удержание средств из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы качества медицинской помощи со стороны страховой медицинской организации уменьшилось в СГБ с 239,1 до 114,9 тыс. рублей за 2006 и 2007 годы, соответственно.

Таким образом показатели ЭКМП подтверждают, что экономически эффективная организация работы медицинского учреждения ведет к улучшению КМП при одновременном снижении финансовых затрат (цепная реакция Э.Деминга) [1, 4, 7]. Другими словами, анализируя эффективность, можно выбрать наиболее экономичный метод повышения КМП.

Заключение

1. Необходимость реформирования системы оплаты труда, механизмов оценки индивидуального вклада сотрудника в общий результат, организации и стимулирования труда в ЛПУ, адаптации их к современным требованиям товарно-денежных отношений является объективной потребностью здравоохранения.

2. Мировой опыт организации и стимулирования труда позволяет опереться на те основные положения, проверенные практикой общественных (трудовых) отношений, которые подтвердили свою эффективность в других странах.

3. Механизм влияния на медицинский персонал, поддерживающий высокую ответственность сотрудников за выполнение своих обязанностей, должен быть непрерывным и эффективным. Только экономический фактор позволяет в кратчайшие сроки справиться с инертностью отрицательных организационных и человеческих стереотипов, сложившихся за многие годы.

4. Эффективность внедрения оплаты труда по конечному результату подтверждается медико-экономическими, статистическими показателями работы Сходненской городской больницы, результатами ЭКМП со стороны СМО и МОФОМС.

5. Значительный прирост зарабатываемых средств, эффективное использование имеющихся ресурсов, учет и контроль доходов и расходов структурных подразделений (отделений) в стационаре и каждого специалиста в поликлинике — вот путь к экономической эффективности любого учреждения здравоохранения.

6. Интенсификация труда и в первую очередь в амбулаторно-поликлиническом звене учреждения, развитие профилактического направления и стационар-замещающих технологий, улучшение показателей КМП — все это следствия оплаты труда по конечному результату.

7. Личная заинтересованность сотрудников больницы, как в конечном результате своей работы, так и подразделения (отделения), а в конечном итоге и всего учреждения, забота о росте его имиджа и привлекательности для пациентов — это тоже следствие оплаты труда по конечному результату.

Выводы

1. СГБ с введением оплаты труда по конечному результату получила быстрый положительный эффект, проявившийся в повышении производительности труда, росте эффективности использования средств, улучшении качества медицинского обеспечения населения, сокращении количества жалоб, повышении заработной платы врачей и медицинских сестер, улучшении медико-статистических показателей учреждения.

2. Данная, апробированная на практике и подтвердившая свою эффективность, методика обеспечивает стабильное финансовое состояние учреждения, его готовность к моменту начала реформы здравоохранения (переходу ЛПУ в категорию «автономных» учреждений, к одноканальному финансированию), а, следовательно, и способность к оказанию качественной медицинской помощи населению.

3. Предлагаемая система оплаты труда по конечному результату может быть тиражирована и применена во всех ЛПУ муниципального звена здравоохранения.

4. Сотрудники больницы стали активными участниками проводимой экономической реформы учреждения и введения системы оплаты труда по конечному результату, что и обусловило ее успех.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вялков А. Стандартизация как основа создания государственной программы обеспечения качества медицинской помощи//Фармацевтический вестник. — 2001. — № 32.

2. Ивлев А. Организация и стимулирование труда: зарубежный опыт/Ред. А.Ивлев, Ю.Гарайбех//Человек и труд. — 2003. — № 12. — С. 61-64.

3. Калмыков А.А., Сенченко А.Ю. «Концепция выживания» как основная форма существования большинства лечебно-профилактических учреждений России//Здравоохранение РФ. — 2005. — № 6. — С. 46-48.

4. Михайлова Н.В., Комаров Ю.М., Федорова Л.А. и др. МС ИСО серии 9000:2000 как методология обеспечения качества медицинской помощи. Методы менеджмента качества//Врачебная газета. — 2001. — № 3 и 4.

5. Семенов В.Ю. Способы оплаты медицинских услуг/Главврач. — 2007. - № 4. — С. 65-87.

6. Тихомиров А.В. Отправные начала идеологии реформирования здравоохранения//Здравоохранение. — 2006. — № 4. — С. 37-42.

7. Федорова Л.А., Михайлова Н.В., Комаров Ю.М. ИСО 9000:2000 — золотой стандарт качества медицинской помощи//Медицинская газета. — № 91 (6219); Предприниматель. — № 4 (35). — 30 ноября 2001 г.