Статья. «Способы оплаты медицинских услуг»

(В. Ю. Семенов)

(«ГлавВрач», 2007, № 4)

СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Общие требования к системе оплаты медицинской помощи

Необходимость разработки системы оплаты работы учреждений здравоохранения обусловлена признанием особенностей регулирования деятельности этих учреждений в связи с недостоверностью и асимметричностью имеющейся у врачей и пациентов информации об ожидаемых результатах оказания медицинской помощи. Несмотря на то что общество в целом настроено защищать интересы пациентов, врачи знают о медицине значительно больше. Это ведет к определенному конфликту интересов. Врачи, действующие в качестве представителей интересов пациентов, способствуют увеличению спроса на свои услуги для повышения собственных доходов. Пациенты также заинтересованы в получении максимального объема бесплатной помощи. В результате общественные расходы на здравоохранение могут превысить все возможные имеющиеся ресурсы.

Оптимальная система оплаты медицинской помощи предполагает достижение одновременно целого ряда целей: эффективное использование ресурсов, обеспечение доступности и качества помощи, свобода выбора для пациента, профессиональная свобода врача, профилактическая направленность здравоохранения.

Однако никогда в истории ни одной страны мира не существовало и не существует сегодня идеального способа оплаты медицинской помощи, позволяющего достичь всех этих целей одинаково результативно и учитывать многочисленные факторы и особенности в организации медицинской помощи. Практически невозможно, чтобы одновременно решались все проблемы эффективности использования ресурсов, качества и доступности медицинской помощи, контроля за использованием средств.

Недостаточно решать задачу эффективного управления ресурсами здравоохранения через выбор и внедрение новых методов оплаты медицинской помощи на уровне конкретного учреждения. Необходимо формулировать такую цель на уровне территориально замкнутого комплекса учреждений в целом, включая все этапы оказания медицинской помощи. Для плательщика переход к новым способам оплаты означает не просто изменение объема финансовых средств на оплату помощи пациентам, а переход к эффективному управлению этими средствами для достижения поставленных целей.

Система оплаты медицинской помощи оказывает существенное влияние на целый ряд характеристик системы здравоохранения в целом. К ним относятся: предсказуемость общественных расходов на здравоохранение, эффективность инфраструктуры учреждений здравоохранения и их деятельности, право выбора пациентом места получения медицинской помощи и степень защищенности его прав, взаимосвязь спроса и потребления помощи, уровень административных расходов и т.п.

Способ оплаты во многом определяет методы планирования расходов на медицинскую помощь. В настоящее время в Российской Федерации сложилось резкое противоречие между традиционным бюджетным планированием расходов на здравоохранение (подразумевающее содержание учреждений по принципу: «Чем больше мощность, тем больше расходы») и современными способами оплаты помощи в системе ОМС и внебюджетном финансировании, основанными на объеме и качестве оказываемой помощи вне зависимости от мощности учреждения.

Длительное (с 1987 г.) обсуждение необходимости перехода определения расходов на здравоохранение на подушевой принцип пока ничем не закончилось. Все осталось на прежнем месте, и финансовые органы планируют расходы, исходя из мощности учреждений и численности персонала в них. Тем не менее в тех учреждениях, где доля бюджетных средств в совокупном доходе больницы или поликлиники не превышает 30%, уже отмечаются существенные структурные изменения и сокращение неиспользуемых мощностей. Таким образом, полнота и глубина проявления стимулирующих функций новых методов оплаты непосредственно зависят от обеспеченности необходимыми финансовыми ресурсами.

Таким образом, общие требования к системе оплаты медицинской помощи можно свести к следующим положениям:

1. Система оплаты должна стимулировать врачей к оказанию наиболее качественной помощи при наименьших затратах.

2. Расходы на оказание медицинской помощи должны быть предсказуемыми.

3. Административные расходы должны быть минимальны.

4. Оплата различных этапов оказания медицинской помощи должна сочетаться друг с другом, обеспечивая заинтересованность всех сторон в перераспределении объемов медицинской помощи в сторону наиболее эффективного.

Оплата услуг медицинских учреждений может быть предварительной (проспективной) и по факту оказания помощи пациентам (ретроспективной). Ретроспективная оплата при объемных способах оплаты означает, что плательщик будет оплачивать весь объем оказанной помощи по согласованным тарифам, медицинское учреждение имеет оборотные средства, позволяющие ему оказывать помощь пациентам, с последующим возмещением расходов плательщиком в согласованный период времени. Проспективная оплата означает, что медицинское учреждение и плательщик заранее согласовывают структуру и объемы оказываемой помощи. Это не позволяет учреждению бесконтрольно увеличивать объемы дорогостоящих видов помощи, получая тем самым максимальный доход.

Проспективная оплата может быть основана на предыдущем опыте, установлена по результатам переговоров (торгов), на формуле, установленной финансирующим органом, средних ценах и т.п. Проспективная оплата означает, что финансирующая сторона будет оплачивать деятельность медицинского учреждения по заранее согласованным ценам в расчете на согласованную единицу объема деятельности в зависимости от результатов оказания медицинской помощи. Элементы проспективной оплаты могут также быть инкорпорированы в ретроспективную систему, как например, при использовании диагностически связанных групп.

Система предварительной оплаты предполагает, что больницам заранее устанавливается объем финансирования в зависимости от диагноза, поставленного пациенту при госпитализации. В результате средняя продолжительность пребывания в больнице несколько снижается. Это стимулирует врачей недолечивать пациентов и выписывать их из больницы преждевременно. Возникает риск, что недолечивание и преждевременная выписка из больницы повысят общую стоимость лечения ввиду того, что возможны повторные обращения и ухудшение состояния здоровья. Кроме того, появляется стимул класть пациентов в больницу без особой необходимости и затем быстро их выписывать.

В то время как система предварительной оплаты стимулирует больницы недолечивать пациентов, при ретроспективной системе у врачей имеются стимулы к расширению объема предоставляемых ими медицинских услуг, даже в тех случаях, когда эти дополнительные услуги не снижают стоимости или не приводят к лучшим результатам. Оплата труда врачей по «подушевому» принципу, то есть в форме фиксированных денежных сумм на каждого пациента, обеспечиваемого медицинской помощью за единичный период времени, имеет своей целью скорректировать эти стимулы, однако она может привести к недолечиванию, поскольку врачи в этом случае будут зарабатывать больше, ограничивая объем услуг, включая анализы и направления к специалистам. Врачи с постоянной зарплатой имеют те же самые мотивации. Врачи, которым платят за каждую оказываемую услугу, зарабатывают тем больше, чем больше они назначает анализов или дорогостоящих процедур. Снижение расценок на услуги на деле порождает стимулы к назначению большего количества процедур для поддержания уровня дохода.

Выбор способа оплаты должен быть согласованным обеими сторонами. Но на практике медицинские учреждения заинтересованы в объемных, наиболее детализированных способах оплаты, что дает им возможность манипулировать объемами и статистикой оказываемой помощи с целью получения максимальных доходов. В свою очередь плательщики хотят минимизировать свои расходы с сохранением максимальных объемов оказываемой помощи. Поэтому в России чаще всего решения принимаются органами исполнительной власти в пользу наиболее эффективных с точки зрения финансирующей стороны способов.

Существующая практика многих стран мира показывает, что в большинстве случаев плательщик и медицинское учреждение заключают соответствующий договор, в котором, в частности, оговаривают систему оплаты и стоимость единицы объема оказываемой помощи.

В социалистической системе здравоохранения такие договоры не заключались. Каждое лечебно-профилактическое учреждение должно было защитить свой бюджет в финансовых органах на год, исходя из численности персонала, числа больничных коек, мощности поликлиники, возможного объема деятельности, рассчитываемого на основании мощности учреждения и нормативов нагрузки на персонал и больничные койки, с учетом достигнутых результатов в предыдущий период.

В ряде экономически развитых стран, финансирующих здравоохранение за счет общих налогов из национального и местного бюджетов, такие договоры также не заключались (как, например, в Великобритании). Однако в настоящее время и в этих странах практикуется заключение соглашений между органом управления здравоохранением и медицинским учреждением.

При оформлении договора приходится учитывать интересы всех сторон. При этом плательщик выражает также и интересы населения. В связи с этим процедуры договорных отношений в большинстве стран регламентированы и находятся под контролем государства и общества.

В частности, в большинстве случаев тарифы на идентичные услуги устанавливаются одинаковыми для всех однотипных учреждений. Это позволяет развивать не ценовую, а качественную конкуренцию среди медицинских учреждений и страховщиков, а также создавать равные условия и возможности для всех групп населения независимо от места жительства и работы. Однако различный уровень материально-технической базы и кадрового потенциала обусловливает необходимость дифференциации тарифов по учреждениям даже для одного и того же профиля, что означает усложнение всей системы.

Договорные отношения между медицинскими учреждениями и плательщиком ограничивают право выбора пациента, но при этом возрастает уровень равенства в доступности медицинской помощи для всех. Кроме того, при этом ограничивается необоснованное потребление медицинской помощи и повышается уровень отбора наиболее эффективных медицинских учреждений. Также появляются приоритеты по оказанию помощи по ее видам и уровням. В результате пациенты выигрывают не за счет права собственного выбора, а за счет улучшения качества помощи.

Исторически первой и наиболее распространенной в настоящее время является оплата медицинских учреждений в расчете на единицу объема деятельности.

На рис. 1 (не приводится) представлена зависимость доходов медицинского учреждения от объема оказанной помощи при оплате за единицу объема работы.

Как видно из рисунка, медицинское учреждение должно оказать такой объем услуг, который превышает показатель VI. Иначе суммарные доходы будут ниже суммарных расходов, что означает банкротство учреждения. Для того чтобы учреждение могло развиваться, ему необходим некий объем V2, когда превышение доходов над расходами будет реально значимым.

Таким образом, оплата в расчете на единицу объема позволяет учреждению достаточно легко нарастить объем оказываемой помощи, не заботясь о сокращении издержек, что ставит плательщика в трудное положение в связи с непредсказуемостью расходов. В то же время использование проспективной оплаты позволяет определить оптимальную и для учреждения, и для плательщика величину V2 и соответствующий ему объем финансирования, заставляя одновременно учреждение разрабатывать мероприятия по снижению издержек, как постоянных, так и переменных.

Выбор способа оплаты не должен быть раздельным для различных типов медицинских учреждений. Медицинские учреждения взаимодействуют друг с другом, при этом необходимо соблюдать преемственность оказания помощи пациенту и обеспечивать оптимальное расходование ограниченных средств. Поэтому и способы оплаты должны быть увязаны между собой. В противном случае все положительные эффекты от использования определенного способа оплаты для одних учреждений будут сведены на нет в других учреждениях, использующих неадекватный способ оплаты. Например, оплата поликлиник и больниц в расчете на услугу будет стимулировать дублирование обследований и назначений при оказании помощи пациенту на догоспитальном и больничном этапах лечения. С другой стороны, подушевая оплата в поликлинике в сочетании с оплатой за законченный случай лечения в стационаре может привести к неоправданному сокращению объемов лечения пациента. В результате в обоих случаях деятельность системы здравоохранения будет неэффективной: в первом случае с точки зрения экономической, во втором случае — медицинской. Оплата амбулаторной помощи за случай обслуживания заинтересовывает врачей в оказании оптимального объема помощи, но не оптимизирует общие расходы на здравоохранение. В то же время подушевая оплата амбулаторно-поликлинического обслуживания пациентов не получила в России должного распространения из-за отсутствия инструментов точного расчета подушевых нормативов и достоверной статистической информации, которая отражала бы организационные и финансовые взаимосвязи между различными видами помощи, а также структурой и наполнением услугами помощи при различных заболеваниях, для различных половозрастных групп и т.д.

Выбранный способ оплаты медицинской помощи должен обеспечивать положительные изменения или как минимум стабилизацию ситуации в показателях деятельности учреждений здравоохранения. Выбор способа предполагает соблюдение преемственности при переходе от одного метода к другому. Преемственность означает, что для этого имеется необходимая информационная и организационная база.

В настоящее время в России используются все возможные способы оплаты медицинской помощи. Более того, в ряде регионов страны одновременно используется несколько способов для разных учреждений. Общей тенденцией является отказ от использования сметного финансирования медицинских учреждений в системе ОМС. В большинстве случаев реализуется принцип: «Деньги следуют за пациентом». Этот принцип в наибольшей степени соответствует требованиям реализации прав пациентов. Все эти методы способствуют повышению эффективности работы медицинских учреждений, позволяют пациентам выбирать учреждение и врача, повышают доступность медицинской помощи. Однако при этом мало затрагиваются вопросы структурной перестройки самой системы оказания медицинской помощи, повышения макроэффективности ее деятельности. Среди причин недостаточной эффективности финансирования здравоохранения в Российской Федерации можно выделить следующие. Имеется также и большое число нерешенных проблем, что сдерживает повышение эффективности всей системы отечественного здравоохранения в целом. К их числу относятся:

• несоответствие обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи его финансовым возможностям,
• низкая доля средств, поступающих в медицинские учреждения через систему обязательного медицинского страхования в общем объеме финансирования здравоохранения,
• использование различных методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС и в бюджетной сфере,
• практическое отсутствие финансового планирования.

Проведенный анализ результатов деятельности медицинских учреждений при различных способах оплаты их работы в системе ОМС показывает, что наиболее длительное пребывание больного в стационаре отмечается при использовании сметного финансирования, а самое короткое — при оплате за пролеченного больного.

За период реформирования российского здравоохранения отмечается следующая тенденция изменений способов оплаты медицинской помощи. Сметное финансирование, подразумевающее содержание медицинских учреждений для оказания непредсказуемого и неопределенного объема помощи, заменяется на объемные способы финансирования (за услугу, за пролеченного больного, за койко-день, за посещение и т.п.). В свою очередь, объемные способы заменяются на глобальный бюджет, подразумевающий согласованный объем финансирования на определенный период времени и согласованные виды и объемы помощи для оговоренных групп населения.

Для оценки правильности выбора способов оплаты медицинской помощи можно использовать целый ряд критериев, к числу которых относятся в том числе:

• макроэффективность,
• стимулирование оптимизации структуры сети медицинских учреждений,
• эффективность работы медицинских учреждений,
• обеспечение конкуренции медицинских учреждений,
• обеспечение права выбора пациентом врача и медицинского учреждения,
• приемлемость для медицинских работников,
• приемлемость для плательщика,
• политическая приемлемость, административные расходы,
• стабильность финансирования,
• предсказуемость расходов,
• стимулирование профилактической работы,
• стимулирование максимального удовлетворения потребностей пациентов,
• достоверность учетной и отчетной информации об объемах, структуре и стоимости медицинской помощи, и т.д.

Для оценки методов оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи можно использовать следующие критерии:

• заинтересованность первичного звена в сохранении здоровья прикрепленного населения и уменьшении частоты обращения за медицинской помощью,
• заинтересованность в оказании максимального объема помощи собственными силами и средствами и сокращении числа направлений к узким специалистам и в стационар,
• заинтересованность в максимально эффективном использовании имеющихся ресурсов.

Этим критериям в наибольшей степени отвечают такие способы оплаты, как подушевое финансирование и балльная система оплаты.

Для оценки способов оплаты стационарной помощи можно использовать следующие критерии:

• заинтересованность в сокращении длительности госпитализации,
• заинтересованность в максимально эффективном использовании имеющихся ресурсов,
• заинтересованность в сокращении неиспользуемых мощностей и кадрового потенциала.

Этим критериям максимально соответствуют оплата за пролеченного больного и метод глобального бюджета.

В основном оценка способа оплаты медицинской помощи может быть дана с использованием трех важнейших критериев: качество медицинской помощи, равенство и право выбора пациентов, эффективное использование ресурсов.

Методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи

Как известно, потребности населения в медицинской помощи практически безграничны. Особенно ярко это проявляется при бесплатном предоставлении медицинской помощи. Государство обычно стремится в наибольшей степени удовлетворить потребность населения в качественной и бесплатной в момент получения медицинской помощи в условиях ограниченности ресурсов в общественных фондах потребления. При этом и медицинские работники заинтересованы предоставить максимальный объем услуг, если они будут оплачены. Экономическая заинтересованность медицинских работников в значительной степени влияет на выбор способа оплаты их услуг, также как и способ оплаты влияет на организацию их работы. Например, в Великобритании, где врачи общей практики получают подушевое финансирование, число посещений врача в расчете на одного человека в год почти в два раза ниже, чем в Германии и Франции, где врачи общей практики получают гонорары в зависимости от числа обращений пациентов. В США, где оплата осуществляется в расчете за услугу, почти треть обследований и назначений не имеют клинического обоснования и связаны исключительно с заинтересованностью врачей увеличить свой доход. И никакой контроль не сможет обеспечить адекватное сокращение назначений. Более того, введение системы жесткого контроля ведет к чрезмерному росту административных расходов, которые еще больше усугубляют ситуацию с недостатком средств.

Амбулаторно-поликлиническая помощь имеет достаточные внутренние резервы для повышения экономической эффективности результатов ее работы. До 80% пациентов начинают и заканчивают свое лечение в поликлинике. При этом до 40% вызовов скорой медицинской помощи осуществляется к хроническим больным, находящимся под диспансерным наблюдением. То есть затрачиваются значительные средства на службу скорой медицинской помощи, являющейся дорогостоящей службой в здравоохранении, для оказания той помощи, которая могла бы быть оказана с тем же эффектом, но значительно дешевле врачами поликлиники или диспансера при хорошо налаженной диспансерной работе.

Кроме того, по разным оценкам до 30% больных, находящихся в стационаре, могли бы получать не менее эффективную помощь в амбулаторных условиях, если бы это звено было заинтересовано в такой работе. Это также позволило бы повысить эффективность использования имеющихся ресурсов, так как амбулаторная помощь в несколько раз дешевле стационарной.

С точки зрения экономических интересов общества амбулаторно-поликлинические учреждения должны финансироваться таким образом, чтобы быть заинтересованными в том, чтобы их пациенты были здоровее и максимально редко обращались за медицинской помощью. В этом им может помочь профилактическая работа. Тем не менее врачи поликлиник должны иметь стимулы для наиболее эффективного использования получаемых от общества средств.

На выбор способа оплаты поликлинической помощи, безусловно, оказывают влияние конкуренция медицинских учреждений, сложившиеся правила оплаты, готовность персонала медицинских учреждений использовать новые формы и способы оплаты, умение организаторов здравоохранения настоять на наиболее эффективных с точки зрения общества способах оплаты и т.п.

Для оплаты амбулаторной помощи применяются следующие способы: сметное финансирование, оплата за услугу, подушевое финансирование, за больного, за посещение, глобальный бюджет.

Сравнительная характеристика различных способов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи представлена в табл. 1.

Таблица 1

Методы оплаты амбулаторно-поликлинических учреждений

Достоинства	Недостатки
Сметное финансирование
1. Расходы заранее предсказуемы.	1. Нет экономической заинтересованности медицинских
2. Административные расходы минимальны.	работников в улучшении здоровья населения и в эффективном использовании средств. 2. Невозможность полного контроля за приписками. 3. Стремление медицинских работников направить пациентов в другие учреждения и к другим специалистам. 4. Недостаточно информации для углубленного изучения структуры оказываемой медицинской помощи. 5. Может иметь место сокращение объемов оказываемой помощи отдельным пациентам.
Оплата за посещение
1. Заинтересовывает медицинских работников в оказании помощи максимальному числу пациентов.	1. Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и в эффективном использовании средств.
2. Административные расходы достаточно невелики.	2. Невозможность полного контроля за приписками. 3. Недостаточно информации для углубленного изучения структуры оказываемой медицинской помощи. 4. Может иметь место сокращение объемов оказываемой помощи отдельным пациентам. 5. Объем финансирования заранее непредсказуем.
Оплата отдельных медицинских услуг
1. Заинтересовывает медицинских работников в оказании максимального объема помощи каждому пациенту.	1. Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и в эффективном использовании ресурсов.
2. Позволяет собирать детальные данные о	2. Пациентам оказываются не требующиеся им услуги.
структуре оказываемой	3. Объем расходов непредсказуем.
помощи.	4. Нет экономической взаимосвязи с другими этапами помощи. 5. Большие административные расходы в связи с необходимостью обработки большого объема информации. 6. Отсутствие возможности контроля за приписками.
Балльная оплата отдельных медицинских услуг
1. Заинтересовывает медицинских работников в оказании максимального объема помощи каждому пациенту.	1. Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и эффективном использовании средств.
2. Позволяет получать детальные данные о	2. Пациентам могут оказываться не требующиеся им услуги.
структуре оказанных услуг.	3. Нет экономической взаимосвязи с
3. Затраты на оказание	другими этапами помощи.
помощи заранее предсказуемы	4. Большие административные расходы в связи с необходимостью обработки большого объема информации. 5. Невозможность полного контроля за приписками.
Оплата законченных случаев лечения (за больного)
1. В некоторой степени ограничиваются общие расходы.	1. Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья
2. Относительно небольшой объем обрабатываемых	населения и в эффективном использовании средств.
счетов.	2. Могут иметь место случаи
3. Медицинские работники заинтересованы в сокращении	сокращения объемов оказываемой помощи отдельным пациентам.
сроков лечения.	3. Объем финансирования заранее непредсказуем. 4. Нет экономической взаимосвязи с другими этапами лечения. 5. Возможное завышение тяжести случаев заболевания.
Подушевое финансирование с учетом половозрастной структуры
1. Медицинские работники заинтересованы в улучшении здоровья прикрепленного	1. Может иметь место сокращение объемов оказываемой помощи отдельным пациентам.
населения.	2. Недостаточно информации для
2. Медицинские работники заинтересованы в	углубленного изучения структуры оказываемой медицинской помощи.
эффективном использовании ресурсов.	3. Могут отсутствовать стимулы для медицинских работников к
3. Расходы заранее предсказуемы.	интенсификации труда.
Административные расходы минимальны.
Глобальный бюджет
1. Расходы заранее предсказуемы.	1. Возможно сокращение объемов помощи отдельным пациентам.
2. Административные расходы минимальны.	2. У медицинских работников отсутствуют стимулы к внедрению
3. Медицинские работники	современных медицинских технологий.
заинтересованы в максимальном удовлетворении потребностей пациентов в	3. Недостаточно информации для углубленного изучения структуры оказываемой помощи.
пределах согласованных объемов.	4. Могут отсутствовать стимулы для медицинских работников к
4. Стимулирует медицинских работников к повышению эффективности использования ресурсов.	интенсификации труда.

Следует отметить, что положительный эффект от того или иного способа оплаты медицинской помощи во многом зависит от правил и техники формирования тарифов на медицинские услуги, а также от точности расчетов, отражающих сложившиеся технологии оказания медицинской помощи.

Переход от сметного финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений к оплате за объем и качество оказанной помощи (будь то в расчете за услугу, или посещение, или законченный случай лечения) заставляет эти учреждения принимать управленческие решения с целью приведения их структуры и мощности в соответствие с потребностями населения.

Опыт показывает, что наиболее оптимальным с точки зрения числа посещений на одного прикрепленного жителя является способ оплаты за пролеченного больного или случай поликлинического обслуживания. Этот же способ является наиболее экономичным.

Финансирование в расчете на услугу позволяет напрямую увязать объем оказанной медицинской помощи с полученными ресурсами. Это стимулирует врачей к увеличению объема оказываемой помощи, значительно расширяет права пациентов по выбору медицинского учреждения и врача.

Однако этот способ оплаты ведет к чрезмерному, часто клинически необоснованному наращиванию врачебных назначений, числа медицинских услуг, а следовательно, к увеличению нерациональных расходов. Его использование влечет за собой усложнение документооборота, обязывает органы, оплачивающие медицинскую помощь, ужесточать контроль за использованием средств, затрачивая на эти цели дополнительные ресурсы. Возможным вариантом сдерживания непродуктивных расходов является система, используемая в Германии. При этом каждый самостоятельно практикующий врач или амбулаторно-поликлиническое учреждение заранее знает свой максимально возможный годовой объем финансирования. Увеличение количества оказанных услуг автоматически ведет к снижению стоимости каждой их них, в результате чего расходы могут быть либо равны установленным в начале года объемам (при выполнении или перевыполнении согласованных объемов помощи) или меньше их (при оказании меньшего числа услуг или при изменении их структуры по сравнению с плановым). Аналогичная система используется в оплате амбулаторной помощи по программе ОМС в Московской области (за посещение).

Использование метода оплаты отдельных медицинских услуг, в т.ч. и с использованием балльной системы, может применяться тогда, когда имеется развитая конкуренция медицинских учреждений и плательщики могут выбирать среди них наиболее эффективных. Однако при этом требуются значительные средства для осуществления административных функций и контроля за медицинскими учреждениями. Оплата законченных случаев лечения также может применяться при развитой конкуренции среди медицинских учреждений. Одновременно необходим контроль за ними со стороны плательщиков с целью предотвращения гипердиагностики и отнесения пациентов к более сложным и дорогостоящим группам, а также перенесения помощи наиболее сложным больным на другие этапы лечения. Подушевая оплата амбулаторно-поликлинической помощи представляется наиболее эффективной и рациональной. Однако требуется наличие ряда условий для ее полноценного применения. К их числу относятся свободный выбор врача пациентом, система контроля качества оказываемой помощи, наличие службы, куда могут обратиться пациенты при отказах в медицинской помощи, система штрафных санкций за отказ или сокращение объемов оказания медицинской и профилактической помощи.

Использования оплаты в расчете на одного жителя требует разработки специальной методики, позволяющей учитывать множество факторов, влияющих на спрос на медицинскую помощь: половозрастную структуру, особенности расселения, культурные традиции, социальные особенности, развитие инфраструктуры здравоохранения и т.п.

Достоинством метода финансирования в расчете на 1 жителя является более широкая возможность получения пациентом медицинской помощи независимо от степени развития инфраструктуры здравоохранения региона, от социального положения пациента и уровня его доходов. Кроме того, увязка оплаты труда врачей с числом обслуживаемых жителей позволяет повысить ответственность их за состояние здоровья населения, активно заниматься профилактической работой для уменьшения объема более сложной работы по лечению заболевших. Одновременно повышается эффективность использования ресурсов, снижается документооборот.

Недостатком этого способа является трудность учета и математическое выражение влияния всех факторов на спрос на медицинские услуги.

С целью повышения эффективности использования ресурсов и стимулирования амбулаторного звена к увеличению объема оказываемой помощи взамен стационарной в России в рамках внедрения нового хозяйственного механизма в 1988-1992 гг. и в Великобритании начиная с 1990 г. начала внедряться система так называемого фондодержания.

Фондодержание предполагает, что поликлиника получает средства на оказание всего объема амбулаторной помощи прикрепленному населению. При этом если сама поликлиника не может оказать какие-то виды помощи, то она покупает их в других учреждениях за счет полученных средств. Кроме того, такое положение распространяется и на некоторые виды стационарной помощи. При этом не обязательно, что все средства поступят на расчетный счет поликлиники. Они могут аккумулироваться на специальном счете плательщика, который может использовать их только исключительно по указанию поликлиники.

Важным условием в системе частичного фондодержания является предоставление прав поликлинике распоряжаться частью средств, предназначенной для оплаты стационарной помощи. При этом должны быть определены тарифы на услуги стационара, которые должны экономически стимулировать врачей поликлиник не направлять легких больных в стационар, оказывая им помощь собственными силами. Но не следует исключать направления больных на краткосрочную госпитализацию для проведения специфических обследований и уточнения диагноза и методов лечения.

Право направления пациента на госпитализацию должно принадлежать только врачам поликлиники. Они должны незамедлительно быть извещены обо всех случаях экстренной или по другим показаниям госпитализации прикрепленных жителей. Им должно быть предоставлено право наблюдения за ходом лечения в стационаре и возможность предложения выписки больного для дальнейшего лечения в амбулаторных условиях. При этом не должно быть препятствий со стороны врачей стационара.

Однако не следует забывать и о контроле результатов и качества оказания медицинской помощи. Опыт нового хозяйственного механизма в Российской Федерации показал, что врачи амбулаторно-поликлинического звена, заинтересованные в увеличении своих доходов, могут начать сдерживать больных, ограничивая их доступ в больницы и другие учреждения здравоохранения. Они начинают пытаться оказать своими силами даже те виды помощи, которые в соответствии с современными лечебно-диагностическими технологиями должны оказываться только в стационаре. Поэтому и плательщики, и органы управления здравоохранением должны быть очень внимательными и пресекать все попытки такого рода, для чего ввести систему штрафных санкций за ограничения прав пациентов и недостаточное качество оказания медицинской помощи.

Проведенные в Великобритании исследования по результатам использования системы фондодержания врачами общей практики в течение 1991-1995 гг. показали, что не имеется убедительных доказательств эффективности такого способа оплаты медицинской помощи. Значительной экономии средств от введения фондодержания получено не было, тогда как дополнительные значительные финансовые вложения в амбулаторный сектор были осуществлены. Подушевые финансовые нормативы для врачей первой группы были значительно выше, чем у тех, кто получал обычное финансирование из бюджета. При этом пациенты, прикрепленные к врачам-фондодержателям, получали более свободный доступ ко вторичной медицинской помощи по сравнению с пациентами простых врачей общей практики.

В результате проведенного анализа было принято решение о введении с 1997 г. групп первичной помощи. Каждая группа имеет свой административный совет, состоящий из 4-7 врачей общей практики, 1-2 медсестер, представителей органа управления здравоохранения, местной социальной службы и населения. Группа обслуживает население численностью от 100000 до 200000 человек. Группы имеют свой фиксированный бюджет и имеют право использовать его по своему усмотрению.

В определенной степени к фондодержанию можно отнести систему организаций поддержания здоровья в США, где страховщики объединяются с медицинскими учреждениями и самостоятельно практикующими врачами, оказывая помощь своим клиентам практически только силами вошедших в альянс врачей и учреждений. Однако это ограничивает возможности для развития конкуренции производителей медицинских услуг, что в конце концов отрицательно сказывается на качестве помощи.

Методы оплаты стационарной помощи

Стационарная медицинская помощь является наиболее дорогостоящей. Увеличение ее объема влечет за собой значительный рост расходов на здравоохранение. Именно поэтому большинство стран мира, включая и Россию, при реформировании здравоохранения уделяют особое внимание вопросам оплаты стационарной помощи, стремясь разработать такую систему, чтобы переместить максимально возможный объем помощи на амбулаторный уровень. При этом важно, чтобы и амбулаторно-поликлиническое звено было готово принимать на себя дополнительное число пациентов. В противном случае произойдет ограничение доступности медицинской помощи населению или увеличение расходов на здравоохранение в связи с необходимостью оплаты возросших объемов стационарной помощи.

Финансирование больниц возможно по смете расходов, в расчете на пролеченного больного, на услугу, на 1 койко-день, по методу глобального бюджета.

Методы оплаты стационарной помощи приведены в табл. 2.

Методы оплаты стационарной помощи

Достоинства	Недостатки
Сметное финансирование
1. Расходы заранее предсказуемы.	1. Нет экономической заинтересованности медицинских
2. Административные расходы минимальны.	работников в улучшении здоровья населения и в эффективном использовании средств. 2. Невозможность полного контроля за приписками. 3. Стремление медицинских работников направить пациентов в другие учреждения и к другим специалистам. 4. Недостаточно информации для углубленного изучения структуры оказываемой медицинской помощи. 5. Может иметь место сокращение объемов оказываемой помощи отдельным пациентам.
Оплата в расчете на проведенный койко-день
1. Относительно небольшой уровень административных расходов.	1. Объем расходов заранее непредсказуем. 2. У медицинских работников нет стимулов эффективно использовать ресурсы.
Оплата за отдельные услуги
1. Стимулирует врачей оказывать	1. Объем расходов заранее непредсказуем.
пациентам максимальный объем помощи.	2. Пациентам могут оказываться ненужные услуги.
2. Позволяет получать детальные данные о структуре оказываемой	3. У медицинских работников нет стимулов эффективно использовать ресурсы.
помощи.	4. Большие административные расходы в связи с необходимостью обработки большого объема информации.
Оплата за пролеченного больного
1. Небольшой объем административных расходов.	1. Возможно необоснованное сокращение объемов оказываемой
2. Медицинские работники заинтересованы в сокращении	помощи, в том числе досрочная выписка из стационара.
сроков лечения.	2. Появляются стимулы для врачей
3. Объем расходов в определенной степени предсказуем.	манипулировать диагнозами для отнесения пациентов к более дорогостоящим группам оплаты.
4. Отсутствие стимулов для врачей к гипердиагностике.	3. Возможны отказы тяжелым больным, лечение которых будет обходиться
5. Готовность больниц к использованию этого метода.	дороже, чем предусмотрено тарифами.
Метод глобального бюджета
1. Расходы заранее предсказуемы и ограничены.	1. Возможно сокращение объема помощи отдельным пациентам.
2. Административные расходы минимальны.	2. Врачи не заинтересованы в сокращении сроков лечения. 3. Отсутствуют стимулы к интенсификации труда и конкуренции.

Как видно из таблицы, среди рассмотренных методов оплата за услуги является наиболее затратным и наименее поддающимся контролю методом, который ведет к резкому увеличению расходов на стационарную помощь. Оплата за услугу провоцирует врачей оказывать как можно больше услуг, даже если это не требуется пациенту по клиническим показаниям. Использование системы оплаты за услугу без предварительно согласованных тарифов является непродуманным решением. В случае применения оплаты за услугу она обычно осуществляется после оказания медицинской помощи путем суммирования объемов оказанной помощи, умноженных на заранее согласованные соответствующие тарифы. Оплата за услугу может включать в себя различные единицы измерения услуг. По имеющимся данным, при оплате за услугу оказывается помощь пациентам в денежном выражении на 30% больше, чем при финансировании в расчете на больного без каких-либо существенных различиях в медицинских результатах. Это является причиной того, что многие экономически развитые страны начали использовать глобальный бюджет.

Оплата за койко-день ведет к тому, что больницы постепенно превращаются в социальные учреждения, где персоналу выгодно, чтобы пациенты находились в больнице как можно дольше и с наиболее легкими заболеваниями. Это связано с тем, что наибольшие расходы при оказании стационарной помощи приходятся на первые дни госпитализации, когда пациенту оказывается интенсивная помощь (операции, реанимация, интенсивная терапия, вывод из критических состояний и т.п.). В последующем расходы больниц на поддерживающую терапию и уход минимальны.

Оплата за пролеченного больного является достаточно прогрессивным методом, стимулирующим врачей интенсифицировать лечебно-диагностический процесс, сокращать сроки госпитализации, повышать качество помощи. Но его использование требует определенной готовности и медицинских учреждений, и плательщиков к определенным способам администрирования, контроля за обоснованностью назначаемого лечения.

Использование глобального бюджета позволяет в наибольшей степени ограничивать расходы на больничную помощь, делая их прогнозируемыми при минимальных административных расходах. Но при этом теряется качество аналитической работы по структуре и видам оказываемой помощи, лечебно-диагностическим технологиям, используемым больницами, что требует проведения дополнительных исследований.

Рассмотрим некоторые из наиболее распространенных в настоящее время в России способов оплаты медицинской помощи.

Использовавшийся в советском здравоохранении и используемый до сих пор в некоторых регионах в системе обязательного медицинского страхования метод оплаты в расчете на 1 койко-день позволяет, с одной стороны, экономно расходовать ресурсы, а с другой стороны, заставляет персонал максимально долго удерживать больного в больнице для уменьшения объема работы, связанной с приемом нового пациента, а также с целью уменьшения фактических расходов, поскольку они в последние дни госпитализации значительно меньше, чем в первые дни.

При использовании этого способа оплачивается каждый день пребывания больного в стационаре по заранее согласованным тарифам, которые могут быть едиными для всей больницы или дифференцироваться по профилям отделений или нозологическим формам заболеваний (или группам нозологических форм, как в США — диагностически связанные группы). До середины 1980-х гг. этот метод был основным в большинстве стран с системой социального страхования или бюджетным финансированием. Он до сих пор широко используется в системе добровольного медицинского страхования. Этот метод автоматически ведет к возникновению извращенной инициативы для больниц держать больного как можно дольше в стационаре, так как последние дни госпитализации значительно дешевле, чем первые дни обследования и интенсивного лечения (в том числе оперативного и реанимации). Некоторые страны ввели понижающие коэффициенты оплаты за дни, проведенные больным сверх определенного срока, однако это не дало существенных результатов в сокращении длительности пребывания больного на койке.

Стоимость одного койко-дня определяется путем переговоров между плательщиком и больницей на основе деления планируемых финансовых ресурсов на эти цели на предполагаемое число койко-дней, которое могут провести больные в стационаре. Плательщик контролирует больницу в отношении числа проведенных больными койко-дней, длительности госпитализации, оперативной активности и т.п. Если фактические показатели существенно отклоняются от предполагавшихся, то это служит сигналом для проведения переговоров по уточнению показателей и тарифной стоимости койко-дня.

В случае если один из плательщиков (страховых компаний) потребует снижения тарифа в отношении своих пациентов, аргументируя это тем, что его клиенты более здоровые и требуют менее интенсивного лечения, то использование данного метода оплаты становится проблематичным, так как тарифы рассчитываются на большой выборке и должны обеспечивать больнице в среднем примерно равный доход в расчете на одного пациента, несмотря на существенные различия в расходах при лечение различных больных, степень тяжести состояния которых и объемы оказываемой помощи индивидуально разнятся.

Одним из способов ограничения длительности пребывания больного в стационаре при оплате за число проведенных койко-дней или при сметном финансировании является введение в договоры финансирования условий, лимитирующих этот показатель. Практически во всех регионах России такие ограничения в системе ОМС введены. При этом оплата осуществляется за число койко-дней, проведенных больным, не превышающем согласованную в начале года среднюю длительность пребывания либо по профилю отделения, либо в зависимости от нозологии или группы нозологических форм. Обычно устанавливают некоторые пределы допустимых отклонений, т.к. средний показатель, безусловно, не может отражать все особенности лечения конкретного больного. Например, во многих случаях при длительности пребывания конкретного больного до 110% согласованной величины оплачивается 100% тарифа одного койко-дня за каждый день госпитализации. При длительности пребывания от 110% до 120% оплачивается полный тариф за первые 110% и 70-80% за каждый день, превышающий 110% согласованной длительности. При дальнейшем увеличении длительности госпитализации до 130-140% оплачивается 50% согласованного тарифа, а все дни сверх 130-140% согласованной длительности не оплачиваются совсем.

В настоящее время в ряде стран, в том числе в некоторых регионах России в системе ОМС, используется метод оплаты в расчете на одного госпитализированного больного.

Такой подход заинтересовывает врачей в оказании медицинской помощи максимально возможному числу больных с минимально возможными затратами. Но при этом врачи получают достаточно широкие возможности для манипуляции диагнозами, относя пациентов к более «дорогим» финансовым группам. Это требует постоянного контроля со стороны финансирующих органов, а также постоянной корректировки в связи с развитием новых технологий лечебно-диагностического процесса и изменением цен на необходимые медикаменты и изделия медицинского назначения, в том числе оборудования.

Дифференциация тарифов может быть осуществлена по профилям отделений стационара, по нозологическим формам, по группам нозологических форм. В настоящее время распространенным является дифференцирование по группам нозологических форм, которая называется оплатой по диагностически связанным группам.

Принцип и механизм оплаты медицинских услуг с учетом диагностически связанных групп был впервые разработан в рамках общей Федеральной программы социального страхования в США в части медицинского обеспечения участников программы «Medicare». Необходимость разработки такого рода системы оплаты медицинской помощи возникла еще в конце 1960-х гг., когда врачи в целях получения максимального дохода назначали пациентам самые современные и дорогостоящие обследования и процедуры (даже тогда, когда без них можно было обойтись без ущерба для результатов лечения), что вело к неоправданному росту расходов государственного бюджета. В связи с этим возникла потребность стандартизации лечебно-диагностического процесса с целью сдерживания роста расходов.

Окончательный вариант метода диагностически связанных групп был разработан в Йельском университете США и был апробирован на основе данных о больных, выписанных из больниц за период второй половины 1979 г. Всего при разработке этой системы были использованы данные 1,4 млн. историй болезней, полученных из 332 госпиталей. Был сформирован банк данных из 400 000 историй болезней, классифицированных в 23 большие медицинские категории (БМК). Каждая категория представляла собой широкий спектр заболеваний и отличалась от других БМК по признаку поражаемой системы организма и этиологии заболевания. Всего было дифференцировано 470 диагностически связанных групп. В последующем число их изменялось в сторону увеличения в связи с дальнейшей детализацией признаков и характеристик. При внедрении системы были проанализированы данные о длительности и стоимости лечения больных за 1981 г. Стоимость лечения складывалась отдельно из расходов на обычное и интенсивное лечение и затрат на так называемые гостиничные услуги. В стоимость не включались капитальные затраты и расходы на повышение квалификации персонала.

С 1984 г. с целью выравнивания условий финансирования больниц на основе проспективной оплаты, повышения противозатратного эффекта новой системы и стимулирования больниц в эффективном использовании ресурсов в течение 3 лет была проведена унификация стоимости лечения по каждой из групп на уровне отдельных штатов и всех США в целом. Для этого США были разделены на 9 больших географических регионов.

В каждом регионе и в каждом из штатов, в него входящих, на основе выборки данных за 1981 г. рассчитывали среднюю величину (по штату и региону) стоимости каждой ДСГ (стандартизованную региональную стоимость), которая учитывалась в дальнейшем при окончательном определении стоимости лечения для каждой ДСГ.

В 1984 г. цена каждой ДСГ определялась как сумма 0,75 затрат, специфичных для больницы, и 0,25 стандартизованной стоимости данного штата. В 1985 г. цена определялась суммированием 0,50 специфичных для больницы затрат, 0,375 стандартизованной стоимости по штату и 0,125 стандартизованной стоимости по региону. В 1986 г. — последнем году переходного периода — специфичные для больниц затраты учитывались лишь в доле 0,25. Стандартизованные по штату и по региону стоимости учитывались по 0,375. Следует отметить, что на уровне регионов цены дифференцировались для городских и для сельских больниц.

По мнению разработчиков, новая система финансирования позволяла не только использовать экономическое давление средних цен на больницы, но и давала им возможность приспособиться к новым условиям, когда специфичные для больницы затраты играют все меньшую роль в определении цены на медицинскую помощь.

Однако применение ДСГ как отражение функционально-стоимостного анализа столкнулось с необходимостью учета особенностей не только характера течения заболевания, но и самого больного, лечебно-диагностического процесса, т.е. появилась необходимость, чтобы каждая группа характеризовалась не только по нозологии, но и по возрасту и полу больного, вторичным и сопутствующим заболеваниям, наличию осложнений и т.п. Ряд из этих предложений был учтен в дальнейшем при совершенствовании системы.

Одно из ведущих возражений против использования ДСГ состояло в том, что стандартизация медицинской помощи ограничивает свободу и творчество врача, отнимает у него стимулы для самосовершенствования. На самом деле практика показала, что это не так и врач всегда имеет возможность учесть особенности течения заболевания у конкретного больного и применить различные схемы лечения, даже если они ведут к некоторому увеличению сроков пребывания в стационаре и стоимости лечения отдельных больных.

В России разработка системы оплаты за пролеченного больного началась в условиях эксперимента по внедрению нового хозяйственного механизма в здравоохранении с 1988 г. У нас в стране группировка больных в зависимости от диагноза и стоимости лечения получила название системы клинико-статистических групп (КСГ). Важным методическим отличием формирования ДСГ и КСГ являлось то, что ДСГ разрабатывались на основе данных, полученных в результате тщательного анализа большого числа конкретных историй болезней в специально отобранных стационарах. При разработке КСГ такой детальный анализ случаев госпитализации не проводился. Формирование КСГ осуществлялось на основании данных о длительности госпитализации больных с различными заболеваниями и средних затратах на одного больного в день в стационаре в целом или в лучшем случае в отделениях различного профиля. При этом делалось допущение, что для больных с различной патологией, получающих лечение в одном и том же отделении, стоимость 1 койко-дня будет одинаковой и особенности общих затрат будут определяться лишь длительностью госпитализации.

Другим методическим отличием формирования КСГ являлось то, что рассчитанная однажды стоимость каждой КСГ служит затем базой для ее последующего почти автоматического пересмотра в связи с введением новых финансовых норм, повышения зарплаты работников, инфляции и т.п. Такой подход позволяет в значительной степени упростить управление всей системой и более эффективно сдерживать рост расходов.

В системе ДСГ каждая группа объединяет те заболевания, которые можно объединить с клинической точки зрения и длительность лечения которых близка. Основой улучшения финансирования является то, что все больницы по гомогенным случаям получают средства по заранее установленной величине оплаты. Цена для отдельных групп рассчитывается на основе сложившихся в прошлом расходов в больницах по каждой группе.

Использование диагностически связанных групп позволяет сочетать ценовые побуждения производителей медицинской помощи и объемные показатели их деятельности. В результате больницы с различным числом и структурой случаев обращения пациентов получают различное возмещение своих расходов. Расчет цены на основе средней стоимости случая лечения в одной группе по больницам формирует систему стимулирования больниц, которая поощряет эффективно работающих и наказывает тех, кто тратит слишком много по сравнению со средним уровнем затрат. Использование диагностически связанных групп изменяет принципы руководства и финансирования больниц: акцент переносится с контроля за вложениями в здравоохранение на контроль результатов работы.

Одна из трудностей использования ДСГ заключается в том, что врачи теперь должны думать не об отдельном пациенте, а о целой группе больных.

4. Подушевое финансирование

Потребность населения в медицинской помощи колеблется в зависимости от пола и возраста человека. В настоящее время во многих регионах нашей страны накоплен достаточный фактический материал, отражающий потребление медицинской помощи различными группами населения. На основании данных статистики приводятся объемы потребляемой помощи к безразмерной эквивалентной единице и рассчитываются с ее помощью соответствующие коэффициенты.

На основании такого рода коэффициентов можно определить потребность населения конкретного региона в больничных койках и мощности амбулаторно-поликлинических учреждений в расчете на одного человека с учетом конкретной структуры населения данного региона.

Статистика свидетельствует, что наибольший объем помощи потребляют дети первого года жизни и лица старшего возраста (старше 70 лет). Наименьший объем помощи требуют лица в возрасте 15-25 лет. Следовательно, для первых двух групп требуется больше всего средств, а для молодых лиц средств требуется в 2-6 раз меньше в расчете на одного человека.

Аналогичного вида расчеты могут быть осуществлены в отношении групп населения, сформированных по каким-либо другим признакам, например по социальному составу (рабочие, служащие, домохозяйки, учащиеся, пенсионеры). Использование подушевых нормативов, основанных только на половозрастной структуре населения, имеет ряд отрицательных последствий. Эти рисковые категории слишком неоднородны. В одной и той же группе в разных регионах страны могут быть различные уровни заболеваемости населения, что повлечет за собой недофинансирование одних и перефинансирование других регионов при распределении ресурсов по территории страны. Особенно выражено эти последствия будут проявляться в системе медицинского страхования. Страховщики, безусловно, заинтересованы в получении максимального дохода, в связи с чем они будут отбирать клиентов, риск возникновения страхового случая у которых наиболее низок. То есть они будут отбирать те группы населения, для которых подушевые нормативы финансирования превысят в сумме расходы на оказание медицинской помощи по программам страхования. В результате возникают, как минимум, три отрицательных момента. Во-первых, возникают затруднения для хронических больных застраховаться, так как страховщики будут всеми силами препятствовать этому. Одновременно они могут не заключать контракты с медицинскими учреждениями, оказывающими помощь таким больным (как, например, при онкологических заболеваниях, при сахарном диабете и т.п.). Во-вторых, страховщики, которые все-таки страхуют таких пациентов в интересах общества, будут вытеснены с рынка в конкурентной борьбе теми страховщиками, которые отказываются реализовывать социально значимые программы и имеют наибольшие доходы. В-третьих, страховщики, отказывающие определенным группам клиентов в страховании, перекладывают тем самым расходы по их лечению на других плательщиков, концентрируя эти расходы у них и повышая тем самым социальные и финансовые потери для общества.

С другой стороны, введение в формулу расчета подушевых нормативов кроме половозрастной структуры населения и регионального коэффициента других параметров может привести к адекватному и полному возмещению всех затрат плательщиков на оплату медицинской помощи, что может привести к снижению или полному отсутствию конкуренции среди страховщиков. Однако на самом деле это практически невозможно, так как большая часть индивидуальных затрат на лечение практически непредсказуема. Кроме того, у страховщиков остается широкое поле деятельности по оптимизации расходов при равных доходах.

Заболеваемость населения при правильном методическом изучении фактически является отражением влияния неблагоприятных факторов внешней среды на здоровье человека. Поэтому стремление использовать в различных расчетах показатели экологической напряженности, условий труда и быта и т.п. не имеет под собой достаточных оснований.

Для нивелирования различий, возникающих в условиях деятельности страховщиков при использовании даже самой совершенной формулы расчета подушевых нормативов, возможно использование специального централизованного фонда, за счет которого возмещались бы убытки страховщиков, у которых расходы значительно превысили бы доходы. Важным условием здесь является разделение ответственности между этим фондом и страховщиками за возникновение убытков. В противном случае страховщики, уверенные в возмещении своих убытков, не будут заниматься проблемами повышения эффективности использования имеющихся ресурсов.

Подушевая оплата означает, что медицинское учреждение в соответствии с договором обязуется обеспечить тем или иным видом помощи прикрепленное население за заранее оговоренную сумму в расчете на одного человека. Для поликлиник это означает оказание помощи прикрепленному населению в течение года, а для стационаров — оказание экстренной помощи этой группе населения. В этой схеме финансовые риски перемещаются от плательщика к медицинскому учреждению, поскольку оно обязуется оказывать весь запрашиваемый населением объем помощи в пределах полученной подушевой оплаты. В связи с этим учреждение стимулируется к сокращению объемов оказываемой помощи. Важной работой со стороны плательщика в этом случае является обеспечение контроля качества медицинской помощи и защита прав пациентов на получение всей доступной помощи без ограничений и взимания дополнительной платы. Еще одним стимулом для медицинских учреждений является предоставление права жителю выбирать учреждение с соответствующим переносом финансирования в то учреждение, которое было выбрано. В случае неудовлетворенности пациентов качеством помощи они могут на следующий год выбрать другое учреждение или врача, лишив тем самым доходов тех, кого они оставляют без объемов работы. Однако подушевое финансирование должно обязательно учитывать финансовые риски для учреждений, связанные с различным состоянием здоровья. В противном случае, естественно, учреждения будут стараться отказать в регистрации больным и пожилым пациентам, так как они требуют большого объема дорогостоящего лечения. Обычно учитываются половозрастные коэффициенты. Но могут быть использованы и другие критерии (например, в Великобритании учитывается социальное положение, уровень дохода, место проживания и др.).

Следует учитывать то, что для больниц дополнительным ограничением применения подушевого финансирования может являться различный уровень качества лечения в различных отделениях. Например, кардиологическая помощь может оказываться блестяще, в то время как в хирургическом отделении будет высокий процент послеоперационных осложнений и летальности.

Вариантом подушевого финансирования являются организации поддержания здоровья в США. Эти организации обеспечивают оказание как амбулаторной, так и стационарной помощи за счет получаемых страховых подушевых платежей. При этом они естественным образом стремятся переместить основной объем помощи со стационарного уровня на амбулаторный. Однако если программа страхования определена не точно, то врачи стремятся направить сложных больных в другие учреждения, уменьшая тем самым собственные расходы.

5. Глобальный бюджет

Поиски решения проблемы сдерживания роста расходов на здравоохранение путем регулирования стоимости медицинских услуг привели к рассмотрению возможности использования в той или иной степени различных форм глобального бюджета. Принято, что глобальный бюджет должен соответствовать действующим формам оплаты деятельности производителей медицинских услуг. При этом он может и не распространяться на все имеющиеся виды медицинских услуг. Таким образом, в качестве стратегии сдерживания расходов на оплату медицинских услуг глобальный бюджет может и не являться «глобальным» в буквальном смысле этого слова.

Глобальный бюджет — это способ оплаты медицинской помощи, при котором плательщик оплачивает медицинскому учреждению заранее согласованный объем услуг, необходимых обслуживаемому населению. При этом в договоре финансирования оговариваются условия оплаты при превышении или снижении согласованных объемов и видов помощи.

Этот метод используется в ряде стран Западной Европы взамен применявшейся ранее оплаты за число проведенных койко-дней. По мнению специалистов, это позволило во многом сдержать неоправданный рост расходов на здравоохранение и повысить эффективность работы больниц.

Способ глобального бюджета в значительной степени отвечает требованиям к организации и оплате медицинской помощи в связи с реализацией программы государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи. Объем помощи по данной программе равен сумме объемов помощи по так называемым муниципальным заказам, которые, в свою очередь, равны сумме объемов помощи, планируемой для оказания каждым конкретным медицинским учреждением. Часть медицинской помощи оказывается медицинскими учреждениями регионального и федерального подчинения, объемы работы которых также планируются и выражаются в конкретном числе пациентов, посещений, койко-дней и т.п. Таким образом, использование глобального бюджета легко позволяет увязать планируемые объемы помощи с планируемыми финансовыми ресурсами и является механизмом для сдвига части стационарной помощи на амбулаторное звено. Основой для этого является гарантия, что сокращение объема стационарной помощи не повлечет за собой такого же сокращения объемов финансирования.

Данный метод хорошо согласуется с современными подходами организации и планирования медицинской помощи в Российской Федерации, основанными на программе государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи. Реализация программы на уровне субъекта Российской Федерации во многих случаях осуществляется через систему муниципальных заказов, которые, по существу, представляют собой плановые показатели видов, объемов и условий оказания медицинской помощи проживающему населению. Определение планового объема финансирования под эту работу и будет представлять собой величину глобального бюджета.

При этом все учреждения будут заинтересованы в максимально эффективном оказании медицинской помощи, так как сокращение расходов на диагностику и лечение не повлечет за собой сокращения финансирования. Стационары будут стремиться сократить длительность госпитализации больных. Амбулаторно-поликлинические учреждения будут заинтересованы в развитии профилактики, что приведет к сокращению обращений населения по поводу заболеваний. Одновременно возможно внедрение элементов, которые будут стимулировать поликлиники развивать профилактические работы, стационарзамещающие технологии, что также повысить эффективность использование ресурсов.

Однако важным элементом в системе глобального бюджета является недопущение сокращения объемов помощи за счет доступности и качества оказываемой помощи, а также недопущение сведения его до уровня привычного сметного финансирования, неэффективность которого была доказана многими десятилетиями советского здравоохранения.

От плательщиков и органов управления здравоохранением требуется управление потоками пациентов, обеспечение преемственности между амбулаторным и стационарным секторами. Необходим четкий и постоянный контроль за деятельностью учреждений. В противном случае использование метода глобального бюджета может привести к тому, что для медицинских учреждений этот метод станет привычным аналогично смете расходов, практически не связанной с объемом и качеством оказываемой помощи.

Для повышения эффективности работы амбулаторно-поликлинического звена возможно использование целого ряда экономических инструментов:

• оплата поликлиникам за каждого пролеченного в дневном стационаре при условии сокращения планового показателя числа госпитализированных больных и числа проведенных койко-дней;
• оплата сверхплановых госпитализаций за счет средств поликлиники;
• оплата профилактической работы за достижение плановых показателей охвата соответствующих контингентов.

Для стационаров такими инструментами могут быть:

• установление границ отклонений в обе стороны от согласованного показателя объема, в пределах которых оплата будет полной вне зависимости от фактического объема оказанной помощи (длительности госпитализации, числа госпитализированных больных, числа проведенных койко-дней);
• сокращение объема финансирования при невыполнении заданий по числу плановых госпитализаций;
• неполное возмещение затрат при превышении объемов экстренных госпитализаций и т.п.

Любая форма глобального бюджета включает механизм определения темпов роста стоимости услуг в предстоящие периоды. Механизм такого рода может заключаться в проведении переговоров между плательщиком и медицинским учреждением и подписания соглашения, предусматривающего определенные расходы на оказание определенной медицинской помощи и стоимость единицы объема оказания помощи. Соглашение также предусматривает в качестве необходимого элемента меры по обеспечению сохранения объемов услуг и уровней затрат в рамках договора, включая перечень штрафных санкций в случае их превышения.

Принципы глобального бюджета могут использоваться при установлении отношений между плательщиком и медицинским учреждением вне зависимости от политических решений, принимаемых на федеральном уровне. В Российской Федерации, однако, в соответствии с действующим законодательством требуется решение на уровне субъекта РФ по использованию этой формы отношений между страховщиком и медицинским учреждением.

В настоящее время в мире именно принципы глобального бюджетирования рассматриваются как наиболее удачный механизм для осуществления действенного контроля за стоимостными показателями в системе здравоохранения.

Возможны различные подходы к реализации принципов глобального бюджета:

• глобальный бюджет с нормированием тарифов для всех категорий плательщиков;
• глобальный бюджет в комбинации с использованием принципов управляемой конкуренции.

Хотя модели в значительной мере отличаются друг от друга, у них существуют следующие общие черты и условия, при которых они реализуются. В стране должен быть достигнут всеобщий охват населения медицинским обслуживанием через государственную (национальную) систему здравоохранения или систему всеобщего медицинского страхования и каждому гарантирован доступ к медицинским услугам. Все индивидуальные потребители медицинских услуг могут пользоваться достаточно обширным перечнем услуг, подлежащих оплате за счет государственного бюджета или медицинского страхования. Глобальный бюджет не включает виды услуг, не входящие в программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. При этом применение широких мер контроля за такими видами услуг может оказаться неизбежным.

5.1. Глобальный бюджет с нормированием тарифов для всех категорий плательщиков

Использование данной модели предполагает установление общего бюджета на уровне региона. При использовании этой модели самые важные, ключевые решения принимаются на уровне администрации региона или органа управления, в компетенции которого находится право на определение и использование бюджетных ограничений (например, тарифная комиссия). Для удобства в дальнейшем орган, принимающий подобные решения, будет называться «администрацией». Решение относительно размеров глобального бюджета и его установление происходит только в рамках общественного, а не частного сектора.

Администрация распределяет бюджет среди отдельных медицинских служб и определяет практические шаги по установлению цен на отдельные виды услуг и контролю за объемом оказываемых услуг, с тем чтобы фактические затраты по каждому виду услуг соответствовали статьям, предусмотренным бюджетом. Этот подход напоминает модели, используемые в Канаде, Германии и в некоторой степени в организациях поддержания здоровья в США. Со временем само развитие системы потребует от администрации пересмотра схемы распределения бюджетных ресурсов применительно к отдельным службам.

Если, например, станет очевидным, что некоторые виды стационарного лечения могут быть заменены на амбулаторные виды помощи, то статьи бюджета, предусмотренные для амбулаторных видов услуг, могут постепенно увеличиваться с одновременным сокращением затрат на больничные учреждения. Для некоторых видов услуг администрация может определить лишь величину контрольных показателей, поскольку в отношении таких видов медицинской помощи трудно измерить и строго контролировать размеры необходимых затрат. Например, к расходам, связанным с предписанием лекарственных средств, могут быть применены лишь только контрольные показатели, а также меры контроля за объемом произведенных выплат, поскольку аптечные учреждения не могут нести ответственность за рост количества предписаний лекарственных средств.

Использование этой модели предполагает формирование отдельного бюджета для сектора, в котором используется подушевое финансирование. Имеется в виду, что все амбулаторно-поликлинические учреждения, финансируемые таким образом, должны получать подушевые выплаты с поправками на степень риска, которые в принципе и представляют собой их бюджеты. Сумма всех бюджетов таких программ не должна превышать бюджет сектора подушевого финансирования в целом. Медицинские учреждения должны обеспечивать медицинскую помощь в рамках бюджетов, установленных для них администрацией.

Администрация устанавливает тарифы и формы оплаты услуг для всех учреждений. При этом важно выбрать наиболее эффективную для данного типа учреждения форму оплаты. В любом случае решение вопроса сводится к тому, что должны быть разработаны и внедрены системы классификации на основе видов медицинских услуг или на основе иной, более емкой расчетной единицы. Так, например, можно использовать диагностически связанные группы или оплату за койко-день в отношении больничных учреждений, или оплату за посещение, или услугу в отношении амбулаторных учреждений.

Органу, ответственному за осуществление тарификации, необходимо установить тарифы на оплату из расчета на согласованную единицу медицинских услуг, для чего следует решить вопрос об абсолютных размерах оплаты. Совокупно они могут быть представлены в пределах имеющегося бюджета. При этом следует помнить о том, что, скорее всего, потребуется внесение поправок с учетом различий в стоимости медицинских услуг в отдельных учреждениях различного типа, в том числе являющихся клиническими базами для подготовки медицинских кадров. Кроме того, установление различных размеров тарифов в отдельных регионах также может быть использовано в качестве механизма повышения заинтересованности медицинских учреждений в расширении деловой активности в регионах, не обеспеченных в достаточной мере медицинским обслуживанием (например, для сельских больниц).

Администрации требуется разработать и внедрить систему мер, направленных на контроль за использованием ресурсов и объемами медицинских услуг. При этом возможно использование по крайней мере двух подходов. Первый, предусматривающий принцип регулирования, и второй, основанный на использовании принципа конкуренции. При использовании подхода, основанного на принципе регулирования, государство увязывает увеличение платы за услуги с общим ростом инфляции и с учетом объема оказываемых услуг. Таким образом устанавливается предел разрешаемого роста объема (в принципе данный показатель может иметь отрицательное значение). Применительно к больничным учреждениям, если количество госпитализаций возрастает быстрее, чем предусмотрено соответствующим контрольным показателем, то поправки к размерам платы за больничное лечение должны быть ограничены только учетом темпов инфляции.

Любая система проспективной оплаты, которая использует отдельную госпитализацию (как, например, ДСГ) в качестве единицы оплаты, потенциально содержит опасность роста количества госпитализаций.

Одним из способов ограничения совокупных расходов на больничное обслуживание является установление перспективных бюджетов для отдельных больниц. Перспективный бюджет больничного учреждения является составной частью политики сдерживания стоимости медицинского обслуживания. Очевидным преимуществом использования перспективных бюджетов в практике больничных учреждений является то, что они способствуют созданию большей определенности в отношении расходов. Кроме того, в том случае, если руководители больниц начинают сознавать, что источники получения доходов становятся все более ограниченными, им приходится изыскивать новые финансовые возможности путем сокращения количества обслуживающего персонала, объемов используемых служб, уровня заработной платы персонала, количества используемой медицинской техники и т.д. Учитывая большой объем имеющихся данных о стоимости медицинских услуг в больницах, а также наличие сведений о стоимостных параметрах в других учреждениях, можно считать, что установление перспективных бюджетов для больничных учреждений является вполне достижимой целью.

Подобные бюджеты могут устанавливаться для каждой больницы в отдельности, а также для целых категорий больниц. Основным преимуществом бюджетов, установленных для отдельных больниц, является то, что они могут устанавливаться непосредственно на основе ранее используемых каждой больницей бюджетов без необходимости внесения поправочных коэффициентов (например, коэффициентов, учитывающих квалификацию персонала или степень развития материально-технической базы учреждений) и в большей мере отражают потребности лечебных учреждений. С другой стороны, небезосновательными являются утверждения, что в случае, если для каждой больницы будет установлен свой перспективный бюджет, построенный на основе ранее используемых в ней бюджетов, то это приведет как бы к консервации тех элементов неэффективной работы, которые и ранее наблюдались в этих больницах. На подобные утверждения можно ответить следующим образом. Несомненно, подобная «передача по наследству» элементов неэффективности ни в коей мере не представляется желательной, но с ней в какой-то мере можно бороться путем использования различных поправочных коэффициентов, позволяющих с течением времени выравнивать различия между учреждениями.

Оплата за согласованные объемы означает, что плательщик заранее оговаривает, какие виды медицинской помощи и в каком количестве будут оплачены в течение года. Например, согласовывается количество операций по поводу грыжи или аппендэктомии и т.п. При этом цена одной операции будет несколько меньше, чем если бы оплата была по факту оказания помощи без согласования объемов заранее. Для медицинского учреждения это означает гарантированный доход, и ему требуется лишь минимизировать маргинальные расходы, связанные с использованием, например, операционного блока и расходных материалов. Важным условием здесь может являться тот факт, что величина оплаты за единицу объема не должна быть различной в различных учреждениях лишь только потому, что у них различные затраты, не связанные с качеством оказания медицинской помощи, как, например, вследствие различий в административных расходах. Если это условие не соблюдать, то может возникнуть извращение стимулов, в результате чего будут выигрывать те учреждения, в которых оказание медицинской помощи хуже.

Если объемы деятельности учреждения растут быстрее, чем предусмотрено соответствующими, ранее установленными контрольными показателями, то должен сокращаться разрешенный уровень повышения размеров тарифов.

Стратегия конкуренции, основанная на контроле объемов оказываемых услуг, поможет страховым компаниям конкурировать на основе контроля объемов услуг. Идея состоит в том, что система единых тарифов для всех категорий плательщиков призвана контролировать цены на оказываемые услуги. При этом конкуренция строится на основе качества и контроля за объемами предоставляемых услуг. Причем наиболее успешно действующие в подобных условиях программы медицинского страхования более активно продвигаются на рынке. Возможно незначительное отклонение от этой практики, заключающееся в том, чтобы предоставить страховым компаниям возможность использовать в условиях конкуренции такие факторы, как, например, надбавки к оплате врачебных услуг, стимулирующие практикующих врачей к активному участию в системе мер по контролю объемов услуг.

При установлении тарифов следует помнить, что при подушевой оплате сдерживание роста стоимости медицинских услуг является более эффективным. При этом важно правильное решение о том, что если стоимостные показатели при подушевой оплате увеличиваются медленнее по сравнению с оплатой за отдельные услуги, то должны ли степени прироста совокупных бюджетов быть одинаковыми для обоих секторов или они должны отличаться? Если они будут одинаковы, то сектор подушевой оплаты окажется в более выгодном положении и/или может использовать снижение страховых премий для расширения своей доли на рынке медицинских услуг, а бюджет, находящийся в распоряжении сектора оплаты за отдельные услуги, окажется для этого сектора недостаточным. Если бюджеты будут расти дифференцированно и при этом более медленно в секторе подушевой оплаты по сравнению с более быстрым ростом в секторе оплаты за отдельные услуги, то первый из них понесет наказание за успешную работу, в то время как в отношении второго не будет применено каких-либо санкций за гораздо менее успешную деятельность.

Эта модель уже прошла проверку на практике во многих странах. Нормирование тарифов для всех категорий плательщиков продемонстрировало свою эффективность как способ контроля за стоимостью услуг больничных учреждений. Система проспективной оплаты, применяемая в рамках программы «Медикэр» в США и используемая для нормирования тарифов на больничные услуги, оказалась весьма эффективной в сдерживании расходов программы по сравнению с теми регионами, где эта система не применялась. Кроме того, используемая программой «Медикэр» система тарифов на внебольничные услуги врачей также весьма многообещающа.

Системы здравоохранения Германии и Канады в основном базируются на глобальных бюджетах, установлении тарифов и на контроле за использованием медицинских технологий. В этих странах достигнуты более значительные успехи в сдерживании роста стоимости медицинских услуг по сравнению с США. В этих странах глобальные бюджеты, как правило, используются в отношении больничных учреждений, в то время как врачи, практикующие вне больниц, оплачиваются по принципу платы за отдельную услугу с использованием механизмов контрольных показателей, которые предусматривают применение санкций в том случае, если объемы предоставляемых услуг выходят за установленные пределы. Эти санкции предусматривают внесение соответствующих поправок в размеры гонорарных выплат врачам.

Использование данной модели представляет потребителям более широкие возможности выбора врачей и больничных учреждений. Полноценная система нормирования тарифов на медицинские услуги обеспечивает и дальнейшее существование принципа оплаты за отдельную услугу, и профессиональные медицинские структуры типа организации приоритетных производителей медицинских услуг. Для потребителей сохраняется возможность широкого выбора среди производителей медицинских услуг, и, учитывая, что принцип оплаты за отдельную услугу более ориентирован на предоставление услуг более высокого качества, в конечном счете потребитель только выиграет. В то же время пациентам из групп высокого риска придется по-прежнему сталкиваться с проблемой доступа к медицинской помощи и возможности страхования по доступной цене. Поскольку модель нормирования тарифов в чистом виде не предусматривает возможности внесения поправочных коэффициентов в размеры страховых премий с учетом факторов риска, страховые компании более склонны к тому, чтобы избегать групп населения с повышенным фактором риска, несмотря на любые меры, предусматривающие запрет на выборочный подход к категориям обслуживаемого населения.

Подходы, ориентированные на заинтересованность в обеспечении контроля за объемом предоставляемых услуг, в основном не получили достаточного испытания на практике. Нет уверенности в том, что они в достаточной мере эффективны на национальном уровне. Не менее, а, может быть, еще более серьезны проблемы, связанные с использованием этих подходов на уровне отдельных регионов, применительно к отдельным видам услуг и к конкретным медицинским специальностям.

Использование этой модели предусматривает исключительно большую роль, которую призвана играть администрация в установлении цен на медицинские услуги и размеров бюджетов. Нет единого мнения относительно того, какие именно стороны медицинской деятельности должны стать объектом нормирования и контроля через бюджет, а какие должны быть исключены из их числа. Должны ли они включать только текущие цены на основные виды услуг или сами бюджеты должны устанавливаться на более низком уровне? Предполагается, что внедрение данной модели повлечет за собой заинтересованность производителей в сокращении объемов всех видов медицинских услуг, в то время как модель управляемой медицинской помощи может оказаться в этом отношении более избирательной. С другой стороны, многие врачи возражают против практики исключительно детального мониторинга (например, в форме представления отчетов об объемах деятельности и необходимости проведения предварительных согласований), свойственного модели управляемой медицинской помощи.

Возникает и другая проблема, связанная с распределением бюджетов. В частности, должно ли распределение бюджетов быть равномерным и включать только соответствующие поправки с учетом пола и возраста пациентов и собственных расходов производителей услуг или же такой подход является неприемлемым для дорогостоящих видов медицинской помощи? Следует ли просто принять за основу текущие уровни расходов, а темпы их роста должны оставаться неизменными для всех регионов страны? Если использовать подобный подход, не явится ли он своего рода поощрением для производителей в тех регионах, в которых стоимость медицинских услуг выше, и наказанием для производителей в регионах, где стоимость услуг в настоящее время находится на более низком уровне? Если же предполагается со временем нивелировать бюджеты, то каков должен быть механизм для этого? Сколько времени должно занять выравнивание? Очевидно, что этот процесс займет не менее 10 лет, о чем свидетельствует, например, опыт Англии. Однако за это время может произойти изменение политической конъюнктуры вследствие происходящих политических выборов. Одновременно производители услуг в тех секторах, бюджеты которых предстоит сократить, предпримут все меры, чтобы не допустить этого.

Кроме того, для сдерживания роста расходов можно использовать некую систему, предусматривающую профилирование врачей, то есть идентификацию отдельных категорий врачей, объем услуг которых превышает средний показатель среди подобных им специалистов на 20 или 30%. Подобный подход в настоящее время используется в Германии. Он предусматривает, что в отношении тех врачей, которые не могут привести достаточно весомые обоснования, объясняющие факт превышения объемов оказываемых ими услуг по сравнению со средними показателями, применяются строгие меры по снижению их гонорарных ставок. В качестве другого примера можно привести практику, используемую в настоящее время в некоторых провинциях Канады, в соответствии с которой снижаются гонорарные ставки отдельных врачей с высокими доходами в том случае, если суммы выставляемых ими к оплате счетов превышают установленные контрольные показатели. Но подобная постановка вопроса носит исключительно острый политический характер, имеющий огромное значение для успешного внедрения всей системы нормирования тарифов на медицинские услуги.

Другой не менее важной проблемой является вопрос установления бюджетов для вспомогательных, параклинических (например, радиологических, анестезиологических и других) категорий медицинских услуг. Должны ли они стать частью бюджетов врачей, поскольку именно врачи в конечном счете отвечают за число выписываемых направлений к такого рода специалистам? Например, может ли врач нести хотя бы частичную ответственность за количество госпитализаций, рост лекарственных назначений, количество направлений на консультации к разного рода специалистам и пр.? Опыт Российской Федерации подтверждает сложность решения данной проблемы. Например, при оплате амбулаторной помощи в расчете на посещение, те поликлиники, где параклиническая служба недостаточно развита, несут минимальные расходы в связи с этим. Те же поликлиники, где параклиника развита в значительной степени, стараются ограничить направления пациентов на соответствующие обследования и процедуры или путем приписок увеличивают число посещений в отчетах и счетах, предъявляемых к оплате.

Центральной проблемой использования модели нормирования тарифов на медицинские услуги является вопрос о том, кто отвечает за проведение переговоров и достижение договоренностей с производителями медицинских услуг. Будут ли производители вести переговоры непосредственно с плательщиками или будет создан специальный независимый орган (как, например, тарифная комиссия)? Договоренности, достигнутые в результате переговоров, должны являться обязательными для всех секторов и категорий производителей, которым будет предписано в законодательном порядке придерживаться достигнутых договоренностей о тарифах на медицинские услуги. Кроме того, принятые в результате переговоров решения должны также стать обязательными и для органа власти, в компетенцию которого входит выделение средств на здравоохранение. В России в соответствии с законодательством такими органами являются тарифные комиссии в системе ОМС.

Другой острой проблемой, связанной с внедрением системы тарифов на медицинские услуги, является вопрос об установлении бюджетов для различных районов. Целью глобального бюджета является осуществление контроля за уровнем расходов и темпами их роста применительно к определенной категории потребителей, например жителей, проживающих на территории отдельного района. В условиях модели нормирования тарифов оплата услуг медицинских учреждений снижается в том случае, если определенные контрольные показатели оказываются превышенными. И равным образом ставки оплаты услуг учреждений повышаются, если уровни стоимости медицинских услуг и их объемы оказываются ниже контрольных показателей, предусмотренных в бюджете. Но поправки к нормам оплаты предусматриваются только применительно к потребителям медицинских услуг, проживающим на территории данного района, а не в отношении всего объема и всех видов услуг. Поправки к нормам оплаты также распространяются и на производителей услуг, живущих или расположенных за пределами района, в том случае, если они обеспечивают медицинскую помощь потребителям, проживающим на территории данного района. Вполне естественно, что для врачей данного района сама возможность осуществления текущего контроля за стоимостью и объемом оказываемых услуг станет весьма проблематичной, если эти показатели зависят также от особенностей медицинской практики, свойственных другому району. Это также касается тех учреждений, которые обслуживают больных из нескольких районов и вынуждены работать по различным нормам оплаты за аналогичные виды услуг. В результате все это может привести к ограничению доступа к медицинской помощи и выбора производителей медицинских услуг для потребителей из тех районов, в которых отсутствует практика контроля за стоимостью и объемами услуг.

Чем большее значение имеют факторы обеспечения медицинских услуг для жителей других районов и пользования услугами производителей, расположенных на территориях других районов, тем труднее разрешение возникающих с этим проблем. Они представляются гораздо более трудноразрешимыми там, где жителям зачастую приходится выезжать за пределы своих районов для прохождения курсов лечения или для получения консультаций. С целью решения данной проблемы, которая существует и вне системы глобального бюджета, в России принято, что услуги медицинских учреждений оплачиваются по единым тарифам, независимо от места проживания пациента, а лишь в зависимости от места расположения медицинского учреждения.

Система нормирования тарифов нуждается в централизованных банках данных. Поскольку оплата медицинских услуг производится за больных индивидуально, это влечет за собой необходимость сбора данных отдельно для каждого больного и за отдельные услуги, что диктуется как необходимостью проведения расчетов, так и с целью текущего контроля. Кроме того, это также необходимо для учета соответствия размеров платы по отношению к имеющимся контрольным показателям. Вся необходимая информация должна собираться и обрабатываться своевременно. Только при этом условии будет обеспечено не только своевременное вынесение санкций в отношении отдельных производителей в случае несоответствия обязательных параметров установленным контрольным показателям, но и обеспечение стимулов, необходимых для последовательного внедрения желаемых изменений в текущую практику медицинских учреждений. Системы данных, содержащих необходимую информацию в отношении конкретных пациентов, производителей медицинских услуг, данных о диагнозах, используемых методиках лечения и процедурах, должны охватывать все категории плательщиков. Для того чтобы в полной мере обеспечить функциональную эффективность системы нормирования тарифов, необходим скрупулезный сбор. Система нормирования тарифов нуждается в централизованных банках данных. Поскольку оплата медицинских услуг производится за больных индивидуально, это влечет за собой необходимость сбора данных отдельно для каждого больного и за отдельные услуги, что диктуется как необходимостью проведения расчетов, так и с целью текущего контроля. Кроме того, это также необходимо для учета соответствия размеров платы по отношению к имеющимся контрольным показателям. Вся необходимая информация должна собираться и обрабатываться своевременно. Только при этом условии будет обеспечено не только своевременное вынесение санкций в отношении отдельных производителей в случае несоответствия обязательных параметров установленным контрольным показателям, но и обеспечение стимулов, необходимых для последовательного внедрения желаемых изменений в текущую практику медицинских учреждений. Системы данных, содержащих необходимую информацию в отношении конкретных пациентов, производителей медицинских услуг, данных о диагнозах, используемых методиках лечения и процедурах, должны охватывать все категории плательщиков. Для того чтобы в полной мере обеспечить функциональную эффективность системы нормирования тарифов, необходим скрупулезный сбор всей необходимой информации. При современном технологическом уровне информационного обеспечения это не является непреодолимой проблемой. И в то же время решение подобной задачи потребует значительных материальных затрат.

5.2. Глобальный бюджет в комбинации с принципом управляемой конкуренции

Основная идея глобального бюджета лежит в том, чтобы контролировать общие объемы затрат на здравоохранение. Хотя принцип управляемой конкуренции в чистом виде иногда представляется как подход, сам по себе способствующий достижению этой цели посредством использования рыночных механизмов, возможно, что лица, принимающие решения, могут обратиться к глобальному бюджету как более действенному по сравнению с теоретической конструкцией управляемой конкуренции. Глобальный бюджет ориентирован на ограничение затрат на здравоохранение во всей системе оказания медицинской помощи сверху донизу. Существует мнение, что принцип управляемой конкуренции в чистом виде (с учетом предположения, что контроль затрат может быть осуществлен после внесения изменений в законодательство о налогообложении и других структурных изменений) несовместим с глобальным бюджетом. Смысл в том, что если люди готовы использовать свое право тратить собственные деньги по своему усмотрению и при этом выбирать более дорогостоящие страховые программы и организации, то в данном случае не остается места для использования механизмов установления глобального бюджета. Однако зачастую управляемая конкуренция предполагает, что принцип глобального бюджета является составной частью структуры системы ОМС.

В рамках системы управляемой конкуренции возможно использование двух основных механизмов, направленных на ограничение объемов средств, которые страховые организации, участвующие в ОМС, могут использовать. Совершенно очевидно, что внедрение мер контроля над затратами на цели здравоохранения гораздо легче осуществить посредством глобального бюджета, когда большая доля населения может воспользоваться услугами медицинского страхования через ОМС. Первый из указанных подходов предусматривает, что страховые организации должны представить в территориальный фонд ОМС свои предложения относительно содержания и стоимости основных пакетов страховых услуг. После чего ТФОМС должен, исходя из полученных предложений, выбрать для себя своего рода «эталонный» пакет услуг. Эталонный пакет совсем не обязательно должен быть наименее дорогостоящим из всех пакетов, предложенных страховыми организациями. Выбор, скорее всего, будет определяться в зависимости от совокупности таких факторов, как стоимость страховых пакетов, качество предлагаемых услуг и контингент населения, охватываемый страхованием. В действительности в отношении стоимостных параметров эталонный пакет будет представлять собой нечто среднее из общего числа предложений, поданных страховыми организациями в ТФОМС.

Далее эталонный бюджет устанавливается на уровне стоимостного параметра эталонного пакета, умноженного на количество застрахованных, охватываемых деятельностью ТФОМС. С течением времени эталонный бюджет может возрастать в степени, пропорциональной какому-либо иному, более масштабному экономическому показателю, например росту валового национального продукта. Предполагается, что ТФОМС будет непосредственно проводить переговоры с руководством страховых организаций с целью обеспечения достаточного уровня охвата населения медицинским страхованием по ценам, соответствующим стоимости эталонного пакета. ТФОМС может также одновременно с контролируемым эталонным бюджетом использовать контрольный показатель для страховых премий, оплачиваемых из средств после налогообложения, которые будут оплачиваться страхователями за более дорогостоящие пакеты страховых услуг. ТФОМС имеет право запретить расширение страховой организацией контингента застрахованных в случае, если организация допустила значительное увеличение стоимости страхового взноса. ТФОМС может также вовсе отказаться от сотрудничества со страховой организацией, если величина ее страхового взноса будет сочтена необоснованно высокой.

Описанный механизм возможен для использования в странах со свободной конкуренцией страховых компаний. В России роль государства в определении «эталонного» пакета услуг весьма высока в силу исторических причин. В настоящее время Правительство Российской Федерации определяет этот «эталонный» пакет, который носит название Программы государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи. На основании федеральной программы в каждом субъекте РФ разрабатывается территориальная программа государственных гарантий, которую и обязаны выполнять все медицинские учреждения и страховые медицинские организации в отношении проживающего населения. При этом цены на медицинские услуги устанавливаются территориальными тарифными комиссиями, в состав которых входят представители государства, фондов ОМС, страховщиков и медицинских учреждений. Второй подход к контролированию затрат на здравоохранение заключается в том, чтобы вместо согласованных со страховыми организациями эталонных пакетов установить верхний уровень стоимости дополнительных страховых премий, которые страховая организация могла бы предлагать клиентам в рамках программы ОМС помимо стандартного пакета. Данное ограничение касается только тех видов услуг, которые предложены в основном пакете, а не дополнительных услуг, предлагаемых помимо согласованных на федеральном уровне или на уровне отдельных регионов. Применительно к основному пакету страховых услуг максимальный глобальный бюджет составляет максимальный размер страхового взноса, умноженный на число застрахованных, охватываемых деятельностью ТФОМС, и не включает достаточно гибкий контрольный показатель для размеров оплаты за собственный счет самими страхуемыми. В зависимости оттого, какое относительное количество потребителей предпочтет пользоваться исключительно стандартным пакетом страховых услуг, размеры бюджета могут быть значительно ниже. При достаточном количестве потребителей, желающих поступить именно таким образом общая сумма страховых взносов будет ниже объема эталонного бюджета, описанного выше.

Представляется, что, благодаря использованию предельного верхнего уровня стоимости, второй подход более соответствует установлению принципа глобального бюджета сверху донизу, чем первый. Однако оба эти подхода предусматривают использование относительно более «мягких» бюджетных рамок по сравнению с теми, которые могли бы быть установлены посредством нормирования тарифов. Эти подходы не способствуют осуществлению контроля над объемами выплат по страховым премиям или над разделением затрат с доплатой за счет самих пациентов, поскольку не известны ни общие затраты на основные пакеты услуг, ни способ разделения затрат до тех пор, пока потребители не сделают свой выбор. В случае, если потребитель склонен производить выплаты за более дорогостоящие пакеты услуг из средств после налогообложения, то осуществление контроля над эталонным пакетом услуг практически не дает возможности сдерживать объемы затрат в рамках, предусмотренных бюджетом. Именно поэтому второй подход предусматривает использование контрольного показателя на затраты средств после налогообложения. Это дает возможность использовать эти контрольные показатели в качестве ориентира для обсуждения со страховыми организациями размеры страховых премий, отличающиеся от эталонного пакета.

Данный подход отличается целым рядом положительных характеристик. Во-первых, его применение не ограничивает возможности конкуренции между производителями медицинских услуг или страховщиками на основе предлагаемых ими цен, что позволяет в конечном счете рассчитывать на наличие сдерживающего фактора при росте стоимости услуг и страховых премий. Использование данного подхода может также привести к значительному сокращению затрат при условии, что потребители, учитывая стимулы налогового порядка, предпочтут пользоваться менее дорогими пакетами услуг. К сожалению, до настоящего времени не имеется данных о том, что подобные стимулы будут должным образом срабатывать. Сильной стороной данного подхода является то, что сам факт принятия сложных и болезненных решений — будь то снижение размеров платы производителям медицинских услуг, закрытие больничных учреждений, ограничение капитальных инвестиций или увеличение объемов первичной медицинской помощи с одновременным сокращением специализированной помощи — будет продиктован спросом на рынке медицинских услуг и страхования, а не правительственными решениями и связанными с ними чисто административными решениями.

Во-вторых, роль администрации будет относительно ограничена. Ей не придется ни определять размеры платы производителям медицинских услуг, ни ограничивать размер страховых премий. Вместо этого ее роль будет заключаться в определении свода правил, в рамках которых будет осуществляться сам процесс конкуренции. С другой стороны, структурирование процедуры выбора потребителей будет сводить конкуренцию непосредственно к конкуренции цен на относительно стандартные пакеты услуг. Благодаря тому, что сам процесс конкуренции будет управляем администрацией, потребители смогут более эффективно выступать в качестве покупателей услуг, а частный рынок будет в состоянии контролировать расходы и их рост.

В-третьих, по сравнению с описанной выше моделью нормирования тарифов и, возможно, по сравнению с моделью регулирования стоимости страховых премий значительно снизится потребность в информационных данных. Администрации потребуются лишь надежные данные для мониторинга доступности и качества услуг, а также для разработки и внедрения методики использования поправочных коэффициентов с учетом факторов риска и процедуры их применения на практике. Но это не потребует значительных объемов информационных данных на уровне учета отдельных платежных требований.

Основные недостатки данной системы заключаются в вопросах практического ее использования и неопределенности относительно ее способности контролировать общие уровни затрат на здравоохранение. Внедрение принципа управляемой конкуренции на практике неизбежно влечет за собой изменение организационно-управленческой структуры и создание новых, ранее не известных институциональных структур. Например, создание и управление системой обязательного медицинского страхования в виде фондов ОМС. Это является достаточно сложной задачей, что подтверждается опытом России.

Нет также и опыта в сборе информационных данных, как это предполагается системами ТФОМС, которые позволили бы потребителям принимать решения по вопросам, касающимся иных параметров помимо стоимости страховых полисов. Отсутствует и положительный опыт налаживания атмосферы эффективной конкуренции (на любой иной основе помимо отбора на основе учета факторов риска), то есть не известно, сколько страховых организаций может понадобиться на рынке медицинского страхования, для того чтобы обеспечить весь спектр необходимых услуг на достаточно экономически эффективном уровне.

Кроме того, предполагается наличие юридических барьеров в том, чтобы отказывать страховым организациям в установлении деловых отношений с какими бы то ни было производителями медицинских услуг. Без обеспечения юридических оснований для применения рыночного отбора производителей на основе их способности конкурировать по стоимостным и качественным показателям конкурентоспособность программ закрытого типа будет оставаться в значительной мере ослабленной.

В основе принципа управляемой конкуренции лежит идея о том, что индивидуальный потребитель окажется перед необходимостью оплаты значительной части услуг за счет собственных средств и будет вынужден пользоваться услугами менее дорогих страховых программ. Однако как отмечено выше, потребитель далеко не всегда в ответ на предложение более высоких страховых взносов отдает предпочтение менее дорогостоящим программам. Он чаще предпочитает более существенное разделение затрат, а также и более высокие страховые взносы, тем самым выступая против каких-либо ограничений своего выбора, касается ли это выбора врачей-специалистов, больничных учреждений или новых технологий. Сторонники модели управляемой конкуренции утверждают, что коль скоро людям дана возможность самим распоряжаться оставшимися у них после налогообложения средствами, борьба с высокими затратами на здравоохранение не имеет смысла. Тем не менее не исключено, что в какой-то момент средний потребитель выразит желание снизить долю расходов, оплачиваемых за его собственный счет. С этой целью он может выбрать более благоприятную для него эталонную программу (соответственно с более высоким бюджетом) или предпочтет, чтобы был налажен процесс административного регулирования затрат на медицинскую помощь.

Существует несколько других проблем, связанных с использованием модели управляемой конкуренции.

Во-первых, потребитель может по той или иной причине потерять возможность пользоваться услугами страховых организаций, которые удовлетворяют его требованиям и за услуги которых он готов расплачиваться из собственных средств (подобная проблема может возникнуть и в случае использования модели регулирования размеров страховых премий). Если глобальный бюджет вводится посредством установления предельной стоимости страховых премий, исходя из стоимости эталонного пакета услуг, то это окажет влияние на многих потребителей, предпочитающих пользоваться услугами более дорогих страховых программ даже в том случае, если сами потребители проявляют готовность оплачивать услуги из собственных средств. Если эти программы предлагают пакеты услуг, по стоимости превышающие предельный размер, то ТФОМС может в дальнейшем отказаться от сотрудничества с ними. Вполне естественно, что в том случае, если все возрастающее недовольство потребителя ограничением его права выбора вынудит ослабить контроль за использованием предельной стоимости страховых премий, то в конечном счете это повлечет за собой и ослабление контроля за общим размером расходов на здравоохранение. Повышение уровня предельной стоимости может привести к значительным расхождениям в доходах высоко- и низкостоимостных страховых программ и к противодействию со стороны защитников прав бедных и малообеспеченных слоев населения на равные возможности в доступной медицинской помощи.

Во-вторых, модель управляемой конкуренции опирается на страховые компании, имеющие значительную степень влияния на поведение производителей медицинских услуг. Необходимо обеспечить возможность получения скидок на услуги отдельных врачей и учреждений и в то же время осуществлять надлежащий контроль за порядком предоставления и качеством медицинских услуг. Неспособность достижения любой из этих целей может означать только одно: повышение стоимости медицинских услуг при отсутствии здоровой конкуренции, что приведет к утрате автономности учреждений.

В-третьих, в случае применения описанного выше принципа эталонного бюджета страховая программа, изначально выбранная в качестве эталонной, может со временем утратить свои качества и перестать быть таковой. В этом случае ТФОМС может прийти к заключению, что по выбранной ранее эталонной программе не удалось в должной мере контролировать стоимостные параметры и/или предлагать потребителю услуги на надлежащем качественном уровне. Хотя смена эталонной программы и может при определенных условиях иметь смысл и быть оправданной, тем не менее такое действие может поставить под угрозу способность ТФОМС поддерживать уровень затрат в пределах глобального бюджета. Если смена эталонной программы происходит очень часто, то вполне возможно, что ТФОМС утратит возможность своевременной количественной и качественной оценки категорий потребителей, что отрицательно повлияет на его способность постоянно держать под контролем размеры иных, помимо эталонных, страховых взносов, и как следствие контролировать уровни после налоговых затрат и их соответствие контрольным показателям.

В-четвертых, если ТФОМС не удастся справиться с задачей учета факторов риска, то он будет не в состоянии поставить заслон на пути известной практики страховых организаций конкурировать между собой единственно на основе способности к отбору низкорисковых категорий потребителей. Этот аспект исключительно важен для некоторых категорий населения, например: для малоимущих, хронических больных и психически больных пациентов. В случае неудачи в разработке адекватных поправочных коэффициентов конкурирующие между собой частные страховые организации будут делать все возможное, чтобы исключить из своей практики эти наиболее нуждающиеся категории населения, перекладывая заботу о них на плечи общественного сектора здравоохранения. Помимо предоставления услуг наиболее нуждающимся, страховые организации могут также попытаться изыскать возможности ограничения своих косвенных затрат, напрямую не связанных с лечебным процессом. Условия конкуренции могут также принудить их избегать деловых отношений с больницами, на базе которых ведется работа по подготовке медицинских кадров, на том основании, что они не могут выделять средства на подготовку кадров или на социальные программы.

Учитывая, что клинические больницы, как правило, более дорогостоящи, конкурирующие между собой страховые организации будут по мере возможности избегать договорных отношений с ними. К сожалению, следует отметить, что большинство именно таких учреждений всегда были последним прибежищем малообеспеченных слоев населения. Будут ли конкурирующие между собой страховые организации также активно привлекаться к обеспечению медицинской помощью малоимущих категорий населения, проживающих в дорогостоящих районах мегаполисов? Администрации, возможно, придется сыграть более активную роль в финансировании подготовки кадров на базе клинических учреждений.

Заключение

При оплате медицинской помощи в расчете на единицу объема (посещение, койко-день и т.п.) качество медицинской помощи обеспечивается за счет высокой цены. Кроме того, при этой системе качество помощи обеспечивается также и за счет возможности выбора пациентом условий пребывания в больнице или поликлинике, что он может оценить гораздо более точно, нежели качество лечения. Заключение договора с плательщиком (например, страховой компанией) влечет за собой необходимость согласования условий и специфику критериев оценки качества оказываемой медицинской помощи. Все вопросы, неурегулированные в контракте, могут быть решены не в пользу пациента. При сметном финансировании или при оказании помощи в рамках глобального бюджета качество медицинской помощи обеспечивается практически исключительно за счет добросовестности медицинского персонала и менеджеров медицинских учреждений и мало зависит от требований плательщика.

Право выбора пациентов в наибольшей степени реализуется при оплате медицинской помощи в расчете на единицу объема помощи. Однако это зачастую сопровождается высоким уровнем сооплаты со стороны пациентов, что, безусловно, значительно ограничивает равенство пациентов.

Сметное финансирование обеспечивает свободный доступ пациентов к медицинским учреждениям. Однако ограниченность бюджетных средств и отсутствие связи между объемом деятельности и объемом финансирования ведет к снижению активности медицинских учреждений и фактическому ограничению доступности помощи. Отсутствие конкуренции между учреждениями ведет к снижению эффективности и качества их работы. В результате богатые пациенты стараются найти качественную помощь за собственный счет, а малоэффективные больницы и поликлиники остаются для бедных.

С точки зрения сдерживания расходов наиболее неэффективной является, безусловно, система оплаты в расчете на единицу объема помощи. В то же время сметное финансирование и глобальный бюджет дают широкие возможности для решения этой проблемы.

Договорные отношения также позволяют во многом сдержать расходы, поскольку при заключении контракта определяются виды и объемы помощи, которые будут оплачиваться плательщиком. При этом возможно составление перечня видов медицинской помощи, которые будут оплачены в приоритетном порядке. Серьезным механизмом сдерживания расходов является порядок, согласно которому пациент может попасть на все дальнейшие этапы лечения только по направлению своего лечащего врача амбулаторно-поликлинического звена. Создание стимулов для последнего во много ограничивает обращение пациентов за дорогостоящей стационарной помощью или на консультации к узким специалистам.

Глобальный бюджет не решает всех проблем повышения эффективности использования ресурсов на больничном уровне. То есть этот способ недостаточно стимулирует врачей к лучшему использованию полученных средств, к улучшению медицинских технологий. Кроме того, исследование, проведенное в 1992 г. Джереми Херстом в 7 европейских странах, показало, что глобальный бюджет ведет к чрезмерному регулированию, возникновению длинных очередей ожидания получения медицинской помощи, слабому реагированию на запросы пациентов, низкому уровню сервиса, негибкому и неэффективному управлению.

Тем не менее опыт европейских стран, использующих метод глобального бюджета, показывает, что это способ оплаты действительно ведет к сдерживанию государственных расходов на здравоохранение.

Структура управляемой конкуренции в рамках системы ОМС дает возможность упростить для потребителей процедуру осуществления выбора производителей медицинских услуг и освобождает работодателей от необходимости обращаться за помощью к агентам по предоставлению медицинских услуг. С течением времени этот подход также окажется в значительной мере полезным при решении задач, связанных с обеспечением информации о качестве медицинской помощи и степени удовлетворенности потребителей предоставляемым им перечнем медицинских услуг. Помимо того, ТФОМС обеспечивают удобный механизм для разработки и внедрения политики глобального бюджета.

Предметом особой озабоченности в отношении принципа управляемой конкуренции является потенциальная возможность того, что методы стимулирования потребителей окажутся не столь эффективными, как того хотелось бы. Это может быть связано с неопределенностью потенциальных способов реализации в полной мере всех элементов общей схемы управляемой конкуренции. Указанная проблема может также быть связана с тем, что потребители гораздо меньше внимания обращают на стоимость медицинских услуг, чем это принято считать и чем это представляют себе сторонники принципа управляемой конкуренции. В том случае, если потребители (в особенности потребители со средним и высоким доходом) будут более склонны к пользованию услугами дорогостоящих страховых программ с более широким выбором производителей услуг и более широким использованием медицинских технологий, то сама по себе модель управляемой конкуренции не будет являться самодостаточной для сдерживания расходов во всей системе в целом.

В связи с этим системы нормирования тарифов для всех плательщиков, которые распространяются на производителей, использующих принцип оплаты за каждую услугу, должны стать составной частью стратегии управляемой конкуренции. Это должно предотвратить излишние и порой неоправданные различия в стоимости услуг страховых программ. Помимо того, такой подход дал бы практикующим врачам возможность иметь более высокую степень профессиональной автономности, предоставив им право входить в контакт с организациями, которые могут обеспечить им такую автономность (т.е. помимо рамок системы управляемой медицинской помощи), но при условии, что уровень расходов будет находиться под контролем. Комбинированная модель связана с более значительными общественными управленческими расходами по сравнению с моделью управляемой конкуренции в чистом виде. Это объясняется, прежде всего, необходимостью налаживания системы централизованного сбора и обработки данных о медицинской помощи в условиях программ открытого типа, а также о производителях, использующих принцип оплаты за отдельные услуги. Но эти затраты более чем окупятся доходами, полученными в результате налаживания контроля за деятельностью производителей медицинских услуг, работающих в рамках этих программ.

С другой стороны, преимущество принципа регулирования страховых премий заключается также в наличии условий для разработки и использования действенного всеобъемлющего бюджета здравоохранения. Кроме того, централизованный сбор единой для всех на данной территории страховой премии (независимо от выбранной потребителем страховой организации) обеспечит хорошую возможность разработки для страховщиков системы поправочных коэффициентов с учетом степени риска. В сравнении с другими моделями менее вероятно, что принцип регулирования страховых премий приведет к многоуровневой системе медицинского обслуживания, ориентированной на различные категории индивидуальных потребителей в зависимости от их доходов.

Если использовать систему нормирования тарифов в комбинации с принципом регулирования страховых премий, то это обеспечит необходимые условия для того, чтобы и малые страховые организации успешно справлялись с задачей осуществления контроля за размерами оплаты медицинских услуг. При этом увеличится число присутствующих на рынке медицинского страхования агентов в лице страховых организаций, успешно участвующих в конкурентной борьбе. А это явится основой для того, чтобы правительство заняло более жесткую позицию при обсуждении со страховыми организациями размеров страховых премий.

Существует опасение, что меры, направленные на сдерживание стоимости медицинских услуг, будут отрицательно влиять на процесс принятия решений о пропорциональном соотношении объемов отдельных их видов, что в результате может привести к избытку одних и дефициту других видов медицинского обслуживания. Возможно также, что меры по сдерживанию стоимости способны нарушить процесс принятия решений поставщиками медицинской техники, лекарственных средств и других видов продукции, используемой на рынке медицинских услуг. Однако следует иметь в виду, что существует разница между простыми механизмами контроля за ценообразованием, которые используются для непосредственного сдерживания цен на определенном уровне с последующим внесением специальных поправок с учетом инфляции и других факторов, и более совершенным подходом, заключающимся в установлении тарифов. В основе подхода, основанного на действительном использовании тарифов, лежит предпосылка, что рынок конкуренции недостаточно развит в здравоохранении. С учетом этого предпринимаются попытки воссоздать ценовые параметры, которые имели бы место в условиях рынка, не подверженного определяющему влиянию выступающих в качестве третьей стороны страховых компаний, монополистов-производителей медицинских услуг или же влиянию последствий, связанных с несовершенством информации, доступной для потребителей услуг. В условиях использования модели, действительно основанной на использовании тарифов, те, кто принимает решения, имеют доступ к информации. Это позволяет им своевременно принимать меры в ответ на появление недостатка или избытка объемов предоставляемых медицинских услуг посредством использования механизма ценового регулирования.

Мировой опыт показывает, что никакой контроль со стороны плательщиков не влечет за собой повышение эффективности использования ресурсов медицинскими учреждениями. Именно поэтому так важен выбор рациональной системы оплаты медицинской помощи. Например, во многих европейских странах в 1960-1970-е гг. нашего столетия медицинская помощь, оказываемая в больницах, оплачивалась по числу проведенных больными койко-дней. В результате в эти годы темпы роста расходов на здравоохранение превышали темпы роста валового внутреннего продукта. В 1980-1990-е гг. все более распространенным становился метод глобального бюджета, при котором с больницами заранее согласовывались объемы помощи и финансирования. В результате в эти годы темпы роста расходов на здравоохранение в значительной мере снизились и приблизились к темпам роста ВВП.

Подписано в печать

26.03.2007

---