Статья. «Программа государственных гарантий должна стать основой развития здравоохранения» (продолжение)

(Н. Б. Найговзина)

(«Советник бухгалтера в здравоохранении», 2006, № 7)

ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ДОЛЖНА СТАТЬ ОСНОВОЙ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

4. Раздел «Объемы медицинской помощи» трансформировался в 2004 г. в раздел «Нормативы объемов медицинской помощи».

Нормативы объемов медицинской помощи являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и в соответствующих бюджетах фондов ОМС. Норматив объема оказания скорой помощи с 340 на 1000 человек в Программе 1998-1999 снижается в 2000 г. до 318 на 1000 человек и трансформируется в норматив объема на одного жителя в Программе-2005 — 3378 руб.

Стоимость норматива финансирования одного вызова скорой помощи с 1998 г. возросла в 1,5 раза (с 625,7 руб. до 913,3 руб.). При этом в Программе не дифференцирован норматив объемов и стоимости для скорой медицинской помощи и санитарной авиационной медицинской помощи, что не позволяет развивать эту специализированную службу.

Общий норматив посещений при оказании амбулаторно-поликлинической помощи сохранился с 1998 г. равным 9198 посещениям в расчете на 1000 человек, в том числе по базовой программе ОМС — 8173 посещения в расчете на 1000 человек. В рамках базовой программы ОМС он увеличился в Программе-2001 до 8458 посещений на 1000 человек в связи с переносом в базовую программу медицинской помощи мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, в том числе здоровых детей, а также в 2004 г. медицинской помощи детям при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях, при беременности, абортах и отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период.

Норматив объемов стационарной помощи, выраженный в количестве койко-дней на 1000 человек, сократился в 1999 г. по отношению к 1998 г. с 2901,5 койко-дня, в том числе 2006,6 койко-дня по базовой части Программы, до 2812,5 койко-дня, в том числе 1942,5 койко-дня по базовой части Программы, и в таком объеме сохраняется до настоящего времени.

В первой Программе нормировался показатель средней длительности лечения в стационаре, равный 14,2 дня, в том числе по базовой части Программы 11,4 дня. С 1999 г. этот показатель из Программы исключается. Это еще раз доказывает, что Программа замораживает ситуацию в здравоохранении и является основой стагнации в отрасли. Несмотря на то что в Программу-2000 была внесена норма о представлении к 1 октября, а с 2004 г. — в срок до 1 июля ежегодного доклада о ходе реализации Программы, этот доклад ни разу не обсуждался на заседании Правительства РФ.

В связи с изменением в Программе-2004 государственных гарантий на оказание медицинской помощи в дневных стационарах и лекарственной помощи проследим дополнительно динамику этих норм.

В Программе-1998, в разделе «Объемы медицинской помощи», предусмотрено, что показатель объемов амбулаторно-поликлинической помощи включает норматив количества дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому, равный 660 дням, в том числе по базовой части Программы — 538 дней на 1000 человек. При этом следует повторить, что амбулаторно-поликлиническая помощь включает проведение мероприятий по профилактике, в том числе по диспансерному наблюдению, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому. Программа-1999 увеличивает этот норматив до 749 дней, в том числе по базовой части Программы до 619 дней. Программа-2000 не изменяет нормативы (Приложение № 1).

Вид медицинской помощи	Единица измерения	1998 г.		1999-2003 гг.		2004 г.		2005 г. <*>
		Программа государственных гарантий	Базовая программа	Программа государственных гарантий норм	Базовая программа	Программа государственных гарантий	Базовая программа	Программа государственных гарантий	Базовая программа
Скорая медицинская помощь	Количество вызовов на 1000 человек	340		318		318		0,318
Амбулаторнополиклиническая помощь	Количество посещений на 1000 человек	9198	8173	9198	8458	9198	8458	9,118	8,458
	Количество дней лечения	660	538	749	619	577	479	0,577	0,479
Стационарная медицинская помощь	Количество койко-дней на 1000 человек	2901,5	2006,6	2812,5	1942,5	2812,5	1942,5	2,812	1,942

---

<*> В расчете на 1 жителя в год.

Программа-2001 внесла существенные коррективы в государственные гарантии стационарозамещающей медицинской помощи. Сохраняется гарантия предоставления медицинской помощи в дневных стационарах и в стационарах на дому в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях). Впервые гарантируется предоставление медицинской помощи при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.

В разделе «Объемы медицинской помощи» впервые выделены в отдельный пункт показатель объема такой помощи и его норматив. Это должно было способствовать развитию стационарозамещающих форм организации медицинской помощи в больничных учреждениях, где сконцентрированы кадровые и материальные ресурсы, позволяющие в полном объеме провести полноценное обследование (диагностику). По оценкам специалистов, у 30-50% больных различных профилей проведение лечебных манипуляций и операций не требует круглосуточного врачебного наблюдения.

В Программе-2004 делается шаг назад по развитию стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи. Мероприятия по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах всех типов, то есть в больничных учреждениях, отнесены к амбулаторно-поликлинической помощи. Не уточняются типы учреждений, которые могут организовывать дневные стационары.

Показатель объема медицинской помощи в дневных стационарах всех типов в 1998-2004 гг. устанавливается также в количестве дней лечения в расчете на 1000 человек. При этом норматив количества дней снижается в 1,3 раза — до 577 дней, в том числе в рамках базовой части Программы — до 479 дней. С 2005 г. норматив объема устанавливается в пациенто-днях — 0,577 на одного человека в год. Впервые в Программе-2004 устанавливаются нормативы затрат. Для дневных стационаров всех типов в 2004 г. он равен в среднем 194,1 руб., в том числе 184,8 руб. за счет средств обязательного медицинского страхования, а в 2005 г. повышается до 207,7 руб., в том числе по ОМС — до 197,7 руб.

При этом возникает вопрос: что относится к понятию «стационары всех типов»? Из данных норм не ясно, можно ли организовать стационарозамещающие формы организации медицинской помощи в диспансерах и центрах всех наименований. Из норм Постановления Правительства РФ следует, что из Программы-2004 исключены стационары дневного пребывания больничных учреждений. Следовательно, к стационарам всех типов относятся только дневной стационар в поликлинике и на дому.

Таким образом, стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи переносятся в поликлинику, в которой практически отсутствуют серьезные диагностические возможности. Лечебная помощь сужается фактически до внутривенных вливаний, что не является стационарозамещающей формой оказания медицинской помощи. Отсутствуют механизмы, способствующие эффективному развитию этой формы организации медицинской помощи. Программа не ставит задачи не только увеличения числа пролеченных в дневных стационарах больных, но и учета и контроля длительности их лечения. Особо следует отметить, что в Программе с 1998 г. неизменны нормативы объемов амбулаторно-поликлинической помощи, а с 1999 г. — нормативы объемов стационарной медицинской помощи.

Это свидетельствует о том, что установленные нормативы объемов медицинской помощи «замораживают» ситуацию с реструктуризацией медицинской помощи. В этой связи планы по реструктуризации сети медицинских учреждений являются просто декларацией.

Общеизвестно, что первична реструктуризация медицинской помощи, а реструктуризация сети должна соответствовать изменениям в самой структуре медицинской помощи, внедрению современных технологий.

Особо следует отметить, что:

• изменения, внесенные в Программу в 2005 г. в связи с приоритетным национальным проектом «Здоровье», не нашли своего отражения в изменении нормативов и объемов медицинской помощи. Вместе с тем в проекте предусмотрено целевое финансирование программ диспансеризации, что должно увеличить норматив числа посещений с профилактической целью, а также объемы высокоспециализированной медицинской помощи;
• установление среднего норматива объемов медицинской помощи и их стоимости («в среднем») не гарантирует минимального его уровня. Это не обеспечивает финансовое покрытие гарантий, особенно на фоне значительной дифференциации регионов по уровню экономического развития.

5. Раздел Программы, закрепляющий подушевые нормативы (ПН) финансирования, в редакции Программы-2004 претерпел изменения. В Программах на 1998-2003 гг. подушевые нормативы финансирования здравоохранения устанавливались как показатели, отражающие размеры средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека. Право устанавливать ПН финансирования здравоохранения и расчеты показателей стоимости медицинской помощи делегировано органам исполнительной власти субъектов исходя из определенных ими показателей стоимости медицинской помощи по видам ее оказания в соответствии с методическими рекомендациями, утверждаемыми Министерством здравоохранения России (Приложение № 2).

Единица измерения	на 2004 г. <*>		на 2005 г.		на 2006 г.
	Расчет.	Факт.	Программа государственных гарантий	Базовая программа	Программа государственных гарантий	Базовая программа
			Норматив	Норматив	Норматив	Норматив
Вызов скорой помощи	625,7	435,4	853,6		913,3
Посещение поликлиники	69,1	82,0	93,9	70,7	100,5	75,7
День пребывания в дневном стационаре	146,0	138,0	194,1	184,8	207,7	197,7
Койко-день в стационаре	404,5	454,2	549,9	423,0	588,4	452,6
Подушевой норматив на одного человека			3157	1507,5	3378	1613

---

<*> Расчет определен Методическими рекомендациями.

В Программах 2004 и 2005 гг. ПН финансирования здравоохранения заменяется ПН финансирования программ и формируется органами исполнительной власти субъектов РФ исходя из нормативов объема медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, определенных постановлением Правительства РФ в рублях на человека в год с учетом влияния районных коэффициентов.

Впервые определен размер ПН, равный в среднем 3157 руб., в том числе 1507,5 руб. за счет средств обязательного медицинского страхования. Расходы на льготное лекарственное обеспечение в ПН не входят. В 2005 г. ПН увеличен до 3378 руб., в том числе по ОМС — до 1613 руб. Доля ОМС в общем объеме финансовых средств стабильно сохраняется в размере 47%.

При этом не ясно, станет ли в здравоохранении больше финансовых средств, поскольку в Программе отсутствуют указания о структуре тарифов на медицинскую помощь.

Сопоставление стоимости нормативного объема медицинской помощи и размера подушевого финансирования выявляет их полное несоответствие (Приложение № 3).

Вид медицинской помощи	Единица измерения	Значение нормативов на 2005 г. всего	Нормативная стоимость единицы		Расчетная стоимость на одного жителя
		по ОМС	всего	по ОМС	всего	ОМС	бюджет
Скорая медицинская помощь	Кол-во вызовов на одного жителя в год	0,318	913,3	-	287,7	-	287,7
Амбулаторнополиклиническая помощь	Кол-во посещений на одного жителя в год	9,118/8,458	100,5	75,7	916,4	635,9	280,5
Стационары дневного пребывания	Кол-во пациентодней на одного жителя в год	0,577/0,479	207,7	197,7	99,5	94,7	4,8
Стационарная медицинская помощь	Кол-во пациентодней на одного жителя в год	2,812/1,942	588,4	452,6	1654,6	1272,7	381,9
ПН на одного жителя в год			3378	1613	2958,2	2003,3	954,9

Это еще раз подтверждает оторванность Программы от бюджетного процесса.

Резюмируя изложенное, можно сделать следующие выводы.

1. Установление государственных гарантий на медицинскую помощь закрепляется решением Правительства РФ, на этапе его подготовки не обсуждается с субъектами РФ и на заседании Правительства РФ, то есть практически оторвано от бюджетного процесса.

2. Доклад об итогах выполнения Программы также не обсуждается на заседании Правительством РФ.

3. Для субъектов РФ Программа имеет рекомендательный характер (п. 2 Постановления) в соответствии с законодательством.

4. Отсутствует взаимосвязь программных мер и расходов на здравоохранение из всех источников.

5. Положения Программы не соответствуют нормам законодательства о разграничении полномочий.

6. Стационарозамещающая форма медицинской помощи, оказываемая больницами, как наиболее эффективная, включена в амбулаторно-поликлиническую помощь, что неправомерно. Амбулаторно-поликлиническая помощь как вид медицинской помощи возникла в двадцатые — тридцатые годы прошлого столетия. За прошедшие десятилетия сформировалось много других типов амбулаторных организаций здравоохранения: консультативно-диагностические центры, диспансеры, диагностические центры. В тридцатые годы прошлого столетия в нашей стране впервые были организованы стационары дневного пребывания, затем благополучно забыты и в семидесятые годы вернулись к нам в качестве зарубежного нововведения. Причем эта форма за рубежом развивается в основном в больницах и на дому. У нас она трансформировалась в поликлиническую помощь. Для того чтобы превратить эту форму организации медицинской помощи в действительно эффективную, необходимо ее отнести к амбулаторной помощи, которая может быть оказана в различных типах медицинских организаций, в том числе и в больничных.

7. В Программе отсутствует порядок формирования тарифов на медицинскую помощь.

8. Объемы медицинской помощи не изменяются в течение многих лет, не дифференцированы по регионам и уровням оказания медицинской помощи.

Таким образом, целесообразно Программу государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью:

1). привести в соответствие с законодательством о разграничении полномочий, в том числе заложить основы для реализации института делегирования полномочий федерального уровня субъектам РФ в отношении высокоспециализированной медицинской помощи, субъектов РФ — муниципальным образованиям в отношении специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях (важно для развития большой скорой медицинской помощи);

2). установить четкие государственные гарантии на медицинскую помощь и порядок ее предоставления, в том числе особенности доступности для различных категорий граждан;

3). уточнить название Программы, вернув ей первоначальный смысл, — Программа обеспечения гарантированной медицинской помощью граждан Российской Федерации;

4). изменить нормативы объемов медицинской помощи, сократив на первом этапе за счет длительности лечения норматив объема стационарной помощи, одновременно увеличив объем медицинской помощи в амбулаторных условиях (поликлинике, стационаре дневного пребывания).

При этом ввести общий и дифференцированный норматив средней длительности лечения больного и средней длительности работы койки в году по уровням оказания медицинской помощи и типам больниц (участковая больница, центральная районная больница, городская больница, областная больница, федеральное медицинское учреждение), профилям заболеваний (терапия, хирургия, акушерство) и возрастным группам (для лиц трудоспособного возраста и старше трудоспособного возраста).

При сокращении дней лечения с 14,0 до 12,0 стоимость койко-дня возрастет с 0,4 до 0,47 руб., то есть на 15 — 17%, которые можно направить на оплату труда.

При длительности работы койки 330 дней в году и длительности лечения пациента 12 дней оборот койки составит 28 в год, или 2,5 в месяц. Иначе говоря, в день койка дает экономию 70 руб.

В больнице на 500 коек в день экономия составит 35 000 руб., в год — 11,6 млн руб. При штате в тысячу человек зарплата каждого увеличится на 18 тыс. в год, или на 1,5 тыс. руб. в месяц;

5). ввести дифференцированный норматив числа посещений и финансирования для поликлиник и диагностических центров всех типов;

6). вернуть в Программу норму о стационарах дневного пребывания в больнице как эффективную форму организации амбулаторной медицинской помощи. Установить нормативы объемов в стационарах дневного пребывания в числе пациенто-дней и длительности лечения дифференцированно по поликлиникам при посещении и на дому, диагностическим центрам, больницам. Рекомендовать соответствующие нормативы финансирования;

7). раздел «Амбулаторно-поликлиническая помощь» назвать «Амбулаторная медицинская помощь»;

8). включить в Программу механизмы, обеспечивающие реализацию мер по обеспечению межмуниципального равенства в доступности медицинской помощи.

В настоящее время межмуниципальное неравенство в доступности всех услуг социальных институтов довольно значительно, отсутствуют механизмы выравнивания, не установлены ограничения пределов этого неравенства.

Программа должна устанавливать нормативы объемов и финансирования на 3 года в соответствии с проектировками бюджета;

9). решение Правительства РФ, утверждающее Программу, должно содержать норму о необходимости нормативного регулирования следующих вопросов:

• установление требований к порядку и условиям оказания гарантированной медицинской помощи;
• разработка порядка выбора гражданином участкового врача, врача общей практики, семейного врача и формирования контингента граждан, закрепленных за участковыми врачами, врачами общей практики, семейными врачами;
• разработка порядка организации медицинской помощи участковыми врачами, врачами общей практики, семейными врачами и врачами-специалистами в амбулаторных условиях;
• разработка порядка направления граждан для получения специализированной гарантированной медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях стационаров, включая высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь;
• разработка порядка ведения листов ожидания плановой гарантированной специализированной медицинской помощи, критерии включения в листы ожидания и исключения из них, требования к предоставлению информации пациентом о листах ожидания;
• установление предельных сроков ожидания плановой гарантированной медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях стационаров;
• определение требований к медицинским организациям, оказывающим гарантированную медицинскую помощь, включая требования к квалификации специалистов, к техническому оснащению различных типов медицинских организаций (перечень оснащения);
• определение требований к условиям пребывания больных в стационарах (включая условия размещения и обеспечения питанием);

10). в Программу целесообразно включить раздел стандартов медицинской помощи, установив структуру стандартов различных типов, правила их разработки.

Таким образом, Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи из документа, обеспечивающего правовую основу стагнации в здравоохранении, должна трансформироваться в реальную программу обеспечения граждан гарантированной бесплатной медицинской помощью и стать основой для реального развития медицинской помощи и реструктуризации учреждений здравоохранения не административным методом, а программным.

Результатом должны стать легитимизация серых платежей населения, перевод их во внутренний инвестиционный ресурс развития отрасли и повышение официальной заработной платы работников здравоохранения.

Подписано в печать

25.09.2006

---