Статья. «Регулирование цен на платные медицинские услуги»

(Ф. Н. Кадыров)

(«Менеджер здравоохранения», 2009, № 7)

От редакции:

Как мы и обещали в прошлом номере, сегодня мы публикуем специальный материал, касающийся нормативно-правовой базы регулирования цен на платные медицинские услуги. Напомним, что во 2-м номере за 2009 г. мы уже касались этой проблемы.

Порядок установления цен (тарифов) на платные медицинские услуги относится к одному из важнейших вопросов организации предоставления платных медицинских услуг бюджетными учреждениями здравоохранения. Этот вопрос является, пожалуй, наиболее спорным. Не случайно встречается большой разброс в подходах к этой проблеме:

• цены (тарифы) на платные услуги медицинские учреждения устанавливают самостоятельно;
• цены (тарифы) утверждают непосредственно органы власти различного уровня: федерального, субъектов Федерации (областного и приравненного к ним уровня) или местные органы власти;
• цены (тарифы) утверждают специальные органы различного уровня, призванные заниматься вопросами ценообразования (комитеты по ценам, отделы цен и т.д.);
• цены (тарифы) утверждают органы управления здравоохранением различного уровня (министерства, комитеты, департаменты и т.д.).

А каков же на самом деле должен быть порядок утверждения цен на платные услуги? Чтобы ответить на этот вопрос, рассмотрим правовые основы ценообразования.

Оказывая платные медицинские услуги, учреждения здравоохранения тем самым вступают в договорные отношения либо с самими пациентами, либо с организациями или лицами, их представляющими.

В соответствии с действующим гражданским законодательством исполнение договора оплачивается по цене, установленной соглашением сторон (ст. 424 Гражданского кодекса РФ — ГК РФ). Однако имеется достаточно много ограничений, не позволяющих медицинским учреждениям полностью реализовывать это право. Так, в соответствии со статьей 424 ГК РФ в предусмотренных законом случаях применяются цены (тарифы), устанавливаемые или регулируемые уполномоченными на то государственными органами. Поэтому, если в рамках предоставленных им полномочий государственными (муниципальными) органами установлен определенный уровень цен, то в договоре должны быть указаны именно эти цены.

Итак, кто имеет право регулировать цены (тарифы) на платные услуги, оказываемые бюджетными медицинскими учреждениями? Необходимо отметить, что в настоящее время имеется достаточная правовая основа, позволяющая четко решить проблему регулирования цен со стороны вышестоящих организаций. Рассмотрим сначала законодательные акты.

В соответствии с Федеральным законом «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», принятым Государственной Думой 16 сентября 2003 года, право на регулирование цен предоставлено органам местного самоуправления. Статья 17 указанного закона определяет, что в целях решения вопросов местного значения органы местного самоуправления поселений, муниципальных районов и городских округов обладают полномочиями по установлению тарифов на услуги, предоставляемые муниципальными предприятиями и учреждениями, если иное не предусмотрено федеральными законами.

Это означает, что органы местного самоуправления на вполне законных основаниях могут претендовать на регулирование цен, оказываемых муниципальными учреждениями здравоохранения.

А каковы же права на регулирование цен на платные медицинские услуги федеральными органами власти и органами власти субъектов Федерации? Как это ни покажется парадоксальным, эти органы подобных прав лишены. Отсутствуют законодательные акты, предоставляющие, каким бы то ни было, органам власти, кроме муниципального уровня, регулировать цены на платные медицинские услуги. Зато имеется постановление Правительства РФ, прямо запрещающее такое регулирование. Речь идет о Постановлении Правительства Российской Федерации от 7 марта 1995 г. № 239 «О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)».

В соответствии с этим постановлением предписывается не применять государственное регулирование цен (тарифов), надбавок для всех хозяйствующих субъектов независимо от их организационно-правовых форм и ведомственной принадлежности, осуществляемое путем установления фиксированных цен, предельных цен, надбавок, предельных коэффициентов изменения цен, предельного уровня рентабельности, декларирования повышения цен на все виды продукции производственно-технического назначения, товаров народного потребления и услуг, кроме предусмотренных в этом постановлении. Среди видов продукции и услуг, имеющих отношение к здравоохранению, в этом постановлении указаны лишь протезно-ортопедические изделия, торговые надбавки к ценам на лекарственные средства и изделия медицинского назначения. Поскольку платные медицинские услуги не включены в перечни, приведенные в указанном постановлении, то государственное регулирование цен на медицинские услуги не допускается.

Это подтверждается и Письмом Минэкономики РФ от 3 марта 1999 г. № 7-225 «О ценах на платные медицинские услуги». В письме сказано: «На запрос сообщаем, что государственное регулирование цен (тарифов) не применяется на платные услуги, перечень которых не предусмотрен Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 марта 1995 г. № 239 и последующими законодательными актами. Цены (тарифы) на платные услуги, не подлежащие государственному регулированию, в число которых входят и платные медицинские услуги, формируются в порядке, предусмотренном Методическими рекомендациями по формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию, товары и услуги, утвержденными Минэкономики России 6 декабря 1995 г. № СИ-484/7-982. Уровень рентабельности при расчете свободных тарифов не регламентирован».

Поэтому вмешиваться в вопросы ценообразования на платные услуги не имеют права:

• ни министерства, ведомства, главки и т.д. в отношении подведомственных им федеральных и ведомственных медицинских учреждений;
• ни органы государственной власти (губернатор и т.д.), органы управления здравоохранением, органы ценообразования и т.д. в отношении государственных учреждений здравоохранения субъектов Федерации;
• ни какие другие органы, за исключением органов местного самоуправления, в отношении соответствующих муниципальных медицинских учреждений.

Таким образом, за исключением муниципальных учреждений здравоохранения, все остальные медицинские учреждения имеют полное право самостоятельно устанавливать цены на платные услуги без какого-либо согласования или утверждения со стороны вышестоящих органов.

Учитывая это, Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга в своем Распоряжении от 4 апреля 2005 г. № 112-р «О порядке предоставления платных медицинских услуг» включил в «Правила предоставления платных медицинских услуг» специальный раздел, который приведен ниже:

«7. Цены на медицинские услуги»

7.1. Стоимость медицинских услуг определяется на основании калькуляции с учетом всех расходов, связанных с предоставлением этих услуг.

7.2. Государственное регулирование цен (тарифов) на медицинские услуги путем установления фиксированных цен, предельных цен, надбавок, предельных коэффициентов изменения цен, предельного уровня рентабельности и т.д. не применяется. Максимальные цены на медицинские услуги вышестоящими органами не устанавливаются.

7.3. Цены на медицинские услуги формируются в порядке, предусмотренном Методическими рекомендациями по формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию, товары и услуги, утвержденными Министерством экономики Российской Федерации от 06.12.1995 № СИ-484/7-982. Цены на медицинские услуги формируются исходя из себестоимости и необходимой прибыли с учетом конъюнктуры рынка (спроса и предложения); качества и потребительских свойств услуг; степени срочности исполнения заказа (оказания услуг), за исключением экстренной помощи.

7.4. Льготы по медицинским услугам, предоставляемым за плату, не предусмотрены. Вышестоящие органы управления здравоохранением и иные органы не вправе требовать предоставления льгот по платным медицинским услугам. Государственные учреждения здравоохранения вправе по своему усмотрению предоставлять льготы для отдельных категорий граждан в размере, не превышающем заложенную в цену прибыль (с уплатой налога на прибыль в установленном порядке).

7.5. Государственные учреждения здравоохранения не вправе продавать услуги по ценам ниже себестоимости, за исключением случаев, когда в соответствии с действующим законодательством цена медицинской услуги по решению суда должна быть уменьшена».

Рассмотрим подробнее, каков же механизм регулирования цен на платные медицинские услуги на муниципальном уровне (еще раз подчеркнем, на других уровнях цены на платные услуги не регулируются).

Необходимо отметить, что органы местного самоуправления вправе делегировать решение вопросов о регулировании цен (тарифов) своим структурным подразделениям: отделам (комитетам и т.д.) по ценообразованию или аналогичным органам, а также органам управления здравоохранения.

Тем не менее, следует отметить, что сам по себе статус муниципального органа управления здравоохранением (райздрав, комитет, отдел, департамент и т.д.) не дает ему автоматического права на регулирование цен (тарифов). Это право должно быть закреплено в Положении о Комитете (департаменте, отделе и т.д.) по здравоохранению или аналогичном документе. Поэтому порой достаточно заглянуть в Положение о соответствующем органе управления здравоохранением, чтобы убедиться в правомерности или неправомерности притязаний этого органа на регулирование цен (тарифов) на платные услуги.

Конечно, необходимость согласования цен способна значительно осложнить работу муниципального медицинского учреждения. Однако и в этом случае положение небезнадежное. Грамотный юридический подход зачастую позволяет достаточно легко обернуть ситуацию в свою пользу. Так, если в Уставе медицинского учреждения, учредителем которого является соответствующий орган местного самоуправления, закреплено право учреждения самостоятельно решать вопросы ценообразования на платные медицинские услуги, то это означает, что орган власти как учредитель делегировал медицинскому учреждению свои права в этой области. Естественно, что при разработке Устава медицинского учреждения необходимо учитывать этот момент.

Каковы основные проблемы, с которыми сталкиваются учреждения здравоохранения при регулировании (даже обоснованном) цен на платные медицинские услуги? В подавляющем большинстве случаев регулирование сводится к ограничению уровня цен. Укажем некоторые из методов подобного регулирования:

• ограничение абсолютного уровня цен;
• ограничение уровня рентабельности;
• ограничение коэффициентов изменения (индексации) цен;
• ограничения по уровню затрат по отдельным статьям, включаемым в цены (чаще всего это касается зарплаты);
• вмешательство в методику ценообразования и т.д.

Насколько обоснованы подобные ограничения?

Чтобы ответить на этот вопрос, зададимся другими вопросами:

• Какова цель сдерживания цен на платные медицинские услуги бюджетных учреждений?
• Каковы результаты подобного регулирования?

Теоретически целями регулирования цен на платные услуги могут быть следующие:

• защита интересов (экономическая поддержка и т.д.) медицинских учреждений;
• контроль за экономически правильным ценообразованием;
• защита интересов населения.

Посмотрим, насколько низкие цены на платные медицинские услуги обеспечивают достижение этих целей.

Безусловно, установление низких цен на платные услуги, оказываемые муниципальными учреждениями здравоохранения, никак не способствуют улучшению их финансового положения. В условиях недостаточного бюджетного финансирования здравоохранения со стороны самих органов местного самоуправления политику этих властей, направленную на уменьшение возможностей легального зарабатывания средств, иначе, как нелогичной, не назовешь.

Контроль за экономически правильным ценообразованием был бы оправдан в отношении оказания бесплатной медицинской помощи (как это имеет место в системе обязательного медицинского страхования). В условиях же рынка и ценообразование тоже должно быть рыночным, ориентированным на спрос и предложение. Именно в этом выражается экономически обоснованное ценообразование.

Наконец, что касается защиты интересов населения. Напомним, что речь идет об услугах, не входящих в территориальные программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не входящих в стандарты медицинской помощи и т.д. То есть платные услуги (по какой бы цене они не предоставлялись) конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь за счет бюджета и средств ОМС не нарушают. Поэтому хотелось бы знать:

• Заинтересовано ли население в том, чтобы медицинские учреждения продолжали влачить жалкое существование, не имея возможности заработать за счет платных услуг для улучшения своей материально-технической базы?
• Заинтересовано ли население в том, чтобы лишить медицинские учреждения возможности за счет наиболее состоятельной части населения (которая чаще всего и обращается за платными медицинскими услугами) улучшить оказание бесплатной медицинской помощи наименее социально защищенному населению (пенсионерам, инвалидам и т.д.), которое практически не обращается за платной помощью?
• Заинтересовано ли население в том, чтобы врачи жили на одну зарплату, установленную по Единой тарифной сетке, при этом требуя себе от пациентов (тех же пенсионеров и т.д.) оплаты в карман либо вообще уходя из медицинских учреждений. Хорошо известно, что именно муниципальные учреждения здравоохранения испытывают наибольшие проблемы с медицинскими кадрами.

Кто же, в конечном счете, выигрывает от низких цен на платные услуги?

Отметим в первую очередь, что сдерживание цен (относительно их рыночного уровня) означает субсидирование потребителей медицинских услуг. Причем эти субсидии достаются и потребителям тех видов медицинских услуг, на которые не распространяются гарантии бесплатной медицинской помощи (то есть на те услуги, которые в любых обстоятельствах должны оставаться чисто коммерческими), например, сервисные услуги, оказание медицинской помощи на анонимной основе, иностранцам и т.д. Реальными получателями выгод от предоставления субсидий (в форме цен, на уровне ниже рыночных) является не беднейшее население, а как раз наиболее обеспеченное, которое больше всего пользуется платными услугами. Причем чем более состоятельный человек, чем более дорогостоящими услугами он пользуется (сервисные, комфортные и т.д.), тем больший размер субсидий он получает.

Каков же результат искусственного сдерживания цен на платные услуги? Укажем некоторые из наиболее часто встречающихся последствий:

• расцвет теневой оплаты — основного финансового бремени, которое, в отличие от платных услуг, в наибольшей степени ложится именно на пенсионеров, инвалидов и т.д.;
• у медицинских учреждений существенно снижаются стимулы к оказанию многих видов платных услуг. Результатом является ограниченность предложения целого ряда платных медицинских услуг относительно возможного их объема;
• вытекающие из предыдущего пункта высокие цены на платные услуги в коммерческих учреждениях здравоохранения (в силу их дефицитности — сложности их получения на платных условиях в бюджетных учреждениях);
• стремление бюджетных учреждений (в целях повышения рентабельности оказания платных услуг) найти пути возмещения части затрат на оказание платных услуг за счет средств бюджета или обязательного медицинского страхования.

В конечном счете, от всего этого страдает население, а выгоду получают не государственные или муниципальные, а коммерческие медицинские учреждения и наиболее обеспеченная часть населения, наиболее широко пользующаяся платными услугами.

Итак, на чьей стороне стоят органы местного самоуправления, сдерживающие цены на платные услуги на законных основаниях (а также другие органы власти, делая то же самое в отношении ведомственных медицинских учреждений, учреждений федерального уровня или учреждений уровня субъектов Федерации в нарушение действующей нормативно-правовой базы)? Вопрос риторический. Как бы не оправдывали соответствующие органы свои действия по сдерживанию цен заботой об интересах населения, результат оказывается прямо противоположным. Объяснением продолжения подобной политики может служить лишь дремучий непрофессионализм или безответственный популизм чиновников, принимающих подобные решения.

Отметим, тем не менее, что и в ситуациях, когда имеются попытки субъективного подхода к регулированию цен на платные медицинские услуги, у муниципальных медицинских учреждений остаются в запасе довольно много аргументов отстаивания своих позиций.

Речь в первую очередь идет о том, что регулирование цен на платные услуги должно осуществляться грамотно, то есть в соответствии с экономическими принципами, нормативно-методическими материалами, рекомендациями и т.д. К числу таких методических документов относятся Методические рекомендации по формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию, товары и услуги, утвержденные Минэкономики России 6 декабря 1995 г. № СИ-484/7-982. Поэтому логично было бы предложить любым органам, претендующим на регулирование цен на платные услуги бюджетных учреждений, руководствоваться данными Методическими рекомендациями.

В п. 4.1 этих Рекомендаций записано: «Свободные цены и тарифы на платные услуги для населения формируются исходя из себестоимости и необходимой прибыли с учетом конъюнктуры рынка, качества и потребительских свойств услуг, степени срочности исполнения заказа...» Это означает, что уровень цен определяется не только калькуляцией, но и:

• спросом и предложением (конъюнктура рынка). Кстати, правомерность этого отмечена и в п. 6.4 указанных Методических рекомендаций: «Свободные цены на платные услуги населению могут изменяться в связи с изменением конъюнктуры рынка, а также изменением расходов на оказание услуг»;
• способом оказания услуги. Это означает, что цена на одну и ту же услугу может зависеть от конкретных технологий, определяющих не только затратность, но потребительские свойства услуги (сервис, использование более щадящих способов оказания медицинской помощи, применение более точного диагностического оборудования и т.д.). Другими словами, не применимо требование, чтобы анализ крови всегда стоил одинаково, независимо от способа его выполнения. Напротив, анализ крови должен стоить по-разному в зависимости от того, выполнен он на ФЭКе или на гематологическом анализаторе; с использованием обычной или вакуумной пробирки; в обычном кабинете или в кабинете повышенной сервисности и комфортности и т.д.;
• срочностью оказания плановой услуги. И на платные услуги (плановые) может быть очередь. Право внеочередного получения медицинской помощи должно быть оплачено (например, за счет применения повышающего коэффициента и т.п.).

Таким образом, медицинские учреждения имеют в вопросах ценообразования на платные медицинские услуги достаточно не только прав, но и возможностей их цивилизованного отстаивания. Но, конечно же, нужно и понимание со стороны вышестоящих органов.

---