Статья. «Проблемы реализации приоритетного национального проекта „Здоровье“: обзор публикаций СМИ и экспертные оценки. Часть 3»

(Ф. Н. Кадыров)

(«Менеджер здравоохранения», 2007, № 4)

ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ»: ОБЗОР ПУБЛИКАЦИЙ СМИ И ЭКСПЕРТНЫЕ ОЦЕНКИ

ЧАСТЬ 3

Часть 1, 2 см. в «Менеджер здравоохранения», 2006, № 10-11

Диспансеризация

По мнению руководства Минздравсоцразвития России, дополнительная диспансеризация в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» должна позволить сократить количество хронических болезней у россиян — это главная цель планового диагностического обследования работников.

Дополнительная диспансеризация — мера, относимая к так называемым «хорошо забытым старым». Мера, безусловна, важная и нужная — диспансеризация являлась одним из бесспорных достоинств советского здравоохранения. Позднее выявление заболеваний приводит к высокой затратности оказания медицинской помощи, высокой смертности.

В целом это перспективная работа, реальная эффективность которой будет определяться не только ее ходом, но и тем, как результаты диспансеризации будут использованы для оздоровления населения.

В большинстве публикаций, касающихся диспансеризации, на первом этапе освещались объемы предстоящей работы и готовность регионов. Общий лейтмотив — положительная оценка возврата к «хорошо забытому старому» как с точки зрения значения ранней диагностики для обеспечения лучших результатов лечения, так и экономии ресурсов, особенно в стационарном звене.

Тем не менее, с самого начала было много вопросов со стороны руководителей органов управления здравоохранением и медицинских учреждений. В частности, многих удивило отсутствие среди специалистов, проводящих диспансеризацию, врача-отоларинголога. Разъяснения Минздравсоцразвития России звучали следующим образом: «Что касается осмотра врача-отоларинголога, то все работающие в условиях повышенной вибрации и шума проходят его в рамках обязательного периодического медосмотра. Поэтому нет необходимости включать повторную консультацию этого специалиста в стандарт дополнительных медицинских осмотров».

Риторическим встал вопрос о том, почему выбран возраст подлежащих диспансеризации в диапазоне 35-55 лет?

Многие авторы и специалисты отмечают, что диспансеризация — одно из наиболее сложных направлений приоритетного проекта. Неслучайно, мало кого из них удивило то, что диспансеризация началась не столь удачно. Первые результаты не радовали ни руководителей здравоохранения, ни самих медиков. При этом ряд руководителей здравоохранения поплатился за провал начала диспансеризации своими должностями.

Это вполне объяснимо. Сначала долго разбирались в нормативных документах. К тому же начало диспансеризации пришлось на период отпусков не только медицинских работников, но и работников бюджетной сферы (в первую очередь имеются в виду длинные летние отпуска учителей).

Но главная причина пробуксовки начала диспансеризации во многих регионах заключалась в том, что в медицинских учреждениях, занимающихся диспансеризацией, нет полного набора лицензированных специальностей либо возможности проведения полного набора предусмотренных диагностических исследований. Так, Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. № 868 предусмотрено, что заниматься диспансеризацией могут учреждения, имеющие лицензию на медицинскую деятельность, включая работы и услуги по специальностям: «Хирургия», «Офтальмология», «Эндокринология», «Неврология», «Урология», «Акушерство и гинекология», «Терапия», «Рентгенология», «Клиническая лабораторная диагностика». Закономерно возник вопрос: «Как быть в случае, если у учреждения нет лицензии на одну из перечисленных специальностей?» Вопрос непраздный, поскольку, например, лицензию по эндокринологии не имеет очень большое количество учреждений.

Кроме того, в ряде регионов, в городах многие женские консультации являются самостоятельными юридическими лицами. Соответственно взрослые поликлиники не имеют в своем составе женских консультаций и не имеют лицензии по специальности «Акушерство и гинекология». В этом случае формально не имели право заниматься диспансеризацией (не могли получать оплату) ни женские консультации (нет других врачебных специальностей), ни другие амбулаторно-поликлинические учреждения, не имеющие лицензию по специальности «Акушерство и гинекология». В этом случае, строго следуя Постановлению Правительства № 868, ни одно учреждение не могло участвовать в диспансеризации.

Возникла тупиковая ситуация. Официальные разъяснения поступили не сразу. Ситуация осложнялась тем, что органы управления здравоохранением ждали разъяснений от Минздравсоцразвития России, а территориальные фонды ОМС — от Федерального фонда ОМС. В конце концов была сформирована единая точка зрения о том, что учреждение здравоохранения муниципального образования, не имеющее лицензии на все виды работ и услуг по всем специальностям, может участвовать в проведении дополнительной диспансеризации при наличии договора между данным медицинским учреждением и другим муниципальным учреждением здравоохранения, обладающим лицензией на оказание необходимых для выполнения полного объема работ и услуг для осуществления дополнительной диспансеризации.

В ряде регионов для проведения диспансеризации в отдаленных районах, где нет соответствующих специалистов для проведения диспансеризации, направляли специальные бригады врачей тех учреждений, где имеются соответствующие специалисты.

В связи с этим многие отмечают, что организация проведения диспансеризации построена по жесткому и крайне затратному варианту. Требуется непременный осмотр конкретными врачами-специалистами. Между тем диспансеризация, организованная с привлечением врачей общей практики (с заменой за счет этого некоторых специалистов), значительно уменьшила бы затраты на диспансеризацию. То есть ориентация на врачей общей практики, позволила бы не привлекать часть «узких» специалистов и одновременно снизить затраты на диспансеризацию. Кроме того, это послужило бы для медицинских учреждений мощным стимулом развития общеврачебной практики.

В проведении диспансеризации немаловажную роль играют информированность населения и его согласие на осмотр. Среди проблем, которые часто фигурируют в средствах массовой информации, упоминаются трудности привлечения лиц, подлежащих диспансеризации. Авторы многих публикаций отмечают, что работники не спешат проверить состояние своего здоровья — медикам приходится убеждать их в такой необходимости. Действительно, далеко не всегда лица, подлежащие диспансеризации, хотят ее пройти.

Приглашения на диспансеризацию часто игнорируются. Руководство организаций также без восторга относится к отвлечению персонала от работы. Это вызывает необходимость применения «административного ресурса», который применительно к бюджетным организациям является достаточно эффективным.

На «силовой метод» упирают многие. Так, по сообщению пресс-службы губернатора Астраханской области, для решения демографической проблемы Правительство Астраханской области приняло решение, обязывающее всех работодателей проводить ежегодную диспансеризацию и профилактический медосмотр сотрудников. Однако даже губернаторам сложно влиять на федеральные предприятия и учреждения, коммерческие структуры.

Поэтому весьма серьезно с самого начала просматривались проблема полноты реализации данного направления приоритетного национального проекта, возможность масштабных приписок.

В некоторых регионах возникли довольно специфические проблемы. Например, они касались того, кто будет проводить диспансеризацию в федеральных и ведомственных учреждениях здравоохранения, не допущенных к участию в 2006 году в диспансеризации. В Постановлении Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2005 г. № 868 речь идет о диспансеризации, осуществляемой учреждениями здравоохранения муниципального образования, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии — соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации). Поэтому в диспансеризации в 2006 году не могли принимать участие федеральные или ведомственные учреждения, в том числе имеющие прикрепленное население (например, в ЗАТО), хотя именно они лучше всего могли справиться с задачей диспансеризации приписного населения. Обычно такие федеральные или ведомственные учреждения обладают гораздо более совершенной материально-технической базой и лучшими кадрами. А проводить диспансеризацию сотрудников этих учреждений должны были муниципальные поликлиники, сильно уступающие федеральным или ведомственным учреждениям. Руководство и персонал федеральных и ведомственных учреждений скептически относились к перспективе подобного варианта диспансеризации, нередко саботируя диспансеризацию в рамках приоритетного проекта.

На местах изобретались довольно замысловатые схемы взаимодействия для того, чтобы разрешить эту проблему. Где-то сотрудников федеральных учреждений на период диспансеризации принимали на условиях совместительства в штат муниципальных поликлиник, и фактически сами же сотрудники федеральных учреждений здравоохранения проводили диспансеризацию в своих учреждениях. Где-то заключались договоры подряда, когда муниципальное учреждение «нанимало» федеральное или ведомственное учреждение для проведения диспансеризации. А где-то просто в муниципальные учреждения передавались результаты диспансеризации. Но не везде эти схемы помогли разрешить проблему. Неслучайно процент диспансеризации в федеральных и ведомственных бюджетных учреждениях значительно ниже, чем в муниципальных.

Проведение диспансеризации столкнулось с целым рядом мелких «технических» проблем, которые серьезно осложнили ее ход. Одна из таких проблем — порядок составления списков. Как утверждают некоторые авторы, это только на бумаге кажется, что мероприятие это технически и организационно совсем несложно, а на самом деле там масса проблем. В далеком 1986 году Партия и Правительство СССР тоже объявляли о всеобщей диспансеризации населения. Тогда была другая страна, с другими возможностями, но и то не принято было всерьез говорить о безусловной успешности диспансеризации. И в ту пору при наличии мощной централизованной системы власти организовать диспансеризацию всей страны оказалось крайне сложно. Суть же рассматриваемой проблемы заключается в следующем. Если проводить диспансеризацию людям, которые трудятся в бюджетных организациях на закрепленной за больницей территории, то со списками проблемы не будет — их дадут руководители предприятий. Но это будет уже не диспансеризация, считают авторы, когда по данным обследования участковый врач ведет дальнейшее наблюдение за больным и проводит необходимое лечение, а обычный профосмотр. Тогда обследованного пациента с результатами всех обследований придется направлять для последующего наблюдения и лечения в медицинское учреждение по месту жительства. А это ничего хорошего такому пациенту зачатую не сулит. Действительно, учреждение, проводящее диспансеризацию, не будет спешить с передачей результатов диспансеризации в участковую поликлинику до того времени, пока оно не получит оплату за проведенную работу — ведь документы приходится придерживать на случай возможных проверок. Совершенно очевидно и другое. Участковый врач при поступлении результатов диспансеризации жителя участка, который он обслуживает, обычно просто не имеет времени на то, чтобы заняться этими документами, этими пациентами. Да и сам механизм ознакомления участкового врача с результатами диспансеризации не отработан. Поэтому документы зачастую просто передаются в регистратуру и раскладываются по полочкам.

Если же диспансеризацию организовывать по месту жительства, то проблема списков может оказаться вообще неразрешимой — выборка из базы данных, где именно проживают те или иные работники, практически невозможна. Работники паспортных столов, избиркомов и т.п. участковому врачу таких сведений не дадут. Конечно, можно поставить задачу участковому врачу самому собрать все необходимые сведения, обойдя весь участок. Но, как было написано в одной из публикаций, «тот, наверняка походит-походит по загаженным подъездам, получит пару оплеух от несознательных горожан, да и махнет на все рукой...».

Как отмечают многие специалисты, для успешного проведения диспансеризации необходимо решить основную проблему — кадровую. Ведь одному врачу принимать больных и проводить качественно профосмотр невозможно. С первого октября нагрузка на поликлиники увеличилась еще больше: на осмотры начали приходить работники промышленных предприятий. Все это привело к ухудшению доступности медицинской помощи из-за отвлечения специалистов на диспансеризацию. Это один из наиболее острых вопросов как диспансеризации, так и всего приоритетного национального проекта в целом. Если работники, проходящие диспансеризацию, все же в целом позитивно ее оценивают, то остальное население, не ощущая ее на себе и столкнувшись с очередями, склонно в той или иной степени и весь приоритетный национальный проект оценивать негативно.

Действительно, если проводить диспансеризацию в рабочее время, то это создает проблему для всего прочего населения, которое не входит в контингент подлежащих диспансеризации. Поэтому медицинские работники зачастую проводят диспансеризацию в ущерб повседневной работе: им приходится отменять приемы своих пациентов. И до этого-то попасть к «узкому» специалисту было достаточно сложно. Закономерно встают вопросы и о том, что изменила поставка нового оборудования в поликлиники, если попасть на исследования по-прежнему сложно.

Вариантов решения этой проблемы очередей предлагалось довольно много. Но, к сожалению, универсального варианта здесь нет. Нередко предлагается примерно такой способ решения проблемы: проводить диспансеризацию в нерабочее время. Например, до 14 часов эндокринолог принимает всех, а после — только диспансерный контингент. Это в городе. А на селе проблем еще больше. Во многих ЦРБ в лучшем случае есть по одному эндокринологу или урологу.

Иногда решение этой проблемы видят в создании выездных бригад специалистов. Однако очень мало примеров эффективности такой работы. Из-за отсутствия во многих учреждениях лицензий по ряду специальностей (обычно «Эндокринология») врачам учреждений, имеющих такую лицензию, приходится надолго выезжать в другие города и районы. Опять осложняется обслуживание остального населения.

А проведение диспансеризации по субботам, как показала практика, неэффективно, потому что в такие дни люди неохотно идут на медосмотры и обследования. Да и возможности организации диспансеризации по выходным дням снова упираются в кадровые проблемы.

Несмотря на четко определенные финансовые нормативы на проведение диспансеризации, во многих публикациях финансовой проблеме уделяется большое внимание. По мнению целого ряда авторов, вопросы и о том, на какие средства проводить диспансеризацию, как материально заинтересовать в проведении диспансеризации самих медицинских работников, являются вовсе не праздными.

Казалось бы, 500 рублей за каждого, прошедшего диспансеризацию, — сумма весьма серьезная. Однако это только на первый взгляд.

Во-первых, в регионах, где были введены региональные надбавки к заработной плате работников здравоохранения, выше уровень оплаты труда, выше затраты на одно посещение, а соответственно и общие затраты на диспансеризацию. Поэтому учреждения просто не укладываются в эту сумму.

Во-вторых, для оценки достаточности средств при проведении диспансеризации по принятой схеме нельзя чисто механически складывать тарифы на посещения специалистов, участвующих в диспансеризации. Ведь в стоимость тарифа затраты на диагностические исследования входят в усредненном виде — далеко не каждому пациенту на практике требуется тот набор исследований, который обязателен при диспансеризации для каждого.

Еще один момент. Схемой финансирования предусмотрена оплата по законченному случаю, что создает для медицинских учреждений трудности в приобретении расходных материалов для проведения массовой диспансеризации. Лечебно-профилактические учреждения вынуждены приобретать реактивы для лабораторий и другие расходные материалы за счет текущего финансирования. Выходом из сложившейся ситуации, по мнению некоторых специалистов, могло бы стать решение о предварительной оплате диспансеризации в размере, например, 50% от предполагаемых объемов в соответствии с утвержденными графиками проведения диспансеризации.

Подобные финансовые проблемы означали невыгодность диспансеризации и фактически ставили ее под угрозу. Безусловно, могут и срабатывают административные методы, но в рамках приоритетного проекта упор делался именно на экономические методы, которые здесь как раз пробуксовывали.

В конце концов, после долгих споров поступили разъяснения о том, что учреждения здравоохранения, проводящие диспансеризацию, помимо получения 500 рублей за каждого, прошедшего диспансеризацию, имеют право одновременно выставлять счета и в страховые организации в системе ОМС (в территориальные фонды ОМС при отсутствии страховых медицинских организаций). Но это означает увеличение финансовой нагрузки на фонды обязательного медицинского страхования и региональные бюджеты (в части платежей на неработающее население — как способ дополнительного наполнения фондов ОМС). Имеется в виду, что число посещений в рамках диспансеризации (сверх обычных посещений в случае заболеваний) увеличило общее число посещений, оплачиваемых в рамках ОМС.

Далеко не все регионы были готовы к таким дополнительным финансовым нагрузкам. Поэтому где-то счета за диспансеризацию в рамках ОМС просто не оплачивались, а где-то оплачивались по уменьшенному тарифу (например, в Санкт-Петербурге — по половинному). А в регионах, где сохранилось подушевое финансирование, медицинские учреждения были вообще лишены возможности получения дополнительных средств на диспансеризацию за счет средств ОМС.

Тем не менее, по мнению ряда авторов, не были решены многие вопросы стимулирования непосредственно медицинских работников. Например, не были предусмотрены денежные выплаты в размере 10 и 5 тысяч рублей за проведение диспансеризации работникам участковых служб, работающим по совместительству в период отсутствия основного работника: отпуск, учеба, болезнь, командировка.

Следует признать, что во многих случаях уровень реальных финансовых проблем диспансеризации завышается. Так, в прессе приводятся мнения о том, что основной проблемой при проведении дополнительной диспансеризации является то, что законодательно не определена структура распределения средств в рамках дополнительной диспансеризации на оплату труда и приобретение расходных материалов. Между тем эта проблема легко решается на уровне субъекта РФ, муниципального образования или даже в рамках самого учреждения.

Необходимо отметить и технологические проблемы, связанные с выставлением счетов за проведение диспансеризации: в документах, отражающих диспансеризацию и служащих основанием оплаты (в счетах), должен указываться СНИЛС. Однако ранее существовавший порядок в системе ОМС не предполагал получения этой информации. Соответственно этих сведений нет ни в страховом полисе, ни в амбулаторной карте.

В разных регионах проблему пытались решать по-разному:

• заполнение информации о СНИЛС непосредственно учреждениями здравоохранения. Это рождало в свою очередь требования к лицам, проходящим диспансеризацию, предъявлять СНИЛС. Часто ситуация доходила до абсурда. Было много сообщений о том, что жителям ряда регионов пришлось столкнуться с прелестями нововведений, связанных с реализацией национального проекта «Здоровье»: в поликлиниках перестали выдавать талоны на прием к врачу без предъявления СНИЛС;
• включение информации о СНИЛС на уровне страховой организации или территориального фонда ОМС;
• получение данных о СНИЛС от отделений Пенсионного фонда.

Эта проблема так или иначе связана с информатизацией диспансеризации. Здесь для многих регионов сложность возникла с отсутствием специализированных компьютерных программ для выставления счетов.

В ряде публикаций обращается внимание на экономическую невыгодность внедрения «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации с применением программно-аппаратных комплексов. Наличие достаточно большого опыта применения «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации (ИАСД) закономерно ставит вопрос о необходимости их применения в рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения — при проведении дополнительной диспансеризации граждан. И, действительно, для этого есть положительные предпосылки:

• необходимость решения задачи широкомасштабной диспансеризации;
• положительный опыт внедрения ИАСД в целом ряде регионов;
• актуальность ресурсосберегающих технологий диспансеризации;
• большое внимание к проблеме со стороны всех уровней власти в государстве.

Вместе с тем на пути внедрения «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации немало проблем и нерешенных задач. Укажем только некоторые из них:

• формально алгоритм «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации становится ненужным, поскольку независимо от результатов полученного при их помощи заключения необходим осмотр всех предусмотренных соответствующими нормативными актами специалистов. Одно из основных достоинств «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации (возможность отказа от осмотров ряда специалистов) оказывается нереализованным, невостребованным;
• «затратная» бригадная технология проведения диспансеризации становится экономически выгодной, оправданной, поскольку обеспечена источником финансирования (500 руб. за одного прошедшего диспансеризацию плюс счет за посещения в системе ОМС). Как известно, эффективность «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации достигается за счет уменьшения расходов в условиях ограниченных доходов. При реализации же нынешней модели диспансеризации определяющим являются уже не расходы, а возможность получения дополнительного дохода;
• простое сочетание «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации и традиционного бригадного метода (без его оптимизации) приводит к высокой трудоемкости диспансеризации, что препятствует дальнейшему продвижению «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации. Действительно, зачем тратить дополнительное время на анкетирование, на оборудование, если пациенту все равно придется обойти всех врачей;
• несмотря на общую эффективность ИАСД, их внедрение требует существенных дополнительных финансовых затрат на закупку аппаратно-программного комплекса, его установку, обучение персонала и т.д.

Необходимо отметить и то, что существует объективное противоречие в интересах общества, с одной стороны, и учреждений и органов управления здравоохранением, с другой стороны, в оценке эффективности диспансеризации с точки зрения затрат на диспансеризацию в рамках реализации приоритетного национального проекта. Для учреждений и органов управления здравоохранением важнее не полные затраты, а дополнительные сиюминутные затраты, связанные с диспансеризацией, в том числе и с приобретением аппаратно-программного комплекса. Именно с непредусмотренными дополнительными затратами всегда возникает больше всего проблем.

Безусловно, автоматизация диспансеризации сама по себе необходима, но в нынешних условиях с учетом всего сказанного, а также в связи с ограниченностью времени на подготовку к диспансеризации акцент обычно делается на проблему регистрации проведенной работы и выставления счетов. Задача рассматривается узкоутилитарно: отчитаться о проделанной работе и получить за нее оплату. В этих условиях перспективы внедрения «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации уходят на задний план.

Очевидно, необходим поиск организационных и правовых путей связи идеологии «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации с предлагаемой системой диспансеризации. Радикальным решением могло бы стать разрешение при использовании «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации обходиться без привлечения тех специалистов, потребность в которых отсутствует по оценке «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации, при сохранении предусмотренного размера оплаты в размере 500 рублей. Возможны и промежуточные варианты. В частности, результаты использования «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации могут позволить не отказываться от визита к тому или иному врачу, а значительно уменьшить время, затрачиваемое на пациента благодаря тому, что основная информация уже будет получена.

Без этого диспансеризация окажется неоправданно затратной, а реальная эффективность «интеллектуальных» автоматизированных систем диспансеризации невостребованной.

К еще одной проблеме, которой много внимания было уделено в средствах массовой информации, относится использование результатов проведенной диспансеризации. Диспансеризация выявила серьезные проблемы со здоровьем населения. В последнее время средства массовой информации уделяли повышенное внимание результатам диспансеризации. Руководители органов управления здравоохранением в целом были довольны: работа проводилась не зря.

Однако выявленные заболевания — это только часть дела. К числу ключевых проблем, связанных с диспансеризацией, относится вопрос о возможности реального использования ее результатов. В частности, речь идет о готовности системы здравоохранения оказать необходимую медицинскую помощь лицам, у которых в процессе диспансеризации были выявлены заболевания.

В результате проведенной диспансеризации на первом этапе объективно возрастают показатели заболеваемости (за счет выявления скрытых случаев). Необходимо избежать «перегибов на местах», когда у ряда вышестоящих органов (необязательно имеющих отношение к здравоохранению) появится закономерное желание «сделать оргвыводы».

Большие сложности стали возникать в ходе самой диспансеризации, когда к потокам обычных пациентов и лицам, проходящим диспансеризацию, добавились пациенты, нуждающиеся в медицинской помощи по результатам диспансеризации. По сути, в ряде случаев это уже тройная нагрузка и в условиях ограниченности кадров это неизбежно вызывает дополнительные очереди.

Необходимость оказания возрастающего объема лечебной помощи и неспособность поликлиник «переварить» его неизбежно приводят к тому, что потоки пациентов опять хлынули в стационар. А это уже подрывает одну из основополагающих идей приоритетного национального проекта: смещение акцента со стационарной на амбулаторно-поликлиническую помощь.

На первом этапе в результате дополнительного выявления заболеваний может значительно вырасти число лиц, имеющих право на льготное лекарственное, санаторно-курортное обеспечение и т.д. за счет средств федерального или региональных бюджетов. В целом же это дополнительная нагрузка на бюджеты всех уровней.

Как видим, первый год реализации приоритетного национального проекта в части диспансеризации был сопряжен с решением многочисленных проблем. Поэтому есть основания надеяться, что в 2007 году будет учтен этот опыт и останется меньше хотя бы организационных проблем, связанных с диспансеризацией.

Дополнительные медицинские осмотры работников, занятых на работах с вредными и/или опасными производственными факторами

Проблемы дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, во многом перекликаются с проблемами диспансеризации. Тем не менее, стоит обратить внимание и на специфические проблемы это направления приоритетного национального проекта.

Учитывая высокий удельный вес частных предприятий с вредными и (или) опасными производственными факторами, возникают проблемы с организацией проведения осмотров: работодатели не всегда идут навстречу и не отпускают работников для прохождения диспансеризации. «Административный ресурс» здесь использовать значительно сложнее.

Кроме того, аттестация рабочих мест проведена не везде. Поэтому сложно точно определить контингент работников, подлежащих диспансеризации. К тому же работодатели по финансовым соображениям обычно не заинтересованы ни в проведении работы, предшествующей диспансеризации (аттестация рабочих мест, предоставление медицинским учреждением списков работников, предоставление работникам возможности пройти профосмотр в рабочее время и т.д.), ни в признании ее результатов (необходимость принятия мер по улучшению условий труда, компенсационные выплаты для работников, работающих во вредных условиях труда, направление работников на лечение, выделение средств на санаторно-курортное лечение и т.д.).

Принципиальным финансовым моментом, по мнению многих специалистов, является то, что дополнительные медицинские осмотры работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, оплачиваемые за счет бюджета, — это, по сути, подмена периодических профосмотров, предусмотренных законодательством, которые должны осуществляться за счет средств работодателя. Другими словами, государство взяло на себя финансовые обязанности работодателей. Часто встречаются мнения о том, что следовало бы вместо этого ужесточить контроль за соблюдением законодательства в данной сфере.

Денежные выплаты персоналу ФАП, врачам, фельдшерам и медсестрам скорой медицинской помощи

Учитывая опыт осуществления денежных выплат работникам первичного звена, а также то, что дополнительные выплаты медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов и скорой медицинской помощи вводились только с 1 июля 2006 года, в прессе часто приводились высказывания о необходимости предусмотреть возможность доплат всем категориям работников службы скорой медицинской помощи, а не только тем, которые входят в состав врачебных (фельдшерских) бригад службы скорой медицинской помощи. Предполагалось, что введение доплат для этих категорий сотрудников позволит избежать социальной напряженности, которая возникла на начальном этапе реализации приоритетного проекта, когда дополнительные денежные выплаты были определены только непосредственно работникам участков первичного медицинского звена (были исключены «узкие» специалисты, заведующие и т.д.).

То, что решение этого вопроса было передано субъектам Федерации, в целом получило положительную оценку. Во многих регионах выплаты получили, например, и фельдшеры (медицинские сестры) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам. Тем не менее, часто высказывалась мысль о необходимости введения аналогичных выплат и для водителей скорой медицинской помощи.

Так же, как и для денежных выплат работникам первичного звена, при реализации данного проекта актуальным является вопрос критериев оценки, возможности дифференциации оплаты при ухудшении качества и т.д. В Письме Минздравсоцразвития России от 19 июня 2006 г. № 194-МЗ «О порядке осуществления в 2006 году денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медсестрам скорой медицинской помощи» рекомендовалось разработать приоритеты и критерии качества их деятельности. В частности, для врачей, фельдшеров (акушерок) и медсестер скорой медицинской помощи они должны были включать:

• круглосуточное оказание своевременной и качественной медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне лечебно-профилактических учреждений, при катастрофах и стихийных бедствиях;
• своевременное начало обслуживания вызова скорой медицинской помощи после его поступления в пределах норматива времени, установленного для данной территории;
• показатели догоспитальной летальности при инсультах, инфарктах, травмах, отравлениях, детей до года.

Однако попытки практического применения критериев оценки деятельности работников в целом ряде случаев натолкнулись на противодействие не только самих работников, профсоюзов, но и прокуратуры. Например, 15 августа 2006 года глава прокуратуры Читинский области направил в областной суд заявление, в котором просил признать пункт 3 Положения об установлении размеров, условий и порядка осуществления денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи недействительным. Как пояснила ИА «RegNovosti» старший прокурор отдела прокуратуры области Александра Антипенко, якобы вопреки норме федерального уровня данным Положением определялся именно максимальный размер денежных выплат медицинским работникам: для врача — 5 тысяч рублей, для фельдшера — 3,5 тысячи рублей, для медицинской сестры — 2,5 тысячи рублей. Учреждения здравоохранения в свою очередь существенно занижали эти выплаты. 28 августа Читинский областной суд удовлетворил заявление прокурора области, а норма, о которой возник спор, признана противоречащей закону и не подлежащей применению.

Очень острой для многих регионов явилась проблема наличия лицензий у ФАП. В прессе было сообщение о том, что тем фельдшерско-акушерским пунктам Пермского края, у которых нет лицензии, выплаты приостановят. Учитывая, что с лицензированием ФАП ситуация далеко не благополучная (и из-за того, что руки до них не доходят, и из-за того, что зачастую просто невозможно получить лицензию на ФАП, размещенные в полуразвалившихся неприспособленных помещениях), это может стать серьезной проблемой.

Еще одна неожиданная проблема, с которой столкнулись регионы, — излишек средств, выделенных в регионы в виде субсидий для осуществления указанных выплат. Получив субсидии, субъекты Федерации выделили соответствующим учреждениям бюджетные ассигнования, которые оказались излишними, — освоить их не всегда представляется возможным. Такая ситуация, например, сложилась в Санкт-Петербурге. Она угрожает как учреждениям здравоохранения, так и главному распорядителю бюджетных средств неисполнением бюджета. А, учитывая статус этих средств («приоритетные»), это может быть основанием для вполне серьезных, но объективно необоснованных взысканий.

---