Статья. «Современная концепция построения Единой информационной системы здравоохранения»

(Д. Д. Венедиктов, В. К. Гасников, П. П. Кузнецов, Г. П. Радзиевский, А. П. Столбов)

(«Врач и информационные технологии», 2008, № 2)

«Врач и информационные технологии», 2008, № 2

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПОСТРОЕНИЯ ЕДИНОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Статья подготовлена на основе доклада авторов на конференции «Информационные технологии в медицине», г. Москва, РАГС, 18-19 октября 2007 г.

Одним из важнейших стратегических направлений развития системы охраны здоровья населения (включающей медицинскую науку и образование) являются внедрение современных информационных и коммуникационных технологий (ИКТ) и организация единого информационного пространства на основе единых стандартов обмена данными между всеми субъектами здравоохранения для удовлетворения их информационных потребностей — получения необходимых сведений «в нужное время, в нужном месте, в нужном виде». Формирование и развитие единого информационного пространства и соответствующей технологической среды — территориально распределенной Единой информационной системы (ЕИС) здравоохранения — требуют решения сложных организационных и технических задач, значительных затрат времени и средств, кооперации и координации усилий на всех уровнях. В связи с этим представляется целесообразным кратко рассмотреть основные особенности и принципы построения ЕИС.

Ключевая, принципиальная особенность ЕИС заключается в том, что она — федеративная (не «федеральная», а именно «федеративная»!) система (ФИС), образованная из локально автономных ИС административно независимых субъектов здравоохранения — организаций и учреждений различной ведомственной подчиненности и форм собственности, общее количество которых, по нашим оценкам, составляет более пятидесяти тысяч. При этом различные субъекты системы имеют существенно разные задачи и функции. Соответственно специализированы и их ИС и базы данных (БД), эволюция которых, с точки зрения развития функций и прикладных задач, объективно происходит и будет происходить различным образом.

Основы теории федеративных систем были разработаны нобелевским лауреатом Г.Саймоном и Д.Мерчем еще в 1985 году [6]. Главными отличительными особенностями федеративных ИС являются: (а) отсутствие единого централизованного, «вертикального» управления субъектами системы; (б) независимость реализации и развития их информационных систем, интегрируемых в состав ЕИС; (в) многообразие технологических схем, режимов ведения и доступа к базам данных, различных как по содержанию и объему, так и по функциональному назначению. В силу этого гетерогенность ЕИС, в том числе по технической реализации, имеет принципиальный и объективный характер. Достаточно остро стоит проблема «унаследованных» систем. Особенно в части семантической совместимости БД, унификации и конвергенции используемых систем классификации и кодирования информации.

Принципы построения, создания, развития и функционирования федеративных и вертикальных, корпоративных информационных систем существенно различаются. Процесс проектирования ФИС, по сути, заключается в разработке и публикации совокупности «платформонезависимых» стандартов и функциональных профилей, обеспечивающих взаимодействие, интероперабельность локальных ИС субъектов, как существующих, так и вновь разрабатываемых, и их интеграцию (объединение, связывание, стыковку) в единую информационную систему. При этом разработка и публикация этих стандартов в общем случае должны предшествовать мероприятиям по технорабочему проектированию и (или) доработкам прикладного программного обеспечения ИС, а сам процесс построения ЕИС имеет характер постепенного «выращивания» системы. Поэтому методологически неверно механически экстраполировать методы и принципы проектирования и создания вертикальных корпоративных систем на федеративные ИС.

К сожалению, сейчас очень часто при рассмотрении проектов концепций развития ЕИС отрасли и ее отдельных подсистем, как на федеральном, так и на региональном, и муниципальном уровнях мы все еще сталкиваемся с попытками тотального нисходящего, вертикального проектирования систем (ы) без предварительного принятия и публикации стандартов и профилей, от чего уже давно отказались при создании ИС общенационального масштаба для здравоохранения в странах Европейского союза, США, Канаде, Австралии и Японии.

Продолжается практика навязывания сверху программных средств для повторного ввода учетных данных — без описания форматов и возможностей обмена данными с внешними ИС (пользователи называют их «набивалки»). Примером такого рода может служить программа ведения федерального регистра медицинских работников, распространяемая Росздравнадзором (о проблемах, связанных с ее использованием, см. [1, 2]).

Сегодня принципы построения федеративных ИС являются основой стандартов открытых информационных систем, которые активно разрабатываются Международной организацией стандартизации, в том числе техническим комитетом ISO/TC215 «Health Informatics» для медицинских ИС.

Основные принципы создания и развития ЕИС здравоохранения кратко можно сформулировать следующим образом:

• интеграция на основе стандартов открытых систем, которые обеспечивают интероперабельность, расширяемость, масштабируемость и адаптируемость ИС; это предусмотрено стандартами отрасли СТО МОСЗ 91500.16.0002-2004 «Информационные системы в здравоохранении. Общие требования» и СТО МОСЗ 91500.16.0003-2004 «Информационные системы в здравоохранении. Общие требования к форматам обмена информацией»;
• унификация информационных моделей и форматов сообщений, использование единой системы классификации и кодирования информации; централизованное ведение, валидизация и публикация на официальном сайте нормативно-справочной информации, представленной в электронном, машиночитаемом виде;
• обеспечение идентификационной совместимости, в том числе путем применения нескольких систем идентификации объектов (это позволяет решить проблему совместимости с «унаследованными» системами).

Перечисленные выше принципы следует дополнить принципами информационного взаимодействия в ЕИС здравоохранения:

• обмен юридически значимыми электронными документами с использованием электронной цифровой подписи (ЭЦП);
• получение данных из БД ИС других субъектов по специальному документированному запросу в соответствии с установленными полномочиями;
• организация Web-порталов для удаленного доступа к неконфиденциальным данным справочного характера.

Отметим, что обеспечение конфиденциальности и документальный характер информационного взаимодействия между субъектами — это законодательно установленные, принципиальные требования для любых медицинских ИС. Кроме того, перечисленные принципы обеспечивают инвариантность ИТ-решений по отношению к организационным схемам и структурам здравоохранения — еще одного принципиального требования к технической реализации и архитектуре ЕИС, ее подсистемам и компонентам. В общем случае обмен электронными документами в ЕИС может осуществляться в асинхронном режиме по открытым каналам связи с использованием сертифицированных средств криптографической защиты данных и ЭЦП.

Организация единой сети электронного документооборота в здравоохранении — это сегодня одна из наиболее приоритетных задач в области внедрения ИКТ. В качестве основы такой сети целесообразно использовать инфраструктуру, которая сейчас создается в системе ОМС. Это позволит существенно сократить время и совокупные расходы на ее построение и эксплуатацию (см. [4]).

Что касается организационно-методических принципов построения и развития ЕИС, то их можно сформулировать следующим образом:

• прагматическая целесообразность — разумная достаточность и адекватность ИТ-решений, защита инвестиций, максимально возможное использование имеющихся ИТ-систем, общая ИКТ-инфраструктура; необходимо исходить из того, что ИТ-решения должны быть, во-первых, экономически целесообразны, во-вторых, адекватны: а). реальным, а не надуманным потребностям, и б). правовым ограничениям, связанным с обработкой и доступом к конфиденциальным данным, и в-третьих, ориентированы на более эффективное достижение целей, стоящих перед системой охраны здоровья населения;
• сосредоточение основных усилий на разработке стандартов информационного обмена и прикладного программного обеспечения (ПО) для решения специфических функциональных задач здравоохранения; перенос акцентов на организацию и поддержку разработки ПО для обеспечения основной деятельности медицинских работников (ведения и учета врачебных назначений, принятия клинических решений и т.п.); следует заметить, что здесь уже имеется немало отечественных разработок, доказавших свою эффективность на практике (см., например [3, 5]);
• отказ от разработки «с нуля» ПО, не имеющего явно выраженной прикладной специфики медицинских организаций и органов управления здравоохранением (делопроизводство, контроль исполнения поручений, учет кадров, бухгалтерский учет, бюджетное планирование и контроль, учет материальных средств, учет договоров, управление проектами и поставками, учет обращений граждан и т.п.); для решения указанных задач целесообразно использовать готовые программные продукты и осуществлять их интеграцию в состав ИС путем настройки и адаптации к условиям применения в организациях здравоохранения; стоимость этих работ как минимум на порядок меньше, чем разработка ПО «с нуля»; в то же время нередки случаи, когда средства, выделяемые в бюджетах на ПО «общего профиля», значительно превышают расходы на создание и внедрение ПО для ИТ-поддержки основной деятельности медработников и систем информационно-аналитического обеспечения управления здравоохранением;
• кооперация и координация работ по развитию и использованию ИКТ-инфраструктуры и информационных ресурсов организациями — субъектами системы здравоохранения (заметим, что Закон 2005 года о государственных закупках № 94-ФЗ допускает кооперацию при проведении конкурсных торгов);
• переход к проектно-целевому планированию и финансированию работ по внедрению ИКТ, в том числе на основе долевого участия (кооперации) органов управления здравоохранением всех уровней и фондов ОМС при реализации совместных проектов;
• грантовая поддержка инициативных разработок по созданию систем компьютерной поддержки лечебно-диагностической деятельности медицинских работников, а также научных исследований в области медицинской информатики (заметим, что сегодня у нас пока нет программы исследований по медицинской информатике и органа, координирующего эти исследования);
• проведение обязательной предварительной, независимой, квалифицированной экспертизы проектов в области ИКТ, их технико-экономического обоснования при планировании работ по информатизации здравоохранения, организации и проведению конкурсных торгов.

Практическая реализация перечисленных принципов — это сегодня первоочередная задача, которую необходимо решать совместными усилиями министерства, подведомственных служб и агентств, ФОМС, ФСС, ПФР, РАМН и ЦНИИОИЗ. Ни один нормативный документ, ни один приказ не должен издаваться без согласования и решения вопросов информационной совместимости, учета реальных возможностей выполнения установленных требований медицинскими организациями, их оснащения программно-техническими средствами и каналами связи, без учета ограничений бюджета рабочего времени персонала. При этом, говоря о стандартах, стандартизации и унификации, мы понимаем это в широком смысле — не только путем издания документов, имеющих статус национальных стандартов (это достаточно продолжительная процедура), но и через приказы, соглашения и методические рекомендации, что сейчас в основном и практикуется.

Очевидно, что создание, а точнее, развитие ЕИС отрасли должно осуществляться также на основе решений Правительства РФ в области информатизации, в частности:

• Концепции региональной информатизации до 2010 года (Распоряжение Правительства РФ от 17.07.06 № 1024-р);
• Типовой программы развития и использования информационных и телекоммуникационных технологий субъекта Российской Федерации (Распоряжение Правительства РФ от 03.07.07 № 871-р);
• Концепции и Плана создания государственной автоматизированной системы информационного обеспечения управления приоритетными национальными проектами (ГАС «Управление», Распоряжение Правительства РФ от 24.04.07 № 516-р);
• проекта «Концепции формирования в Российской Федерации „электронного правительства“ до 2010 года» (одобрен на заседании Правительства РФ 16.08.07);
• Постановления Правительства РФ от 17.11.07 № 781 «Об утверждении Положения об обеспечении безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных»;
• Постановления Правительства РФ от 25.12.07 № 931 «О некоторых мерах по обеспечению информационного взаимодействия государственных органов и органов местного самоуправления при оказании государственных услуг гражданам и организациям».

Следует особо отметить, что в соответствии с последним постановлением Правительства выделение ассигнований федеральным органам исполнительной власти на научно-исследовательские и проектные работы по созданию и приобретению программного обеспечения и технических средств для ведомственных ИС будет осуществляться на основании заключений Миниформсвязи России. Кроме того, создается общероссийский государственный информационный центр, ИТ-ресурсы и инфраструктура которого на безвозмездной основе будут (должны?!) использоваться государственными органами всех уровней и органами местного самоуправления для размещения ведомственных баз данных и обмена сведениями при оказании государственных услуг гражданам и организациям.

Что касается использования современных ИКТ для организации сбора, обработки и доступа к государственной и ведомственной статистической информации в здравоохранении, то здесь необходимо исходить из требований Федерального закона от 29.11.07 «Об официальном статистическом учете и системе государственной статистики в Российской Федерации» № 282-ФЗ, а также концепции и мероприятий федеральной целевой программы «Развитие государственной статистики России в 2007-2011 годах».

Еще несколько слов об организации. Сегодня сложилась ситуация, когда в регионах образовались два полюса, два центра информатизации. Это территориальные фонды ОМС (ТФОМС), в которых ведутся регистры застрахованных и формируются сводные базы данных персонифицированного учета объемов медицинской помощи, оказанной по программе ОМС. Другой полюс — это МИАЦы. Их основные задачи: информационно-аналитическое обеспечение органов управления здравоохранением, сбор информации и ведение баз данных медицинской статистики, сведений о лечебной сети, оснащенности медицинских учреждений, кадрах и т.п. В этом смысле МИАЦы и ТФОМС взаимно дополняют друг друга. В то же время во многих регионах практически отсутствуют какая-либо координация и взаимодействие между ними. Полагаем, что для более эффективного, совместного и комплексного использования информационных, технических и кадровых ресурсов целесообразно проработать вопрос о возможности создания на их основе объединенных медицинских центров сбора и обработки данных (ЦОД), которые, помимо решения перечисленных выше задач, могли бы стать центрами организации и поддержки внедрения ИКТ в лечебных учреждениях, их ИТ-обслуживания, обучения персонала и т.п. Сегодня излишне усложнена структура информационного обмена между организациями системы здравоохранения, фондами ОМС, органами ФСС, Росздравнадзора и Росздрава. Имеет место явное дублирование многих потоков и процессов обработки информации. Отсюда дополнительные издержки на администрирование и логистику разрозненных потоков данных. Во внешнем информационном обмене лечебных учреждений необходимо переходить к реализации принципа «одного окна» — через единый информационный центр, функции которого, как уже отмечалось выше, может выполнять ТФОМС, МИАЦ или объединенный медицинский ЦОД. Разумеется, многое зависит от конкретных, местных условий. В порядке эксперимента надо попробовать это в ряде регионов в рамках «пилотных» проектов.

Что касается нормативно-правовых аспектов построения ЕИС и использования ИКТ в здравоохранении, то основные предложения в этой части были сформулированы в рекомендациях «круглого стола» в Государственной Думе 13 июня 2006 г., посвященного этим проблемам. Наиболее актуальными по-прежнему являются проблемы:

• принятия закона о государственном регистре населения, работа над которым продолжается уже более десяти лет; следует заметить, что несколько лет назад по поручению Правительства были подготовлены предложения о создании единого медико-социального регистра населения на основе системы персонифицированного учета и инфраструктуры Пенсионного фонда (ПФР), которая сегодня является одной из наиболее мощных и развитых в стране; в ходе реализации известного Закона № 122-ФЗ был создан значительный задел в этом направлении, в том числе в части отработки информационного взаимодействия между территориальными отделениями ПФР, фондами ОМС и органами ФСС по каналам связи с использованием ЭЦП и средств криптозащиты данных;
• подготовки и принятия специального закона, регламентирующего порядок ведения, хранения и обмена медицинскими данными, представленными в электронном виде, а также применение телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи, подобно тому, как это сделано в большинстве стран Европейского Союза; имеют место некоторые неоднозначности в требованиях Закона от 27.07.06 «О персональных данных» и статьи 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан; сегодня проблема еще и в том, что многие общие (не только для здравоохранения) процедурные вопросы реализации закона о персональных данных в полной мере нормативно пока не проработаны; в здравоохранении, в частности, не определены процедуры документального подтверждения согласия пациента на передачу его персональных данных, что требуется по закону; только 11.01.08 Россвязьохранкультурой — уполномоченным органом по защите прав субъектов персональных данных — был издан Приказ № 3 «Об утверждении формы уведомления об обработке (о намерении осуществлять обработку) персональных данных» (см. www.rsoc.ru);
• более четкого законодательного регулирования государственных закупок ИТ-продукции — программного обеспечения и баз данных, являющихся объектами интеллектуальной собственности; в связи с введением в действие 4-ой части Гражданского кодекса РФ в ряде случаев возникают трудноразрешимые правовые коллизии, обусловленные требованиями Закона о государственных закупках № 94-ФЗ и спецификой процессов создания и сопровождения ПО.

Безусловно, перечисленные группы вопросов далеко не исчерпывают всего множества правовых проблем информатизации. Надо сказать, что в целом тема нормативно-правового обеспечения использования ИКТ в здравоохранении требует отдельного, обстоятельного рассмотрения.

Выше были изложены только самые общие принципы организации единого информационного пространства и развития ЕИС здравоохранения. Не рассмотрены проблемы управления и комплексного использования информационных ресурсов системы охраны здоровья, модернизации медицинской статистики, телемедицины, планирования и организации научных исследований в области медицинской информатики, образования и подготовки кадров, сертификации и безопасности ИТ-технологий и ресурсов и многие другие.

Остро назрела необходимость разработки и утверждения новой концепции информатизации отрасли. Новая концепция должна опираться на положения и принципы, изложенные в концептуально-программных документах по информатизации здравоохранения, системы ОМС и развитию телемедицины, которые были приняты в период 1992-2003 гг., отражать накопленный опыт использования ИКТ, служить основой для ФЦП «Электронная Россия» в части проектов и мероприятий в области здравоохранения. Она должна являться результатом совместной работы и широкого обсуждения специалистами Минздравсоцразвития России, подведомственных ему служб и агентств, органов управления здравоохранением и МИАЦ субъектов Федерации, фондов ОМС, РАМН, научных и общественных организаций, ведущих экспертов, согласована с Мининформсвязи России. Для организации этой работы и подготовки согласованных предложений целесообразно создать при Министерстве здравоохранения и социального развития РФ координационно-методический совет по информатизации.

Очевидно, что внедрение современных ИКТ в практику здравоохранения связано со значительной организационной и методической работой на всех уровнях. Однако уже более чем пятидесятилетняя история применения в нашей стране компьютерных технологий в медицине и здравоохранении убедительно доказала их высокую эффективность. Наша отрасль становится все более «ИКТ-зависимой».

ЛИТЕРАТУРА

1. Аристов В.А. Открытое письмо руководителю Росздравнадзора о программном обеспечении Федерального регистра медицинских и фармацевтических работников // Врач и информационные технологии. — 2007. — № 5. — С. 13-18.

2. Дегтярева М.И. Формирование регионального сегмента Федерального регистра врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) во Владимирской области // Врач и информационные технологии. — 2007. - № 3. — С. 73-75.

3. Немков А.Г., Сонников А.Г., Егоров Д.Б., Толмачев Д.К. Автоматизация дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и инсультов в остром периоде без анамнеза // Врач и информационные технологии. — 2007. — № 6. — С. 43-47.

4. Столбов А.П. Организация электронного документооборота в здравоохранении // Врач и информационные технологии. — 2007. - № 5. — С. 32-38.

5. Шульман Е.И., Пшеничников Д.Ю., Глазатов М.В., Микшин А.Г., Рот Г.З. Клиническая информационная система ДОКА+: решения, свойства, возможности и результаты // Врач и информационные технологии. — 2007. — № 1. — С. 12-19.

6. March J.G., Simon H.A. Organizations. — New York: Wiley and Sons, 1985.

Д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН, кафедра медицинской информатики и управления при Президиуме РАМН, г. Москва Д. Д. Венедиктов,

Д.м.н., профессор, Республиканский медицинский информационно- аналитический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики, кафедра общественного здоровья и здравоохранения Ижевской государственной медицинской академии, г. Ижевск В. К. Гасников,

Д.м.н., профессор, медицинский информационно- аналитический центр РАМН, г. Москва П. П. Кузнецов,

К.т.н., Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Москва Г. П. Радзиевский,

Д.т.н., кафедра организации здравоохранения с курсом медицинской статистики и информатики Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, г. Москва А. П. Столбов

---