Статья. «Нерешенные вопросы организации медицинской помощи населению муниципальных образований — кто и как будет решать?»

(Н. Ф. Герасименко, О. Ю. Александрова)

(«Менеджер здравоохранения», 2006, № 2)

«Менеджер здравоохранения», 2006, № 2

НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ -

За последние 2 года по инициативе Правительства РФ приняты Федеральные законы «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» (N 95-ФЗ от 04.07.2003) и «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (N 131-Ф3 от 06.10.2003), которые разграничили полномочия между государственным и муниципальным уровнем в стране и подтвердили разделение бывшей единой системы здравоохранения.

С 01.01.2005 года вступил в силу Федеральный закон «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов „О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон „Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации“ и „Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации“ (N 122 от 28.08.2004). В соответствии с этим Законом внесены изменения в 196 законодательных актов, в том числе в 10 Федеральных законов в сфере охраны здоровья граждан.»

Основная масса поправок внесена с целью разграничения полномочий между федеральным органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, что коренным образом изменило всю систему межбюджетных финансовых отношений внутри Федерации, в том числе по финансированию здравоохранения.

На субъекты РФ возложена обязанность по формированию расходов бюджетов субъектов Российской Федерации на здравоохранение в части оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях в соответствии с Номенклатурой медицинских организаций, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (за исключением федеральных специализированных медицинских организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации), включая обеспечение медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, обязательного медицинского страхования неработающего населения, оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи; разработка и утверждение территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающих в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования; установление порядка и объема предоставляемых отдельным группам населения мер социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении (статья 6 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в ред. Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ).

К ведению органов местного самоуправления (статья 8 Основ) в соответствии с внесенными изменениями относятся:

• контроль за соблюдением законодательства в области охраны здоровья граждан;
• защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;
• формирование органов управления муниципальной системы здравоохранения;
• развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности;
• создание условии для развития частной системы здравоохранения;
• организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, включая обеспечение указанных медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов и скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), обеспечение ее доступности, контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи, обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на подведомственной территории;
• охрана окружающей среды и обеспечение экологической безопасности.

В процессе реализации принятого законодательства возникли сложности и непонимание при организации и финансировании медицинской помощи населению в условиях разделения полномочий.

Главной проблемой для организаторов практического здравоохранения в регионах стало то, что ни в полномочия органов государственной власти субъектов РФ, ни в полномочия органов местного самоуправления не попали организация и финансирование специализированной медицинской помощи в муниципальных организациях здравоохранения.

Полномочия по организации первичной медико-санитарной помощи и финансовому обеспечению мероприятий по ее оказанию являются расходным обязательством муниципального образования, а полномочий по организации и финансовому обеспечению специализированной медицинской помощи у муниципальных образований нет. И тут возникает очень важный вопрос: «Где заканчивается первичная медико-санитарная помощь и начинается специализированная?» Во-первых, теоретически, а во-вторых, в городской муниципальной поликлинике. Например, в каждом регионе главные врачи стоматологических поликлиник спрашивают, какую медицинскую помощь мы оказываем в рамках первичной медико-санитарной, а какую в рамках специализированной. И главное, какой объем медицинской помощи должен финансировать муниципальный бюджет?

В соответствии с законодательством первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства (статья 38 Основ).

Специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности (статья 40 Основ).

В этих определениях нет четкой границы между данными видами медицинской помощи, поскольку нет понятия «специальных методов диагностики и лечения». Однозначным является то, что специализированная помощь оказывается врачами-специалистами.

Основной объем специализированной медицинской помощи на сегодняшний день оказывается врачами-специалистами в муниципальных учреждениях здравоохранения (это невропатологи, кардиологи, пульмонологи, ЛОР-врачи и другие специалисты поликлиник, а в городских муниципальных больницах — это кардиологические, неврологические, травматологические, пульмонологические и многие другие отделения). В Законе же говорится только о специализированной медицинской помощи в учреждениях государственной системы здравоохранения (федеральных специализированных медицинских организациях, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, или специализированных медицинских организациях субъектов Федерации в соответствии с Номенклатурой медицинских организаций, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти). В Законе нет соответственно и финансового обеспечения мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи в муниципальных организациях здравоохранения.

Таким образом, вся специализированная медицинская помощь в муниципальных учреждениях здравоохранения осталась без законодательного закрепления основания финансирования из муниципального бюджета. Эта ситуация порождала бесконечные вопросы со стороны регионов.

В сфере здравоохранения органом исполнительной власти на федеральном уровне является Министерство здравоохранения и социального развития РФ и именно от данного органа государственной власти регионы ждали ответа на возникшие с принятием Федерального закона № 122-ФЗ вопросы.

За последние полгода вышли 3 Приказа Минздравсоцразвития России:

• Приказ от 29 июля 2005 г. № 487 «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи».
• Приказ от 7 октября 2005 г. № 627 «Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения».
• Приказ от 13 октября 2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи».

Данные нормативно-правовые акты пытаются сохранить существующую систему оказания медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (ГУЗах и МУЗах), не разделяя первичную медико-санитарную и специализированную. Таким образом оказалось, что в рамках первичной медико-санитарной помощи могут быть организованы сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургическая помощь и т.д. (Положение об организации медицинской помощи. Раздел 1. Первичная медико-санитарная помощь (Приложение № 1 к Приказу № 633).

Наверное, многим руководителям медицинских учреждений стало легче от такой позиции Минздравсоцразвития РФ, но поставленные вопросы являются отнюдь не праздными не только для организаторов здравоохранения, но и для финансистов. И подзаконные нормативно-правовые акты отраслевого министерства для органов, формирующих муниципальный бюджет, имеют в лучшем случае рекомендательный характер.

Серьезной проблемой при реализации полномочий местного самоуправления является недостаточность источников формирования местного бюджета. Бюджетный кодекс (БК) РФ определяет местный бюджет как форму образования и расходования денежных средств, предназначенных для обеспечения задач и функций, отнесенных к предметам ведения местного самоуправления (ст. 14). Доходная часть местного бюджета должна содержать необходимый объем средств для финансирования минимальных расходов на решение задач местного значения. Действующим законодательством доминирующие в государстве источники доходов исключены из системы местных доходов, что приводит к недостаточности средств в муниципальных бюджетах, а принцип финансовой самостоятельности (самостоятельности бюджетов в системе местного самоуправления) не может быть реализован в полном объеме.

Местный бюджет не может финансировать не свои («чужие») полномочия, его вряд ли хватит на финансовое обеспечение собственных и возложенных законом на местное самоуправление полномочий. Поэтому возникают следующие вопросы:

1. Обязаны ли муниципальные образования финансировать специализированную медицинскую помощь в МУЗах, которая не является полномочием местного самоуправления?

2. Если в муниципальном бюджете нет средств для финансирования специализированной медицинской помощи в МУЗах, то возможно ли финансирование только первичной медико-санитарной медицинской помощи населению муниципального образования (то есть закрыть все специализированные отделения и специалистов в МУЗах)?

3. Является ли основанием для финансирования специализированной медицинской помощи в МУЗах из муниципального бюджета то, что сами данные учреждения являются собственностью муниципального образования?

4. Если органы местного самоуправления принимают решение о финансировании специализированной медицинской помощи в МУЗах из муниципального бюджета, то не является ли данное финансирование нецелевым использованием бюджетных средств?

5. Может ли субъект Федерации финансировать специализированную медицинскую помощь в МУЗах из бюджета субъекта Федерации (перечисляя для этих целей средства в местный бюджет) и не будет ли это нецелевым использованием бюджетных средств?

Можем ли мы найти ответы на данные вопросы в нормативно-правовых актах Министерства здравоохранения и социального развития РФ? Нет, потому что формирование бюджетов и налоговая политика определяются бюджетным и налоговым кодексами РФ и не могут регулироваться подзаконными нормативными актами отраслевого министерства.

Данная проблема может быть решена только законодателем.

Некоторые возможности есть у региональных законодателей.

В соответствии с Конституцией РФ (ст. 132) органы местного самоуправления могут наделяться законом отдельными государственными полномочиями с передачей необходимых для их осуществления финансовых средств.

Например, в ряде регионов с целью сохранения доступности медико-социальной помощи гражданам, страдающим социально-значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, на муниципальном уровне субъекты РФ принимают специальные законодательные акты по передаче отдельных государственных полномочий органам местного самоуправления с передачей необходимых для их осуществления финансовых средств.

Но подобный механизм невозможно использовать для передачи полномочий по оказанию специализированной медицинской помощи в МУЗах, поскольку таких полномочий нет у субъектов РФ. Нельзя передавать кому-то то, чего у тебя нет.

Но органы государственной власти могут наделять законом органы местного самоуправления отдельными государственными полномочиями с передачей необходимых для их осуществления финансовых средств. Такой механизм возможен, и Конституция не ограничивает органы государственной власти субъектов и органы местного самоуправления решить вопрос специализированной медицинской помощи на муниципальном уровне путем наделения специальным законодательным актом субъекта РФ органов местного самоуправления полномочиями по оказанию специализированной медицинской помощи в МУЗах с передачей необходимых для их осуществления финансовых средств. Но захотят ли это делать субъекты РФ, ведь их к этому никто не обязывает, а лишних денег в бюджетах субъектов РФ тоже нет?

Поэтому, все-таки основным путем решения данной проблемы может быть только изменение федерального законодательства.

Существование на территории Российской Федерации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения закреплено Конституцией РФ. Исходя из положений Конституции, в основной Федеральный закон страны, регулирующий отношения в сфере охраны здоровья граждан и деятельности системы здравоохранения на территории Российской Федерации, — в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан — также заложено существование на территории нашей страны трех систем здравоохранения: государственной, муниципальной и частной.

С принятием законодательства о местном самоуправлении (Федеральный закон «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» от 28 августа 1995 г.) произошло окончательное выделение муниципальной системы здравоохранения из некогда единой государственной системы здравоохранения страны. Это отделение породило множество проблем, как при организации медицинской помощи населению муниципальных образований, так и при управлении здравоохранением страны в целом.

Произошел разрыв административной вертикали управления здравоохранением между федеральным уровнем и территориями. Отсутствие механизма совместного управления региональным здравоохранением органами власти и органами местного самоуправления затрудняет процесс реализации единого для всех граждан и на всей территории Российской Федерации конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, органы местного самоуправления подчас принимают необоснованные решения по управлению муниципальным здравоохранением. Отсутствие консолидации бюджетов всех уровней, финансирование медицинских учреждений из различных источников, отсутствие единых критериев финансирования медицинских учреждений не позволяют эффективно управлять финансовыми потоками в условиях недостаточного финансирования.

Но все же в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан был заложен и оставался таким образом законным механизм некоторого единства здравоохранения регионального (как части государственной системы здравоохранения) и муниципального. До принятия Федерального закона № 122-ФЗ в старой редакции Основ вопросы развития сети учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения, финансирования и обеспечения развития первичной медико-санитарной помощи, других видов медицинской и лекарственной помощи относились к полномочиям субъектов РФ. В компетенцию органов местного самоуправления входили в основном организационные вопросы оказания первичной медико-санитарной помощи (статьи 7, 8 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в старой редакции).

На муниципальную систему здравоохранения возложена законом (статьи 8, 17 Основ) обязанность обеспечить доступность медицинской помощи населению. Поэтому традиционно главной задачей органов местного самоуправления была организация медицинской помощи, доступной населению, а ответственность за финансирование этой медицинской помощи ложилась на субъект РФ. Причем законодатель не указывает, доступность какой именно медицинской помощи обязано обеспечить местное самоуправление. Исторически сложившаяся система организации оказания медицинской помощи населению в муниципальных образованиях обеспечивала доступность как первичной медико-санитарной, так и специализированной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях муниципальной системы здравоохранения. Помимо принципа доступности, в сложившейся системе оказания медицинской помощи действовали принципы преемственности и этапности при оказании медицинской помощи. Эти принципы реализуются путем соблюдения определенного «маршрута» движения пациента по уровням оказания медицинской помощи в зависимости от потребности в медицинской помощи.

Первичную помощь заболевший человек получает, исходя из определения, в месте первого обращения к медицинскому работнику. Чаще всего первичную медико-санитарную помощь оказывают врачи муниципальных поликлиник или скорой помощи. При необходимости медицинской помощи, требующей специальных методов диагностики и лечения, больному оказывается специализированная медицинская помощь в условиях поликлиники или стационара. Таким образом, используя все возможности на разных уровнях, достигается единая цель — оказание медицинской помощи и сохранение здоровья гражданина.

И все эти возможности оказания медицинской помощи с соблюдением принципов и этапов ее оказания (за исключением, может быть, высокотехнологичной медицинской помощи) есть в каждом субъекте РФ. Исходя из логики лечебного процесса, концентрации доходной части налогов, а значит, и денег в бюджетах, в субъектах РФ, конституционности права любого гражданина страны на медицинскую помощь независимо от места проживания, на наш взгляд, правильно было бы восстановить полномочия (а значит, обязанности) субъектов РФ по организации и финансированию первичной медико-санитарной помощи, других видов медицинской и лекарственной помощи, заложенных в программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (а не только специализированной в специализированных медицинских организациях, как в действующем законодательстве). Также в полномочиях субъектов РФ закрепить полномочия по управлению здравоохранением на всей территории субъекта Федерации (а не только государственной системой, как в действующем законодательстве). Таким образом решится проблема ответственности и управляемости здравоохранением хотя бы на территориях.

А за муниципальной властью все-таки должна оставаться ответственность за организацию доступности медицинской помощи населению конкретного муниципального образования. Тогда и не будет и другой проблемы местного самоуправления — проблемы реализации собственных полномочий по организации и финансированию первичной медико-санитарной помощи: денег нет, а полномочия есть.

Возможен еще один подход к решению данной проблемы.

Поскольку первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания, возможно говорить о ней как о минимальном социальном стандарте в области здравоохранения. При таком подходе первичная медико-санитарная помощь как минимальный социальный стандарт становится полномочием Российской Федерации (по Конституции РФ стандарты находятся в ведении Российской Федерации) и должна финансироваться из федеральных средств. В этом случае тот объем медицинской помощи, который входит в первичную медико-санитарную помощь, должен быть гарантирован в равной степени каждому гражданину РФ независимо от места проживания (в Москве или деревне Рязанской области). Каким путем финансировать минимальный социальный стандарт, решат финансисты. Возможно, через объединенный с территориальными единый федеральный фонд ОМС, выделяющий равные финансовые средства на каждого гражданина РФ. Тогда решится и проблема неравенства граждан при получении медицинской помощи по территориальным программам ОМС в разных субъектах РФ в зависимости от финансовых возможностей территориальных фондов ОМС.

В 2003 году ГД в первом чтении был принят Федеральный закон «О минимальных государственных социальных стандартах». Этот закон должен был установить правовые основы и общий порядок разработки, утверждения и применения государственных социальных стандартов, обеспечивающих реализацию социальных гарантий и прав граждан, в частности, на охрану здоровья и медицинскую помощь. В качестве минимальных государственных социальных стандартов в сфере здравоохранения утверждаются требования к объему и качеству предоставления определенного вида бесплатных медицинских услуг гражданам РФ, необходимых для оказания медицинской помощи и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

В соответствии с данным законопроектом минимальные государственные социальные стандарты утверждаются для решения следующих задач:

• реализация основных социальных гарантий и прав граждан, закрепленных в Конституции РФ;
• упорядочивание и совершенствование межбюджетных отношений между органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления.

То есть та же проблема — межбюджетные отношения, кто и за что должен платить и отвечать. Подразумевалось, что Российская Федерация (федеральный бюджет) платит за гарантированный минимум — минимальный государственный социальный стандарт для каждого гражданина.

Дальше первого чтения дело не продвинулось, но возник новый Законопроект «О государственных гарантиях медицинской помощи».

В Законопроекте «О государственных гарантиях медицинской помощи» проводится попытка конкретизировать виды, объемы, порядок и условия оказания медицинской помощи, которая гарантируется всем гражданам РФ на бесплатной основе. Конкретизации как не было, так и нет.

Может быть, все-таки пора честно и четко определить, какой объем медицинской помощи (или на какую сумму) государство может обеспечить каждому гражданину, и сформулировать это в виде минимального государственного социального стандарта. Пускай это будет незначительная сумма, но обязательно гарантированная. К тому же минимальные государственные социальные стандарты устанавливаются на определенный срок и периодически пересматриваются.

Варианты решения данной проблемы должно предложить Министерство здравоохранения совместно с финансистами, а законодатель должен определить оптимальный для граждан и для страны в целом вариант и закрепить его законодательно.

Весь 2005 год с принятием Федерального закона № 122-ФЗ территории испытывают серьезные трудности при финансировании медицинской помощи в муниципальных образованиях. К концу года главные в здравоохранении лица в стране озвучили проблему. Председатель комитета Государственной Думы по охране здоровья Т.Яковлева на Пресс-конференции 21 сентября 2005 г. отметила, что «после того, как в ходе реформы здравоохранения основной объем затрат на оказание скорой, первичной медико-санитарной, дородовой и послеродовой помощи лег на муниципальные образования, оказалось, что денег на оплату этих видов медицинской помощи просто нет» (цитата). Возникает вопрос: «А когда принимали 122-ФЗ и перекладывали на муниципальные образования эти полномочия, деньги у муниципальных образований были?»

Говоря о предложениях Президента России В. В. Путина, сделанных 5 сентября 2005 г. на встрече с руководством Правительства, Федерального Собрания и членами Госсовета, Министр здравоохранения и социального развития РФ М.Зурабов сказал, что принятые в последние годы законы, поделившие все медицинские учреждения страны на финансируемые из федерального бюджета, бюджета субъекта РФ и бюджета муниципального образования, способствовали тому положению, которое сложилось в настоящее время в здравоохранении. «Федеральный бюджет обеспечивает лишь 9,6% всех расходов, остальные — регионы, а первичное звено полностью лежит на муниципальных бюджетах. Требовать от них резкого увеличения расходов на здравоохранение нереально, поэтому придется корректировать принятые решения и давать поликлиникам и диспансерам деньги из федерального бюджета» (цитата).

Таким образом, теперь власти очевидно, что полномочия местного самоуправления в сфере здравоохранения, возложенные на муниципальные образования, являются невыполнимыми. Выходом из данной ситуации может быть вновь перераспределение полномочий.

Первым результатом федерального финансирования первичной медико-санитарной помощи стал национальный проект по здравоохранению. Увеличение заработанной платы врачам первичного звена, оснащение оборудованием муниципальных поликлиник и организаций скорой медицинской помощи включены в федеральный бюджет 2006 года. Деньги заложены не только в федеральном бюджете, но и в бюджете Федерального фонда ОМС, в том числе на выравнивание территориальных программ по оказанию медицинской помощи. Значительные средства в федеральном бюджете выделены на закупку медицинского оборудования, которое в значительном объеме пойдет в сельское здравоохранение, в муниципальные медицинские организации. Но это единовременные меры, не решающие проблемы. Когда прекратятся вливания федеральных денег в первичное звено, а первичная медико-санитарная помощь останется полномочием муниципальных образований без перераспределения налогов в пользу муниципальных бюджетов, проблема обострится вновь. К тому же вновь эти меры практически не касаются специализированной медицинской помощи в муниципальных образованиях. Возникает вопрос, предполагается ли вообще наличие специализированных видов медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения в будущем, гарантированных государством, а не на платной основе.

Мы предложили два возможных пути законодательного решения проблемы. Оба пути требуют серьезного обсуждения и финансовых расчетов, чтобы не повторить ошибки федерального закона № 122-ФЗ.

Перспективным и необходимым является принятие законодательных актов федерального уровня, в которых должны быть определены:

• обязанность государства по финансированию медицинской помощи в виде минимального государственного социального стандарта;
• обязанности субъектов РФ по организации и финансированию медицинской помощи, заложенной в программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (а не только специализированной в специализированных медицинских организациях, как в действующем законодательстве).

---