Статья: Медико-юридические аспекты назначения лекарственных препаратов вне инструкции по медицинскому применению (off-label)

(Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В., Вериковский В.А., Голева И.В., Черникова Г.Н.)

(«Медицинское право», 2021, № 4)

Сергеев Юрий Дмитриевич, член-корреспондент Российской академии наук, Заслуженный юрист Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), город Москва.

Бисюк Юрий Виулович, доктор медицинских наук, юрист, заместитель главного врача Воронежской областной клинической больницы № 1, город Воронеж.

Вериковский Виктор Александрович, кандидат медицинских наук, юрист, главный врач Воронежской областной клинической больницы № 1, город Воронеж.

Голева Инга Витальевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтических дисциплин Института дополнительного профессионального образования Воронежского государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко, город Воронеж.

Черникова Галина Николаевна, начальник юридического отдела Воронежской областной клинической больницы № 1, город Воронеж.

Проблема назначения лекарственных препаратов за рамками, установленными инструкцией по медицинскому применению, затрагивает не только интересы пациента, но и сферу деятельности врача. Наиболее уязвимым здесь является пациент. В конечном итоге именно пациент полностью зависит от компетенции лечащего врача и не всегда способен повлиять на тактику своего лечения. С другой стороны, лечащий врач в ряде случаев сам не защищен с правовой стороны, поскольку необходимые зарегистрированные лекарственные препараты для лечения тех или иных заболеваний зачастую отсутствуют. Назначение лекарственных препаратов по показаниям, выходящим за пределы, установленные инструкцией, не соответствует действующим нормам оказания медицинской помощи. Предлагаемый нами регламент назначения лекарственных препаратов off-label позволяет обеспечить соблюдение прав пациента при оказании медицинской помощи и минимизировать юридические риски в отношении медицинской организации и лечащего врача.

Ключевые слова: лекарственные препараты, инструкция по медицинскому применению, off-label.

Medical and Legal Aspects of Prescribing Drugs outside the Instructions for Medical Use (Off-Label)

Yu.D. Sergeev, Yu.V. Bisyuk, V.A. Verikovsky, I.V. Goleva, G.N. Chernikova

Sergeev Yuri D., Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Honored Lawyer of the Russian Federation, Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Medical Law of First Moscow State University named after I.M. Sechenov of the Ministry of Health of Russia (Sechenov University), Moscow.

Bisyuk Yuri V., Doctor of Medical Sciences, Lawyer, Deputy Chief Physician of the Voronezh Regional Clinical Hospital No. 1, Voronezh.

Verikovsky Viktor A., PhD of Medical Sciences, Lawyer, Chief Physician of the Voronezh Regional Clinical Hospital No. 1, Voronezh.

Goleva Inga V., PhD of Medical Sciences, Assistant of the Department of Therapeutic Disciplines of the Institute of Additional Professional Education, Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh.

Chernikova Galina N., Head of the Legal Department of the Voronezh Regional Clinical Hospital No. 1, Voronezh.

The problem of prescribing medicines not in accordance with the instructions for medical use (off-label) affects the interests and scope of the patient and the physician. The most vulnerable is the patient, who ultimately depends entirely on the competence of the attending physician and is not always able to influence the tactics of his treatment. On the other hand, the attending physician in some cases may not be protected from the legal side, because there are not always the necessary registered indications for the treatment of certain diseases. The appointment of such medicines does not comply with the accepted procedures and standards of medical care. The proposed off-label prescribing regulations allow us to ensure the rights of the patient in the provision of medical care, as well asto minimize legal risks in relation to the medical organization and the attending physician.

Key words: medicines, instructions for medical use, off-label.

В настоящее время назначение лекарственных средств вне инструкции по медицинскому применению стало, без преувеличения, неотъемлемой частью современной медицины, что особенно ярко проявилось в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Вместе с тем в теории права до сих пор не выработано единого подхода к оценке действий медицинских работников, которые вынужденно назначают лекарственный препарат за пределами показаний, установленных инструкцией по применению, т.е. с нарушением таковой <1>.

---

<1> Габай П.Г., Багмет Н.А. Использование лекарственных средств офф-лейбл: ответственность медицинского работника и медицинской организации // Российский следователь. 2017. № 17. С. 19 — 24.

В соответствии с определением, указанным в Правилах надлежащей практики фармаконадзора Евразийского экономического союза <2>, применение «вне инструкции» (off-label) — намеренное применение лекарственного препарата с медицинской целью не в соответствии с общей характеристикой лекарственного препарата или инструкцией по медицинскому применению.

Правоотношения в сфере охраны здоровья граждан регламентированы Федеральным законом от 12 октября 2012 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <3>.

<3> Федеральный закон от 12 октября 2012 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СПС «КонсультантПлюс».

Процесс разработки, регистрации, оборота и производства лекарственных препаратов регулируется Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» <4>. Одним из обязательных элементов регистрационного досье лекарственного препарата является инструкция по его медицинскому применению.

С одной стороны, в действующем законодательстве Российской Федерации (далее также — РФ) утверждено единственное условие для применения лекарственного препарата — соответствие инструкции по медицинскому применению. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 26 марта 2001 г. № 88 «О введении в действие отраслевого стандарта „Государственный информационный стандарт лекарственного средства. Основные положения“ <5>, инструкция по медицинскому применению для врачей-специалистов — официальный документ, содержащий информацию о лекарственном препарате, необходимую и достаточную для его эффективного и безопасного медицинского применения.»

<5> Приказ Минздрава РФ от 26 марта 2001 г. № 88 «О введении в действие отраслевого стандарта „Государственный информационный стандарт лекарственного средства. Основные положения“ // СПС „КонсультантПлюс“.»

В Приказе Министерства здравоохранения РФ от 14 января 2019 г. № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» <6>, в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» <7> также говорится о назначении лекарственных препаратов с учетом инструкции по медицинскому применению.

С другой стороны, существуют клинические рекомендации, в которых некоторые лекарственные препараты указаны для лечения пациентов по показаниям off-label. Например, в клинических рекомендациях «Внематочная (эктопическая) беременность» <8> предлагается применение off-label лекарственного препарата «Метотрексат»; во Временных методических рекомендациях «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 11 (07.05.2021)», утвержденных Минздравом России <9>, приводится перечень лекарственных препаратов для патогенетической терапии вне инструкции по медицинскому применению: тоцилизумаб, барицитиниб, сарилумаб, канакинумаб, олокизумаб и др.

<8> Письмо Минздрава России от 6 февраля 2017 г. № 15-4/10/2-729 «О направлении клинических рекомендаций „Внематочная (эктопическая) беременность“ // СПС „КонсультантПлюс“.»

<9> Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 11 (07.05.2021)», утвержденные Минздравом России. URL: http://www.consultant.ru/.

Таким образом, из указанных выше актов следует, что, несмотря на определения, сформулированные на уровне федерального законодательства, фактическое применение лекарственных препаратов off-label имеет место в клинической практике. Наиболее часто назначения off-label встречаются у следующих групп пациентов: дети, беременные женщины, пациенты с орфанными, онкологическими, психическими заболеваниями, пациенты пожилого и старческого возраста. К этому перечню также необходимо добавить пациентов с новой коронавирусной инфекцией.

Как указывают С.Ю. Марцевич и соавторы <10>, проблема назначения лекарственных препаратов в ситуациях, не предусмотренных инструкцией по медицинскому применению, имеет ряд объективных причин.

---

<10> Марцевич С.Ю., Навасардян А.Р., Комкова Н.А. Назначение лекарственных средств не в соответствии с официальной инструкцией по медицинскому применению (off-label). Возможные причины, виды и последствия. Правовое регулирование в Российской Федерации // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2017. № 13(5). С. 667 — 674.

Для внесения в инструкцию определенных показаний по применению производителю необходимо провести клинические исследования, демонстрирующие эффективность и безопасность лекарственных препаратов в рамках этих показаний. При этом в ряде случаев проведение клинических исследований либо невозможно, либо представляет большие сложности для производителя.

В целях обеспечения качества, эффективности и безопасности медицинской деятельности при назначении лекарственных препаратов, имеющих в инструкции по медицинскому применению ограничения (по возрасту, по показаниям, не упомянутым в инструкции), но при этом необходимых для лечения пациентов по жизненным показаниям, в нашей медицинской организации внедрен в клиническую практику локальный нормативный акт, разработанный в соответствии с требованиями Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <11>, Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» <12>, Приказа Минздравсоцразвития РФ от 9 августа 2005 г. № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям» <13>, Приказа Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» <14>, Приказа Минздрава России от 14 января 2019 г. № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» <15>, решения Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г. № 87 «Об утверждении Правил надлежащей практики фармаконадзора Евразийского экономического союза» <16>, включающий в себя следующие требования к назначению лекарственных препаратов off-label:

1. в условиях крайней необходимости, т.е. в случае индивидуального применения по жизненным показаниям, решение о назначении лекарственного препарата, имеющего в инструкции по медицинскому применению ограничения (по возрасту, по показаниям, не упомянутым в инструкции по медицинскому применению), принимается консилиумом врачей-специалистов медицинской организации, оформляется протоколом и подписывается членами консилиума;

2. перед началом применения указанного лекарственного препарата лечащий врач обязан проинформировать пациента или его законного представителя о лекарственном препарате, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о ее безопасности, степени риска для пациента, а также о действиях медицинского персонала в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного препарата на состояние его здоровья;

3. лекарственный препарат, имеющий в инструкции по медицинскому применению ограничения (по возрасту, по показаниям, не упомянутым в инструкции по медицинскому применению), может быть использован в интересах лечения пациента только при обстоятельствах крайней необходимости, при непосредственной угрозе жизни пациента и при наличии добровольного информированного письменного согласия пациента (его законных представителей), выраженного в письменной форме;

4. назначение и применение лекарственного препарата по жизненным показаниям осуществляется по решению врачебной комиссии медицинской организации на основании решения консилиума врачей-специалистов и при наличии оформленного информированного добровольного согласия пациента (его законного представителя).

До момента урегулирования проблемы на уровне федерального нормотворчества единственно возможным выходом из сложившейся ситуации нам представилось утверждение алгоритма соответствующих действий на уровне локального нормативного акта медицинской организации. Акт представляет собой «Правила назначения лекарственных препаратов, имеющих в инструкции по применению ограничения (по возрасту, по показаниям, не упомянутым в инструкции по медицинскому применению), необходимых для лечения в случае крайней необходимости, по жизненным показаниям, регулирующие отношения, возникающие у медицинских работников медицинской организации при осуществлении медицинской деятельности, направленной на охрану здоровья и жизни пациентов, и определяющие порядок назначения лекарственных препаратов off-label, необходимых для лечения пациента в случае крайней необходимости, по жизненным показаниям» (далее — Правила). Указанные Правила определяют права, обязанности, алгоритмы действий и пределы полномочий медицинских работников, в том числе при проведении консилиумов и принятии решений врачебной комиссией о возможности и необходимости назначения и применения лекарственных препаратов off-label, необходимых для лечения пациента в случае крайней необходимости, по жизненным показаниям. Правила регламентируют следующие основания для назначения лекарственных препаратов off-label: назначение по новым, незарегистрированным показаниям; использование в дозах, отличающихся от доз, указанных в инструкции по применению; назначение неблагоприятных лекарственных комбинаций; выбор не оговоренного в инструкции пути введения; использование лекарственного препарата у пациента в возрасте, официально не разрешенном в инструкции по применению препарата; иное. Назначение off-label возможно при совпадении следующих обстоятельств, дающих основания утверждать о наличии состояния крайней необходимости в его применении: при наличии у пациента тяжелого, угрожающего жизни и (или) нарушающего длительное время качество жизни заболевания (состояния); при отсутствии специфических средств лечения заболевания, по поводу которого назначается лекарственный препарат с нарушением инструкции; при наличии данных, опубликованных в официальных источниках, как отечественных, так и зарубежных, об эффективном применении лекарственного препарата (в том числе — сведения о клинических исследованиях или успешном опыте применения); при неэффективности лечения другими лекарственными средствами. Алгоритм принятия решения о применении и назначении лекарственного препарата вне инструкции, по нашему мнению, должен включать следующие элементы: — рассмотрение вопроса о возможности применения и назначения препарата off-label осуществляется при наличии обстоятельств крайней необходимости, в случае возникновения тяжелого, угрожающего жизни и/или долгосрочно ухудшающего качество жизни заболевания (состояния); при отсутствии специфических средств лечения данного заболевания; наличии научных и практических данных, которые дают основание предположить, что данным лекарственным препаратом может быть достигнут положительный эффект лечения заболевания/состояния; — при наличии указанных выше условий, отраженных в медицинской документации пациента, по инициативе лечащего врача (дежурного врача-специалиста) созывается консилиум врачей-специалистов, с участием врача — клинического фармаколога (при наличии), с целью рассмотрения вопроса о назначении лекарственного препарата вне инструкции (при наличии расхождения с инструкцией по медицинскому применению). Последовательность действий лечащего (дежурного) врача при применении и назначении лекарственного препарата вне инструкции должна включать следующие шаги.

1. Оформление информированного добровольного согласия гражданина (законного представителя) на назначение по жизненным показаниям лекарственного препарата при наличии расхождения с инструкцией по медицинскому применению. Лекарственный препарат, имеющий в инструкции по применению ограничения (по возрасту, по показаниям, не упомянутым в инструкции по медицинскому применению), может использоваться в интересах лечения пациента только при обстоятельствах крайней необходимости, при непосредственной угрозе жизни пациента и при наличии его письменного согласия (его законных представителей). Прежде чем назначить лекарственный препарат вне инструкции, необходимо получить информированное добровольное согласие на назначение несовершеннолетнему в возрасте старше 15 лет (или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте старше 16 лет) и взрослому гражданину по жизненным показаниям лекарственного препарата при наличии расхождения с инструкцией по применению или информированное добровольное согласие законного представителя на назначение несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет (или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до 16 лет) по жизненным показаниям при наличии расхождения с инструкцией по применению.

2. Информирование пациента или его законного представителя о состоянии здоровья пациента, об отсутствии специфических средств лечения, о лекарственном препарате, назначаемом вне инструкции, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о его безопасности, о степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного препарата на состояние его здоровья.

3. Организация и проведение консилиума врачей-специалистов по вопросу о назначении и применении лекарственного препарата по жизненным показаниям при наличии расхождения с инструкцией по медицинскому применению. Решение о наличии жизненных показаний к назначению и применению лекарственного препарата вне инструкции в обстоятельствах крайней необходимости принимает консилиум врачей-специалистов в составе заведующего профильным отделением, заведующего отделением реанимации и интенсивной терапии (при необходимости), лечащего врача, врача — клинического фармаколога (при наличии), других врачей-специалистов. В случае необходимости принятия такого решения в вечернее, ночное время, в выходные и праздничные дни в состав консилиума включаются ответственный дежурный врач, врачи-специалисты профильных отделений, находящиеся на дежурстве (например, врач-специалист профильного отделения, врач-анестезиолог-реаниматолог и др.). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума и вносится в медицинскую документацию пациента.

4. Представление медицинской документации на заседание врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации с целью согласования и решения вопроса о назначении лекарственного препарата вне инструкции по применению. Лечащий врач профильного отделения в день проведения консилиума или на следующий рабочий день представляет медицинскую документацию на заседание врачебной комиссии. Решение врачебной комиссии (подкомиссии) оформляется в виде протокола и вклеивается в медицинскую карту пациента. Как уже было сказано выше, в настоящее время целый ряд действующих нормативных правовых актов наделяет медицинского работника обязанностью соблюдать инструкцию по применению лекарственного препарата. В случае если жизни и здоровью пациента будет причинен вред, суд может возложить на медицинскую организацию бремя по его возмещению. При этом медицинская организация теоретически (но не обязательно) может быть освобождена от этой обязанности при наличии хотя бы одного из следующих обстоятельств <17>:

• назначение препарата было обусловлено состоянием крайней необходимости, т.е. для устранения опасности жизни или здоровью пациента при отсутствии других способов достижения данной цели;
• перед назначением лекарственного препарата пациентом было подписано информированное добровольное согласие на применение препарата off-label с указанием в нем подробной информации о данном методе оказания медицинской помощи, его целях, связанном с ним риске, возможных последствиях и предполагаемых результатах.

<17> Габай П.Г., Багмет Н.А. Использование лекарственных средств офф-лейбл: ответственность медицинского работника и медицинской организации // Российский следователь. 2017. № 17. С. 19 — 24.

В данном случае итоговое решение о возбуждении уголовного дела и привлечении виновного лица к уголовной ответственности находится в компетенции следственных органов и суда, которые с учетом обстоятельств дела, исходя из принципа разумности и справедливости, должны будут определить, представляли ли действия медицинского работника общественную опасность и были ли они обусловлены крайней необходимостью или обоснованным риском.

Предложенный нами регламент назначения лекарственных препаратов off-label позволяет обеспечить защиту прав пациента при оказании медицинской помощи, а также минимизировать юридические риски в отношении медицинской организации и лечащего врача.

С нашей точки зрения, необходимо на федеральном уровне регламентировать порядок назначения лекарственных препаратов off-label, что позволит в интересах оказания медицинской помощи пациентам реализовать их назначение и применение в соответствии с клиническими рекомендациями, по параметрам, не указанным в инструкции по медицинскому применению, а также назначение и применение зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов, не включенных в стандарты медицинской помощи и (или) не предусмотренных соответствующими клиническими рекомендациями. Внесение указанных изменений в действующее законодательство позволит устранить правовую неопределенность при осуществлении закупки лекарственных препаратов с целью назначения off-label, обеспечить их оплату из средств обязательного медицинского страхования при оказании специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи, а также высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Предлагаемые нами изменения в законодательстве направлены на обеспечение прав пациентов при оказании медицинской помощи и на юридическую защиту медицинских работников, принимающих решение о назначении лекарственных препаратов off-label в условиях крайней необходимости и по жизненным показаниям.

1. Габай П.Г. Использование лекарственных средств офф-лейбл: ответственность медицинского работника и медицинской организации / П.Г. Габай, Н.А. Багмет // Российский следователь. 2017. № 17. С. 19 — 24.

2. Марцевич С.Ю. Назначение лекарственных средств не в соответствии с официальной инструкцией по медицинскому применению (off-label). Возможные причины, виды и последствия. Правовое регулирование в Российской Федерации / С.Ю. Марцевич, А.Р. Навасардян, Н.А. Комкова // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2017. Т. 13. № 5. С. 667 — 674.

Подписано в печать

02.08.2021

---