Статья. «Запретят ли платные услуги в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения?»

(Ф. Н. Кадыров)

(«Менеджер здравоохранения», 2009, № 2)

«Менеджер здравоохранения», 2009, № 2

ЗАПРЕТЯТ ЛИ ПЛАТНЫЕ УСЛУГИ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ

ОТ РЕДАКЦИИ:

В последнее время средства массовой информации обнародовали целый ряд заявлений руководителя Федеральной антимонопольной службы (ФАС) И.Артемьева о необходимости запрета платных услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Эти заявления имели большой резонанс и вызывали опасения о возможном скором запрете платных услуг. Сегодня мы приводим комментарий по этому поводу Ф. Н. Кадырова.

Шеф-редактор журнала Н. Г. Куракова

Проблемы возможного запрета платных услуг в бюджетных (государственных и муниципальных) учреждениях здравоохранения стоит разделить на две части:

1. Законность оказания платных медицинских услуг в бюджетных учреждениях.

2. Целесообразность сохранения платных услуг в бюджетных учреждениях.

Что касается законности платных медицинских услуг в бюджетных учреждениях, то необходимо отметить, что в настоящее время существует достаточно серьезная «разрешительная» нормативная база, не оставляющая сомнений в том, что оказание платных медицинских услуг в бюджетных учреждениях не нарушает действующего законодательства:

1. Статья 41 Конституции: «1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Следует обратить внимание на то, что Конституция не гарантирует безусловную бесплатность медицинской помощи — речь идет о бесплатности лишь за счет и в пределах соответствующего источника финансирования. Это можно проиллюстрировать на простом примере: врач-терапевт психиатрической больницы не обязан предоставлять первичную медицинскую помощь в рамках ОМС, поскольку данное учреждение не работает в системе ОМС и не получает соответствующего финансирования. И все это вполне соответствует духу и букве Конституции.

2. Определение Конституционного Суда Российской Федерации «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации» от 6 июня 2002 года № 115-0.

Конституционный Суд РФ не нашел оснований для принятия к рассмотрению заявления, включавшего пункт о незаконности оказания на платной основе медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения.

Конституционный Суд Российской Федерации указывает на то, что «...Возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в Российской Федерации свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (статья 8, часть 1; статья 34, часть 1 Конституции Российской Федерации) и производится медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров...»

В соответствии с определением: «Включение в соответствии с предписанием пункта 2 статьи 779 ГК Российской Федерации в механизм правового регулирования отношений, возникающих в связи с оказанием платных медицинских услуг, норм гражданского законодательства, основными началами которого являются признание равенства участников регулируемых им отношений, неприкосновенности собственности, свободы договора, необходимости беспрепятственного осуществления гражданских прав, обеспечения восстановления нарушенных прав, их судебной защиты (пункт 1 статьи 1 ГК Российской Федерации), не противоречит статье 41 (часть 1) Конституции Российской Федерации, а, напротив, направлено на их обеспечение и создает, наряду с положениями других федеральных законов, необходимую правовую основу предоставления гражданам платной медицинской помощи...».

3. Определение Верховного Суда Российской Федерации от 25 июля 2002 г. № КАС 02-373. Кассационная коллегия Верховного Суда Российской Федерации рассмотрела в открытом судебном заседании от 25 июля 2002 г. гражданское дело по жалобе Фуркалюка М.Ю. на Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 года № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» в части, касающейся государственных и муниципальных медицинских учреждений (пункты 1, 4, 7 Правил) по кассационной жалобе Фуркалюка М.Ю. на решение Верховного Суда РФ от 18 апреля 2002 года, которым в удовлетворении заявленного требования отказано.

Таким образом, Верховный Суд РФ признал правомерным оказание платных услуг бюджетными учреждениями здравоохранения.

4. Ст. 50 ГК РФ: «Некоммерческие организации могут осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям». Платные медицинские услуги в бюджетных учреждениях служат достижению целей, ради которых они созданы, и соответствуют этим целям в случае, если право на занятие предпринимательской деятельностью отражено в учредительных документах учреждения.

5. Ст. 20 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»: «Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления.»

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации».

В «Основах законодательства...» не оговаривается, в каких конкретно учреждениях граждане имеют право на дополнительные медицинские услуги. Следовательно, ограничений для бюджетных учреждений «Основами законодательства...» в этом вопросе не установлено.

6. Ст. 2 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»: «Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно».

Обращаем внимание на то, что указанный закон (а, следовательно, и данная статья) касаются не только обязательного, но и добровольного медицинского страхования, то есть осуществления, в том числе и предпринимательской деятельности. Таким образом, нет ограничений по организационно-правовой форме и форме собственности организаций, оказывающих медицинские услуги при осуществлении ими предпринимательской деятельности в форме добровольного медицинского страхования.

7. Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями». В этом постановлении прямо оговариваются условия оказания платных медицинских услуг населению государственными и муниципальными медицинскими учреждениями.

8. Приказ Минздравмедпрома РФ от 23.03.96 № 109 «О Правилах предоставления платных медицинских услуг населению». Данный приказ издан во исполнение вышеуказанного постановления Правительства РФ № 27.

Рассмотрим теперь вопрос о целесообразности сохранения платных услуг в бюджетных учреждениях.

В перспективе предпринимательская деятельность (по крайней мере, в форме оказания платных услуг населению за наличный расчет) должна быть выведена за пределы бюджетных медицинских учреждений и сконцентрирована в учреждениях частного сектора. Другими словами, желательно, чтобы бюджетные учреждения вообще не занимались платными услугами — такое совмещение всегда чревато нарушениями (либо финансовыми, либо прав граждан на бесплатную медицинскую помощь). Однако, во-первых, указанные предпосылки вовсе не обязательно выливаются в конкретные нарушения. А во-вторых, для того, чтобы вывести платные услуги из бюджетных учреждений, должны быть созданы необходимые условия, которые пока во многих случаях отсутствуют:

• наличие достаточного количества территориально доступных частных медицинских клиник, обеспечивающих получение на альтернативной основе видов помощи, предоставляемых бюджетными учреждениями. Даже в условиях таких городов, как Москва и Санкт-Петербург, некоторые виды помощи невозможно получить в частных клиниках;
• достаточный платежеспособный спрос населения на услуги частных клиник (цены на услуги которых, как правило, значительно выше, чем цены на платные услуги бюджетных учреждений). Если мы запретим платные услуги в бюджетных учреждениях, часть населения вообще лишится возможности получения медицинских услуг (или хотя бы получения платных услуг из-за их дороговизны). К тому же запрет на платные услуги в бюджетных учреждениях резко повысит нагрузку на частные клиники и резко взлетят цены;
• возможность бюджетных медицинских учреждений нормально функционировать без «подпитки» за счет платных услуг.

К сожалению, пока не одно из вышеуказанных условий не реализовано, и в ближайшей перспективе оказание платных услуг государственными учреждениями неизбежно. А раз так, то развитие платных услуг нужно рассматривать как осознанную неизбежность. При этом речь, конечно, идет о легальной форме оказания платных услуг.

Поэтому вопрос стоит не о допустимости или недопустимости платных услуг, а о формах платности и мерах по предотвращению возможных нарушений. Стоит отметить, что ни одна страна в мире не может похвастаться тем, что обладает ресурсами, достаточными для обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. Поэтому соучастие населения в финансировании медицинской помощи является официальной политикой многих стран мира: в форме страховых взносов из начисленной заработной платы (Германия), в форме фиксированных платежей при обращении в медицинские учреждения (Финляндия) и т.д. Возможно, не удастся обойтись без этого и нам.

Необходимо отметить, что требование запрета платных услуг в государственных медицинских учреждениях — это крайне неконструктивная позиция. Запрет не решает проблем. Нужно решать проблемы, а не запрещать платные услуги.

Вообще требование запрета платных услуг вызывает массу вопросов. Во-первых, в какой форме будет осуществлен этот запрет? Во-вторых, следует ли запрещать оказание платных услуг в следующих ситуациях?

• при оказании их во внерабочее время;
• при оказании медицинской помощи, не входящей в территориальную программу государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью;
• при платных профосмотрах;
• при оказании медицинской помощи иностранцам;
• при оказании медицинской помощи за безналичный расчет;
• при оказании медицинской помощи в рамках ДМС.

И это только часть из возникающих вопросов.

Да и, в конце концов, разве запрет официальных платных услуг решит проблему? Платить будут просто в карман персоналу — расцветет теневая оплата. Нужно добиваться устранения причин необходимости сохранения платных услуг в бюджетных учреждениях, предотвращать возможные нарушения, а не требовать их запрета.

Оказание учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг является вынужденной и временной мерой. В этом вопросе позиция должна быть однозначной: платные медицинские услуги ни в коей мере не должны подменять гарантированную гражданам бесплатную медицинскую помощь.

Цивилизованные формы оказания платных услуг являются реальной альтернативой теневой оплате медицинских услуг, захлестнувших отечественное здравоохранение. Но главной причиной расцвета теневой оплаты является не алчность медицинского персонала и даже не дефицит средств в здравоохранении сам по себе, а дисбаланс между гарантированными государством объемами бесплатной медицинской помощи и реальным финансовым обеспечением. Все это приводит к снижению объема, доступности и качества гарантированной бесплатной медицинской помощи. Одновременно повышается спрос населения на высокотехнологичные медицинские услуги, а также увеличивается число пациентов, желающих получать медицинскую помощь в более комфортных условиях. Это остро ставит вопрос о развитии легальных форм привлечения в здравоохранение за счет средств предприятий и населения.

Можно сформулировать несколько основных принципов, которые должны лежать в основе политики в сфере платных услуг:

• платные услуги должны предоставляться как дополнение к бесплатной помощи либо как альтернатива, а не как замещение бесплатной помощи платной;
• легальные формы оказания платных услуг способствуют соблюдению прав граждан на бесплатную медицинскую помощь путем легализации теневой оплаты и обеспечения дополнительного источника финансирования общественного здравоохранения;
• отсутствие оказания платных услуг или слабое их развитие в медицинском учреждении не могут служить гарантией соблюдения прав граждан на бесплатную помощь в условиях имеющегося финансирования. К сожалению, отсутствие официальных платных услуг (и соответственно дополнительного источника средств в условиях недофинансирования) означает либо то, что пациенты недополучают медикаментов, продуктов питания (вынуждены приобретать их за свой счет), пребывают в плохих условиях, либо то, что пациенты доплачивают неофициально;
• платные услуги могут оказываться во всех без исключения медицинских учреждениях (включая детские, психиатрические, фтизиатрические и др.).

Выше уже отмечалось, что платные услуги — это способ легализации теневой оплаты. В условиях дефицита бюджета и средств ОМС невозможно избежать участия населения и предприятий в финансировании (софинансировании) медицинской помощи. Отсутствие официальной оплаты в этих условиях — признак наличия теневой оплаты или хотя бы натуральных соплатежей (когда пациенты сами приносят лекарства, продукты питания и т.д.). Поэтому нельзя давать положительную оценку ситуации, когда некоторые медицинские учреждения гордятся тем, что у них нет платных услуг или их объемы невелики. К сожалению, отсутствие официальных платных услуг не является показателем реализации прав граждан в сфере здравоохранения. Без платных услуг государственные и муниципальные учреждения в целом ряде случаев не способны эффективно решать свои задачи, дефицит средств неизбежно ведет к сокращению объема бесплатно предоставляемой медицинской помощи.

Другое дело, что во многих учреждениях возможности для организации платных услуг ограничены (психиатрические, туберкулезные, детские санатории и т.д.). Тем не менее, платные медицинские услуги могут развиваться во всех без исключения медицинских учреждениях (как минимум оказывать диагностические услуги сторонним потребителям). Хотелось бы отдельно подчеркнуть, что сам по себе статус учреждений (детские, учреждения, оказывающие социально значимые виды медицинской помощи, и т.д.) не может являться препятствием для оказания платных услуг. Другое дело, что подобный статус предполагает повышенные требования к обоснованности предоставления услуг на платной основе.

Поэтому нужно четко иметь в виду: сам по себе тот факт, что услуга входит в программу госгарантий, еще не означает, что услуга не может оказываться на платной основе — она может оказываться анонимно, сверх стандартов, по желанию граждан и т.д.

Для постепенного перевода платных медицинских услуг в частный сектор необходимо поддерживать частное, ведомственное здравоохранение и промышленную медицину в целом, что позволит обеспечить получение дополнительной или альтернативной медицинской помощи, снижая нагрузку на бюджет и средства ОМС.

Нужно обеспечить организационную и правовую поддержку медицинских учреждений в привлечении ими дополнительных средств через сотрудничество с различными видами некоммерческих и коммерческих организаций (благотворительные фонды и т.д.).

Для цивилизованного развития платных услуг и создания предпосылок перевода их в частный сектор необходимо менять менталитет населения. К сожалению, позиция большинства средств массовой информации направлена в обратную сторону. Преобладает презумпция виновности медицинских сотрудников и учреждений здравоохранения. Никого не возмущает платность хлеба и молока. За водку и сигареты люди платят, не раздумывая. Платность же любой медицинской услуги воспринимается весьма болезненно. Деятельность медицинских учреждений по оказанию платных услуг находится под пристальным вниманием и правоохранительных органов. Так, платность профосмотров воспринимается ими, чуть ли не как преступление. И это несмотря на то, что в соответствии с действующим законодательством профосмотры действительно являются платными. Но ведь в большинстве случаев оплачивать профосмотры должны предприятия. Однако что-то не слышно ни об одном уголовном деле по поводу нарушения предприятиями законодательства в этой сфере.

Возвращаясь непосредственно к инициативе ФАС, следует сказать, что поражает и сам подход к антимонопольной борьбе: запрет одним организационно-правовым формам заниматься определенными видами деятельности, не запрещенными законодательством. Что это как не дискриминация бюджетных учреждений и прямое нарушение антимонопольного законодательства? Конституционный суд как раз отметил недопустимость этого.

Безусловно, с нарушениями законодательства в сфере предоставления бесплатной медицинской помощи нужно бороться. Но при чем тут антимонопольное законодательство?

Важно, в конечном счете, то, в чьих интересах будет осуществлен предполагаемый запрет. Кого мы хотим защитить — пациентов или частные клиники? Конечно, такой запрет, будь он принят, был бы направлен на защиту интересов определенных кругов бизнеса. Поэтому давайте честно обозначим проблемы: подобный запрет — это отстаивание бизнесом своих интересов.

Сторонники запрета платных услуг в бюджетных учреждениях часто ссылаются на осуществляемый бюджетными учреждениями демпинг. Если это действительно так и есть доказательства, то тут как раз работа для ФАС — нужно разбирать конкретные факты, а не требовать тотального запрета.

И, тем не менее, никто не будет спорить с тем, что цены на платные услуги ниже, чем в частных клиниках. Давайте посмотрим, в чем причина различия цен в государственных и частных клиниках. Конечно же, в уровнях затрат. А почему различаются затраты? Здесь несколько причин:

• разные затраты на одни и те же статьи расходов (более высокие зарплата, коммунальные услуги, амортизация, накладные расходы (АУП). Проще говоря, в частных клиниках пациенты оплачивают не только непосредственно медицинскую помощь, но и дополнительный сервис и т.д., а и роскошь (мрамор, позолоту, фонтаны и т.д.);
• отсутствие для бюджетных учреждений необходимости возмещения ряда расходов (арендная плата и т.д.). С одной стороны, можно сказать, что это ставит бюджетные учреждения в лучшие условия. Но, с другой стороны, требование включать в цены на платные услуги затраты, которых учреждение не несет, противоречит экономическим принципам (что не снимает, конечно, необходимости контроля при оказании платных услуг за возмещением стоимости оборудования, медикаментов и т.д., приобретенных за счет бюджетных средств). Да и почему отсутствие для бюджетных учреждений необходимости возмещения ряда расходов — это обязательно плохо? Раз государство разрешило бюджетным учреждениям оказывать платные услуги, осознавая различный уровень затрат с частными клиниками, значит, это осознанный шаг, направленный на поддержку не только бюджетных учреждений, но и самих граждан, которые в этом случае платят меньше;
• экономия на так называемых условно-постоянных расходах (за счет более полной загрузки оборудования (например, анализаторов), за счет оказания платных услуг во внерабочее время и т.д.). То есть более низкие цены — это необязательно отсутствие определенного вида затрат — это еще и экономия на условно-постоянных расходах.

В заключение следует сказать, что нет никаких оснований полагать, что в ближайшее время платные медицинские услуги в бюджетных учреждениях будут запрещены. Во-первых, для этого пришлось бы как минимум принять специальное постановление Правительства РФ по этому поводу (например, отменяющее Постановление № 27 или вносящее в него изменения). Но это слишком щекотливая тема и согласование этого постановления потребует много времени. Во-вторых, набирающий оборот мировой финансовый кризис, когда возможности бюджетного финансирования медицинских учреждений становятся еще более ограниченными, явно не та ситуация для того, чтобы лишать медицинские учреждения важного источника своего выживания. В-третьих, к чести самой ФАС ее представители, по сути дела, дезавуировали заявление о необходимости запрета платных услуг, распространив информацию о том, что позиция ФАС была не совсем правильно истолкована, и речь не шла о тотальном запрете платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях.

---