Статья. «Проблемы реализации приоритетного национального проекта „Здоровье“: обзор публикаций СМИ и экспертные оценки». Часть 2»

(Ф. Н. Кадыров)

(«Менеджер здравоохранения», 2006, № 11)

ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА «ЗДОРОВЬЕ»: ОБЗОР ПУБЛИКАЦИЙ СМИ И ЭКСПЕРТНЫЕ ОЦЕНКИ

Дополнительная подготовка врачей (подготовка и переподготовка врачей общей (семейной) практики, врачей-терапевтов участковых и врачей-педиатров участковых)

Практически никто не спорит с тезисом о том, что уровень квалификации работников первичного звена требует повышения. Тем не менее, оценка этого направления проекта не однозначна. Многие указывают на высокий средний возраст врачей первичного звена, что обусловливает низкую реальную эффективность профессиональной переподготовки.

Другие отмечают слишком короткие сроки обучения в рамках повышения квалификации. По мнению ряда специалистов, для качественного повышения квалификации требуется как минимум в два раза больше времени.

Нет полного единства и в оценке реальных последствий данной меры. Хотя уровень квалификации врачей во многом определяет качество медицинской помощи и отчасти доступность (за счет более высокой производительности труда), зависимость эта от наличия переподготовки слишком опосредованная. По мнению многих экспертов, наличие факта переподготовки не характеризует реальное повышение квалификации, а сама более высокая квалификация лишь опосредованно влияет на качество (поскольку многое зависит от желания врача, от технических возможностей, от фактической нагрузки, связанной с дополнительными непроизводительными функциями — отчетами и т.д.).

Описываются в СМИ и проблемы, возникающие в процессе повышения квалификации, связанные с особенностью реализации других направлений самого приоритетного национального проекта. Отмечается, в частности, что невыгодно было идти на учебу с 01.01.2006 поскольку врачи не получали выплат в размере 10 тыс. руб. в период учебы. А поскольку долго не был решен вопрос об источнике средств для включения выплат в среднюю заработную плату на время учебы, то желающих идти на учебу с потерей 10 тыс. руб. в месяц было мало. Но и после решения вопроса с источником средств для включения выплат в среднюю зарплату идти на учебу было выгодно только после трех месяцев получения выплат (тогда они входили в среднюю зарплату в полном объеме).

Часто отмечаются финансовые проблемы учреждений с направлением врачей на учебу в другие населенные пункты, поскольку ни в федеральном бюджете, ни в бюджетах других уровней не были предусмотрены средства на оплату дороги, проживание, командировочные расходы специалистов, направляемых на учебу в другую местность.

Таким образом, по мнению большинства авторов, дополнительная подготовка врачей в рамках приоритетного проекта — мероприятие необходимое, но не обеспечивающее автоматическое улучшение качества оказания медицинской помощи.

Денежные выплаты работникам первичного звена (10 и 5 тыс. руб.)

Сформировалась практически единая точка зрения относительно того, что дополнительные выплаты врачам и медсестрам первичного звена позволят решить проблему дефицита кадров. Основная задача — укомплектовать это звено. Во многих сообщениях говорится о достижении поставленной цели. Так, по словам представителей целого ряда регионов, в учреждения первичного медицинского звена начали переходить врачи из стационаров и федеральных лечебных учреждений.

В последнее время стали публиковаться сообщения о резком повышении конкурса в медицинские ВУЗы и факультеты. И, в частности, растет и число желающих обучаться на факультетах, осуществляющих подготовку специалистов для первичного звена. Так, ректор Ивановской государственной медицинской академии, профессор Рудольф Шиляев сообщил, что в его ВУЗе впервые за последние 15 лет вырос конкурс абитуриентов на педиатрию (3,2 человека на место) и лечебное дело (2,7 человека).

Увеличивается также число студентов, готовых работать в первичном звене, что однозначно связывается с реализацией приоритетного проекта.

Впрочем ситуация не везде радужная. Во многих учреждениях здравоохранения реального притока новых специалистов первичного звена не отмечается (хотя, возможно, проект способствовал уменьшению оттока кадров, что тоже неплохо). Зачастую указывается, что ситуация гораздо лучше с педиатрами, а с терапевтами реального улучшения не произошло. Обычно это связывают с наиболее резким увеличением объемов работы именно у специалистов, обслуживающих взрослое население.

«Первичное звено медицинских работников в Пермском крае все еще не укомплектовано в полном объеме, несмотря на то, что в рамках реализации приоритетного национального проекта „Здоровье“ заработная плата медработников первичного звена увеличилась более чем в 3 раза», — об этом корреспонденту ИА REGNUM сообщил Министр здравоохранения Пермского края Анатолий Зубарев. — «Сегодня у нас укомплектованность составляет 85%. Раньше мы думали, что значительное увеличение заработной платы поможет решить все кадровые проблемы, однако оказалось, что это не так».

По сообщению пресс-центра Мэрии Новосибирска, положительная динамика в отрасли есть. Однако поликлиники по-прежнему не укомплектованы полностью участковыми врачами. После повышения зарплаты приток кадров в отрасль увеличился, но возвратились в основном специалисты среднего и предпенсионного возраста, а молодые врачи не торопятся приходить в участковую службу.

В ряде случаев способ решения проблемы кадрового дефицита первичного звена становится объектом критики. В журнале «Эксперт Северо-Запад», № 8(261), 27 февраля 2006 года (Антон Шириков «Допинг вместо тренировки») приводится мнение заместителя губернатора Новгородской области Николая Ренкаса, который считает основным минусом проекта именно неполучение доплат работниками стационаров. Как следствие во многих регионах уже начался отток узких специалистов из больниц. Руководители ряда специализированных клиник жалуются на то, что высококвалифицированные медсестры, способные заменять врачей, уходят на низшие должности в районные поликлиники.

Наибольшую тревогу экспертов вызывает то, что после увеличения заработной платы участковым терапевтам и педиатрам в России наметилась тенденция к оттоку кадров из числа детских узких специалистов, в том числе школьных врачей и медсестер.

Видимо, для руководства страны это не стало неожиданностью. Первый вице-премьер российского Правительства Дмитрий Медведев пояснил для Независимого Информационного Агентства ситуацию с дополнительными выплатами персоналу первичного звена. Он подтвердил, что произошел существенный переток кадров, однако это было заранее предусмотрено, так как необходимо было восполнить те бреши, которые образовались в первичном звене. Первый вице-премьер признал, что зарплаты именно участковых врачей и медсестер были ниже приемлемого уровня, в результате чего образовался хронический кадровый недокомплект, и речь фактически шла о сохранении первичного звена медицинской помощи.

Кроме того, предполагается, что в рамках диспансеризации, дополнительной оплаты медицинской помощи, оказанной работающим и т.д., возрастет и оплата труда узких специалистов. Тем не менее, по сообщениям прессы, сложная ситуация складывается со специалистами детских поликлиник. Если во взрослые поликлиники поступят средства за диспансеризацию и т.д., то в детские — нет. Это не позволяет нивелировать разницу в оплате, вызванную выплатами 10 и 5 тыс. руб. работникам участковой службы.

Среди других проблем, связанных с данным направлением приоритетного проекта, отмечается то, что денежные выплаты получили не все работники первичного звена. Это, в частности, касается вопроса о введении дополнительных денежных выплат заведующим поликлиник и отделений участковой службы, которые отвечают за контроль и организацию оказания первичной медицинской помощи, старшим и главным медсестрам. Кроме того, в ряде сельских муниципальных образований функции участковых врачей выполняют фельдшеры, которым в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» дополнительные денежные выплаты не были установлены. В сложном положении оказались и работники финансовых служб, нагрузка на которых в связи с реализацией приоритетного проекта резко возросла.

Обиженными оказались и некоторые другие представители первичного звена. В соответствии с п. 1.2.1. ныне действующего Приказа Минздрава СССР (носящего рекомендательный характер) № 999 от 11 октября 1982 года «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек» должности участковых медицинских сестер устанавливаются из расчета: 1,5 должности на каждую должность участкового врача-терапевта. Это означает, что либо медицинская участковая сестра работает на 1,5 ставки с одним врачом (имея право на выплаты только из расчета на 1,0 ставку), либо другая медсестра (при наличии медсестры, работающей только на 1,0 ставку) работает на 0,5 ставки и не имеет право денежной выплаты из расчета 0,5 ставки, либо (при наличии медсестры, работающей только на 1,0 ставку) другая медсестра работает на 1,0 ставку, обслуживая два участка из расчета по 0,5 ставки (тогда вопрос о том, имеет ли она право денежной выплаты, остается открытым).

Довольно часто в публикациях как негативный момент отмечается то, что не предусмотрены выплаты для работников федеральных и ведомственных учреждений. Это касается и тех ситуаций, когда указанные работники оказывают первичную медико-санитарную помощь, имеют прикрепленное население. Проблема особенно остра для закрытых территорий (ЗАТО), для работников ведомственных медицинских учреждений при градообразующих предприятиях (там, где других медицинских учреждений просто нет). Частично в ряде регионов вопрос решается путем заключения договоров, в соответствии с которыми субъект РФ или муниципальное образование делегируют полномочия по оказанию первичной медико-санитарной помощи соответствующим учреждениям. Хотя юридически этот вариант небезупречен и официально не узаконен. При этом в целях соответствия требованиям нормативных документов в ряде случаев такие учреждения срочно вносят изменения в штатное расписание, переименовывая цеховых терапевтов в участковых терапевтов, и т.д.

Не все согласны с предложенным порядком осуществления выплат (только при работе не менее, чем на 1,0 ставку). Как раз в связи с тем, что существует низкая укомплектованность кадрами, ранее многие участковые врачи и медсестры раньше за дополнительную оплату брали на себя часть нагрузки за отсутствующих коллег. Но при обслуживании участка более 1700 человек (для терапевта) при работе более, чем на 1,0 ставку дополнительная сумма (часть от 10 или 5 тыс. руб.) не полагается. Поэтому работники отказываются обслуживать участки сверх нормы. Эти участки или оголяются вообще, или на время отсутствия обслуживающего их врача (по болезни, в отпуске и т.д.).

Много внимания пресса уделяет так называемой проблеме «некомплектных» или «малокомплектных» участков. Действительно, возникают проблемы с выплатой 10 или 5 тыс. руб. в случае, если участок на несколько человек меньше нормы (например, не 1700, а 1699 человек). Тогда выплата не полагалась. Однако при численности обслуживаемого населения, не кратной установленной норме (например, не 5100, а 5000 человек), создать три полноценных участка не удается, а возложить на работников обязанность обслуживать не по 1700, а по 2500 человек (то есть в полтора раза больше норматива) будет неправомерным (тем более, что доплату в 10 тыс. руб. они получат только один раз). Часть населения может остаться без услуг терапевтов. Часто поступают сведения о переформировании участков, их укрупнении, в том числе и за счет включения в один участок удаленных населенных пунктов, что реально приведет к снижению доступности медицинской помощи, как из-за транспортной удаленности, так и повышения нагрузки на врачей. В последнее время эта проблема практически не затрагивается: Минздравсоцразвития России направило письмо, разрешающее в виде исключения производить выплаты работникам, размер участков которых отличается от нормативного не более чем на 200 человек. В связи с этим, например, в Департаменте здравоохранения Кировской области создана комиссия, которая рассматривает возможность включения в федеральный реестр специалистов, обслуживающих малокомплектные участки с численностью населения менее нормативной не более чем на 200 человек.

В выступлениях руководителей Минздравсоцразвития России отмечается, что выплаты не станут простой прибавкой к заработной плате участковых терапевтов, педиатров и медсестер. Средства, которые направляются дополнительно на финансирование расходов, — это дополнительная медицинская работа. Это не прибавка к зарплате, а выплаты за дополнительные функции, за выполнение государственного задания. Кроме того, основной упор эти специалисты должны делать на профилактику — «динамическое медицинское наблюдение за состоянием здоровья».

Другими словами, предполагается, что выплаты производятся за выполнение целого ряда дополнительных работ (динамическое наблюдение, диспансеризация и т.д.). Однако часто встречаются высказывания относительно того, что основная часть так называемых новых задач и так относится к должностным обязанностям работников участковой службы. Авторы задаются вопросом: «За что же все-таки производятся выплаты?»

Нарекания вызывает порядок, по которому право на выплату не имеет работник, оформленный на работу после 1-го числа месяца.

Много публикаций было посвящено тому, что своевременно не был регламентирован порядок и не определен источник финансирования оплаты отпускных пособий категориям медицинского персонала, для которых установлены дополнительные денежные выплаты. Поэтому надбавки, установленные медперсоналу первичного звена, зачастую не учитываются при расчете выплат, полагающихся работнику при уходе в отпуск. Доходит и до судебных разбирательств. При этом часто «без вины виноватыми» в этой ситуации оказываются учреждения здравоохранения: немало случаев, когда прокуратура обращает свой гнев именно на руководителей учреждений.

В последнее время большое внимание стало уделяться проблеме возможности снижения выплат работникам при невыполнении или неполном выполнении ими своих обязанностей. С одной стороны, федеральными нормативами не предусмотрен порядок снижения выплат в связи с невыполнением количественных или качественных показателей. Минздравсоцразвития России предполагает разработать критерии только к 2007 году. И хотя многие регионы, муниципальные образования и даже учреждения здравоохранения готовы использовать собственные критерии и оценки, они боятся брать на себя такую ответственность. Поэтому на практике оказывается, что уровень выплат никак не связан ни с количественными, ни с качественными показателями.

С другой стороны, в дополнительных соглашениях четко написано, что работник обязан выполнять в пределах установленной ему нормальной продолжительности рабочего времени предусмотренный соглашением дополнительный объем работы на закрепленном за ним участке. Между тем в ряде случаев наблюдается откровенное игнорирование работниками дополнительного объема работ. Руководители учреждений оказались в весьма непростой ситуации: снять выплаты — значит, вызвать скандал и возможные обвинения в срыве приоритетного проекта, а непринятие жестких мер может повлечь уже реальный срыв реализации проекта — массовое невыполнение дополнительного объема работ, без чего реализация проекта по данному направлению станет профанацией.

Не всегда авторы единодушны в оценке достижения поставленных целей и задач. В частности, это касается оценки степени реального повышения заработной платы в абсолютном и относительном выражении. Довольно часто поступает информация о том, что в связи с выплатами с врачей сняли региональные доплаты или доплаты за обслуживание вакантных участков и т.д., устанавливаемые на уровне самого учреждения, в частности, за счет укрупнения участков и уменьшения, таким образом, числа вакантных ставок. Поэтому реальная зарплата повысилась не на 10 тыс. руб. (тем более после вычета налога на доходы физических лиц), а значительно меньше. В регионах же, где региональные доплаты были сохранены, рост зарплаты в относительном выражении оказался не столь высоким.

Следует отметить, что достоверная оценка реального повышения укомплектованности врачами и медсестрами первичного звена благодаря повышению оплаты труда затруднена из-за того, что в ряде случаев первоначальные заявки включали завышенную численность (из-за дублирования, из-за того, что по ошибке или умышленно включали заведующих, работающих по совместительству или не на полную ставку, и т.д.). В других случаях, напротив, были включены не все работники, имеющие право на выплаты (из-за задержки с созданием регистра, ошибками и т.д.). Поэтому не всегда корректно сравнивать данные об укомплектованности работниками первичного звена на 01.01.2006 с данными более поздних периодов.

Нередко отмечается, что дополнительный объем работы, связанный с выпиской рецептов в рамках системы дополнительного лекарственного обеспечения, переосвидетельствования инвалидов, с заполнением соответствующей документации и т.д., не позволяет достичь большого позитивного результата (улучшения доступности и качества медицинской помощи), несмотря на существенное увеличение размера оплаты труда работников первичного звена. Поэтому одним из главных вопросов остается тот, насколько денежные выплаты сказались на улучшении медицинской помощи.

Таким образом, при общей положительной оценке данного направления приоритетного проекта публикации отражают и сложности его реализации, этапы решения возникающих проблем, предложения по его совершенствованию.

Обеспечение диагностическим оборудованием и автомобилями скорой медицинской помощи

В целом позитивные оценки в освещении данного направления преобладают. Отмечается, что качество оставляемого оборудования (даже отечественного производства), как правило, устраивает учреждения.

Однако преобладание позитивных оценок отчасти связано с тем, что основной объем публикаций пришелся на период обнародования проекта. Реально же ход поставок оборудования оказался непростым, сроки нередко срывались. По мере поступления оборудования постепенно смещается и акцент обсуждаемых в СМИ проблем:

• плановые и фактические сроки поставок оборудования;
• соответствие поставок оборудования и транспорта заявкам регионов и конкретных учреждений;
• оценка поставленного оборудования (комплектность, гарантийные обязательства, наличие и расположение ремонтной базы, мощности ремонтных баз и т.д.);
• дополнительные издержки и проблемы, связанные с получением и установкой нового оборудования (затраты на демонтаж старого оборудования, установку нового, обеспечение расходными материалами, техническое обслуживание и ремонт, обучение (переобучение) персонала и т.д.);
• оценка реального использования полученного оборудования;
• реальные позитивные результаты использования поставленного оборудования.

Приведенные ниже оценки конкурсов Счетной палатой дают не столь радужную картину, как публикация на официальном сайте, посвященном приоритетным национальным проектам www.rost.ru, в котором говорится: «До 2008 года все муниципальные амбулаторно-поликлинические учреждения будут полностью укомплектованы современным медицинским оборудованием. Минздравсоцразвития России утвержден табель, в соответствии с которым в регионы поставляется такая техника. Поставленное оборудование в течение двух лет будет находиться на гарантии. Причем гарантийное обслуживание будет осуществляться поставщиками в сервисных центрах, которые открыты во всех субъектах Российской Федерации. Оборудование ставится на учет и впоследствии, по истечении срока его эксплуатации будет производиться его замена на новое за счет средств федерального центра.»

Тендер на поставку медоборудования проводился с предварительным отбором, что позволило определить надежных и добросовестных поставщиков. При подведении итогов на поставку данного оборудования скрупулезно изучались конкурсная документация, представленная участниками, а также технические характеристики продукции с учетом затрат на ее эксплуатацию в течение 5 лет, коммерческие условия поставок, деловая репутация компаний. Из 32 поставщиков, выигравших конкурс, 13 — отечественные производители.

В ходе проведения конкурсных торгов удалось снизить цены на оборудование на 30-60% по сравнению со средней рыночной стоимостью. Благодаря существенным скидкам объемы закупок были увеличены. Диагностического оборудования в регионы будет поставлено на 2206 единиц больше, чем планировалось, то есть в общей сложности 22652 единицы.

Представители региональных органов управления здравоохранением отмечают, что поставляемое в медицинские учреждения оборудование отвечает самым современным требованиям. Поставщики соблюдают все сроки установки и подключения оборудования. Так, рентген-оборудование вводится в эксплуатацию в течение пяти дней, а сложное лабораторное оборудование — в течение 10 дней. Со своей стороны региональные органы власти полностью выполняют свои обязательства по подготовке помещений муниципальных медицинских учреждений для установки нового оборудования».

Счетная же палата не вполне удовлетворена проверенным. «Коллегия Счетной палаты РФ рассмотрела результаты проверки эффективности использования средств федерального бюджета на закупку медоборудования. В ходе проверки установлено, что в нарушение действующего законодательства победителями конкурса признавались поставщики, не представившие нотариально заверенных копий лицензий на техническое обслуживание медицинской техники, а также не проходившие предварительный отбор. Госконтракты на поставку диагностического оборудования заключались со значительным (до 200%) увеличением объемов закупаемой продукции по сравнению с объемами, размещенными на конкурсной основе. Из 54 заключенных госконтрактов только в шести объемы поставок соответствовали конкурсным предложениям поставщиков. Дополнительно в пределах выделенных средств без проведения конкурса закуплена 2321 единица оборудования на сумму свыше 3,4 млрд. руб., или 31,6% от объема, размещенного на конкурсной основе. Вместе с тем, как отмечается в заключении, эндоскопическое оборудование не имеет в комплектации основных принадлежностей: микровидеокамер, видеомониторов. Большинство ультразвуковых аппаратов относятся к разряду первичной диагностики патологии в брюшной полости. Ряд моделей технически устарел. Общим недостатком рентгеновских аппаратов является отсутствие проявочных автоматов» (ПРАЙМ-ТАСС, 29 июня).

На имеющиеся проблемы указывается и в других публикациях. Оснащение медицинских учреждений Калининградской области диагностическим оборудованием в рамках национального проекта «Здоровье» начало превращаться в очковтирательство. Такое мнение, по сообщению ИА REGNUM 14 августа, выразил губернатор Георгий Боос. Дело в том, что в некоторых муниципалитетах Калининградской области при поступлении новых флюорографов приходится демонтировать более мощные рентгеновские аппараты, которые выполняли больший объем услуг и вполне устраивали лечебные учреждения. А в некоторых медицинских учреждениях, куда оборудование поступило досрочно, еще не успели отремонтировать помещения.

К сожалению, такая ситуация не единична. Так, одно из муниципальных образований другой области подало заявку на новую рентгенологическую установку, притом две новые установки уже несколько лет лежат не распакованными.

Тем не менее, в целом с положительной стороны можно оценить тот факт, что в основном заявки составлялись на основе потребности конкретных учреждений (без навязывания сверху). Однако вопрос об обоснованности заявок остается открытым. Например, в ряде областей в последние годы были осуществлены крупномасштабные закупки автомобилей скорой медицинской помощи, но регионы не могли их эффективно использовать из-за недостатка медицинского персонала и водителей. И сейчас они получили дополнительное количество автомобилей. И хотя с оплатой труда медицинского персонала вопрос решается, но проблемы с водителями могут возникнуть вновь.

В ряде случаев, по мнению специалистов, приобретается оборудование чрезмерной мощности или производительности, которая большей частью не будет востребована. Как пишет АиФ, (2006, № 22, с. 8), «...ну зачем, скажите, в небольшом городке биохимический анализатор за 80 тыс. долларов, который в час делает 120 анализов содержания глюкозы в крови. Там и людей-то столько не наберется».

Много сложностей связано с необходимостью достаточно крупных затрат для подготовки помещений для поставляемого оборудования, особенно рентгенологического. По расчетам специалистов, затраты на эти цели могут составлять 500 тыс. руб. и более в расчете на один рентгенологический аппарат. Не везде сразу и в полном объеме смогли найти такие средства. Ситуация осложняется необходимостью проведения конкурсов на выполнение ремонтных работ, что затягивает сроки начала ремонтов и установки техники.

В качестве еще одной из причин того, что поставленное в рамках проекта оборудование не всегда используется, признается отсутствие квалифицированных кадров, готовых работать на новом оборудовании. Потребуются время и средства на обучение работников.

В целом же можно сказать, что поставки оборудования — существенный рывок в материально-техническом оснащении первичного звена. Однако, объективно оценить ход реализации данного направления можно лишь имея информацию не только о выполнении графика поставок оборудования, но и его установке, эксплуатации, техническом обслуживании и ремонте, а главное — о том, как оно помогло больным.

Родовые сертификаты

Данное направление многими оценивается как наиболее результативное с точки зрения обеспечения возможности реального улучшения оказания медицинской помощи.

Одно из характерных мнений по этому поводу приводит Российский экономический еженедельник «Афанасий-биржа» от 28.04.2006. По словам эксперта по акушерству и гинекологии Департамента здравоохранения Тверской области Татьяны Казаишвили, в среднем зарплата медицинских работников роддомов и женских консультаций возросла с введением родовых сертификатов на 40%. Благодаря родовым сертификатам в родильных домах наблюдается более бережное отношение к женщине. Часть денег из родовых сертификатов идет на оснащение больниц необходимым оборудованием и закупку более дорогостоящих лекарственных препаратов. Сегодня врачи могут использовать новейшие технологии для лечения женщин. К примеру, во многих роддомах, с началом национального проекта, появился новейший препарат для остановки кровотечения. Один флакон такого лекарства стоит около 50 тыс. руб. В Твери было уже 5 случаев, когда благодаря этому средству женщины были спасены. По словам Татьяны Николаевны, с введением родовых сертификатов, в городе уменьшилось количество так называемых платных родов. Сегодня женщины могут получить более высокое обслуживание бесплатно. Немного уменьшилась сегодня детская и женская смертность. Снижается количество абортов.

Однако и в этой части национального проекта «Здоровье» есть свои сложности. Так, тольяттинская газета «Городские ведомости» сообщает, что треть рожениц города, которая проходила предродовую подготовку в медико-профилактической службе ОАО «АвтоВАЗ», может остаться без государственной помощи в рамках проекта. Такое положение обусловлено тем, что национальный проект может оплачивать лечение граждан только в муниципальных и государственных медицинских учреждениях.

Схожую проблему выделяет главный акушер-гинеколог Свердловской области Владислав Ковалев: «программа пока не распространяется на ведомственные учреждения родовспоможения и пункты общеврачебной практики, активно создаваемые сегодня, например, в Свердловской области в сельской местности. Между тем только услугами ведомственных служб в настоящее время пользуется порядка 10-12% женщин в Свердловской области».

Предполагается, что женщины могут выбирать лечебные учреждения. Но на практике это редко получается, так как роддома бывают загружены на 100%, заполнены плановыми пациентами (особенно специализированные) и т.д. Так, в ежемесячном столичном журнале «УФА» (26 апреля 2006 года) также были зафиксированы региональные проблемы с родовыми сертификатами. Главный врач «Службы скорой медицинской помощи» Марат Зиганшин заявил, что «неотложка», как и прежде, будет отвозить беременных женщин в ближайший стационар, а не туда, где отмечен сертификат. Поводом для такого заявления стали несколько жалоб, которые поступили от рожениц. Женщины обвиняют медиков «Скорой» в том, что те игнорируют запись в родовом сертификате и везут пациенток в больницу по месту жительства. Между тем, согласно новой процедуре обслуживания беременных, женщины вправе сами выбрать лечебное учреждение, где хотят рожать. Однако, как пояснили в службе «Скорой помощи», нововведения, связанные с родовым сертификатом, распространяются только на работу женских консультаций и родильных домов, в то время как «Скорая помощь» продолжает работать по прежним инструкциям.

С введением родовых сертификатов появилась еще одна проблема — нездоровая конкуренция между лечебными учреждениями, сообщает оренбургская ТРК «РЕГИОН» (10.04.2006). Женщин с патологией порой оставляют в районных больницах, чтобы получить деньги за родовой сертификат. А когда выясняется, что новорожденный ребенок слабый и больной, его отправляют в Оренбург лечиться.

Другая сторона этой проблемы связана с опасностью переполнения акушерских стационаров с высоким рейтингом у населения. Это может привести к существенному увеличению нагрузки на персонал, снижению санитарно-эпидемиологического благополучия в роддомах, а также к оттоку квалифицированных кадров из других роддомов.

В ряде публикаций отмечается, что особых преимуществ у женщин не появилось. В столице Республики Коми всего два роддома, поэтому говорить о возможности какого-то выбора не приходится (а на селе вообще нет выбора). Бывали случаи, что будущие мамы, поступая в роддом, не торопились сдавать сертификат, прослышав о том, что документ можно и не оставлять врачу, если услуги были оказаны некачественные. В свою очередь учреждения не торопились таких «умных» мам принимать, заранее требуя бумажку.

Встречаются публикации о проблемах и другого рода. В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России № 5 от 10 января 2006 года не подлежат оплате региональными отделениями Фонда услуги по медицинской помощи, оказанной женщинам в период родов родильными домами, в случае смерти матери и (или) ребенка в период нахождения в родильном доме. Между тем затраты в этих ситуациях оказываются, как правило, более высокими. Обычно случаи «растворяются» в общем объеме медицинской помощи. Однако часто (в крупных городах или в виде межрайонных родильных домов) создаются специализированные родильные дома или отделения для оказания медицинской помощи для рожениц с патологией или для так называемых «асоциальных» контингентов. В таких учреждениях случаи смерти матери или плода закономерно могут быть более высокими. Поэтому, не получая оплату за тяжелую работу и высокие расходы, подобные учреждения родовспоможения незаслуженно оказываются в более сложном финансовом положении.

В последнее время серьезная озабоченность высказывается по поводу того, что с июля прекратили оплачивать родовые сертификаты, выданные роддомами в случаях, когда он не выдавался женщине в женской консультации. Дело в том, что услуги, оказанные родильными домами женщинам, могут быть оплачены только на основании родовых сертификатов, выданных женскими консультациями, наблюдавшими женщину в период беременности, а в первом полугодии действовало исключение: оплачивались счета по сертификатам, выданным в самих родильных домах. Большинство просто не обратило внимания на этот нюанс. Между тем тревога роддомов не случайна: в ряде случаев они могут потерять чуть ли не до половины ранее получаемых средств, а на работу женских поликлиник (за исключением случаев их совмещения с роддомами) они повлиять не могут. С другой стороны, считается, что на первом месте среди причин младенческой смертности стоит наличие каких-либо заболеваний у женщины. Поэтому так жестко и ставится вопрос о привязке родовых сертификатов к наличию наблюдения в женской консультации.

Ряд вопросов возникает в ходе проверок реализации проекта. Например, учреждения часто не могут найти с проверяющими общей точки зрения на то, как определять соблюдение нормативов использования средств, полученных по родовым сертификатам на зарплату (60% в женских консультациях и 40% в родильных домах). Должны ли эти нормативы соблюдаться ежемесячно или допустимо, чтобы соблюдение было обеспечено по итогам квартала или года?

Среди наиболее часто встречающихся нарушений реализации данного направления приоритетного проекта отмечаются следующие:

• использование средств на цели, не предусмотренные нормативными документами (ремонты и т.д.);
• оплата труда персонала, не имеющего отношения к оказанию медицинской помощи беременным и роженицам;
• выставление счетов за оказание помощи беременным и роженицам, которым оказывались платные услуги;
• неполное использование средств, полученных по родовым сертификатам.

Часто упоминается неоднозначность трактовок указанных нарушений. Например, не до конца ясна ситуация с возможностью использования средств, полученных по родовым сертификатам, на приобретение оборудования. Так, в Постановлении Правительства РФ № 852 говорится о том, что средства, полученные по родовым сертификатам расходуются, в том числе, и на оснащение медицинским оборудованием и изделиями медицинского назначения (кроме капитальных вложений и коммунальных услуг). Но, как отмечается в ряде публикаций, оборудование относится к капитальным вложениям. Поэтому, по сообщению пресс-центра Мэрии Новосибирска, руководители учреждений родовспоможения озабочены тем, что они ограничены в праве распоряжаться деньгами от родовых сертификатов. Получается, что денег стало больше, а рационально воспользоваться ими учреждение не может, в частности, приобрести новые кровати для рожениц, закупить необходимое оборудование и т.п. За «шаг в сторону» главный врач может быть наказан.

Определить круг лиц, имеющих прямое отношение к оказанию медицинской помощи беременным и роженицам, — задача непростая. Это во многом зависит от организационной структуры учреждения. Считается, что сотрудники лаборатории, входящей в штат женской консультации, выполняющие исследования для беременной женщины, имеют достаточно тесное отношение к оказанию им медицинской помощи и соответственно право на дополнительную оплату труда за счет родовых сертификатов. Если же женская консультация входит в состав поликлиники, то оплата за счет родовых сертификатов сотрудникам лаборатории, не входящим непосредственно в штат женской консультации, часто рассматривается уже как нарушение.

Платные услуги бывают различного рода. Многие руководители родильных домов не согласны с отказом в оплате родовых сертификатов, если роженица доплачивала за право пребывания в отдельной палате, притом сама медицинская помощь ей была предоставлена бесплатно.

Своевременное использование средств, полученных от родовых сертификатов, — тоже весьма условное нарушение. Тратить сразу же поступившие средства — это значит приобретать медикаменты без проведения конкурсов (что является серьезным финансовым нарушением), без резервирования средств на отпуска и т.д. Здесь же следует заметить — часто поступают сообщения о том, что у учреждений возникают сложности работы с казначейством: своевременное открытие ассигнований и т.д. Ассигнования открываются на фактически поступившие средства, а провести конкурс на приобретение медикаментов с расчетом на планируемые ближайшие поступления средств не удается — финансовые службы не подтверждают наличие ассигнований.

Обобщить обзор СМИ по реализации данного направления приоритетного проекта можно словами заместителя Министра здравоохранения и социального развития РФ Л. Н. Глебовой. По сообщению ИА REGNUM, она считает, что, несмотря на появление очевидного фактора стимулирования материнства, на данный момент ни в коем случае нельзя говорить про то, что практика родового сертификата успешна, так как население еще не успело сформировать свою точку зрения; в то же время Л. Н. Глебова предложила не форсировать события и не пытаться заранее навязать людям положительную оценку явления, так как это может вызвать у них обратную реакцию. Вместо этого, считает Любовь Николаевна, необходимо обеспечить полное информационное сопровождение проекта, чтобы на основе полной осведомленности у людей появилось чувство доверия к нововведению.

---