Статья. «Действительно ли мы хотим качественной реформы здравоохранения и каковы возможные направления и схематичные пути ее реализации?»

(О. А. Каплунов)

(«Менеджер здравоохранения», 2007, № 7)

«Менеджер здравоохранения», 2007, № 7

ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ МЫ ХОТИМ КАЧЕСТВЕННОЙ РЕФОРМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И КАКОВЫ ВОЗМОЖНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И

Начну с того, что нашему поколению врачей (я закончил Волгоградский медицинский институт в 1985 году) более чем повезло на перемены во всех аспектах своей работы. С исторической точки зрения, это вполне объяснимо: посвящение нас во врачи совпало с грандиозным политико-социальным сдвигом в жизни страны, получившим известное сегодня во всем мире название «перестройка». Не стану отвлекаться на изложение причин, движущих сил и сегодняшних итогов этого далеко еще не закончившегося процесса для жизни различных слоев россиян, поскольку каждый из них на себе глубоко прочувствовал эти перемены. Являясь гражданином России и имея более чем двадцатилетний опыт работы в государственных и частных клиниках, попытаюсь критически оценить ситуацию применительно к системе российского здравоохранения и предложить конструктивные, на свой взгляд, меры по эффективному развитию этой системы в среднесрочный 10-летний период.

Сначала вернусь к 1985 году. Как выглядела система советского здравоохранения (СЗ) в тот момент? Жившим при социализме это хорошо известно — лучше всех остальных систем! Во всяком случае, с точки зрения официальной пропаганды. Но и на самом деле в ней было заложено немало позитивных начал. Во-первых, и эта тема остроактуальна сегодня и, думаю, останется таковой еще достаточно долго — она была действительно бесплатной, а точнее — практически бесплатной. Некоторые расходы, редко значительные, пациенту приходилось нести в случае необходимости приобретения для лечения дефицитных импортных лекарств (расходных материалов, сред специального медназначения и т.д.). Для доступа к ним нужно было либо использовать имевшиеся знакомства и связи, либо переплачивать работникам аптек, магазинов или складов медтехники. Но проблема дефицита в период застоя была характерна для экономики страны в целом. Также обстояли дела с приобретением ряда продуктов питания и товаров народного потребления. В этом не было очевидного противоречия для каждого из нас. К тому же отечественная (а также Варшавско-союзническая) медицинская и фармацевтическая промышленность работали тогда на сравнительно достойном уровне, покрывая не менее 95% потребностей, и очевидной нехватки их продукции не ощущалось.

Помимо такого рода расходов, в ряде крупных городов и регионов страны было принято неофициальное взимание денег с больных за те или иные оказываемые услуги, от санитарских до высококвалифицированных. В первую очередь это касалось Москвы, в меньшей степени — Ленинграда и южных регионов: Ставропольского, Краснодарского краев и республик Северного Кавказа. Однако это было скорее «местечковое» явление и масштабного влияния на деятельность системы оно не оказывало. Да и «органы» вели себя тогда в целом совершенно иначе и мздоимство в медицине, как и других отраслях, получить системный характер шансов не имело.

Второй большой позитив тогдашней СЗ заключался в достаточно рациональной ее структуре, схеме иерархии и подчиненности, а также хорошей преемственности в работе ее звеньев. Было однозначно определено, в какой последовательности издаются и исполняются в большинстве своем понятные приказы и распоряжения. Разрабатывались они организаторами-менеджерами, в отличие от сегодняшних, обязательно имевшими медицинское образование. Усилия и потери времени по урегулированию межуровневых (область — город) конфликтов, столь популярных повсеместно еще вчера и скрыто сохраняющихся сегодня, в те годы не требовались. Механизм работал слаженно, колесики всех калибров крутились в унисон, и это сказывалось на главном результате существования и деятельности системы — на уровне здоровья нации. Он был сравнительно достойный. Даже заклятые наши критики, «апологеты империализма» это признавали.

Следующий положительный момент — подготовка, образование и формирование кадрового состава СЗ. Разговор о современном среднем и высшем специальном образовании — отдельная и больная ныне тема, притча во язытцах российских масс-медиа. В те годы в этом смысле все выглядело более чем достойно. Преподавательские кадры культивировались, отношение к студентам было профессиональным (а не потребительским, к сегодняшнему сожалению). Система постдипломного образования работала более чем четко, можно сказать — жестко. Органы здравоохранения в лице отделов кадров медучреждений кропотливо отслеживали как минимум пятилетнюю кратность переподготовки врачей, и тем в принципе можно было об этом не заботиться — вызовут, предложат усовершенствование, отправят на учебу за государственный счет и выплатят командировочные. Более того, передача знаний от старших специалистов младшим, начинающим, в подавляющем большинстве учреждений считалась почетным делом, всячески поощрялась и приветствовалась на всех уровнях, в первую очередь — на очень влиятельном партийном. Все это обеспечивало репродукцию достаточно подготовленных кадров в масштабе системы. При этом не стоит забывать о разветвленной системе НИИ различных медицинских специализаций и профилей, в которых также происходили подготовка и «селекция» ученых-медиков.

Были и некоторые другие плюсы в той СЗ, например, круглосуточно работавшая структура так называемой санитарной авиации, практически исчезнувшая сегодня, несмотря на сохраняющиеся огромные просторы нашей державы. На фоне перечисленных сугубо практических и материальных стоит отметить и этико-психологические позитивные моменты. В первую очередь имеется в виду, что государственная пропаганда формировала положительный образ медика в сознании граждан, по возможности заботясь о повышении имиджа и привлекательности этой профессии (обеспечение жильем, личным транспортом и т.п.). О результатах такой идеологии свидетельствовал, например, тот факт, что конкурс при поступлении в медицинские институты был одним из самых высоких в системе высшего образования.

И в целом все эти организационные моменты весьма позитивно сказывались на уровне, имидже и престиже СЗ в обществе. В качестве ремарки здесь следует отметить, что в отношении этой отрасли народного хозяйства обращает на себя внимание такой факт: в мире существует немало стран, в которых при сравнительно низком общеэкономическом развитии уровень и достижения СЗ весьма высоки. Наиболее яркий пример — Куба. Хотя можно назвать и ряд других стран третьего мира с менее демонстративной, но аналогичной ситуацией. Что же помешало тогдашнему СССР повторить в соответствующем масштабе успех той же Кубы. Очевидный ответ — ограниченность финансовых ресурсов. Главным образом из-за противостояния с Западом у нас не хватало средств на более адекватное обеспечение СЗ. Она, как известно, финансировалась по остаточному принципу: сначала — на повышение обороноспособности, а затем на все остальное. До сих пор не знаем, куда танки и другие виды вооружения девать.

Вот в таких условиях устройства и работы СЗ нам довелось начать свою трудовую деятельность. Но не довелось продолжить — перестройка внесла свои коррективы. Не останавливаясь на мелочах и деталях перемен и не рассматривая «пену» прибоя перестройки, хотелось бы отметить главные, на мой взгляд, привнесенные структурные преобразования. Это запуск, внедрение и расширение сети негосударственных медучреждений, официальное разрешение оказания платных медуслуг государственным и муниципальным больницам и поликлиникам и, наконец, внедрение систем обязательного и добровольного медицинского страхования.

Подобные перемены не стали первооткрытием медицины XX века. Все это к средине его 80-х годов было уже более чем гладко обкатано в СЗ развитых западных стран. Нам же, провозгласившим единый с цивилизованным миром путь развития и общие ценности, оставалось четко перекопировать лучшие разработки, внедрить их у себя. С этой целью в Европу, Америку и Японию направлялись более чем многочисленные «десанты» чиновников от медицины всех уровней СЗ, от районного до министерского. Полученная ими информация была проанализирована и внедрялась в работу нашей системы. Но, как и многие другие, социально-политические процессы тех времен, это происходило недостаточно согласованно на каждом уровне и между ними и одновременно необдуманно быстро. При оправданном общем посыле — как можно скорее привести наше здравоохранение к европейскому устройству и эффективности — результат оказался, к сожалению, если не обратным, то уж точно не ответившим ставившейся цели. Сложился и длительно существовал некий сумбур функционирования, породивший большой слой упомянутой «пены» перестроечных событий. Формы внедрения новшеств по до конца не ясным причинам и мотивам перекраивались на наш, собственный и особый лад. Складывается впечатление, что чиновничьи десанты выбрасывались за рубеж с какими-то иными главными целями, а перенятие и анализ специального опыта был лишь внешней «легендой» их визитов. Причем на самом деле особой необходимости в срочном изменении СЗ не было — в прежнем виде при достаточном финансировании она могла еще долго обеспечивать приличный уровень здоровья нации. Но мы ведь только запрягаем долго, а уж если поехали...

«Детские болезни» перестроечных процессов всего народного хозяйства «калькой» легли на здравоохранение. Сначала, наряду с очевидной дезорганизацией в формировании структур СЗ, образовался перегиб с пропагандой и внедрением в нее частной медицины и платной помощи в государственных больницах. Не знаю, есть ли в этом юмор, но даже въезд на территорию больниц стал платным. Побывав неоднократно за рубежом, отмечу, что территории больниц «у них» поделены на зоны въезда: для посетителей, персонала и специального транспорта (включая воздушный). Все прозрачно, всем ясны их возможности, но при этом платы никакой не предполагается в принципе.

Платные медуслуги — слабый, в известном смысле пораженческий выход из создавшейся на тот период ситуации кризиса здравоохранения. Причем особенно неудачный, когда речь идет о государственном и муниципальном секторах здравоохранения. В структуре доходов среднестатистического российского стационара или поликлиники средства, получаемые за счет платных услуг, не превышают, как правило, 15-17%. Понятно, что это не критичная в финансовом смысле величина. Однако как серьезно этот фактор повлиял на регресс имиджа медучреждений у населения. И особенно обидно, что «стрелочниками» в эмоциях недовольства людей фигурируют врачи и медсестры, поскольку именно они вынуждены сообщать пациенту столь неинтересную, а чаще — неприятную для него информацию.

Частная медицина в России не оправдала пока возлагавшихся на нее надежд. Причин тому немало, но все они из общей категории факторов «пробуксовки» любых затеваемых в стране реформ, в первую очередь — бюрократического характера. Негосударственные клиники весьма неплохо чувствуют себя в обеих столицах. Здесь прогресс внедрения новых, «посткапиталистических» атрибутов экономики в целом разителен в сравнении с периферией, и частная медицина не стала исключением. Важным фактором ее развития явились, конечно же, известные финансовые возможности среднего потребителя этого сегмента рынка услуг. В других городах и весях инициативу по созданию негосударственных медучреждений, за исключением стоматологических, подавляет инертность и гипербюрократизм разрешительной системы. Если во всем развитом мире принцип регистрации частных лечебных учреждений в соответствующих инстанциях заявительный, то мы и в этом оригинальны: требуются многочисленнейшие разрешения и согласования не менее чем пяти ведомств. Пройти лицензирование через такие «заград-отряды» чиновников дано далеко не каждому. И это на фоне скромной платежеспособности среднестатистического местного пациента. В итоге овчинка, что называется, становится дешевле выделки.

Формирование системы обязательного медицинского страхования (ОМС) шло практически стихийно, каждый регион на свое усмотрение формировал перечень гарантированных медуслуг и уровень цен на них. Доходило до смешного. У нас в Волгограде, например, это было поручено сделать ряду крупных больничных учреждений, в том числе и нашему, причем в работу активно задействовались рядовые врачи и заведующие отделениями. Что мы могли знать тогда о принципах и приемах расчета и формирования подобных столь непростых в экономическом смысле категорий? Получив наши соображения на сей счет, территориальный фонд обязательного медстрахования (ТФОМС) составил сводную ведомость усредненных отчетов с действующими на тот момент ценами. И отмечу с сожалением, что общая схема проведенных тогда «изысканий» до сегодняшнего дня принципиально не изменена, проводится лишь индексация цен с учетом инфляционно-девальвационных процессов. Наши тогдашние (1985-1990 г.г.) совершенно непрофессиональные представления о ранжире различных манипуляций и оперативных пособий и сегодня, почти через 20 лет, составляют базис во взаиморасчетах ТФОМС с лечебными учреждениями!

Итог как минимум печален — многие виды хирургической помощи по стоимости не достигают 15-20% истинных затрат на свое проведение, не говоря уже о какой-либо рентабельности и возможности развития. И нет намека на движение в направлении разумной корректировки ситуации. Более того, противоречия нарастают. В частности, существует категория так называемых высокотехнологичных и соответственно дорогостоящих видов медуслуг. В отношении их реализации и оплаты издан специальный приказ МЗСР РФ, ежегодно обновляемый. Однако в силу сохраняющейся и сегодня межведомственной неразберихи их оказание остается труднореализуемым по причине неопределенности деталей и источников финансирования. А больных-то нужно лечить, причем на современном уровне, поскольку многие из них информированы об этом едва ли хуже медиков. И здесь медики оказываются не редко «крайними» при выяснении, в том числе судебном, истинного механизма проведения и оплаты таких видов медпомощи.

С добровольным медицинским страхованием (ДМС) дело обстоит несколько лучше. Рожденное в более поздние сроки и достаточно «доношенное», оно успело воспринять современные принципы и тенденции, присущие аналогам в развитых странах. Здесь практически без комментариев — если бы остальные звенья СЗ работали на таком организационном уровне, у автора этих строк не было бы повода для их написания. Но привести всю СЗ страны к «добровольному» знаменателю не представляется возможным — в основе ДМС лежат ресурсы, зарабатываемые вполне конкретными предприятиями-страхователями. Эти ресурсы не распространяются на граждан, не внесших реальный вклад в доходы таких предприятий. То есть эта форма обеспечения медпомощью доступна отдельным категориям граждан, работающих (или работавших), как правило, в добывающей промышленности (нефтегазовой, транспортной и т.п.).

Говоря о страховой медицине независимо от формы страхования, нельзя не упомянуть такого ее аспекта, как амбулаторное обеспечение больных медпрепаратами. Проще говоря, приобретением лекарств в аптеке. Представляется, что это сегодня один из наиболее болезненных и животрепещущих вопросов работы всей СЗ РФ. В нем сплелись известные финансовые, социально-политические и демографические процессы. Денег на обеспечение потребностей, естественно, не хватает. При этом невероятно велик золото-валютный запас страны и не каждому понятный по смыслу ее резервный фонд. Для каких еще более веских целей, чем борьба за жизнь и здоровье граждан страны, он создан? Денег нигде не хватает, даже в богатейшей Америке. Потребности в лекарствах растут объективно в связи с приростом знаний о борьбе с болезнями и вместе с тем с известным из демографии старением и ослаблением генофонда человеческой популяции. Доля жителей РФ старше 65 лет превысила 15% всего населения. Аналогичные проблемы испытывают и СЗ развитых стран, но...

Если Вы «у них» пришли в аптеку с рецептом врача на той или иной препарат, Вам выдадут его бесплатно — по системе ОМС. То есть в бюджет этого вида страхования заложены не только статистико-математически прогнозируемые расходы на стационарное лечение среднего гражданина, но и бесплатное для него обеспечение процесса амбулаторного лечения. Для этого отчисления на нужды здравоохранения в западных странах ежегодно составляют в среднем 8-9%, а то 11% ВВП, в отличие от наших 3,2%. Подобный нашему процент ВВП на содержание медицины в Европе отчислялся до 1948 года. Затем отметился его прогрессивный рост и уже к концу 1960-х годов он достиг современных значений. При этом следует, к сожалению, помнить, что у нас ВВП на душу населения примерно в 2,5 раза ниже, чем «у них», и, следовательно, в пересчете на каждого жителя РФ отчисления на здравоохранение в среднем в 7-8 раз меньше, чем в Европе. Все перечисленные сведения открыто доступны на сайте Европейского отдела ВОЗ. Учитывая такую статистику, кто мешает нам увеличить отчисления именно в страховой фонд здоровья нации за счет, например, ограничения на эту цифру отчислений в стабилизационный?

Далее стоит рассмотреть одну из главных составляющих СЗ любой страны — кадры практической медицины. То есть нас: врачей, медсестер и санитарок. О некоторых особенностях специального образования в период социализма выше уже упоминалось. Сегодня, к сожалению, дело с этим вопросом обстоит несколько иначе. Финансирование ВУЗов последние 15 лет оставляло желать лучшего, оклады преподавателей обусловливали их «текучку» и все это в итоге сказывалось на уровне знаний выпускников. В этом же аспекте приведу безрадостную статистику, озвученную в 2002 году ректором нашего Медуниверситета: через пять лет после его окончания только 20% выпускников остаются работать в практическом здравоохранении, остальные находят себе иное, по-видимому, более достойное применение.

И это лишь один из фактов кадрового обвала среди медиков. Его истинная глубина настораживает своей критичностью. Во многих российских поликлиниках СЗ средний возраст врачей превышает 45-50 лет. С учетом традиционного преобладания во врачебном корпусе женщин на деле это означает, что уходящим на пенсию специалистам и работающим врачам-пенсионерам нет полноценной замены ни в количественном, ни, судя по состоянию дел с обучением, в качественном отношении. Причем даже если создать условия, обеспечащие приток молодежи в поликлиники, этот уже существующий разрыв в возрасте чреват возникновением ситуации, когда, не получив достаточно опыта под руководством старших товарищей, молодые доктора останутся «один на один» в борьбе с болезнями. Подобную ситуацию наша СЗ испытала в чрезвычайных условиях Великой Отечественной войны. Тогда вынужденно в связи с острейшей необходимостью в течение первых полутора лет войны основу кадрового состава медслужбы Красной Армии составили выпускники институтов, досрочно получившие дипломы. И если внимательно познакомиться с многотомным руководством «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне», становится очевидным, что до создания примерно к началу 1943 года четкой системы организации медпомощи на фронтах это обстоятельство явилось одной из главных причин серьезных потерь среди раненых.

Ведь врач, в отличие от токаря, комбайнера и массы других специалистов, становится квалифицированным не после окончания учебы и даже ординатуры или аспирантуры. Опыт приходит в совместной с более грамотными сотрудниками коллегиальной работе как минимум через 10-12 лет от начала трудовой деятельности. Именно в этом смысле ситуация с кадровыми ресурсами в здравоохранении складывается сегодня критически — успеем ли подготовить достойную замену?

Еще одна важная сторона этого вопроса — специализация, переподготовка и повышение квалификации врачей. Здесь в сравнении с социалистическими временами условия и правила игры также изменились и не в лучшую сторону. Все начинается со специализации. Чтобы после окончания шести курсов ВУЗа и получения диплома врача общего профиля продолжить обучение по узкой специальности (кардиология, офтальмология и т.д.) в интернатуре и клинической ординатуре, необходимо выложить от 60 до 100 тыс. рублей. И это при начальной зарплате врача в 3-3,5 тыс. рублей в месяц. Кто же сможет пойти на такие расходы, одаренные студенты или богатые родители посредственностей?

В случае намерения получить дополнительную специализацию при уже имеющейся, например, будучи терапевтом, обучиться электрокардиографии, доктору необходимо изыскать не менее 30-40 тыс. рублей. Уровень его доходов, если это не участковый терапевт, также не превышает 4-5 тыс. рублей ежемесячно. В штате поликлиник участковые терапевты с повышенной до 10-15 тыс. рублей зарплатой составляют не более 20% всех врачей, а в общей структуре врачебных кадров страны они не превышают 3-5%. Это, чуть забегая вперед, к вопросу о подъеме заработной платы медработникам.

О повышении квалификации достаточно. Перейдем к нагрузкам, приходящимся на врача по роду его деятельности, и некоторым вытекающим из этого обстоятельствам. Число пациентов на одного доктора российского стационара регламентировано приказом Минздрава СССР еще от 30-х годов прошлого века, транспарентно дублировавшимся вплоть до настоящего времени. Сохраняющаяся в течение 75 лет с упорством, достойным лучшего применения, норма — 20-25 больных. Трудно представить, во сколько раз возрос объем знаний в каждой из медицинских специальностей за эти десятилетия и одновременно сколь многократно прибавилось нужной и не очень документации в работе врача. Полагаю, что не менее чем десятикратно по обеим позициям. С дальнейшим прогрессом науки и отечественной бюрократии эта тенденция будет только нарастать. Так как же быть российскому доктору? Какие скрытые ресурсы должен он использовать для поддержания на современном уровне лечебного процесса, особенно с учетом описанных перспектив усовершенствоваться в своей работе?

Поверьте, это не жалоба, это попытка констатировать факты. А они влекут за собой новые факты. В том смысле, что на названном нормативе зиждется вся система стационарной помощи в России. Попробую объяснить. Едва ли не в те же годы, что и этот норматив, были рассчитаны потребности в том или ином виде специальной стационарной помощи. Их принято выражать как число соответствующих коек на 10-100 тысяч населения. Ориентируясь на эти показатели, и сегодня ведется расчет необходимых стационарных служб (как правило, 60-коечных отделений) и больниц в целом для каждого региона и крупного населенного центра России. А уже за этой пропорцией следует соответственно число врачей каждой службы — два-три на отделение, не считая заведующего, из расчета 20-25 коек на врача. Привязка и зависимость числа врачей в больнице от количества коек — незыблемый абсолют организации нашей СЗ. При этом важно отметить, что потребность в коечном фонде рассчитывалась очень давно и не ориентирована на современные уровень и техническое оснащение больниц. В итоге в России число коек на 100 тыс. населения превышает аналогичный показатель Польши в 2 раза и не менее чем на 20% — в других европейских странах. При этом, вследствие меньших нормативных нагрузок на стационарного врача (от 5 до 8-9 пациентов), процент больничных докторов в общей структуре врачебного корпуса в этих странах в 3-4 раза превышает российский. А ведь именно в стационарах концентрируются наиболее тяжелые и сложные контингенты больных и именно здесь проходит основной фронт борьбы со смертностью населения. Может быть, поэтому мы не достигли до сих пор минимума показателей смертности населения, отмеченного в СССР в 1981 году.

К чему столь подробно изложены существующие принципы построения медицинской помощи населению? Исключительно с заявленной целью — предложить не требующие капитальных вложений качественные ее преобразования, которые позитивно повлияют на эффективность работы СЗ, а значит, и состояние здоровья нации. Итак, каковы же возможные схематичные пути реструктуризации здравоохранения? Обратившись к современным рекомендациям ВОЗ, находим, что наиболее перспективной современной тенденцией в этом смысле признается ориентация на службу первичной медико-санитарной помощи. Ее развитие сокращает общие бюджетные затраты на здравоохранение и одновременно повышает доступность, действенность и удовлетворенность населения оказываемой медпомощью. Современные инициативы правительства РФ идут в одном ключе с рекомендациями ВОЗ — именно на укрепление первичного звена направлен основной вектор нацпроекта «Здоровье». Это позитив, хотя и в нем имеются немало критических моментов. Однако правительственные решения никак не затрагивают судьбы огромной и весьма «прожорливой» в финансовом смысле громады стационаров страны. Представляется, что здесь скрыты весьма серьезные экономические резервы.

Что же возможно предпринять в этом направлении? Один из вполне реальных шагов — сокращение не менее чем на 25-30% количества имеющихся государственных и муниципальных стационаров. Будучи врачом городской больницы, могу себе представить недоумение коллег в связи с таким предложением. Подобная реакция связана в первую очередь с тем, что нам не представляется иного варианта сокращения учреждений, как только с увольнением персонала и регистрацией уволенных на бирже труда. Однако суть предложения заключается в сохранении и использовании потенциала высвобождающихся штатов врачей и медсестер, в большинстве своем достаточно высококвалифицированных, для нужд СЗ. Схема такова: сокращению следует подвергнуть стационары с худшей материально-технической базой, а персонал и наиболее сохранное оборудование использовать для укомплектации остающихся больниц, а также поликлиник и системы семейной медицины.

Возможные эффекты такой организационной меры очевидны. Экономический будет заключаться в сокращении расходов на содержание больничного фонда соответствующего региона. Если учесть, что в структуре расходов на функционирование больницы зарплата персонала не превышает 20-25% (при европейском нормативе в 60%), то получаемая выгода будет весьма ощутима. При современном ежемесячном уровне расходов на одно койко-место около 1000 долл. США в месяц и предполагаемом сокращении 40 тысяч койко-мест экономия расходов в масштабе страны составит 40 млн. долл. США ежемесячно или около 0,5 млрд. долл. США в год. Цифра более чем серьезная — примерно 15% всего ежегодного бюджета СЗ. Причем это без учета средств, полученных от аукционных продаж объектов недвижимости расформированных стационаров. Высвободившиеся финансы необходимо будет направить в первую очередь на лекарственное обеспечение амбулаторных пациентов для полной или хотя бы частичной компенсации стоимости препаратов, рекомендованных им лечащим семейным, участковым или иным поликлиническим врачом.

В методологически-организационном плане такое дополнительное финансирование лекарств положительно скажется на снижении числа обращений за стационарной помощью. Из тех же данных ВОЗ в ЕС число поступивших в стационары на 100 жителей не превышает 15-17 в год, у нас же превышает 22. Основной причиной этого, наряду с относительно низким профессионализмом амбулаторного звена, видится попытка больного получить в стационаре бесплатные лекарства. Ведь в амбулаторных условиях он вынужден приобретать их из собственных средств. Компенсация этих расходов наверняка снизит стремление лечиться в больнице, особенно учитывая уровень комфорта большинства из них. Работа в этом направлении должна включать в себя также и пересмотр показаний к госпитализации. Нигде в Европе, например, лечение неосложненных форм язвенной болезни и других нозологий ЖКТ не проводится в стационаре, у нас же — сколько угодно, да еще в течение 18-21 дня. Тоже относится к пневмониям, ряду ЛОР-, глазных болезней, заболеваний опорно-двигательной системы и т.п.

Далее доукомплектация и «уплотнение» кадров остающихся стационаров позволят, наконец, снизить нагрузку на врача с пресловутого норматива 20-25 хотя бы до 12-15 больных. Это даст возможность доктору оказать большее внимание каждому из вверенных ему пациентов, более вдумчиво и грамотно провести его обследование и лечение. Врач, не загруженный сверх меры рутинной текучкой, сможет больше времени посвятить самообразованию. Улучшению качества госпитальной помощи будет способствовать также укрепление оснащенности остающихся больниц за счет оборудования сокращаемых. Усиление кадров амбулаторно-поликлинического звена специалистами стационаров, вероятнее всего, также окажет позитивное влияние на уровень и результативность медуслуг этого сектора СЗ.

Таким образом, предлагаемая мера может оказать реальное влияние на функционирование СЗ в целом. Прекрасно осознавая масштаб и глубину проблем отечественного здравоохранения, понимаю, что это отнюдь не единственное решение существующих проблем. Названные сложности и противоречия требуют системного и планомерного разрешения с привлечением смежных ведомств и очевидной необходимостью наращивания финансирования. Однако нужно предпринимать и принципиальные решения. Не одномоментно, но шаг за шагом пунктуально и педантично проводить их в жизнь. И не стоит изобретать велосипед, «все давно придумано» — так перефразировал на этот счет Екклезиаста один известный сатирик. Необходимы анализ имеющихся в мире достижений и рациональное применение их в отечественной СЗ. «Свой путь» в решении вопросов здоровья нации может оказаться тупиковым.

---