Статья. «В продолжение дискуссии о возможных путях и направлениях реформы здравоохранения: резервы далеко не исчерпаны»

(О. А. Каплунов)

(«Менеджер здравоохранения», 2007, № 11)

«Менеджер здравоохранения», 2007, № 11

В ПРОДОЛЖЕНИЕ ДИСКУССИИ О ВОЗМОЖНЫХ ПУТЯХ И НАПРАВЛЕНИЯХ РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ:

Затрагивая в предыдущей статье, опубликованной в седьмом номере журнала, весьма животрепещущую тему усовершенствования системы здравоохранения (СЗ), мы не смогли, естественно, обсудить даже сколько-нибудь весомую толику существующих проблем и путей их решения. Были рассмотрены несколько наиболее очевидных, как казалось, на поверхности лежащих тем. Предложенные версии их развития возможно спорны, но ведь именно в споре, сомнениях и полемике, как известно, рождается истина. Позитивная оценка статьи редакцией журнала в комментарии члена редакционной коллегии профессора А. В. Пивеня послужила поводом для обсуждения некоторых новых аспектов рассматриваемой проблемы. Поскольку они определенным образом будут перекликаться с ранее изложенными, нам придется в чем-то повторяться либо адресовать читателя к первой статье.

На этот раз целью публикации явилась попытка продемонстрировать некоторые более тонкие механизмы и возможности повышения эффективности работы участников и структур СЗ. Речь пойдет о таких регулирующих факторах, как построение системы работы по конечному результату и защита персонала от последствий его профессиональных ошибок.

Как поведали еще пращуры политэкономии К.Маркс и Дж.Ст.Милль, всякая система производства на капиталистическом рынке, наряду с другими важными факторами, регулируется зависимостью от конечного результата. Наиболее известная фраза-формула по этому поводу — спрос рождает предложение. Рождает и регулирует, уточняют упомянутые корифеи. Рынок отказывается от недостойного предложения в пользу более приемлемого и адекватного. На «фланге» предложения постоянно происходит конкурентная борьба, побеждает производитель, предложивший наилучший по соотношению «цена-качество» товар. Товар, как раз и являющийся конечным результатом работы производственной системы. Добиться первенства в подобных условиях, как предсказала теория (см. труды А.Маршалла, Й.Шумпетера, В. В. Леонтьева) и подтвердила практика развития производственных систем в последние 70-100 лет, возможно при обязательном условии — поставив участников процесса производства в зависимость от результатов их труда, то есть материально и психологически заинтересовав их в максимально качественном выполнении стоящих производственных задач. Над деталями и вариантами практического воплощения такого подхода сегодня трудятся специальные подразделения топ-менеджмента крупных компаний и университетские ученые-экономисты, но принцип стал очевиден даже не специалисту. Чем непосредственнее и адекватнее зависимость и связь получаемых благ от итогов работы, тем эффективнее труд сотрудников. При этом важно отметить такую, в частности, закономерность. Исследованиями Й.Шумпетера (1982) [1] установлено, что повышение оплаты труда, даже весьма существенное, вне прямой зависимости от его качества, интенсивности и итогов, только до определенного момента коррелирует с приростом производственной отдачи и конечного продукта. После преодоления размера зарплаты, соответствующего 2,5-3 потребительским корзинам, дальнейшая немотивированная ее прибавка значимого влияния на производительность труда среднестатистического работника не оказывает.

Рассмотрим этот регулирующий фактор организации труда в приложении к отечественной СЗ. Попытки подобного исследования с первых шагов терпят фиаско — можно констатировать полное отсутствие названного принципа регулирования в медицинской отрасли. В деталях положение выглядит следующим образом.

Существующая сегодня система материального вознаграждения медиков практически в неизменном виде перекочевала в 21 век из эпохи строящегося социализма. В те годы оплата труда врача и медсестры при прочих равных условиях зависела от рабочего стажа, квалификационной категории и ученого звания или степени. При создании в 1990-х годах единой тарифной сетки (ETC) эти критерии органично влились в систему так называемых разрядов оплаты труда и в новой ипостаси благополучно продолжают определять уровень наших доходов. Относительная их рациональность не вызывает сомнения, но считать эти критерии достаточными — значит, заведомо согласиться с безразличием врача и медицинской сестры к результатам своего труда.

И действительно, стоит ли медику прилагать особые усилия, изыскивать новые лечебно-диагностические подходы и приемы, если в любом случае он получит зарплату строго по соответствующему тарифу? В подобных условиях главное — откровенно не напортачить либо умело скрыть недочеты в своей работе — и зарплата тебе гарантирована. К тому же ее абсолютный и относительный размер невелик (о чем подробнее несколько позже), что тем более не стимулирует. В этом видится одна из основных причин нынешнего весьма скромного уровня оказания помощи населению в системе ОМС.

Какие же меры влияния на ситуацию пытаются предпринять отечественные менеджеры от здравоохранения, а точнее (в соответствии с конвой и окрасом их действий) чиновники от него? Меры, к сожалению, традиционно в формате российского ментального «кто виноват», то есть фискально-наказательные. В стационарном звене, где я работаю более двадцати лет, они организованы так: оценкой качества оказываемых медуслуг занимаются внутри- и внебольничные инстанции. В учреждениях это постоянные уровневые клинико-экспертные комиссии (КЭК), вне их — периодически организуемые ведомственные комиссии и эксперты страховых компаний, работающих в системе ОМС. При этом весьма интересно, что те и другие пользуются не до конца отработанными, но идентичными критериями оценки. Характер их чаще всего формален. Так, например, критичной является точность рубрификации диагноза (основной, сопутствующий, осложнения) и соответствие его МКБ-10. Не дай бог врачу переставить местами сопутствующее заболевание и осложнение основного — последуют санкции. Но как, скажите, начинающему специалисту разобраться в букете нозологий, присущих среднему 70-75-летнему российскому пациенту? Не всякий остепененный кафедральный сотрудник правильно расставит причинно-следственные соответствия в подобных случаях.

Очень большое значение отводится количеству и, что комично, объему дневников или записей врача в истории болезни. Причем если в советские годы в хирургических стационарах допускалось написание дневников трижды в неделю и лишь тяжелые и послеоперационные пациенты мониторировались ежедневно, то сегодня необходимо каждодневное описание статуса всех больных. И это при упоминавшейся приснопамятной норме нагрузки на врача в 20-25 пациентов. Попробуйте 25 раз подряд написать хотя бы собственные Ф.И.О. и дату рождения. Сколько заняло времени? Так это примерно лишь пятая-шестая часть от требуемого объема ежедневных дневников. А осматривать и описывать при поступлении, оперировать, перевязывать, выписывать больных когда? А поразмышлять над судьбой каждого из 25 подопечных? А побеседовать со все более претенциозными и «медикообразованными» родственниками и близкими многих из них?

Последнее изобретение чиновников в этом ключе — необходимость написания так называемого этапного эпикриза в каждой истории болезни один раз в десять дней стационарного лечения. Цель?

Кстати отмечу, что участвуя своим отделением в пилотном проекте «Сестринский процесс», предусматривающем большую функциональную роль и ответственность медицинской сестры в лечении пациентов, с удовлетворением могу констатировать некоторое снижение письменного «пресса» на врача. Это достигается за счет вовлечения палатной медсестры в оценку состояния больного. Одновременно предусмотрено снижение нагрузки на нее с 20-25 до 10 пациентов с соответствующим увеличением штата среднего звена отделения. Будет ли внедрен повсеместно заимствованный у североамериканской СЗ организационный прием, неизвестно, но отмеченная позитивная его черта, безусловно, заслуживает внимания.

При оценке качества лечения почему-то чрезвычайно необходимым стало письменное обоснование врачом клинического диагноза и избранной схемы лечения пациента. А как же имеющийся у него диплом государственного образца и некоторые другие атрибуты квалификационного уровня? Ведь выданные теми же самыми чиновниками эти документы априори предполагают компетентность и право врача на постановку того или иного диагноза и выбор соответствующего лечения. С какой стати он должен еще что-либо дополнительно обосновывать? Это что — презумпция виновности?

Недостаточность или неполнота перечисленных выше сведений в истории болезни являются, с точки зрения цензоров основанием для порицания работы врача в той или иной форме и более того — отказа от оплаты части либо всего перечня проведенных при его участии медуслуг. При этом известны случаи, когда расходы, понесенные лечебным учреждением и неоплаченные страховщиком на основании названных критериев, компенсировались из заработной платы врача.

Одновременно с масштабной писаниной сугубо медицинского характера (описание при поступлении, дневники и этапные эпикризы, информированное согласие больного на лечение, консилиумы, выписка, амбулаторная и статистическая карты, больничные листы, справки по месту жительства в ЖЭУ и по месту учебы, протоколы КЭК, бланки-направления на МСЭ и т.д.) на врача «навесили» и отнюдь не медицинские документы. Речь идет в первую очередь об отчетности экономического свойства — так называемых листах учета оказываемых услуг. В них он должен перечислить названия и/или коды оказанных услуг, койко-дни, собственный код, шифр диагноза по МКБ и некоторые другие касающиеся больного сведения. На этом основании в последующем выставляется счет за лечение страховой компании, курирующей пациента. Доктора составляют подобные листы учета на больных, получающих платные услуги, причем в этом случае с расчетом стоимости каждой манипуляции и услуги в целом. Они же нередко привлекаются к обмену финансово-экономическими сведениями и документами с поставщиками расходного оборудования и лекарственных препаратов, а также с административными инстанциями, участвующими в организации или финансировании тех или иных видов услуг. И все это за ту же заработную плату. Где же стимулы роста производительности труда? В чем же связь рабочего процесса и вознаграждения за него?

Коротко упомяну об окладах врачебно-сестринского корпуса. Это наболевшая и набившая оскомину тема, но без рассмотрения ее под определенным ракурсом трудно раскрыть суть исследуемых вопросов. Известно, что оклад хирурга второй квалификационной категории после пяти лет работы — четыре тысячи шестьсот двадцать пять рублей. С различными местными надбавками и после отчисления налогов — чуть более пяти тысяч. Это у специалиста уже с определенным стажем самостоятельной работы, непосредственным образом ответственного за здоровье и нередко жизнь своих пациентов. Для сравнения приведу следующие сведения: такого же уровня хирург в Германии (категория Facharzt) имеет оклад нетто, то есть после вычета налогов и страховок, около пяти тысяч евро. Сравнение доходов аналогичных категорий служащих разных стран в абсолютных цифрах по понятным причинам малоинформативно. Корректно и показательно сопоставлять их принято в пересчете на размер национальной потребительской корзины.

Потребительская корзина в России по различным данным оценена в 3500-3900 рублей, в Германии — в 1300 евро. Таким образом, наш специалист (напомню, при нагрузке в 20-25 пациентов) не в состоянии содержать ни одного члена семьи на свою зарплату, кроме себя, в то время как его немецкий коллега (курирующий 5-7 пациентов) свободно обеспечит еще двух человек. Если учесть, что в РФ более трети врачей и медсестер организуют браки в своей профессиональной среде, то на зарабатываемые средства такая семейная пара едва может содержать даже одного ребенка. Для того, чтобы заработать сопоставимые с немецким коллегой средства в пересчете на потребительскую корзину, то есть примерно двенадцать тысяч рублей, российский врач должен работать, если представится такая возможность, на 2,5 ставки. Это означает ежедневный труд по 12 часов плюс примерно 8-9 ночных дежурств в месяц. Как он может при этом успевать качественно исполнять свои производственные обязанности? Когда ему заняться повышением образовательного уровня? Сколько времени он может уделить своей семье, наконец?

Еще более впечатляет относительная разница доходов высококвалифицированных врачей. Если в России максимальный оклад хирурга, заведующего отделением и обремененного всеми возможными регалиями, согласно ETC, достигает 9,5 тысяч рублей (2,5 потребительских корзины), то в Германии он превышает 15-17 тысяч евро (11,5-13 корзин). Даже без учета различий в условиях труда (у немецкого шефа отделения, например, только секретарей-делопроизводителей или офис-менеджеров как минимум два) разница впечатляет.

Едва ли иначе, к сожалению, выглядит и соотношение окладов медсестер. Отмечу, что сравнение с Германией выбрано отнюдь не для большей контрастности. Доходы медиков в Австрии, Швейцарии, Англии, Дании и Скандинавских странах еще более высоки.

К чему мы приводим столь подробные сведения? Во-первых, чтобы показать, что для повышения производительности труда в отечественной СЗ есть прямой смысл повысить зарплату начинающих врачей до уровня 2,5-3 потребительских корзин, то есть примерно до 11-12 тысяч рублей. По различным данным к этой цифре вплотную приблизилась средняя заработная плата россиян, занятых в сфере производства и торговли. Такая мера, наряду с влиянием на качество труда, повысит престижность специальности, сохранит и приумножит кадры, о тревожном состоянии которых шла речь в нашей предыдущей статье.

Во-вторых, для демонстрации избыточной интенсивности труда большинства российских медиков, снижающей качество его результатов. Для поддержания относительно приемлемого уровня доходов наши медики вынуждены работать в среднем на 1,6-1,8 ставки. В Российской Федерации предел производственной нагрузки в СЗ хотя и регламентирован, однако имеющиеся формальные ограничения легко преодолимы. За рубежом, в частности, в ЕС, за соответствием нормы нагрузок и адекватностью получаемых материальных благ, наряду с медицинскими ассоциациями, весьма влиятельными организациями, следят специальные комитеты подразделений Европейского отдела ВОЗ по охране труда. Они регламентируют количество максимально допустимых рабочих часов в месяц, не снижающих критично работоспособность врача, для чего, в частности, обязуют работодателя предоставлять оплачиваемый отгул после ночного дежурства. В то же время ряд ведомств прямо или косвенно определяют и поддерживают минимум дохода медиков, достаточный для надлежащего уровня и качества их жизни и обеспечивающий тем самым адекватную производственную отдачу. В той же Германии земельные департаменты здравоохранения устанавливают для этого минимальную ставку стоимости медуслуг, обеспечивающую двадцатипроцентную рентабельность работы медучреждений. Клиники любой формы собственности не имеют право «демпинговать» для привлечения пациентов.

Наконец, в третьих, и это самым непосредственным образом касается темы статьи, данные о доходах приведены для определения резерва средств, с помощью которых возможно более активное внедрение преобразований в СЗ.

Согласно современной теории управления, скудный официальный доход стимулирует рядового участника системы производства главным образом к поиску дополнительных неофициальных доходов. Опыт перехода стран Восточной Европы на новые формы государственного и хозяйственного устройства подтвердил это самым очевидным образом. Так, по данным экспертов ВОЗ [2], в Чехии и Словении, где федеральными структурами зарплата врачей поддерживается на уровне, чуть более высоком по сравнению со средним по стране, неофициальные взимания с пациентов не отмечены. Одновременно уровень оказываемой медпомощи здесь соответствует самым современным требованиям. В то же время в Польше, где указанного уровня зарплату получают лишь врачи скорой помощи, в поликлинико-стационарном звене объем неофициальных сборов с пациентов чрезвычайно высок при качестве помощи, очевидно, уступающем чешскому.

Эти данные еще раз свидетельствуют, что необходимость внедрения новых форм профессионального поведения в интересах реформы СЗ участники лечебного процесса могут осознать лишь при условии роста их доходов. Если индивид ничего не приобретает вследствие реструктуризации системы, его пассивность или противодействие могут помешать реформаторским усилиям. Теория управления возлагает функцию реструктуризации на так называемых агентов преобразований (англ. agents of change), которые убеждают других ключевых агентов системы перейти к новым, лучшим формам работы. Руководители здравоохранения, как в министерстве, так и в крупных медицинских учреждениях выступают «агентами преобразований» для данного сектора. Однако без очевидных стимулов для других агентов проводимые реформы будут неустойчивыми и непрочными.

Исходя из изложенного, увеличение зарплаты начинающих врачей до рекомендуемого размера в 2,5-3 потребительских корзины (примерно 11-12 тыс. рублей) может явиться одним из очевидных стимулов их содействия преобразованиям, в первую очередь за счет искомого повышения качества и эффективности работы. При общей численности российских врачей приблизительно в 600 тыс. человек подобный трансфер в масштабе отрасли составит весьма умеренную цифру в 45-47 млрд. рублей ежегодно. При бюджете РФ почти в семь триллионов рублей она не составит и 0,7% его величины. С учетом аналогичного подъема зарплаты среднему и младшему медперсоналу можно говорить об 1% дополнительных средств сверх утвержденного бюджета. Кто-то, возможно, подумает, что это не так уж и мало, если речь идет лишь об одной категории служащих, что в народном хозяйстве страны существуют не менее неотложные инвестиционные потребности. Напомню, однако, что проектами общенационального масштаба Президентом и Правительством страны названы «Доступное жилье», «Образование», «Развитие АПК» и «Здоровье». И если ценой лишь одного процента бюджета можно добиться реального прогресса хотя бы в одном из них, а тем более в улучшении качества медицинской помощи в масштабе страны — это ли не эффективное использование государственных ресурсов.

Но вернемся к вопросу о взаимосвязи оплаты труда и его эффективности. Какой же все-таки должна быть оценка качества и эффективности медицинских услуг? Формальный подход к последней, продолжающий, к сожалению, преобладать при инспектировании работы медучреждений, порождает неточности, приписки и «вольности» в представляемой отчетности. Такие классические показатели эффективности медицинской помощи, как процент осложнений, соотношение удовлетворительных и неудовлетворительных исходов лечения, число повторных обращений и госпитализаций, практически выпали из набора используемых критериев. Никак не учитывается процент инвалидизации пациентов, не отслеживаются общие сроки лечения, поскольку, в конечном счете, не интересуют ни одно контрольное ведомство. Каждое из них жестко регламентирует свои институциональные параметры, например, страховщики — срок стационарного пребывания, комитеты здравоохранения — число жалоб и юридических претензий к тому или иному учреждению. Инвалидность, будучи медико-социальной проблемой, полностью отдана в компетенцию соцзащиты. И, несмотря на единое со здравоохранением министерство, никакой межведомственной преемственности в оценке причин инвалидности и влияния на них не наблюдается.

Практически получается, что врачи строго подотчетно работают над дневниками и другими документами, а их главные профессиональные действия — борьба с недугами пациентов — ни для кого не представляют интереса. Ставится под сомнение сам смысл существования СЗ: что же первично в работе врача — формальная запись или качественная работа с больным?

Эта сторона существующей системы оценки работы медучреждений как-то не афишируется в последние годы, все увлеклись финансовой компонентой их деятельности. Но как работает в настоящее время экономический фактор влияния на качество оказываемых услуг? Главным образом в направлении экономии средств. Сокращение пребывания пациента в стационаре, снижение затрат на медикаменты и «расходники», скорейшая выписка к труду в поликлиническом звене — вот основные векторы влияния на экономику СЗ. По сути, это вполне оправданные и общепринятые в цивилизованных странах шаги реформирования. Но во всем следует придерживаться логики и меры, ибо в России, напомню, долго только запрягают. Все должно быть обосновано не только экономически, но и, что более важно, медико-статистически и подкреплено практическими данными. Избыточное стремление сэкономить в этом вопросе стоит непоправимо дорого — здоровья нации.

Конструктивным в этом смысле вариантом представляется внедряемая в последние годы в Европе так называемая австралийская система взаиморасчетов в страховом секторе СЗ. Она предусматривает всесторонне обоснованный и согласованный всеми участниками услуг в системе ОМС расчет стоимости стационарного лечения среднестатистического пациента с той или иной нозологией по МКБ-10 и перечисление медучреждению этой суммы по факту поступления/обращения больного. В стоимость лечения заложено не менее 15-20% рентабельности. Сколько средств фактически будет израсходовано больницей или поликлиникой на его лечение — внутреннее дело учреждения. Перечислившую страховую компанию это не интересует, важно, чтобы больной был максимально оздоровлен.

В подобной схеме заложен императивный стимул качественного оказания помощи каждому из госпитализированных больных. Действительно, при выполнении всех стандартов лечения затраты учреждения на лечение госпитализированного будут укладываться в лимит полученных средств и рентабельность составит названный процент. При особо взвешенном подходе к тактике и деталям терапии, применении эффективных новаций и иных повышающих качество лечения мер на оздоровление больного затратится относительно меньше средств. В этом случае возникнет некая экономия сверх ставки рентабельности, и этими деньгами учреждение сможет распоряжаться на свое усмотрение. Наоборот, при некачественном лечении, задержках диагностики или ошибках терапии, а тем более развитии осложнений учреждение потратит на лечение пациента больше, чем профинансировано. Чем покрыть возникший дефицит — также внутренняя проблема администрации и коллектива.

Описанный подход к регулированию качества оказываемых услуг весьма рационален. Он не требует постоянной, глубокой и кропотливой оценки качества медпомощи внешними инстанциями, поскольку заинтересовывает весь коллектив учреждения трудиться на конечный результат. Схема весьма объективна и прозрачна, она исключает возможность «закулисных» договоренностей контролирующего органа (страховщик) и исполнителя (медучреждение). В наших условиях ее использование представляется вполне реальным, однако необходимо отработать систему расчета среднестатистически затрачиваемых на лечение той или иной нозологии средств. Для этого целесообразно использовать опыт наших зарубежных коллег, а также привлечь потенциал кафедр и НИИ организации здравоохранения.

Далее о втором факторе, прямо и косвенно влияющем на уровень и качество оказываемой пациентам помощи. Напомню, что речь идет о страховании профессиональной ответственности врача и медицинской сестры. Каковы основные механизмы влияния этого фактора? Их несколько. Один из важных — чувство защищенности перед превратностями специальности. Врачебная стезя — более чем непростое занятие. Доктор постоянно стоит перед выбором из множества геометрически прирастающих со временем лекарственных средств и лечебно-диагностических методик, имея при этом единую конечную цель: оздоровить пациента, а зачастую — спасти его жизнь. Памятуя об этом, в процессе работы он пребывает в очень напряженных условиях выбора, причем нередко, особенно в хирургии, для принятия решения требуются секунды.

Не буду оригинален, напомнив здесь латинскую мудрость: «человеку свойственно ошибаться». Свойственно, но в нашем случае цена ошибки предельно высока. С учетом этого принятие решения во многом зависит от психологической раскрепощенности доктора, от того, в какой степени он отрешен от размышлений о чем-либо ином, кроме здоровья пациента. Мысли о последствиях своих действий и особенно возможной ошибки не только отнимают те самые важные мгновения в ответственный момент, но могут отвлечь от наиболее верного алгоритма производственной программы. Более того, подобная осторожность в ряде случаев приводит к избранию не самого результативного, однако наименее рискованного лечебного приема. Итог мало впечатляет.

Обратная ситуация — юридическая и финансовая застрахованность врача от ошибок профессиональной деятельности позволяет ему действовать с большим диапазоном лечебного маневра, избирая наиболее рациональный алгоритм, пусть даже сопряженный с оправданным риском. Сколько времени необходимо врачу для прогноза своих действий и насколько достоверен этот прогноз, предсказать трудно. Эти вопросы при неблагоприятном стечении обстоятельств являются предметом длительных до- и внутрисудебных разбирательств, но уже впоследствии. А при принятии решения врач должен быть избавлен от лишних колебаний и сомнений, а значит, должен быть застрахован. При этом условии его действия будут наиболее результативны, что, естественно, позитивно отразится на уровне и качестве оказываемых услуг. При этом я исключаю те или иные проявления халатности, юридические рамки которой очерчены вполне конкретно.

Приведенные рассуждения, весьма и весьма схематичные, связаны с морально-деонтологическим аспектом рассматриваемого вопроса. Существует и его материальная сторона, принимающая в последние годы все более значимые размеры. С коммерциализацией СЗ в ее архитектонику внедряются ранее малоприсущие атрибуты. Распространение юридической практики в эту сферу привело к тому, что иски пациентов к медучреждениям и к врачам стали исчисляться миллионами рублей. Даже для крупного стационара это значимые суммы, а что уж говорить про конкретного врача с его упомянутой зарплатой.

Еще раз оговорюсь, я нисколько не пытаюсь оправдать недобросовестных коллег, спустя рукава действующих в интересах здоровья своих пациентов. Однако судебная практика свидетельствует, что процент таких горе-специалистов невелик. Гораздо чаще выясняется, что происходят тяжелые, порой трагические, но все-таки ошибки в действиях врачей. Пациенту или его родственникам от этого, безусловно, не легче. Им, тем не менее, хочется, а нередко и требуется получить материальную компенсацию для устранения последствий ошибочных действий медиков. Кто же будет платить за ошибку? Цивилизованная практика дает вполне конкретный ответ — страховщик. Компании, работающие в зоне профессионального риска, получающие прибыли в этом сегменте бизнеса, при доказанности факта ошибки застрахованного врача проводят финансовое урегулирование возникшей проблемы со здоровьем больного. В этом, на наш взгляд, просматривается косвенный механизм влияния профстрахования медиков на объем и качество оказываемых ими услуг.

Существуют, очевидно, и другие взаимосвязи в рассматриваемом вопросе. В подавляющем большинстве высокоразвитых СЗ вопрос страхования ответственности основных участников лечебного дела решен давно и однозначно. В этой сфере взаимоотношений в дуэте «врач-пациент» вращаются достаточно ощутимые средства, немалая доля которых направляется на восстановление морального и материального ущерба здоровью больных, от чего только выигрывает вся СЗ.

Россия в этом отношении находится в самом начале пути. Законодательная база не разработана, профстрахование ведется главным образом врачами самостоятельно. Лишь отдельные, наиболее прогрессивно настроенные руководители лечебных учреждений практикуют страхование ответственности коллектива своих докторов. Но уже и эти факты позитивны, поскольку позволяют надеяться на лучшее развитие событий в этом направлении.

Подводя итоги настоящего сообщения, следует отметить, что здоровье как главный элемент качества жизни человека в современных весьма непростых условиях его биоценоза, безусловно, заслуживает пристального внимания и всяческой поддержки. Проводимая в целях улучшения здоровья россиян реструктуризация СЗ, как и любой другой отрасли экономики, наряду с сугубо организационными преобразованиями, требует дополнительного финансирования. Однако, оставаясь сравнительно недорогим сегментом народного хозяйства и в то же время решая чрезвычайно важные его вопросы и проблемы, здравоохранение при весьма скромных финансовых вливаниях в состоянии выдать существенную прибавку своей эффективности. Настоящее сообщение, отражая субъективный взгляд автора на поставленные вопросы, не претендует на всеобъемлемость их решения. Однако предлагаемые варианты и дизайн возможной реорганизации определенных отношений в СЗ направлены, по нашему мнению, на повышение ее эффективности и, следовательно, на рост показателей здоровья наших граждан.

1. Моссиалис Э. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы / Ред. Э.Моссиалис, А.Диксон и др. — М.: Весь мир, 2002. — 333 с.

---