Статья. «Проблема разграничения полномочий в вопросах оказания медицинской помощи: региональный анализ»

(Ф. Н. Кадыров)

(«Менеджер здравоохранения», 2006, № 7)

«Менеджер здравоохранения», 2006, № 7

ПРОБЛЕМА РАЗГРАНИЧЕНИЯ ПОЛНОМОЧИЙ В ВОПРОСАХ ОКАЗАНИЯ

В силу своей специфики отрасль здравоохранения не может быть прерогативой исключительно Российской Федерации, субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления, поскольку здравоохранение — это высокотехнологичная, наукоемкая и ресурсоемкая отрасль, которая затрагивает жизненно важные интересы человека независимо от места его проживания, но одновременно требующая приближения к пациентам. Это предполагает совместное ведение целого ряда вопросов при разумном распределении сферы ведения и финансовых обязательств.

В последние несколько лет в стране приняты законодательные акты, серьезно изменившие нормативную базу оказания медицинской помощи. В первую очередь это касается разграничения полномочий в вопросах оказания медицинской помощи между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления. В основе этого лежат изменения системы межбюджетных финансовых отношений внутри Федерации, что напрямую затронуло и финансирование здравоохранения.

К числу этих законов относятся следующие:

• Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов российской Федерации» (N 95-ФЗ от 04.07.2003);
• Федеральный закон «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (N 131-ФЗ от 06.10.2003);
• Федеральный закон «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов „О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон „Об общих принципах организации законодательных (представительских) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации“ и „Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации“ (N 122-ФЗ от 22.08.04).»

Последний из указанных законов внес существенные изменения в «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 года № 5487-1.

В соответствии со ст. 8 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ) к ведению органов местного самоуправления относятся:

• контроль за соблюдением законодательства в области охраны здоровья граждан;
• защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;
• формирование органов управления муниципальной системы здравоохранения; развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности; создание условий для развития частной системы здравоохранения; организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, включая обеспечение указанных медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов и скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), обеспечение ее доступности, контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи, обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на подведомственной территории;
• охрана окружающей среды и обеспечение экологической безопасности.

Другими словами, в соответствии с указанными законодательными актами в настоящее время к вопросам местного значения муниципального района и городского округа относятся организация оказания на территории муниципального района скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов.

В соответствии со ст. 6 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ) на субъекты РФ возложена обязанность по формированию расходов бюджетов субъектов Российской Федерации на здравоохранение в части оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (за исключением федеральных специализированных медицинских организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации), включая обеспечение медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, обязательного медицинского страхования неработающего населения, оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи; разработка и утверждение территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающих в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования; установление порядка и объема предоставляемых отдельным группам населения мер социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении.

Другими словами, к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации относится решение вопросов организации оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, туберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях.

Подобное разделение полномочий можно было бы считать четким и ясным, если бы не одно важное обстоятельство: проводить работу по разграничению полномочий приходится в сложившихся условиях организации оказания медицинской помощи, когда многие из существующих форм не укладываются в новую схему. Можно выделить следующие наиболее важные существующие здесь проблемы:

• наличие муниципальных учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь (туберкулезные и т.д.). Это создает проблему передачи не только полномочий по оказанию специализированной помощи из муниципального уровня на региональный, но и самой муниципальной собственности (имущества подобных медицинских учреждений), что явно не устраивает местные органы власти;
• наличие межрайонных (территориальных) медицинских учреждений. Местные органы власти в новых условиях оказываются вынужденными финансировать оказание медицинской помощи в подобных учреждениях, находящихся на их территории, не только своим жителям, но и жителям соседних районов (муниципальных образований), в чем они, естественно, не заинтересованы;
• наличие подразделений, оказывающих специализированную медицинскую помощь (нейрохирургия, кардиология, гематология и др.), в муниципальных учреждениях здравоохранения. Ни в полномочия органов государственной власти субъектов РФ, ни в полномочия органов местного самоуправления не попала организация и финансирование данного вида медицинской помощи в муниципальных учреждениях. Поэтому не ясно, следует ли закрыть подобные подразделения, передать ли полномочия по их финансированию в областной бюджет, как решать вопросы собственности и т.д.;
• разрушение сложившихся связей (особенно в звене поликлиника-стационар), что неизбежно создает проблемы доступности и качества медицинской помощи, своевременности и преемственности оказания медицинской помощи.

Эти проблемы хорошо сформулировали Герасименко Н.Ф. и Александрова О.Ю. Они указывают, что местный бюджет не может финансировать не свои («чужие») полномочия, его вряд ли хватит на финансовое обеспечение собственных и возложенных законом на местное самоуправление полномочий. Поэтому возникают следующие вопросы:

1. Обязаны ли муниципальные образования финансировать специализированную медицинскую помощь в МУЗ, которая не является полномочием местного самоуправления?

2. Если в муниципальном бюджете нет средств для финансирования специализированной медицинской помощи в МУЗ, то возможно ли финансирование только первичной медико-санитарной медицинской помощи населению муниципального образования (то есть закрыть все специализированные отделения и специалистов в МУЗ?).

3. Является ли основанием для финансирования специализированной медицинской помощи в МУЗ из муниципального бюджета то, что сами данные учреждения являются собственностью муниципального образования?

4. Если органы местного самоуправления принимают решение о финансировании специализированной медицинской помощи в МУЗ из муниципального бюджета, то не является ли данное финансирование нецелевым использованием бюджетных средств?

5. Может ли субъект федерации финансировать специализированную медицинскую помощь в МУЗ из бюджета субъекта федерации (перечисляя для этих целей средства в местный бюджет) и не будет ли это нецелевым использованием бюджетных средств? <*>

---

<*> Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю. Нерешенные вопросы организации медицинской помощи населению муниципальных образований — кто и как будет решать? // Менеджер здравоохранения. — 2006. — С. 7.

Налицо потребность уточнения правоприменительной практики.

Столкнувшись с подобными проблемами, субъекты РФ вынуждены на своем уровне пытаться их решать. В субъектах Российской Федерации идет работа по подготовке и принятию собственных правовых или нормативно-распорядительных актов, позволяющих хотя бы частично разрешать возникающие ситуации.

Можно выделить следующие основные направления работы субъектов РФ по решению проблем, возникших в процессе разграничения полномочий:

1. Субъекты РФ принимают специальные законодательные акты по передаче муниципальных учреждений здравоохранения в государственную собственность субъекта РФ.

В частности, в Волгоградской области Приказом председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области № 514 от 18 мая 2004 года была создана рабочая группа по подготовке исполнения закона, в состав которой вошли руководители органов управления здравоохранением городов и районов области, главные врачи государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Сформирован список муниципальных учреждений здравоохранения для передачи в государственную собственность Волгоградской области. Формирование списка учреждений осуществлялось исходя из действующего Приказа Минздрава России № 229 от 3 июня 2003 года. Возникшие в регионе сложности заключаются в закреплении юридических прав на землю и объекты недвижимости, в нехватке финансовых средств на оплату оформления документов, а также резком снижении финансирования из муниципального бюджета, последовавшее сразу же после определения их в качестве будущих субъектов государственной собственности.

Главным управлением здравоохранения Иркутской области была проведена большая работа по обеспечению безвозмездной передачи муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в областную собственность: были проведены совещания с представителями муниципальных образований (администраций муниципальных образований, органов управления здравоохранением муниципальных образований, главными врачами муниципальных учреждений здравоохранения) по вопросам реформирования государственной и муниципальной систем здравоохранения; созданы комиссии с участием представителей муниципальных образований (администраций муниципальных образований, органов управления здравоохранением муниципальных образований, главными врачами муниципальных учреждений здравоохранения) по вопросам передачи имущества с целью реализации полномочий органами исполнительной власти области и органами местного самоуправления, предусмотренных федеральными законами; сформированы структуры служб по оказанию специализированной медицинской помощи (туберкулезной, онкологической, психиатрической, кожно-венерологической и других), службы заготовки крови на территории области, утверждены в установленном законом порядке планы мероприятий по реализации полномочий органами исполнительной власти области, предусмотренных федеральными законами, разрабатываются проекты правовых актов о реорганизации указанных служб.

В результате на областной уровень были переданы 194 муниципальных бюджетных учреждения в сфере здравоохранения, образования, социальной политики, что существенно сократило расходы муниципалитетов. Объем областного фонда финансовой поддержки муниципалитетов, включая субвенцию на выравнивание бюджетной обеспеченности поселений, составит в 2006 году около трех млрд. руб. При внесении поправок к третьему чтению закона об областном бюджете за счет перераспределения средств внутри раздела «Межбюджетные трансферты» была предусмотрена дотация местным бюджетам на поддержку мер по обеспеченности сбалансированности бюджетов в сумме 343,4 млн. руб.

Тем не менее, не обошлось без сложностей и издержек. Например, возникли проблемы с определением источника финансирования Областной больницы на коммунальные и иные расходы, не финансируемые из системы обязательного медицинского страхования.

В Саратовской области в 2005 году на областной бюджет перешли 18 лечебных учреждений. Это специализированные больницы, диспансеры, Дома ребенка, станции переливания крови и другие учреждения. Актуальная задача в связи с этим — не просто сохранить их материальную и кадровую базу, не допустить снижения объемов их деятельности, а обеспечить развитие этих учреждений, несущих значительную медицинскую и социальную функцию.

В рамках разграничения полномочий в г. Нижневартовске Ханты-Мансийского автономного округа диспансеры перешли в окружное подчинение, что внесло разлад в отношения между учреждениями. Кроме того, произошла реорганизация стационарных учреждений, имеющих в своем составе поликлиники. Из состава муниципального учреждения «Городская больница № 1» выделили структурные единицы — поликлиники NN 1, 2, 3, а из муниципального учреждения «Городская больница № 3» — структурное подразделение — поликлинику № 2. На базе выделенных поликлиник создали новое муниципальное учреждение «Городская поликлиника».

Большой опыт по разграничению полномочий в сфере здравоохранения имеется в Тюменской области <*>.

---

<*> Гонцов А.А. Опыт реализации федеральных законов в сфере здравоохранения Тюменской области // Здравоохранение. — 2004. — № 8.

В период перераспределения собственности и реорганизации системы финансирования в Тюменской области, как и в других регионах, возникла реальная угроза развала системы существовавшей квалифицированной и специализированной медицинской помощи жителям сельских районов, когда центральные районные больницы, отойдя в собственность одних муниципальных образований, стали бы недоступны для населения других в пределах одного административного района.

С вступлением в силу Федерального закона от 28.08.95 № 154 «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» и закона Тюменской области «О местном самоуправлении» областной Департамент здравоохранения утратил возможность непосредственной расстановки руководящих кадров в центральных районных больницах, обеспечения их медикаментами, оборудованием, санитарным автотранспортом, мягким и твердым инвентарем.

В этих условиях было принято решение о передаче ЦРБ в государственную собственность. В соответствии с нормативными актами Минздрава России на центральные районные больницы возложены функции органа управления здравоохранением сельского административного района и одновременно функции органа управления здравоохранением города (муниципалитета). Однако в Тюменской области большинство ЦРБ перешло в государственную собственность, а не входящие в их состав участковые больницы, амбулатории и ФАП — в муниципальную собственность. Соответственно, все они имели различные источники финансирования и разных учредителей.

Таким образом, при отсутствии соответствующих органов управления здравоохранением в отдельных муниципальных образованиях либо никто не управлял здравоохранением, либо управляли люди, не владеющие спецификой этой отрасли.

На практике в области сложились два варианта управления сельским здравоохранением:

• Центральные районные больницы, будучи в государственной собственности и утратив функции органа управления муниципальной системой здравоохранения, работали с муниципальными образованиями на договорной основе, тогда как в соответствии с действующим законодательством правомерным является заключение договоров между органами местной власти и местного самоуправления.
• В ряде районов (Сладковский, Заводоуковский, Уватский) ЦРБ находились в муниципальной собственности и выполняли функции органа управления муниципальной системы здравоохранения.

Вследствие сказанного в сельских территориях стала реальной ликвидация существующей муниципальной системы здравоохранения.

Лучшим решением существующей проблемы Департамент здравоохранения области считал создание на территории каждого административного округа объединенного муниципального образования с передачей всех ЛПУ сельского врачебного участка в областную (государственную) собственность. При этом варианте решения проблемы местного самоуправления естественным путем решались и важные управленческие проблемы областного здравоохранения (восстанавливалась вертикаль управления здравоохранением), а также предоставлялась возможность создания системы управления муниципальным здравоохранением внутри каждого муниципального образования (административного района).

Таким образом, необходимо отметить следующие отрицательные моменты проводимых на первом этапе мероприятий по реформе здравоохранения сельских территорий:

1. Разрушение «сельского врачебного участка».

2. Нарушение этапности и преемственности в системе организации первичной медико-санитарной помощи сельским жителям.

3. Невозможность (ввиду отсутствия лицензий) полноценной работы участковых больниц, врачебных амбулаторий и ФАП в системе ОМС.

4. Значительное снижение уровня социальной защиты медицинских работников сельского врачебного участка.

С учетом реальной обстановки на территории сельских районов юга Тюменской области для обеспечения реализации Федерального закона № 131-ФЗ, оптимизации условий для продолжения в соответствии с государственной политикой структурной перестройки сельского здравоохранения — с согласия представительных и исполнительных органов муниципальных образований — все объекты здравоохранения сельских районов были переданы в государственную собственность Тюменской области. Это позволило провести реструктуризацию сети лечебно-профилактических учреждений и коечного фонда области.

Восстанавливается отраслевая вертикаль административного подчинения учреждений здравоохранения. Показательным является положительный эффект от передачи фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) в состав ЦРБ, что позволило наладить преемственность в оказании медицинской помощи. Таким образом, передача (с согласия представительных и исполнительных органов муниципальных образований) всех объектов здравоохранения сельских районов в государственную собственность способствовала активному проведению структурной перестройки сети здравоохранения в сельской местности юга Тюменской области, значительному улучшению состояния ее материально-технической базы и кадрового обеспечения.

В целом, по данным анкетирования 53 регионов Российской Федерации, число муниципальных учреждений здравоохранения уменьшилось с 9492 в 2004 году до 9073 в 2006 году, доля их в общей сети учреждений здравоохранения составляет чуть больше 50%. Данный процесс характерен преимущественно для сельской местности и обусловлен введением муниципальных учреждений здравоохранения (участковые больницы, врачебные амбулатории) в структуру центральных районных больниц.

В Ставропольском крае и Читинской области число участковых больниц, являющихся юридическими лицами, не изменялось в течение последних лет. В тоже время в Читинской области количество амбулаторий осталось неизменным, а в Ставропольском крае в 2005 году 138 амбулаторий стали структурными подразделениями центральных районных больниц.

Важное значение имело принятие в 2005 году Закона Читинской области «О межбюджетных отношениях в Читинской области», регулирующего взаимоотношения между бюджетами разных уровней: области, муниципального района (городского округа), поселения.

Таким образом, динамика числа учреждений здравоохранения носит двойственный характер. На данном этапе в большинстве субъектов Российской Федерации тенденцией является схожий подход к реформированию здравоохранения муниципальных районов через создание целостной структуры здравоохранения путем присоединения участковых больниц и врачебных амбулаторий к центральным районным больницам.

2. Субъекты РФ принимают специальные законодательные акты по передаче отдельных государственных полномочий органам местного самоуправления с передачей необходимых для их осуществления финансовых средств.

В Липецкой области принят Закон № 132-03 от 2 декабря 2004 г. «О наделении органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями в сфере здравоохранения», согласно которому был определен перечень учреждений здравоохранения, расположенных на территориях муниципальных образований, а с начала 2005 года осуществляется их финансирование из областного бюджета.

Областной закон № 132-03 наделяет органы местного самоуправления государственными полномочиями области по организации оказания специализированной лечебно-диагностической медицинской помощи в кожно-венерологических, туберкулезных, наркологических, онкологических, психоневрологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях, находящихся на территории соответствующего муниципального образования. В соответствии с данным Законом управление здравоохранения администрации области ежегодно при формировании областного бюджета определяет перечень видов специализированной лечебно-диагностической медицинской помощи и учреждений, в которых оказывается данная помощь.

В связи с тем, что в некоторых учреждениях здравоохранения городов и районов области имеются специализированные структурные подразделения (отделения), где оказывается помощь жителям близлежащих районов, эти структурные подразделения, наряду со специализированными диспансерами, включены в перечень учреждений для осуществления переданных государственных полномочий.

В результате реализации Федерального закона № 131-ФЗ в Липецкой области практически восстановлено единое медицинское пространство, структурированное отраслевой вертикалью власти, которое включает методическую, административную и финансовую составляющие. Удалось повысить управляемость отрасли; внедряя экономические методы управления придать интенсивную положительную динамику работе по улучшению качества медицинской помощи; сделать медицинскую помощь ориентированной на пациента; обеспечить планомерное долгосрочное развитие отрасли; внедрить систему подушевого планирования затрат. Эффективное использование коечного фонда позволило нам значительно сократить объемы стационарной помощи, реализовать приоритеты развития различных форм амбулаторно-поликлинической помощи.

В Карачаево-Черкесской Республике в связи с разграничением полномочий государственной власти и муниципальных образований готовится проект постановления о территориальном и ведомственном подчинении учреждений здравоохранения, расположенных на территории муниципальных образований. Взаимодействие и преемственность прежних структур министерства здравоохранения и системы социального развития в республике осуществляются оптимально в силу наличия многих общих задач и функций.

В условиях административной реформы по разграничению полномочий и взаимодействию между различными уровнями органов власти Хабаровского края важное место занимала реализация Федерального закона от 22.08.04 № 122-ФЗ. Законодательной Думой Хабаровского края были приняты следующие законы: «О специализированной медицинской помощи на территории Хабаровского края», который определил полномочия Правительства края при оказании специализированной помощи, «О наделении органов местного самоуправления Хабаровского края государственными полномочиями Хабаровского края по организации оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, туберкулезных, наркологических, онкологических и других специализированных медицинских учреждениях в сфере здравоохранения», которым определен порядок передачи полномочий и методика расчета субвенций, предусмотренных в бюджете края при оказании специализированной помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения, «О категориях граждан, имеющих право на бесплатное лекарственное обеспечение за счет средств краевого бюджета», им утверждены льготные категории населения при лекарственном обеспечении, «О мерах социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников краевых, муниципальных организаций здравоохранения, работающих в сельской местности и отдельных категорий населения Хабаровского края», предусматривающий право медицинских и фармацевтических работников на увеличение должностных окладов за работу на селе на 25%, меры социальной поддержки по бесплатному отоплению и освещению.

На основании Закона Ярославской области «О наделении органов местного самоуправления государственными полномочиями Ярославской области по организации специализированной медицинской помощи» на субъект федерации передана медсанчасть «Автотранс» для создания единой онкологической службы. В связи с этим принято Постановление мэра Ярославля о передаче зданий и имущества в собственность субъекта федерации.

Органы управления здравоохранением Ульяновской области, Республики Чувашия и Ставропольского края предлагают выступить с законодательной инициативой о рассмотрении вопроса о делегировании полномочий субъектов Российской Федерации по оказанию специализированной медицинской помощи муниципальным образованиям на амбулаторном этапе (фтизиатрия, наркология, дерматовенерология).

3. Разделение муниципальных учреждений на части с созданием на базе одного учреждения двух самостоятельных юридических лиц, одно из которых становится государственным, другое — муниципальным.

Самый распространенный вариант — выведение поликлиник из состава больниц. Наиболее красноречивой иллюстрацией такого подхода стала скандальная ситуация с разделением печально известной больницы г. Буденновска Ставропольского края.

Город Буденновск, на чьей территории расположена больница, стал требовать ее себе в муниципальную собственность, поскольку по действующему законодательству к полномочиям городского округа относится организация оказания скорой медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи в стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, до и после родов.

Аргументы противников заключались в следующем: среди пациентов традиционно 54 процента горожан и 46 — селян. Для одного города Буденновска такой большой больничный комплекс просто не нужен.

В этой ситуации Минздрав и Минимущества Ставропольского края приняли соломоново решение: разделили больницу на два государственных учреждения здравоохранения: «Буденновский центр организации специализированных видов помощи», в состав которого вошли единственный на территории города стационар и женская консультация и Центральную районную больницу, под крыло которой отдали поликлиники, сельские участковые больницы и амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты, станцию «Скорой помощи».

Формально закон о местном самоуправлении позволяет передать в муниципальную собственность объекты первичной медико-санитарной помощи, но не обязывает это делать. Руководителей города и района против дробления больницы на части. У мэрии был свой план больничной реорганизации. Она предлагает в государственном центре специализированных видов помощи оставить наркологический, психоневрологический и кожно-венерологический диспансеры. А стационару с его 11 отделениями дать статус горбольницы (пока государственной), но с последующей передачей в муниципальную собственность.

Проблема межрайонных больниц характерна не только для края, но и для всей страны. Они ведь строились еще в советские времена, как и диагностические центры, за счет больших государственных капвложений, чтобы обеспечить население специализированной помощью.

Регионы активно ищут пути решения проблемы разграничения полномочий, касающейся, прежде всего, видов и объемов медицинской помощи, оказываемой на различных уровнях и соответствующего финансового обеспечения. Более активный взаимный обмен опытом в этом направлении был бы полезен. Тем не менее, анализ показывает, что принятые в различных регионах решения и предлагаемые меры носят паллиативный характер, не обладают чертами единства и не могут быть признаны достаточными. Очевидно, без более четкого урегулирования этого вопроса на Федеральном уровне, не обойтись.

---