Статья. «Программа государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи» (начало)

(Н. Б. Найговзина)

(«Советник бухгалтера в здравоохранении», 2006, № 6)

«Советник бухгалтера в здравоохранении», 2006, № 6

ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Правительство РФ Постановлением от 23.01.1992 № 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР „О медицинском страховании граждан в РСФСР“ предусматривало утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации. 11 сентября 1998 г. в целях обеспечения конституционных прав граждан России на получение медицинской помощи Правительство РФ Постановлением № 1096 впервые утвердило Программу государственных гарантий обеспечения граждан России бесплатной медицинской помощью, а базовая программа обязательного медицинского страхования стала ее составной частью. В 2001 г. она была трансформирована в Программу государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи (далее — Программа).»

В Словаре русского языка С. И. Ожегова (1991 г.) написано, что «обеспечить» — это сделать что-то вполне возможным, действительным, реально выполнимым, снабдить чем-либо в нужном количестве, а «оказать» обозначает действие по значению существительного, например помощь, то есть оказать помощь в получении медицинской помощи. Смена слов, по существу, изменила гарантию обеспечения на возможность получения медицинской помощи.

В 2000 г. норма об утверждении Программы государственных гарантий была закреплена Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья (в ред. Федерального закона от 02.12.2000 № 139-ФЗ, ст. 20 «Право граждан на медико-социальную помощь») и уточнена в 2004 г. Федеральным законом от 22.08.2004 № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов „О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон „Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации“ и „Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации“ в следующей редакции: гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.»

Примечание. За эти годы Правительство Российской Федерации утверждало Программу 6 раз. При этом следует отметить, что первая редакция Программы была принята 11 сентября 1998 г., в 1999 г. — 26 октября, в 2000 г. — 29 ноября, в 2001 г. — 24 июля, в 2004 г. — 26 ноября, в 2005 г. — 28 июня с дополнениями от 30 декабря. Следовательно, по срокам принятия Программы она не всегда могла быть учтена субъектами Российской Федерации при формировании бюджета и скорее использовалась ими как «методические рекомендации».

Программа определяет виды, нормативы объемов медицинской помощи, финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования.

1. Раздел «Виды медицинской помощи, предоставляемой бесплатно».

В перечень видов медицинской помощи включена скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая и стационарная.

1.1. Правовые нормы, закрепляющие оказание скорой медицинской помощи, неизменны с первого варианта Программы. Включают предоставление медицинской помощи при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах. Иначе говоря, оказание скорой помощи связывается с состоянием больного.

1.2. В Программе 1998-1999 гг. в амбулаторно-поликлиническую помощь включено проведение мероприятий по профилактике, в том числе по диспансерному наблюдению, диагностике и лечению заболеваний, как в поликлинике, так и на дому.

В 2000 г. Постановлением Правительства РФ от 29.11.2000 № 907 государственные гарантии мероприятий по профилактике уточняются: включено наблюдение здоровых детей.

В Программу-2001 Решением Правительства РФ от 24.07.2001 № 550 добавляются гарантии оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в диагностических центрах, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений), хотя в предыдущих программах тип амбулаторных учреждений не уточнялся.

В 2004 г. впервые закрепляется норма о том, что амбулаторно-поликлиническая помощь включает в себя оказание медицинской помощи врачами общей практики (семейными врачами), а диспансерное наблюдение касается не только здоровых детей, но и беременных женщин.

В 2005 г. в мероприятия по профилактике включены профилактические прививки, профилактические осмотры; диспансерное наблюдение касается всех категорий населения без уточнения.

Добавлена норма о том, что амбулаторная поликлиническая помощь оказывается не только врачами общей практики и семейными врачами, но и участковыми врачами, врачами-специалистами и средним медицинским персоналом (фельдшером, медицинской сестрой), что совершенно верно. При этом Минздравсоцразвития России исправлена многолетняя ошибка, и в номенклатуру должностей Приказом от 08.09.2005 № 377 введены врач-терапевт участковый и врач-педиатр участковый. Если Минздравсоцразвития России внесет изменение в Основы законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации (статья «Врач общей практики/семейный врач»), в котором уточнит, что врачами, оказывающими первичную медицинскую помощь, являются участковые врачи-терапевты, участковые врачи-педиатры, врачи общей практики и семейные врачи, будет исчерпан многолетний спор о месте ВОП в российском здравоохранении. Федеральный закон № 122-ФЗ практически уравнял понятия «врач общей практики» и «семейный врач». Вместе с тем это две самостоятельные специальности. ВОП владеет функциями врача-терапевта и рядом функций специалистов и может лечить только взрослое население. Семейный же врач владеет функциями терапевта, педиатра и соответствующих специалистов и может лечить и взрослых, и детей. Особенностью отечественного здравоохранения может стать новая специальность «врач общей практики — педиатр», то есть педиатр, владеющий рядом функций специалистов. Это обусловлено сформированной десятилетиями педиатрической школой и сложившейся практикой.

В отношении среднего медицинского персонала требуется уточнение: фельдшер вправе самостоятельно оказывать первичную медицинскую помощь, а медицинская сестра участковая помогает в ее оказании.

1.3. Анализируя динамику государственных гарантий на стационарную медицинскую помощь, следует отметить, что в Программе-1998 государство определило рамки обеспечения гарантированной стационарной помощи при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям, при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима, который в Программе-1999 заменяется круглосуточным медицинским наблюдением.

В 2000 г. уточнены гарантии при оказании стационарной помощи. Разрешено осуществлять плановую госпитализацию, в том числе в детские и специализированные санатории. То есть первоначально гарантии касались организации стационарной медицинской помощи при определенных видах заболеваний, а уточнение коснулось двух типов организаций здравоохранения — санаториев детских и специализированных.

В Программе-2001 закрепляется гарантия оказания медицинской помощи при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.

В Программу-2004 добавляется гарантия «стационарной помощи в период новорожденности», а также уточняется, что государственной гарантией при оказании плановой стационарной помощи является не только лечение, но и диагностика.

Возникает вопрос о дефинициях. Что такое медицинская помощь? Это полный цикл оказания медицинской помощи, включающий различные технологии: профилактические, диагностические, лечебные, в т.ч. реабилитационные? В какой части медицинские реабилитационные технологии являются составной частью лечения или это самостоятельные технологии восстановительного лечения? Подобные вопросы требуют обсуждения профессионалов и последующего однозначного толкования в нормативной базе.

В Программах 1998-2001 гг. закрепляется, что условия и порядок предоставления медицинской помощи населению Правительство России делегирует определять Минздраву России по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, а в Программе-2004 эта норма исключается.

Вводится норма, закрепляющая гарантии бесплатной лекарственной помощи при оказании скорой медицинской помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех типов в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В Программе отсутствует какое-либо указание на гарантии применения каких-либо лекарственных средств при оказании амбулаторной помощи. Это неправомерно и на деле не реализуется, поскольку при проведении процедур в поликлинике применяются лекарственные средства. Такой вопрос требует нормативного урегулирования.

2. Раздел Программ, определяющий рамки базовой программы обязательного медицинского страхования, претерпел за эти годы незначительные изменения.

2.1 Произошло редакционное уточнение названия раздела.

2.2. В Программе-1999 в отношении врожденных аномалий и деформаций гарантии медицинской помощи расширяются, исключается слово «при некоторых», добавлена гарантия медицинской помощи при хромосомных нарушениях у взрослых, и только в Программе-2004 гарантия медицинской помощи при этой патологии включается в базовую программу ОМС, в том числе у детей.

2.3. В Программе-2000 после определения видов медицинской помощи, предоставляемой в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи, вводится норма о диспансерном наблюдении здоровых детей.

В Программу-2001 включены мероприятия по профилактике заболеваний, включающие диспансерное наблюдение, в том числе здоровых детей, а с 2004 г. — и по профилактике абортов. В связи с этим в Программе необходимо уточнение всех направлений диспансеризации.

2.4. В 2001 г. исключена норма об «организационно-правовых формах учреждений здравоохранения» как не соответствующая Гражданскому кодексу РФ, так как к учреждениям не относятся другие формы организаций.

2.5. В Программе-2004 гарантия медицинской помощи при беременности, родах и в послеродовый период, при абортах и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, переносится из бюджетной части в базовую программу ОМС.

2.6. В Программе-2005 в базовой программе ОМС уточняется, что амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь включает лекарственное обеспечение граждан в соответствии с законодательством РФ, вновь исключаются отдельные состояния, возникающие в перинатальный период (переносятся в бюджетную часть Программы), в мероприятия Программы включаются диагностика и лечение заболеваний, профилактика заболеваний, включая проведение профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения, в том числе здоровых детей, а также профилактика абортов.

2.7. В Программах 1998-2001 гг. были нормы о том, что отношения субъектов (участников) ОМС регулируются законодательством РФ, базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами (участниками) ОМС, медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации и в соответствии с договорами ОМС, на основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы ОМС. В 1998 г. закрепляется норма о том, что объем предоставляемой медицинской помощи не может быть меньше объема, установленного базовой программой, а в 1999 г. разрешается расширять перечень видов медицинской помощи за счет средств субъектов Российской Федерации. С 2004 г. эти нормы исключаются из базовой программы.

3. Раздел Программ, устанавливающий гарантии медицинской помощи, финансируемой за счет бюджетов, за эти годы претерпел значительные изменения в связи с законодательством о разграничении полномочий.

3.1. Норма об оказании медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорогостоящих ее видов, перечень которых утверждается Минздравсоцразвития России и оплачивается за счет средств федерального бюджета, включается в Программу с 1998 г. Вместе с тем до настоящего времени она не находит своего отражения в нормативах объемов медицинской помощи и нормативах затрат.

В Программе-2004 льготные категории граждан разделены на «федеральные» и «региональные». Включена дополнительная гарантия по оказанию бесплатной медицинской помощи, предусматривающая в том числе обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, предоставляемая в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» за счет федерального бюджета.

3.2. Гарантии медицинской помощи, финансируемой за счет бюджета субъектов и муниципальных образований, изменялись в прошедшие годы.

3.2.1. В Программах 1998-2001 гг. оказание скорой медицинской помощи закреплено за станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи. В Программе-2004 гарантии предоставления скорой медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 № 122-ФЗ разделяются на специализированную (санитарно-авиационную) скорую медицинскую помощь, финансируемую из средств бюджета субъекта Российской Федерации, и скорую помощь, финансируемую из средств муниципальных образований, однако по-прежнему отсутствует указание на тип учреждений, оказывающих эту помощь.

Поскольку санитарно-авиационная медицинская помощь как специализированный вид медицинской помощи оказывается областными (республиканскими, краевыми) больницами, следовательно, эти учреждения отнесены законодателем к специализированным учреждениям здравоохранения без специального на это указания в законе.

3.2.2. Амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь оказывается в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах), при венерических заболеваниях (позднее — заболеваниях, передаваемых половым путем), туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах, наркологических заболеваниях. До 2004 г. в бюджетную часть Программы входили гарантии медицинской помощи при беременности, абортах по медицинским и социальным показаниям, родах и послеродовом периоде, при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей, отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде.

За счет средств бюджетов всех уровней осуществляются льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное).

В Программе-1998 было диспансерное наблюдение здоровых детей, которое из Программы-1999 исключено. В Программе-2000 эта ошибка исправлена, и диспансерное наблюдение здоровых детей перенесено в базовую программу ОМС.

В Программу-1999 включаются гарантии оплаты из средств бюджетов субъектов Российской Федерации дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

В Программу-2001 включаются центры планирования семьи и репродукции, уточняется, что за счет средств бюджета медицинская помощь оказывается не только детскими, но и специализированными санаториями.

В 2004 г. медицинская помощь, оказываемая за счет средств бюджетов и муниципальных образований, разделяется по источникам финансирования в соответствии с законодательством о разграничении полномочий.

В Программе-2004, в разделе гарантий, финансируемых из средств бюджетов, указано, что из средств бюджетов субъектов Российской Федерации финансируется специализированная медицинская помощь в специализированных медицинских организациях субъектов Российской Федерации, определенных номенклатурой, утверждаемой Минздравсоцразвития России при болезнях, передаваемых половым путем, туберкулезе, СПИДе, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, а также высокотехнологичные виды помощи. Вместе с тем в федеральном законодательстве, закрепляющем разграничение полномочий между уровнями власти, специально не указана связь болезней и источников финансирования специализированной медицинской помощи. Закон закрепляет связь источников финансирования медицинской помощи (средства бюджетов) и типа учреждений — специализированные медицинские учреждения. К таким учреждениям можно отнести областные (республиканские, краевые) больницы, диспансеры, профильные диагностические центры (кардиологические, эндокринологические и т.д.), областные стоматологические поликлиники (центры), специализированные монопрофильные больницы (офтальмологические, наркологические, психиатрические и т.д.). Специализированная медицинская помощь, оказываемая специалистами поликлиник или специализированными отделениями, должна оказываться неспециализированными медицинскими учреждениями.

В Программе-2004 сказано, что в программу государственных гарантий, финансируемую за счет средств субъектов Российской Федерации, могут включаться дополнительные меры (гарантии) по оказанию медицинской помощи и лекарственному обеспечению в отношении отдельных категорий граждан.

Следовательно, эти дополнительные гарантии должны закрепляться законом субъектов Российской Федерации с соответствующим финансовым обеспечением. Следует отметить, что в Программе-2004 медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов включена в первичную медико-санитарную помощь как в базовой части Программы, так и в бюджетной.

Это не соответствует нормам Федерального закона № 131-ФЗ, в котором медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов закрепляется как самостоятельный вид медицинской помощи — то есть специализированная акушерско-гинекологическая медицинская помощь, предоставляемая также учреждениями муниципальных образований. На это специально указал законодатель.

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан вводится гарантия обеспечения соответствующих медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами за счет бюджетов субъектов Федерации и муниципальных образований.

За счет средств бюджетов муниципальных образований финансируется также обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Это свидетельствует о том, что в тариф на оплату медицинской помощи по ОМС не входят эти виды расходов, в т.ч. по лекарственному обеспечению.

В бюджетную часть Программы-2005 вносятся изменения в связи с приоритетным национальным проектом «Здоровье». За счет средств федерального бюджета оплачивается дополнительная медицинская помощь на основе государственного задания, оказываемая врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей (семейной) практики, медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей (семейной) практики учреждений здравоохранения муниципальных образований, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии — соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), предусматривающая динамическое медицинское наблюдение за состоянием здоровья отдельных категории граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг; проведение диспансеризации неработающих граждан; проведение иммунизации населения; проведение мероприятий по раннему выявлению социально значимых заболеваний и заболеваний опорно-двигательного аппарата, отдельные состояния, возникающие в перинатальный период; уточняется, что перечень высокотехнологичных видов медицинской помощи утверждается органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения. Таким образом, в Программе-2005 однородные гарантии медицинской помощи, оплачиваемые из различных источников, разделяются на две разные подпрограммы.

Это не находит своего отражения в следующем разделе Программы — нормативы объемов медицинской помощи. Если это положение не поправить, то еще более укрепятся неэффективные механизмы управления отраслью.

Говоря об одноканальном финансировании как об эффективном механизме управления финансовыми ресурсами, прежде всего необходимо создавать правовые основания для его реализации в Программе государственных гарантий оказания гарантированной медицинской помощи.

В Программе-1998 установлен перечень медицинских учреждений, медицинская помощь, оказываемая которыми, финансируется из бюджетов всех уровней без разграничения. Это фельдшерско-акушерские пункты, хосписы, больницы сестринского ухода, лепрозории, трахоматозные диспансеры, центры по борьбе со СПИДом, центры медицинской профилактики, врачебно-физкультурные диспансеры, детские санатории, дома ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, центры экстренной медицинской помощи, станции, отделения, кабинеты переливания крови и санитарная авиация.

В Программе-2005 восстанавливается в новой редакции норма Программы-1998, которая была исключена в 2004 г., о перечне организаций, финансируемых за счет бюджетов, включенных в номенклатуру медицинских организаций, утверждаемую Минздравсоцразвития России. Исключены ФАПы, отделения и кабинеты переливания крови как входящие в структуру учреждения, санитарная авиация выделена в самостоятельный абзац (в п. «б» данного раздела), дополнительно включены центры профессиональной патологии, медицинские информационно-аналитические центры (бюро медицинской статистики) и специализированные санатории.

Таким образом, неудачные, несбалансированные формулировки ст.ст. 38 и 39 Основ привели к перекосам в Программе и в развитии медицинской помощи.

Так, в ст. 38 Основ сказано, что:

1). финансовое обеспечение мероприятий по оказанию первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов в соответствии с настоящими Основами является расходным обязательством муниципального образования (ч. 5 в ред. Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ);

2). оказание первичной медико-санитарной помощи может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 6 введена Федеральным законом от 22.08.2004 № 122-ФЗ).

В ст. 39 Основ в отношении скорой помощи указано, что ее финансовое обеспечение является расходным обязательством муниципального образования, а специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи — расходным обязательством субъекта Российской Федерации. Такие формулировки указывают на обязательное медицинское страхование как на возможный механизм финансирования. У муниципалитета есть право выбора вводить или не вводить обязательное медицинское страхование.

Это положение следует исправить, внеся поправки в Закон № 122-ФЗ и приведя его в соответствие с законодательством о разграничении полномочий с учетом института делегирования полномочий.

Необходимо обеспечить преемственность в рамках амбулаторной помощи между поликлинической помощью и скорой помощью через единый механизм финансирования — обязательное медицинское страхование. Это создаст основу для повышения эффективности обоих видов медицинской помощи и максимального исключения дублирования ее объемов. То есть позволит исключить перекладывание функций участкового врача на врачей скорой помощи. При этом следует помнить — один вызов скорой помощи в 9-12 раз дороже одного посещения в поликлинике, в 4,5 раза дороже, чем день лечения в стационаре дневного пребывания и в 1,6-2,0 раза дороже, чем койко-день в стационаре.

Таким образом, норма Постановления Правительства Российской Федерации о том, что за счет средств бюджетов муниципальных образований предоставляется скорая медицинская помощь, первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических, больничных организациях, в том числе в период беременности, во время и после родов, приводит к неопределенности финансовых механизмов по оплате первичной медико-санитарной помощи. В Программе необходимо уточнить, какая часть медицинской помощи оплачивается из средств ОМС (базовая часть Программы), какая — из средств бюджетов (бюджетная часть Программы), в том числе и женщинам в период беременности, во время и после родов.

Реализация норм федерального закона, разграничивающего полномочия между муниципальным районом и городским округом, несмотря на то что они имеют различия в законе, касающиеся типов учреждений здравоохранения, объединена в Программе в общую норму: первичная медико-санитарная помощь предоставляется за счет средств муниципальных образований в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных организациях.

С этим можно согласиться, внеся в Федеральный закон № 131-ФЗ изменения, уточняющие типы медицинских организаций. В муниципальном районе, так же как и в городском округе, первичная медико-санитарная помощь должна предоставляться амбулаторными, больничными и амбулаторно-больничными организациями здравоохранения в соответствии с номенклатурой, утвержденной федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения. Таким образом, Программа-2004 не соответствует законодательству о разграничении полномочий.

(Продолжение следует)

Подписано в печать

25.06.2006

---