Скачать PDF

Статья: Риск-ориентированная модель в системе ОМС: проблема применения лекарственных средств «вне инструкции»

Действующий акт

Актуально на 04.11.2026.

Как цитировать: Статья: Риск-ориентированная модель в системе ОМС: проблема применения лекарственных средств "вне инструкции". https://bukva.ai/docs/statya-risk-orientirovannaya-model-v-sisteme

(Старченко А.А.)

(«Медицинское право», 2021, № 5)

«Медицинское право», 2021, № 5

РИСК-ОРИЕНТИРОВАННАЯ МОДЕЛЬ В СИСТЕМЕ ОМС: ПРОБЛЕМА
ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ «ВНЕ ИНСТРУКЦИИ»

А.А. СТАРЧЕНКО

Старченко Алексей Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, советник генерального директора Общества с ограниченной ответственностью «Капитал МС», профессор Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского), город Москва.

В рамках риск-ориентированной модели защиты прав пациентов применение лекарственных препаратов «вне инструкции» может создать для пациента серьезные риски: возникновение осложнений лекарственной терапии, прогрессирование имеющегося заболевания назначением непоказанного лекарственного препарата и/или нарушениями требований по дозированию, кратности, способу и времени введения, разрешенному инструкцией лекарственному взаимодействию, прогрессирование имеющегося заболевания отказом (бездействие) от назначения показанного лекарственного средства в пользу непоказанного лекарства, причинение вреда жизни и здоровью пациента. А также расцениваться как ненадлежащее качество оказанной медпомощи по характеристикам: неправильность выбора методов профилактики и лечения, недостижение запланированного результата в случае возникновения осложнения применения лекарственного препарата или нового заболевания.

Ключевые слова: дефекты качества медицинской помощи, применение лекарственных средств «вне инструкции», off-label, риск-ориентированная модель контроля.

A Risk-Based Model in the System of Compulsory Health Insurance: the Problem of Off-Label Use of Medicinal Products

A.A. Starchenko

Starchenko Aleksey A., Doctor of Medicine, Professor, Adviser to Chief Executive Officer of Capital MS Limited Liability Company, Professor of the Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), Moscow.

Within the framework of the risk-oriented model of protecting patients' rights, the use of medicines «outside the instructions» creates serious risks for the patient: the occurrence of complications of drug therapy, the progression of an existing disease by prescribing an unproven drug and/or violations of the requirements for dosage, frequency, method and time of administration, drug interaction permitted by the instructions, the progression of an existing disease by refusal (inaction) from prescribing an indicated drug in favor of an unproven drug, causing harm to the life and health of the patient. And it is regarded as an inadequate quality of medical care provided according to the characteristics: incorrect choice of methods of prevention and treatment, failure to achieve the planned result in the event of a complication of the use of a drug or a new disease.

Key words: defects in the quality of medical care, the use of medicines off-label, risk-oriented control model.

В 4 номере журнала «Медицинское право» за 2021 г. опубликована статья Ю.Д. Сергеева и соавторов «Медико-юридические аспекты назначения лекарственных препаратов вне инструкции по медицинскому применению (off-label)», содержащая предложения по последовательности действий лечащего врача (в ситуации крайней необходимости. — Прим. ред.) при применении и назначении лекарственного препарата (ЛП) вне инструкции: 1) оформление добровольного информированного согласия на введение вне инструкции; 2) информирование об отсутствии специфических средств лечения; 2) созыв консилиума; 4) решение врачебной комиссии <1>. Однако при всей внешней привлекательности данного алгоритма перенесения индивидуальной ответственности лечащего врача на коллективный уровень, в каждом отдельном случае такой алгоритм может при определенных ситуациях привести врача к действиям, впоследствии признаваемым правоохранительными органами правонарушением. При этом важно знать, что в системе ОМС исполнение данного алгоритма может вести к признанию качества медицинской помощи ненадлежащим и применению соответствующих финансовых санкций. 30 апреля 2021 г. Комитет по охране здоровья Госдумы поддержал законопроект, позволяющий детским онкоцентрам закупать за счет средств ОМС лекарственные препараты, назначаемые «вне инструкции» (off-label), включая не зарегистрированные в России, и применять их у онкологических и гематологических пациентов-детей, рекомендовал его к принятию в первом чтении в июне 2021 г. Указанный законопроект вносит изменения в Закон Российской Федерации (далее — РФ) № 323-ФЗ, разрешающие закупку онкопрепаратов из средств ОМС и их применение «в соответствии с клиническими рекомендациями при оказании медицинской помощи детям с онкологическими и гематологическими заболеваниями», в том числе при оказании высокотехнологичной медпомощи. В интересах пациента по решению врачебной комиссии допускается применение препаратов, не зарегистрированных на территории России и не входящих в соответствующие клинические рекомендации и стандарты. «Законопроект устраняет неопределенность в оформлении оплаты данных препаратов через ОМС и при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС», — сказано в пояснительной записке к документу. Перед началом применения лечащий врач должен будет проинформировать законного представителя пациента об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, степени риска и возможных побочных действиях. Важно, что в соответствии с поправками пациенты также смогут продолжать лечение в детских онкоцентрах после достижения совершеннолетия.

<1> Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В., Вериковский В.А. и др. Медико-юридические аспекты назначения лекарственных препаратов вне инструкции по медицинскому применению (off-label) // Медицинское право. 2021. № 4. С. 3 — 9.

По данным детских онкологов-гематологов, большинство инструкций по применению противоопухолевых препаратов в мире не содержит указаний на возможность их применения в педиатрии. Таким образом, фактически все лечение детей с онкозаболеваниями основано на применении препаратов «вне инструкции». Внесение в Закон РФ № 323-ФЗ поправок, разрешающих применение лекарственных препаратов у детей off-label по не указанным в инструкции показаниям, указывает на факт отсутствия такого разрешения в настоящее время в действующем законодательстве как в детской, так и во взрослой практике. Необходимо отметить, что отсутствие в законопроекте упоминания о взрослых пациентах указывает на отсутствие законодательного разрешения применения лекарственных препаратов у взрослых «вне инструкции» и в отдаленном будущем.

Н.Д. Бунятян и соавторы (2010) сообщили, что в США Агентством по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) принят термин «off-label use» — «применение по показанию, в лекарственной форме, режиме дозирования, для популяции или иным параметрам применения, не упомянутым в утвержденной инструкции». К отрицательным сторонам практики применения препаратов «вне инструкции» авторы относят: снижение ожидания потребителей (врача и пациента) в плане оценки безопасности и эффективности новых ЛП и увеличение вероятности проявления у ЛП ранее не распознанных свойств в отношении безопасности и эффективности клинического применения. Среди причин назначения ЛП «вне инструкции» авторы основной причиной выделяют неосведомленность врачей о разрешенных показаниях к применению препарата. Недостаточную осведомленность врачей о правильности применения лекарств авторы рассматривают как «добровольное заблуждение». С этим утверждением невозможно согласиться, так как, во-первых, заблуждение бывает добросовестное, во-вторых, отказ от прочтения (изучения, освежения в памяти) инструкции по медицинскому применению ЛП суды не воспринимают как добросовестное заблуждение: врач в силу квалификационных требований обязан знать и применять в своей практике показания и противопоказания, дозы, режимы, способы и методы введения ЛП. Именно поэтому бланк инструкции по медицинскому применению вкладывается в каждую упаковку ЛП и размещается на сайте Минздрава России в Государственном реестре лекарственных средств (grls.rosminzdrav.ru). Авторы подчеркивают необходимость дальнейшей реализации в России принципа ВОЗ: «Лекарственный препарат — это действующее вещество и информация о нем», подразумевая под этим и регламентирование применения препарата <2>.

<2> Бунятян Н.Д., Коробов Н.В., Утешев Д.Б., Яворский А.Н. Некоторые аспекты назначения лекарственных препаратов «вне инструкции» // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2010. № 2. С. 49 — 53.

М.Н. Сомова и Г.А. Батищева (2016) классифицируют назначение off-label следующим образом: 1) использование противопоказанного лекарственного средства; 2) назначение препарата по новым, не зарегистрированным и не указанным в инструкции показаниям; 3) использование для другой категории пациентов (дети, беременные); 4) назначение нерациональных лекарственных комбинаций; 5) выбор другого режима дозирования, пути введения <3>.

<3> Сомова М.Н., Батищева Г.А. Правовые аспекты назначения лекарственных препаратов off-label // Прикладные информационные аспекты медицины. 2016. № 3. С. 139 — 143.

С.Ю. Марцевич и соавторы (2017) к возможным причинам off-label назначения лекарственных средств относят неквалифицированность врача: чаще всего при назначении лекарственных препаратов врач должным образом не изучает вложенную инструкцию, руководствуясь собственным опытом, или неправильно интерпретирует клинические рекомендации (КР). Примером неквалифицированного назначения лекарственных препаратов может служить назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина беременным женщинам, несмотря на имеющиеся данные о тератогенном эффекте представителей данных классов. Также врач может руководствоваться класс-эффектом при назначении лекарственных препаратов, но, несмотря на схожий механизм действия, эффективность и безопасность разных препаратов внутри класса может существенно отличаться. При назначении лекарства врач может не учесть последствий негативного взаимодействия лекарственных препаратов, например, назначение бета-адреноблокаторов и тиазидных диуретиков больным с сахарным диабетом 2-го типа и метаболическим синдромом. Также на off-label назначения врача толкает отсутствие ответственности, так как данные вопросы не до конца отражены в законодательных актах и нормативно-правовых документах. Кроме того, off-label назначения могу быть следствием некорректного продвижения препарата фармацевтическими компаниями. Авторы в назначении off-label условно выделили конфликт интересов нескольких сторон: производителя, потребителя, регулятора, страховой компании. Каждая сторона действует в рамках утвержденного нормативно-правового поля. Авторы представили Классификацию неразрешенного применения разрешенных лекарственных препаратов (ЛП): 1. Нарушение показаний к медицинскому применению. 2. Использование ЛП с нарушением противопоказаний к медицинскому применению. 3. Назначение ЛП с нарушением способов приема <4>.

<4> Марцевич С.Ю., Навасардян А.Н., Комкова Н.А. Назначение лекарственных средств не в соответствии с официальной инструкцией по медицинскому применению (off-label). Возможные причины, виды и последствия. Правовое регулирование в Российской Федерации // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2017. № 5. С. 667 — 674.

Е.А. Вольская (2017) приводит пример судебной практики Европейского суда, который не поддержал регулятора в его стремлении разрешать применение ЛП «вне инструкции», так как подобные действия создают неоправданные риски для пациентов, часто без их согласия. Европейский суд установил приоритет безопасности пациента перед любым экономическим обоснованием (дело C-185/10): Суд постановил, что Польша злоупотребляла действующим в стране правилом, позволяющим использовать лекарственные средства вне инструкции для определенных пациентов. Автор приводит принципы надлежащей практики применения лекарственных препаратов «вне инструкции», сформулированные в Декларации Good Off-Label Use Practices (GOLUP) (2015): «Применение медицинских препаратов по не предусмотренным инструкцией показаниям должно иметь место только в случае соблюдения следующих условий:»

  • наличие тяжелого заболевания, ставящего под угрозу жизненно важные функции или опасного для жизни;
  • отсутствие разрешенного к применению ЛС или повторяющийся неблагоприятный исход применения имеющихся препаратов;
  • отсутствие альтернативных способов лечения, предписанных для конкретного состояния;
  • не предусмотренное инструкцией применение поддерживается серьезным доказательством в научной литературе;
  • пациент осведомлен и дал свое добровольное информированное согласие;
  • наличие установленных способов отчетности о неблагоприятных явлениях и реакциях, связанных с не предусмотренным инструкцией применением». РФ не входит в число стран, согласившихся с данным предложением <5>.

<5> Вольская Е.А. Узкие границы свободы: применение лекарственных препаратов вне инструкции // Ремедиум. 2017. № 7 — 8. С. 6 — 10.

В статье Портала «ZDRAV.RU» «Правовые последствия применения препаратов за пределами разрешенных показаний» (01.08.2017) указывается, что при выполнении диссертационной работы врачи нередко задаются вопросом о возможности применения того или иного лекарственного средства по неизученным, неразрешенным показаниям (офф-лейбл). При исследовании возможности применения лекарственного средства по неразрешенным показаниям пациент не получает той терапии, которая показана и используется обычно, т.е. фактически остается без лечения. Врач, таким образом, может быть обвинен в том, что не оказал пациенту необходимую медицинскую помощь, что образует составы преступлений по ст. 125 «Оставление в опасности» или ст. 124 «Неоказание помощи больному» УК РФ <6>.

<6> Правовые последствия применения препаратов за пределами разрешенных показаний (01.08.2017). URL: https://www.zdrav.ru/articles/77597-pravovye-posledstviya-primeneniya-preparatov-za-predelami-razreshennyh-pokazaniy.

Е.Ю. Кузнецова и соавторы (2020) указывают, что схема лечения «вне инструкции» (off-label) не утверждена государственными органами, регулирующими обращение лекарственных средств. К off-label терапии принято относить обращение не зарегистрированных в стране ЛП, а именно тех, на которых нет лицензии (unlicensed). Кроме того, к ней принято относить потребление зарегистрированных ЛП, которые по показаниям, дозировке, лекарственным формам и путям введения в организм не соответствуют утвержденной инструкции. Бесконтрольное использование ЛП off-label может являться причиной возникновения весьма отрицательных последствий как для врачей, так и для обратившихся к ним пациентов. Например, основным показанием для назначения препарата «Сайтотек» является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В 2016 г. в республике Дагестан он применялся «вне инструкции», а именно для прерывания беременности, что привело к летальному исходу молодой женщины. Родители погибшей обратились в суд с иском для возмещения вреда. Во время разбирательства было установлено, что причиной смерти стало применение off-label препарата «Сайтотек». В итоге суд требования истцов удовлетворил, а медицинское учреждение было привлечено к гражданско-правовой ответственности. В 2014 г. в г. Улан-Удэ была осуждена фельдшер, которая выполнила пациенту инъекцию антибиотика Цефтриаксон, предварительно разбавив препарат раствором для инъекций «Лидокаин-буфус». В результате проведенной медицинской манипуляции пациент скончался. В ходе судебного разбирательства было выяснено, что, согласно инструкции к Цефтриаксону, его разведение лидокаином не предусмотрено. Фельдшер скорой помощи была приговорена к лишению свободы согласно ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ) («Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей») <7>.

<7> Кузнецова Е.Ю., Овчинникова П.П., Семенчева А.С. Проблема применения лекарственных препаратов off-label в России // Международный научно-исследовательский журнал. 2020. № 9 (99). Ч. 1. С. 133 — 138. DOI: https://doi.org/10.23670/IRJ.2020.99.9.022.

П.Г. Габай и Н.А. Багмет в электронном обзоре «Использование лекарственных средств офф-лейбл: ответственность медицинского работника и медицинской организации» указали, что назначение ЛП офф-лейбл нарушает права пациента на качественную и безопасную медицинскую помощь. Более того, если пациент не был уведомлен медицинским работником о том, что препарат назначается вразрез с инструкций, то можно также говорить о нарушении права пациента на информацию. Исходя из преамбулы к Закону РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей», данные факты свидетельствуют о том, что медицинская услуга назначения и введения лекарственного средства «вне инструкции» может быть оказана с недостатком, т.е. являться «несоответствием услуги каким-либо обязательным нормам или требованиям, установленным законом», что, в свою очередь, предоставляет пациенту целый набор прав-требований к медицинской организации (безвозмездного устранения недостатков; повторного оказания медицинских услуг; соответствующего уменьшения цены; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков третьими лицами; отказа от исполнения договора об оказании медицинских услуг и возмещения убытков). Одновременно с этим пациент может претендовать на компенсацию морального вреда (ст. 15 Закона), а в случае причинения вреда жизни, здоровью или имуществу — на возмещение материальных убытков (ст. 14 Закона). Авторы указывают, что формально действия медицинского работника, который, назначая ЛС офф-лейбл, нарушает требования безопасности, подпадают под состав преступления, если его действия нельзя квалифицировать как крайнюю необходимость или обоснованный риск. В качестве примера авторы приводят Решение Преображенского районного суда г. Москвы 2012 г. Подследственной оказалась врач-уролог, чья пациентка скончалась от анафилактического шока после проведения МСКТ почек с применением рентген-контрастного препарата Ультравист. Как выяснило следствие, врач не указала в направлении сведений о наличии у больной аллергических реакций в виде бронхиальной астмы атопического типа, вазомоторного аллергического ринита и иных подобных жалоб. Врач была признана виновной по ч. 2 ст. 109 УК РФ за назначение препарата Ультравист без учета противопоказаний. Авторы делают следующий вывод: целый ряд действующих нормативных правовых актов наделяет медицинского работника обязанностью соблюдать инструкцию по применению лекарственных средств. В случае нарушения данной обязанности пациент может воспользоваться рядом прав — требований к медицинской организации: отказаться от договора на оказание медицинских услуг и потребовать возмещения убытков, устранения недостатков и пр. Одновременно с этим, если жизни, здоровью или имуществу пациента был причинен вред, суд также может возложить на медицинскую организацию бремя по его возмещению <8>.

<8> Габай П.Г., Багмет Н.А. Использование лекарственных средств офф-лейбл: ответственность медицинского работника и медицинской организации. URL: nsicu.ru/uploads/attachment/file/945/Off-label_20Gabay_20Polina.pdf.

А.В. Кузьмина и соавторы (2016) считают, что следует различать понятия «ошибка применения ЛП» (medication error) и «неправильное применение ЛП» (misuse). Если медицинская ошибка — это результат непреднамеренного действия, то неправильное применение ЛП — это намеренное и ненадлежащее использование ЛП, не соответствующее одобренному в инструкции по медицинскому применению <9>. А.В. Кузьмина и соавторы (2019) отмечают, что имеет место расхождение информации в отдельных разделах инструкций по медицинскому применению лекарственных препаратов с одним действующим веществом, но разных производителей, что сопровождается риском совершения медицинских ошибок <10>, что требует от врача постоянной актуализации знаний инструкций по медицинскому применению, как ЛП по МНН, так и по патентованному наименованию.

<9> Кузьмина А.В., Асецкая И.Л., Поливанов В.А., Зырянов С.К. Медицинские ошибки при применении лекарственных препаратов в здравоохранении // Практическая пульмонология. 2016. № 3. С. 76 — 83.

<10> Кузьмина А.В., Асецкая И.Л., Поливанов В.А., Зырянов С.К. Различия в инструкциях как причина ошибок при применении лекарственных препаратов // Вестник Росздравнадзора. 2019. № 3. С. 59 — 62.

А.Р. Титова и соавторы (2016) указали, что применение лекарственных препаратов с нарушением предписаний официально разрешенных инструкций (off-label), особенно в педиатрии, является актуальной проблемой практического здравоохранения. Анализ структуры применения ЛП у детей off-label и роль подобного использования медикаментов в развитии серьезных нежелательных реакций подтверждает, что само off-label назначение лекарственных препаратов является самостоятельным серьезным фактором риска развития нежелательных реакций <11>.

<11> Титова А.Р., Асецкая И.Л., Поливанов В.А., Зырянов С.К. Структура off-label назначений лекарственных препаратов у детей: анализ российской базы данных спонтанных сообщений // Педиатрия. 2016. № 6. С. 75 — 84.

О.В. Цыганкова и соавторы (2019) предостерегают медработников: при возникновении конфликтных ситуаций врачу будет намного труднее оправдать назначения «вне инструкции» по сравнению с теми, которые согласуются с утвержденными инструкцией показаниями по применению <12>.

<12> Цыганкова О.В., Батлук Т.И., Латынцева Л.Д. и др. Юридические и медицинские аспекты назначения лекарственных средств вне инструкции // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2019. № 1. С. 130 — 134.

А.Р. Навасардян и соавторы (2021) считают, что назначение лекарственных препаратов off-label — это использование зарегистрированного в РФ лекарственного препарата в медицинских целях вразрез с инструкцией по медицинскому применению препарата (существует ошибочное предположение, что назначение незарегистрированных ЛП также является off-label, однако это не так). Авторы указывают, что назначение ЛП off-label может привести к следующим видам юридической ответственности: гражданско-правовой, дисциплинарной и уголовной <13>.

<13> Навасардян А.Р., Марцевич С.Ю., Габай П.Г. Назначение лекарственных препаратов не в соответствии с официальной инструкцией по медицинскому применению (off-label), клинические рекомендации, стандарты оказания медицинской помощи и правовое регулирование в Российской Федерации. Часть 2 // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2021. Т. 17. № 2. С. 286 — 293.

В июле 2017 г. Минздрав России уже готовил нормативный акт, регулирующий назначение лекарственных средств off-label, разместил его на Едином портале раскрытия информации для общественного обсуждения (regulation.gov.ru/projects/List/AdvancedSearch#npa=68055). Проектом нормативного акта предполагалось дополнение Порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденного ранее Приказом МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. № 1175н, пунктом 3.2: «3.2. По решению врачебной комиссии медицинской организации допускается назначение и выписывание лекарственного препарата конкретному пациенту по жизненным показаниям, отличным от показаний для применения, содержащихся в инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата, при соблюдении следующих условий:»

в обращении на территории РФ отсутствуют зарегистрированные лекарственные препараты с аналогичным международным непатентованным наименованием, а при его отсутствии — группировочным наименованием, предназначенные для лечения заболевания пациента в соответствии с показаниями для применения лекарственного препарата, содержащимися в инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата;

лечение заболевания иными лекарственным препаратами, предназначенными для лечения данного заболевания у пациента в соответствии с показаниями для применения лекарственного препарата, содержащимися в инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата, признается врачебной комиссией медицинской организации неэффективным;

опубликованные в специализированных печатных изданиях, в том числе зарубежных, сведения о клинических исследованиях или опыте применения лекарственного препарата при лечении данного заболевания подтверждают качество и (или) эффективность лекарственного препарата, а риск причинения вреда здоровью пациентов вследствие приема лекарственного препарата при лечении данного заболевания не превышает эффективность его применения.

Решение врачебной комиссии медицинской организации фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии».

Рядом экспертных организаций были направлены замечания в адреса Минздрава России и Минюста России, утверждения нормативного акта, вносящего дополнения в Порядок, не состоялось.

Пункт 4 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утв. Приказом МЗ и СР РФ от 5 мая 2012 г. № 502н, также не претерпел изменений в сторону расширения полномочия на назначение ЛП «вне инструкции» и до сих пор содержит исчерпывающий перечень функций-полномочий: «4. Врачебная комиссия осуществляет следующие функции: 4.7. принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям): — не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи; — по торговым наименованиям; 4.12. принятие решения по вопросам назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами в соответствии с законодательством РФ».

Врачебная комиссия полномочна назначать лекарственные препараты в строгом соответствии с требованиями, установленными Порядком назначения лекарственных препаратов, утвержденным Приказом МЗ РФ от 14 января 2019 г. № 4н, п. 8 которого запрещает назначение лекарственных препаратов при отсутствии показаний: «8. Медицинским работникам запрещается оформлять рецепты при отсутствии у пациента медицинских показаний...».

Таким образом, Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации не содержит функции-полномочия врачебной комиссии о рассмотрении и принятии разрешающего решения о возможности назначения лекарственных препаратов «вне инструкции».

Минздрав России осознал невозможность утверждения нормативным правовым актом применения лекарственных средств вне инструкции без изменения действующих законодательных актов об охране здоровья граждан и обращении лекарственных средств, что указывает на неразрешенность в настоящее время применения лекарственных средств за пределами инструкции.

24 мая 2021 г. Минздрав России разместил на Официальном интернет-портале правовой информации для общественного обсуждения (regulation.gov.ru/projects#npa=116225) проект приказа о внесении изменений в Положение об организации клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации и оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (в том числе порядок направления пациентов для оказания такой медицинской помощи), утвержденное Приказом МЗ РФ от 10 июля 2015 г. № 433н, которым п. 31 Положения предложено изложить в следующей редакции: «В рамках клинической апробации допускается применение лекарственных препаратов и медицинских изделий, зарегистрированных в установленном порядке в РФ по показаниям, не указанным в инструкциях по их медицинскому применению и (или) руководстве по эксплуатации, по решению консилиума врачей или врачебной комиссии медицинской организации, в которой проводится клиническая апробация». Проекту нормативного акта предстоит рассмотрение в Минюсте России на предмет соответствия законодательным актам об охране здоровья граждан и обращении лекарственных средств.

Таким образом, в настоящее время отсутствуют нормы законодательных актов РФ и нормативных правовых актов Минздрава России, разрешающие применение лекарственных средств за пределами инструкции.

Кроме отсутствия в РФ норм законодательных актов РФ и нормативных правовых актов Минздрава России, разрешающих применение лекарственных средств за пределами инструкции, имеются нормативные правовые акты, запрещающие применение лекарственных препаратов «вне инструкции».

Применение лекарственного препарата не по показаниям, указанным в инструкции для медицинского применения, т.е. «вне показаний инструкции», — это признак ненадлежащего качества медицинской помощи по характеристике качества п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ — неправильный выбор метода диагностики (для диагностических препаратов), лечения, профилактики и реабилитации.

Констатация ненадлежащего качества медицинской помощи в форме применения лекарственного препарата «вне инструкции» по характеристике качества п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ — неправильный выбор метода диагностики (для диагностических препаратов), лечения, профилактики и реабилитации — основана на требованиях следующих нормативных актов РФ.

I. Приложением № 1 к Приказу МЗ РФ от 14 января 2019 г. № 4н — Порядком назначения лекарственных препаратов — запрещается назначение лекарственных препаратов при отсутствии показаний: «8. Медицинским работникам запрещается оформлять рецепты при отсутствии у пациента медицинских показаний...».

II. Правилами надлежащей практики фармаконадзора Евразийского Экономического Союза, утвержденными решением Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г. № 87, утверждено определение неправильного применения лекарственного средства в случае несоответствия его применения инструкции по медицинскому применению:

«1. Определения. Для целей настоящих Правил используются понятия, которые означают следующее:»

  • «неправильное применение» (misuse) — намеренное и ненадлежащее применение лекарственного препарата, которое не соответствует действующей общей характеристике лекарственного препарата или инструкции по медицинскому применению;
  • «применение „вне инструкции“ (off-label) — намеренное применение лекарственного препарата с медицинской целью не в соответствии с общей характеристикой лекарственного препарата или инструкцией по медицинскому применению.»

Случаи применения с нарушением общей характеристики лекарственного препарата или инструкции по медицинскому применению включают в себя применение, не соответствующее общей характеристике или инструкции, передозировку, злоупотребление, неправильное употребление и медицинские ошибки».

Таким образом, применение лекарственного препарата «вне инструкции» — это «неправильное применение» — намеренное и ненадлежащее применение лекарственного препарата.

III. Приказом МЗ РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» утвержден Критерий оценки качества медпомощи: «2.2. Критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара: е) назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний».

Министерство здравоохранения РФ направило для руководства и использования в работе Методические рекомендации «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» от 5 ноября 2015 г. № 14-1/10/2-6632, утвержденные Главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России, доктором медицинских наук А.В. Ковалевым, в котором указано: «При проведении судебно-медицинской экспертизы по так называемому врачебному делу экспертная комиссия в обязательном порядке должна руководствоваться критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденными приказом МЗ РФ».

Этими же рекомендациями указано, что «ятрогения — это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий или бездействия врача». Совершенно очевидно, что отказ от исполнения требований инструкции по медицинскому применению ЛП комиссия судмедэкспертов (СМЭ) отнесет к ошибочным действиям или бездействию. Причем прокурорские работники и следователи, руководствуясь учебным пособием прокурора В.Д. Пристанскова «Особенности расследования ятрогенных преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи» (2007), осуществляя процессуально-криминалистическую оценку заключений комиссий СМЭ о качестве медицинской помощи, имевшей для пациента неблагоприятный исход, в обязательном порядке проверяют подлинность и достаточность исследовавшихся экспертами доказательств: история болезни и медицинская документация, содержащая сведения о правилах оказания медицинской помощи — стандарты, инструкции и т.п. Инструкции по медицинскому применению ЛП при этом относят к медицинской документации о профессиональной технологической медицинской деятельности (медицинские стандарты, рекомендации, методические пособия, руководства, инструкции, аннотации и т.д.).

IV. Правовой статус инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата детально определен Законом РФ № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» де-факто через нормы, регулирующие государственную регистрацию лекарственных средств, устанавливает их применение исключительно в соответствии с инструкцией.

Так, ч. 1 ст. 27 Закона РФ № 61-ФЗ «Решение о государственной регистрации лекарственного препарата» установлено, что уполномоченный федеральный орган исполнительной власти вносит при принятии решения о государственной регистрации лекарственного препарата данные о зарегистрированном лекарственном препарате, в том числе инструкцию по применению лекарственного препарата.

Статья 4 Закона РФ № 61-ФЗ определяет основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе.

Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

«50) побочное действие — реакция организма, возникшая в связи с применением лекарственного препарата в дозах, рекомендуемых в инструкции по его применению, для профилактики, диагностики, лечения заболевания или для реабилитации; 52) непредвиденная нежелательная реакция — нежелательная реакция организма, которая связана с применением лекарственного препарата в дозах, рекомендуемых в инструкции по его применению для профилактики, диагностики, лечения заболевания или медицинской реабилитации пациента, и сущность, тяжесть или исход которой не соответствует информации о лекарственном препарате, содержащейся в инструкции по применению лекарственного препарата».

Официальный статус инструкции по применению лекарственных препаратов утвержден частями 1 и 2 ст. 67 «Информация о лекарственных препаратах»: информация о лекарственных препаратах для специалистов в области обращения лекарственных средств может содержаться в монографиях, справочниках, научных статьях, в докладах на конгрессах, конференциях, симпозиумах, научных советах, а также в инструкциях по применению лекарственных препаратов.

Инструкция по медицинскому применению — документ о безопасности ЛП и пациента, полагаемый в основу решения о приостановлении применения лекарственного препарата в соответствии с ч. 7 ст. 64 «Фармаконадзор» Закона РФ № 61-ФЗ при получении доказательств о несоответствии лекарственного препарата установленным требованиям или при получении информации о несоответствии данных об эффективности и о безопасности лекарственного препарата данным о лекарственном препарате, содержащимся в инструкции по его применению. Решение о приостановлении применения лекарственного препарата (ст. 65 Закона РФ № 61-ФЗ) принимается при получении информации о нежелательных реакциях при применении лекарственного препарата, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, серьезных нежелательных реакциях, об особенностях его взаимодействия с другими лекарственными препаратами, которые могут представлять угрозу жизни или здоровью человека либо животного, а также о несоответствии данных об эффективности и о безопасности лекарственного препарата данным о лекарственном препарате, содержащимся в инструкции по его применению.

V. Статья 69 Закона РФ № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» «Возмещение вреда, причиненного здоровью граждан вследствие применения лекарственных препаратов» возлагает ответственность за причинение вреда жизни и здоровью пациента нарушением требований инструкции при применении лекарственного средства на медицинскую организацию и медработника: «1. Производитель лекарственного препарата обязан возместить вред, причиненный здоровью граждан вследствие применения лекарственного препарата, если доказано, что: 1) лекарственный препарат применялся по назначению в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и причиной вреда явился ввод в гражданский оборот недоброкачественного лекарственного препарата; 2) вред здоровью причинен вследствие недостоверной информации, содержащейся в инструкции по применению лекарственного препарата, изданной производителем лекарственного препарата».

Примером может служить приговор Звенигородского горсуда от 28 мая 2019 г. по материалам уголовного дела обвиняемого анестезиолога-реаниматолога в совершении преступления — причинение смерти по неосторожности, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ. Анестезиолог не соблюл установленные стандарты, требования и положения нормативных правовых актов в области анестезиологии и реаниматологии, а именно инструкции по медицинскому применению Тиопентала натрия: «...произвел вводный наркоз препаратом Тиопентал натрия, не введя пробную дозу, отчего у последней резко ухудшилось состояние и в результате аллергической реакции произошел бронхоспазм с отеком слизистой гортани и надгортанника, и развился анафилактический шок, причинив при жизни тяжкий вред здоровью пациентки, согласно п. 6.2.1 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н „Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью“. Инструкция по медицинскому применению Тиопентала натрия содержит требования: „Способ применения и дозы: взрослым для введения в общую анестезию: пробная доза — 25 — 75 мг с последующим наблюдением в течение 60 сек перед введением основной дозы. Вводная общая анестезия — 200 — 400 мг (по 50 — 100 мг с интервалом 30 — 40 сек. до достижения желаемого эффекта или однократно из расчета 3 — 5 мг/кг). Для поддержания анестезии — 50 — 100 мг“.»

Суд приговорил: анестезиолога признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и назначить ему наказание в виде ограничения свободы сроком 2 (два) года.

На возможность привлечения медработника к уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ — оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, указывает А.Я. Рыкунова (2018), рассматривая лекарственные ятрогении, с одной стороны, как преступные последствия нарушения требований инструкций по применению ЛП в части недоучета лекарственных взаимодействий при полипрагмазии, что может обусловить появление тяжелых побочных эффектов и требует правовой оценки действий врача, а с другой, как преступные последствия сокрытия или искажения информации о событиях, фактах или явлениях, создающих опасность для жизни и здоровья людей. Поэтому, по мнению автора, усилия органов правоохранительной системы должны быть направлены на отслеживание преступлений, подпадающих под действие ст. 238 УК РФ, предусматривающей в том числе и неизбежность ответственности за случаи возникновения ятрогенных заболеваний <14>.

<14> Рыкунова А.Я. Лекарственные ятрогении как преступные последствия сокрытия или искажения информации о событиях, фактах или явлениях, создающих опасность для жизни и здоровья людей // Сборник материалов криминалистических чтений БЮИ МВД России. Барнаул: Барнаульский юридический институт МВД России, 2019. № 16. С. 50 — 62.

VI. Приложением к Приказу Минздрава России от 21 сентября 2016 г. № 724н утверждено: «1. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата (далее — инструкция) должна содержать следующие сведения: ж) показания для применения; з) противопоказания для применения; л) режим дозирования, способы введения и применения, при необходимости время приема лекарственного препарата для медицинского применения, продолжительность лечения, в том числе у детей до и после одного года. 4. Инструкция согласовывается с МЗ РФ для одного лекарственного препарата для медицинского применения в одной лекарственной форме. 5. Содержание инструкции при обращении лекарственного препарата должно соответствовать инструкции, согласованной с МЗ РФ. 10. Сведения в инструкции, являющиеся общими как для инструкции, так и для нормативной документации лекарственного препарата, излагаются в редакции нормативной документации».

VII. Пунктом 02.04.02 Отраслевого стандарта «Государственный информационный стандарт лекарственного средства. Основные положения» ОСТ ГИСЛС 91500.05.0002-2001, принятого и введенного в действие Приказом МЗ РФ от 26 марта 2001 г. № 88 (дата ведения 1 апреля 2001 г.): «02.04.02. Инструкция по применению лекарственного препарата для специалистов является официальной информацией, в обязательном порядке сопровождающей обращение лекарственного препарата. Инструкции по применению лекарственного препарата являются обязательным документом при государственной регистрации лекарственного препарата».

VIII. Примечанием к ряду стандартов медицинской помощи, утвержденных нормативными актами Минздрава России: «1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории РФ, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата».

IX. Порядком разработки стандартов медицинской помощи, утв. Приказом МЗ РФ от 8 февраля 2018 г. № 53н, в части пунктов: «13. В рамках установленной компетенции департаментами Министерства осуществляется оценка проекта стандарта медицинской помощи: в) соответствия средних доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата и клиническим рекомендациям и корректности усредненных показателей частоты предоставления лекарственных препаратов».

X. Предложениями Росздравнадзора (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре): «2.4. Лекарственная безопасность. Фармаконадзор. Ошибки, связанные с использованием ЛП, характерны для всех четырех этапов, включая: — назначение без учета противопоказаний (связанных с определенным заболеванием или приемом других лекарственных средств). Непредвиденная нежелательная реакция — нежелательная реакция организма (в том числе связанная с применением лекарственного препарата в соответствии с инструкцией по его применению), сущность и тяжесть которой не соответствует информации о лекарственном препарате, содержащейся в инструкции по его применению».

На основании приведенных выше требований следует признать в качестве применения лекарственного препарата «вне инструкции» следующие обстоятельства:

  1. назначение ЛП с нарушением требований о соблюдении показаний к медицинскому применению — назначение ЛП по не зарегистрированным в инструкции заболеваниям (расширение утвержденных показаний); применение ЛП не в соответствии с имеющейся фазой, стадией или формой заболевания;

  2. назначение ЛП при наличии прямых противопоказаний к медицинскому применению, в том числе игнорирование возрастных и генетических популяционных требований, одновременное назначение ЛП, отрицательно влияющих на метаболизм друг друга; назначение неблагоприятных комбинаций ЛП;

  3. назначение ЛС с нарушением способов приема: нарушение требований кратности, способа введения, временных требований введения, нарушение дозирования ЛП; удлинение или укорочение продолжительности лечения.

Совершенно очевидно, что в рамках риск-ориентированной модели защиты прав пациентов нарушение требований инструкций по медицинскому применению — применение ЛП «вне инструкции» создает для пациента серьезные риски:

  1. риск возникновения осложнений лекарственной терапии;

  2. риск прогрессирования имеющегося заболевания назначением непоказанного ЛП и/или нарушениями требований по дозированию, кратности, способу и времени введения, разрешенному инструкцией лекарственному взаимодействию (Приказом МЗ РФ от 27 мая 1997 г. № 170 и МКБ-Х пересмотра отнесено к нанесению вреда здоровью пациента при выполнении терапевтической процедуры (Y60-Y69): «Y63.8 Ошибочность дозировки во время других терапевтических процедур»);

  3. риск прогрессирования имеющегося заболевания отказом (бездействие) от назначения показанного ЛП в пользу непоказанного (Приказом МЗ РФ от 27 мая 1997 г. № 170 и МКБ-Х пересмотра отнесено к нанесению вреда здоровью пациента при выполнении терапевтической процедуры (Y60-Y69): «Y63.6 Нанесение вреда здоровью неприменением необходимого лекарственного средства, медикамента или биологического вещества»; «Y66 Нанесение вреда здоровью непредоставлением терапевтической помощи»);

  4. риск причинения вреда жизни и здоровью пациента, в том числе тяжкого (в соответствии с критериями, утв. Приказом МЗ и СР РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н: «6.2. Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (далее — угрожающее жизни состояние): 6.2.1. шок тяжелой (III — IV) степени; 6.2.2. кома II — III степени различной этиологии; 6.2.4. острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность тяжелой степени, или тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения; 6.2.5. острая почечная или острая печеночная, или острая надпочечниковая недостаточность тяжелой степени, или острый панкреонекроз; 6.2.6. острая дыхательная недостаточность тяжелой степени; 6.2.7. гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона; 6.2.8. расстройство регионального и (или) органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа или гангрене конечности; эмболия (газовая, жировая, тканевая, или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких; 6.2.9. острое отравление химическими и биологическими веществами медицинского и немедицинского применения, в том числе наркотиками или психотропными средствами, или снотворными средствами, или препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему. 25. Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью»).

Таким образом, в отсутствие законодательного разрешения применения лекарственных препаратов «вне инструкции» (off-label, «за пределами инструкции») прямой нормой закона РФ в настоящее время нормативными правовыми актами Минздрава России и Совета Евразийской экономической комиссии применение лекарственных препаратов «вне инструкции» запрещается и признается неправильным применением, что в соответствии с нормой п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ расценивается как ненадлежащее качество оказанной медпомощи по характеристикам: 1) неправильность выбора методов профилактики, лечения, реабилитации; 2) недостижение запланированного результата в случае возникновения осложнения в результате применения лекарственного препарата или нового заболевания.

В системе ОМС в соответствии с нормами Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (Порядок контроля), утв. Приказом МЗ РФ от 19 марта 2021 г. № 231н, применение лекарственных препаратов «вне инструкции» следует расценивать на основании:

  1. п. 75 Порядка контроля, которым установлены «нарушения при оказании медицинской помощи, выявленные в медицинской организации, по договору по обязательному медицинскому страхованию», как: «2) невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи или преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливаемое при полном или частичном несоответствии оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, в том числе не учитывающие состояние здоровья застрахованного лица»;

  2. Приложения к Порядку контроля «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)», в части кодов нарушений/дефектов Раздела 3 «Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи», как:

3.13. Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента.

3.2.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи... приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания, либо

3.2.3. ...приведшее к инвалидизации, либо

3.2.4. ...приведшее к летальному исходу.

3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения вмешательств, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания».

Более того, руководствуясь аналогией с нормой п. 9 ч. 1 ст. 79, эксперту и СМО следует информировать органы внутренних дел о признаках причинения вреда здоровью, которые возникли в результате противоправных действий — применения ЛП вне инструкции: острая сердечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, шок, лекарственный гепатит, острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, тромбозы и тромбоэмболии, анафилактический и анафилактоидный шок, эпидермолиз, коматозное состояние, энцефалит, менингоэнцефалит, параличи, острый панкреонекроз и другие опасные для жизни состояния, которые в соответствии с п. 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, утвержденных Приказом МЗ и СР РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н, обусловлены дефектом оказания медпомощи и рассматриваются как причинение вреда здоровью.

Таким образом, в отсутствие прямой законодательной разрешительной нормы применения лекарственных препаратов «за пределами инструкции» («вне инструкции», off-label) действует запрет нормативными правовыми актами МЗ РФ и Совета Евразийской экономической комиссии на применение лекарственных препаратов «вне инструкции», которое признается неправильным применением, что в соответствии с нормой п. 21 ст. 2 Закона РФ № 323-ФЗ расценивается как ненадлежащее качество оказанной медпомощи по характеристикам: неправильность выбора методов профилактики, лечения, реабилитации и недостижение запланированного результата в случае возникновения осложнений и побочных эффектов после применения лекарственного препарата или возникновения нового заболевания. В рамках риск-ориентированной модели защиты прав пациентов нарушение требований инструкций по медицинскому применению — применение лекарственных препаратов «вне инструкции» может создавать для пациента серьезные риски: риск возникновения осложнений лекарственной терапии; риск прогрессирования имеющегося заболевания назначением непоказанного лекарственного препарата и/или нарушениями требований по дозированию, кратности, способу и времени введения, разрешенному инструкцией лекарственному взаимодействию; риск прогрессирования имеющегося заболевания отказом (бездействие) от назначения показанного лекарственного средства в пользу непоказанного лекарства; риск причинения вреда жизни и здоровью пациента.

Литература

1. Бунятян Н.Д. Некоторые аспекты назначения лекарственных препаратов «вне инструкции» / Н.Д. Бунятян, Н.В. Коробов, Д.Б. Утешев, А.Н. Яворский // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2010. № 2. С. 49 — 53.

2. Вольская Е.А. Узкие границы свободы: применение лекарственных препаратов вне инструкции / Е.А. Вольская // Ремедиум. 2017. № 7 — 8. С. 6 — 10.

3. Габай П.Г. Использование лекарственных средств офф-лейбл: ответственность медицинского работника и медицинской организации / П.Г. Габай, Н.А. Багмет // Российский следователь. 2017. № 17. С. 19 — 24.

4. Кузнецова Е.Ю. Проблема применения лекарственных препаратов off-label в России / Е.Ю. Кузнецова, П.П. Овчинникова, А.С. Семенчева // Международный научно-исследовательский журнал. 2020. № 9-1 (99). С. 133 — 138. DOI: 10.23670/IRJ.2020.99.9.022.

5. Кузьмина А.В. Медицинские ошибки при применении лекарственных препаратов в здравоохранении / А.В. Кузьмина, И.Л. Асецкая, В.А. Поливанов, С.К. Зырянов // Практическая пульмонология. 2016. № 3. С. 76 — 83.

6. Кузьмина А.В. Различия в инструкциях как причина ошибок при применении лекарственных препаратов / А.В. Кузьмина, И.Л. Асецкая, В.А. Поливанов, С.К. Зырянов // Вестник Росздравнадзора. 2019. № 3. С. 59 — 62.

7. Марцевич С.Ю. Назначение лекарственных средств не в соответствии с официальной инструкцией по медицинскому применению (off-label). Возможные причины, виды и последствия. Правовое регулирование в Российской Федерации / С.Ю. Марцевич, А.Н. Навасардян, Н.А. Комкова // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2017. № 5. С. 667 — 674.

8. Навасардян А.Р. Назначение лекарственных препаратов не в соответствии с официальной инструкцией по медицинскому применению (off-label), клинические рекомендации, стандарты оказания медицинской помощи и правовое регулирование в Российской Федерации. Часть 2 / А.Р. Навасардян, С.Ю. Марцевич, П.Г. Габай // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2021. Т. 17. № 2. С. 286 — 293.

9. Рыкунова А.Я. Лекарственные ятрогении как преступные последствия сокрытия или искажения информации о событиях, фактах или явлениях, создающих опасность для жизни и здоровья людей / А.Я. Рыкунова // Сборник материалов криминалистических чтений. 2019. № 16. С. 60 — 62.

10. Сергеев Ю.Д. Медико-юридические аспекты назначения лекарственных препаратов вне инструкции по медицинскому применению (off-label) / Ю.Д. Сергеев, Ю.В. Бисюк, В.А. Вериковский [и др.] // Медицинское право. 2021. № 4. С. 3 — 9.

11. Сомова М.Н. Правовые аспекты назначения лекарственных препаратов off-label / М.Н. Сомова, Г.А. Батищева // Прикладные информационные аспекты медицины. 2016. № 3. С. 139 — 143.

12. Титова А.Р. Структура off-label назначений лекарственных препаратов у детей: анализ российской базы данных спонтанных сообщений / А.Р. Титова, И.Л. Асецкая, В.А. Поливанов, С.К. Зырянов // Педиатрия. 2016. № 6. С. 75 — 84.

13. Цыганкова О.В. Юридические и медицинские аспекты назначения лекарственных средств вне инструкции / О.В. Цыганкова, Т.И. Батлук, Л.Д. Латынцева [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2019. № 1. С. 130 — 134.

Подписано в печать

28.09.2021