Статья: Разграничение медицинских и немедицинских услуг как проблема толкования норм права
Актуально на 04.11.2026.
Как цитировать: Статья: Разграничение медицинских и немедицинских услуг как проблема толкования норм права. https://bukva.ai/docs/statya-razgranichenie-meditsinskih-i
(Климан Ю.А.)
(«Медицинское право: теория и практика», 2022, № 3-4)
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
В соответствии с теорией интегративного правопонимания разграничиваются правовое и индивидуальное регулирование правоотношений; общественные отношения в сфере оказания развиваются быстрее, чем совершенствуются национальные правовые акты в этой сфере, при этом не всегда можно четко определить, к каким видам услуг относится конкретная процедура — к бытовым или медицинским; правовое регулирование правоотношений в сфере оказания медицинской помощи, прежде всего в силу его универсального и абстрактного характера, является объективно недостаточным и должно дополняться индивидуальным регулированием, в т.ч. индивидуальным судебным регулированием; рассмотрена судебная практика по поводу отнесения услуг к медицинским; анализируются проблемы толкования норм права, раскрыты причины необходимости толкования норм права; проанализировано влияние судебной практики на принцип обратной связи; рассмотрен вид индивидуального судебного регулирования, связанный с толкованием принципов и норм права.
Ключевые слова: медицинская услуга, медицинская помощь, интегративное правоприменение, индивидуальное судебное регулирование, принцип обратной связи, толкование права, номенклатура медицинских услуг.
DIFFERENTIATION OF MEDICAL AND NON-MEDICAL SERVICES AS A PROBLEM OF INTERPRETATION OF LAW
Kliman Yuri Alexandrovich — Associate Professor of the Department of Civil Law of the North Caucasus Branch of the Russian State University of Justice, Candidate of Law, Krasnodar.
The author declares no conflict of interest.
In accordance with the theory of integrative legal understanding, legal and individual regulation of legal relations are distinguished; public relations in the field of rendering develop faster than national legal acts in this area are improved, while it is not always possible to clearly determine which types of services a particular procedure relates to, household or medical; legal regulation of legal relations in the field of medical care, primarily due to its universal and abstract nature, is objectively insufficient and should be supplemented by individual regulation, including individual judicial regulation; judicial practice regarding the attribution of services to medical is considered; problems of interpretation of legal norms are analyzed, the reasons for the need for interpretation of legal norms are disclosed, the influence of judicial practices based on the feedback principle; the type of individual judicial regulation related to the interpretation of the principles and norms of law is considered.
Key words: medical service, medical care, integrative law enforcement, individual judicial regulation, feedback principle, interpretation of law, nomenclature of medical services.
Действующие национальные правовые акты в сфере охраны здоровья, в том числе оказания медицинской помощи, насчитывают несколько десятков законов, при этом правовые акты в данной сфере разрознены, что вызывает сложности при правоприменении. Согласно мнению Ю.Д. Сергеева <1>, «необходимо, чтобы система законодательства в сфере охраны здоровья населения максимально соответствовала активно развивающимся общественным отношениям в этой области».
<1> Сергеев Ю.Д. Медицинское право в Российской Федерации // Медицинское право. 2003. № 2. С. 3 — 7.
Толкование права имеет очень важное практическое значение. Действие права невозможно без выявления его назначения, подлинного смысла всего того, что правотворческие органы имели в виду при принятии того или иного правового акта.
Одним из ключевых законов, регулирующих правоотношения в сфере охраны здоровья, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (в редакции от 11.06.2022, с изм. от 13.07.2022) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <2> (далее — Федеральный закон № 323).
<2> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // URL: https://base.garant.ru/12191967/ (дата обращения: 01.11.2022).
В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь — это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
При этом под медицинской услугой Федеральный закон № 323-ФЗ понимает медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 статьи 2). Таким образом, медицинские услуги могут предоставляться только в рамках оказания медицинской помощи.
В соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 14 Федерального закона № 323 утверждение номенклатуры медицинских услуг отнесено к полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 г. № 804н (далее — Приказ) утверждена Номенклатура медицинских услуг (далее — Номенклатура) <3>, которая представляет собой систематизированный перечень кодов и наименований медицинских услуг в здравоохранении.
<3> Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» // URL: https://base.garant.ru/71805302/ (дата обращения: 01.11.2022).
Безусловно, квалификация услуги как медицинской должна осуществляться в соответствии с закрепленными в правовых актах критериями, но на практике возникают вопросы отнесения тех или иных услуг к медицинским. При этом в настоящее время существует проблема отнесения к медицинской деятельности услуг, прямо указанных в Номенклатуре как медицинские, но фактически не являющихся таковыми. Наиболее остро это проявляется при предоставлении косметических услуг, в деятельности массажных салонов, салонов оптики и еще во многих других бытовых сферах деятельности.
Общественные отношения развиваются быстрее, чем совершенствуются национальные правовые акты в этой сфере. Не всегда можно четко определить, к каким видам услуг относится конкретная процедура: к бытовым или медицинским. При этом данный вопрос носит не только теоретический характер. Дело в том, что если услуги относятся к медицинской деятельности, то они должны оказываться субъектами, имеющими соответствующую лицензию, так как медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») подлежит лицензированию в соответствии с пунктом 46 части 1 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».
Правоотношения в сфере оказания медицинской помощи, в том числе предоставления медицинских услуг, ввиду ее безусловной важности для каждого человека, для общества в целом и государства, требуют детального регулирования и объективно нуждаются в определенных, обязательных и устойчивых регуляторах.
В соответствии с теорией интегративного правопонимания разграничиваются правовое и индивидуальное регулирование правоотношений <4>. Научно обоснованная концепция интегративного понимания права обозначает, что правовое регулирование правоотношений осуществляется посредством выработки прежде всего принципов и норм права. При этом правовое регулирование правоотношений в сфере оказания медицинской помощи, прежде всего в силу его универсального и абстрактного характера, является объективно недостаточным и должно дополняться индивидуальным регулированием.
<4> Климан Ю.А. Правовое и индивидуальное договорное регулирование правоотношений в сфере строительства магистральных нефтепроводов: Дис. ... канд. юрид. наук: 12.00.03. М., 2021. 193 с.
Объем норм, направленных на регулирование правоотношений в сфере охраны здоровья, в связи с развитием конкретных общественных отношений за последние почти тридцать лет вырос в несколько раз. При этом практически невозможно, чтобы принципы и нормы права, содержащиеся в системе форм национального права в сфере охраны здоровья, предусмотрели все обилие конкретных правоотношений. Как обоснованно утверждает В.В. Ершов, «в этой связи возникает потребность в таких „компенсаторных“ „механизмах“, как индивидуальные регуляторы правоотношений и выработка в процессе их реализации различных видов неправа, например, судебных актов» <5>.
<5> Ершов В.В. Регулирование правоотношений: Монография. М.: РГУП, 2020. С. 32.
По мнению Л.А. Кассо, основной смысл судебной практики заключается в том, что судья, в отличие от различных правотворческих учреждений, не отрешен от действительности и жизни. Правотворческие органы порой не имеют перед собой реальной картины, и это отражается, соответственно, на качестве принимаемых законов <6>.
<6> Кассо Л.А. Источники русского гражданского права (Вступительная лекция, читанная в Московском университете 17 января 1990 года). М.: Университетская типография, 1990. С. 15.
Возможность конкретизации права в процессе правоприменения — одна из наиболее дискуссионных тем среди научных работников. Так, Н.Г. Александров <7>, А.Ф. Черданцев <8> и Н.Н. Вопленко <9> рассматривали конкретизацию как средство толкования. В то же время, например, А.К. Безина, В.В. Лазарев <10>, И.М. Рабинович и Г.Г. Шмелева <11> считали конкретизацию права и толкование права различными правовыми категориями.
<7> Александров Н.Г. Применение норм советского социалистического права. М., 1958. С. 16, 28.
<8> Черданцев А.Ф. Толкование советского права. М.: Юрид. лит., 1979. С. 12.
<9> Вопленко Н.Н. Официальное толкование норм права. М.: Юрид. лит., 1976. С. 25.
<10> Безина А.К., Лазарев В.В. Конкретизация права в судебной практике // Сов. юстиция. 1968. № 2. С. 6.
<11> Рабинович И.М., Шмелева Г.Г. Конкретизация правовых норм (общетеоретические проблемы) // Правоведение. 1985. № 6. С. 31 — 39.
По мнению Н.А. Власенко, М.В. Залоило, «при толковании права достигаются конкретизация и детализация права», а «толковательный процесс состоит из трех последовательных этапов: уяснения, разъяснения и развития», в связи с чем авторы дифференцируют способы толкования права на статические и динамические. Статический способ толкования права, по их мнению, характеризуется только «выявлением действительной воли законодателя, динамический способ толкования права — корректировкой позитивного права» <12>.
<12> Власенко Н.А., Залоило М.В. Конкретизация и толкование права как творческое содержание судебной практики // Журнал российского права. 2016. № 8. С. 43 — 57.
Наиболее подробный и аргументированный обзор понятий конкретизации и толкования права дан В.В. Ершовым, и в соответствии с позицией автора более обоснованно разграничивать «конкретизацию права» и «индивидуализацию права», а точнее, индивидуальное регулирование правоотношений как самостоятельные и нетождественные правовые категории <13>.
<13> Ершов В.В. Регулирование правоотношений... С. 259 — 271.
В случае рассмотрения управомоченным органом спора между лицами индивидуальное регулирование правоотношений достигается посредством принятия обязательного решения властным органом, например судом, и выделяются индивидуальное медиативное и индивидуальное судебное регулирование.
Предмет конкретизации права — это принципы и нормы права: так трактуются данные понятия согласно научно обоснованной концепции интегративного правопонимания. Принципы и нормы права реализуются судами, но они вправе только толковать право, но не конкретизировать его, поскольку правотворческими функциями, как гласят статьи 125 и 126 Конституции Российской Федерации, не обладает ни один суд, даже Конституционный Суд или Верховный Суд РФ.
Проанализируем индивидуальное судебное регулирование правоотношений в сфере охраны здоровья, источником которого выступает правоприменительная деятельность, осуществляемая специальными субъектами — судами при реализации функций правосудия.
При регулировании правоотношений в сфере охраны здоровья в основном применяются следующие виды индивидуального судебного регулирования: толкование принципов и норм права; преодоление коллизий между принципами и (или) нормами права; преодоление пробелов в отдельных формах права.
Наиболее часто встречающимся видом индивидуального судебного регулирования, который используют суды при осуществлении правосудия, является толкование принципов и норм права, в результате которого происходит уяснение права для себя (органа или лица, толкующего право) и разъяснение права для других (участников спорных фактических правоотношений).
Необходимость данного вида индивидуального регулирования предопределена абстрактным и относительно определенным характером принципов и норм права. Данная проблема наиболее остро выявляется при применении принципов и норм Федерального закона № 323 в части отнесения той или иной услуги к медицинской.
Как уже указывалось выше, очень часто проблематично определить, к какому же виду относится та или иная услуга, имеющая не только схожесть с медицинской, но даже прямо указанной в Номенклатуре.
Индивидуальный предприниматель З., осуществляющая деятельность по предоставлению услуг парикмахерскими и салонами красоты, обратилась в Верховный Суд Российской Федерации с административным исковым заявлением о признании недействующей Номенклатуры в части, предусматривающей включение в перечень медицинских услуг раздела «А» Номенклатуры услуги по проведению эпиляции. Решением Верховного Суда РФ от 10.10.2019 № АКПИ19-639 была признана недействующей Номенклатура в части, предусматривающей включение в перечень медицинских услуг раздела «А» Номенклатуры указанной выше услуги по проведению эпиляции. В данном решении сделан вывод, что отнесение услуги по проведению эпиляции (код услуги — А14.01.013) к медицинским и включение ее в Номенклатуру направлено на обеспечение таких основных принципов охраны здоровья, как приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, ее доступность и качество медицинской помощи (пункты 2 и 6 статьи 4 Федерального закона № 323-ФЗ). Исключение указанной услуги из Номенклатуры приведет к нарушению права граждан на охрану здоровья (статья 18 Федерального закона № 323-ФЗ), которое обеспечивается, в том числе, оказанием доступной и качественной медицинской помощи.
Также Верховный Суд РФ указал, что какие-либо нормативные правовые акты, имеющие более высокую юридическую силу и содержащие иную номенклатуру медицинских услуг, отсутствуют.
Еще в одном споре по административному исковому заявлению Т. о признании частично не действующей Номенклатуры в части, предусматривающей включение в перечень медицинских услуг раздела «А» Номенклатуры таких услуг, как измерение окружности головы, очищение кожи лица и шеи, втирание растворов в волосистую часть головы, кинематография, и необоснованным отнесения данных услуг к медицинским услугам, подлежащим лицензированию, Верховный Суд РФ в решении от 14 сентября 2022 г. № АКПИ22-718 <14> сделал вывод, что осуществление лицами, не являющимися медицинскими работниками, вне медицинских организаций услуг, действий, аналогичных по наименованию включенным в Номенклатуру медицинским услугам, в рамках предоставления иных, не направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, не свидетельствует об осуществлении данными лицами медицинской деятельности.
<14> Решение Верховного Суда РФ от 14 сентября 2022 г. № АКПИ22-718 // URL: https://bazanpa.ru/verkhovnyi-sud-rf-reshenie-nakpi22-718-ot14092022-h5753576/ (дата обращения: 01.11.2022).
Без наличия признаков медицинской услуги, определенных Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в частности, цели оказания услуги, т.е. направленности на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию), при оказании ее медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, услуга не может быть отнесена к медицинской.
В качестве примера также приведем решение Верховного Суда РФ от 26.10.2022 № АКПИ22-724 <15>, которым была признана недействующей Номенклатура медицинских услуг в части, включающей в перечень кодов и наименований медицинских услуг раздел «А» медицинскую услугу под кодом А23.26.009 «Ремонт очков».
<15> Решение Верховного Суда РФ от 26 октября 2022 года № АКПИ22-724 // URL: https://sudrf.cntd.ru/document/1300026851 (дата обращения: 01.11.2022).
Установлено, что очки, будучи оптическим прибором, предназначенным для коррекции человеческого зрения, применяющимся по медицинским показаниям при различных формах нарушения зрения, следует считать медицинским изделием. Однако ремонт очков не относится к медицинским услугам и включение этой услуги в Номенклатуру не соответствует нормативным правовым актам большей юридической силы.
Из анализа рассмотренных судебных актов наглядно видно, как правоприменитель — Верховный Суд РФ осуществил толкование норм, содержащихся в Федеральном законе № 323, в частности касающихся применения Номенклатуры медицинских услуг. При этом в процессе толкования принимается соответствующий индивидуальный судебный акт, в котором устанавливаются права и обязанности только субъектов спорных фактических правоотношений, т.е. вырабатывается неправо.
Приведенные примеры показывают, что абстрактный характер принципов и норм права препятствует эффективному регулированию всех фактических правоотношений в сфере оказания медицинской помощи только на основе правового регулирования правоотношений как управляющей системы. Его должно дополнять индивидуальное регулирование, так как правовые регуляторы управляющей подсистемы не могут охватить множество конкретных правоотношений управляемой системы.
Норберт Винер, основатель кибернетики, определял кибернетику как науку о процессах управления. Сегодня кибернетика рассматривается в качестве одной из основных теорий, применяемых к социальным явлениям <16>. В основе кибернетики лежит передача информации между системой и средой — прямые и обратные связи. Необходимость исследования принципа обратной связи в процессе изучения судебного правоприменения отмечали ученые-юристы. Так, А.Б. Венгеров заметил: в процессе правового регулирования судебная практика играет роль одной из форм обратной связи, сигнализирует о социальной эффективности правового регулирования, отражает воздействие общественных отношений на правовые нормы <17>.
<16> Винер Н. Кибернетика и общество. М.: Изд-во иностр. лит., 1958. 200 с.
<17> Венгеров А.Б. Роль судебной практики в развитии советского права: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 1966. С. 6.
Вышеизложенное подтверждает то, что, во-первых, изучение управленческой природы правоприменения в сфере оказания медицинской помощи показывает, что является недостаточным только правовое регулирование правоотношений — необходимо его дополнить индивидуальным регулированием.
Во-вторых, очевидно, что в целях своевременной защиты прав и свобод человека, эффективного упорядочения конкретных правоотношений в сфере охраны здоровья со всей определенностью повышается роль толкования права как разновидности индивидуального судебного регулирования правоотношений.
В-третьих, особое внимание к основополагающим (общим) и специальным принципам права в процессе индивидуального судебного регулирования правоотношений в сфере охраны здоровья дает эффект для приведения фактической упорядоченности правоотношений к объективно существующим социальным условиям и реалиям. При этом правоприменителю следует информировать правотворческого субъекта о необходимости внесения соответствующих дополнений и (или) изменений в формы права для преодоления и последующего устранения пробелов, коллизий и правотворческих ошибок.
Ю.А. Климан
Доцент
кафедры гражданского права
Северо-Кавказского филиала
Российского государственного
университета правосудия,
кандидат юридических наук
г. Краснодар
17.11.2022