Статья: Причинно-следственные связи медицинского вмешательства и негативного исхода в клинической практике (медицинский аспект проблемы и аналитическое заключение — сообщение 2)

(Тимофеев И.В.)

(«Медицинское право», 2022, № 1)

Тимофеев Игорь Владимирович, заслуженный работник высшей школы Российской Федерации, доктор медицинских наук, юрист, профессор, профессор кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации, город Санкт-Петербург.

В статье рассматриваются медицинские аспекты причинно-следственных связей между медицинскими вмешательствами и негативными исходами. Выявлены ключевые проблемы и предложены правовые пути их решения.

Ключевые слова: причинно-следственная связь, медицинское вмешательство, неблагоприятный исход.

Cause and Effect Relations between a Medical Intervention and a Negative Outcome in the Clinical Practice (the Medical Aspect of the Problem and an Analytical Conclusion, Message 2)

I.V. Timofeev

Timofeev Igor V., Honored Worker of the Higher School of the Russian Federation, Doctor of Medicine, Lawyer, Professor, Professor of the Department of Anatomical Pathology of the Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defence of the Russian Federation, Saint Petersburg.

The article examines the philosophical, legal and medical aspects of the causal relationship between medical interventions and negative outcomes. Key problems are identified and legal ways to solve them are proposed.

Key words: causal relationship, medical intervention, unfavorable outcome.

Медицинский аспект

Медицина, в том числе и судебная, относится к естественным наукам и, соответственно, использует достаточно четкие и определенные научные понятия (чаще в виде дефиниций). При этом сложные философские вопросы, обсуждаемые также в юриспруденции, например, проблему установления причинно-следственных связей между медицинским вмешательством как патогенным фактором и его биологическими проявлениями в организме человека, не всегда удается разрешить однозначно. Значительные трудности для организаторов здравоохранения, судебно-медицинских экспертов и профильных медицинских специалистов представляет определение влияния или причинно-следственной связи между дефектами (недостатками) медицинской помощи с возникновением осложнений профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, развитие которых может самостоятельно или в сочетании с доминирующим заболеванием (травмой, отравлением) определять тяжесть причиненного медицинским работником вреда здоровью пациента и (или) наступлении его смерти. Однако до настоящего времени, несмотря на отдельные судебно-медицинские исследования, объективные медико-биологические критерии причинно-следственных связей в медицинской практике полностью не сформированы, особенно в случаях между оказанием медицинской помощи и неблагоприятными исходами для пациента.

Понятие «причина заболевания» в медицинской практике первоначально связана с формулировкой клинического диагноза и, соответственно, с определением необходимой лечебно-диагностической, профилактической и реабилитационной работы с пациентом. Другим важным понятием является «причина смерти», которое в клинической практике используется при ее констатации, а также формулировании посмертного клинического диагноза и эпикриза. Именно в посмертном эпикризе медицинский работник должен объяснить особенности клинического течения заболевания, роль и влияние медицинских вмешательств на наступление летального исхода. Очевидно, что это представляет собой определенную гипотезу, которая должна в дальнейшем анализироваться патологоанатомом (судебно-медицинским экспертом), организатором здравоохранения, а также надзорными и судебно-следственными органами.

В настоящее время в судебной медицине многие авторы используют следующее определение понятия «причина»: это явление, которое при определенных условиях с необходимостью (т.е. обязательно или закономерно) вызывает, обусловливает возникновение другого явления или предопределяет в нем изменения. «Следствие» — это явление, которое выступает результатом действия соответствующей причины.

В медицинской практике в качестве условий обычно выступают различные медицинские вмешательства. Однако условиями могут выступать также процессы инфицирования различными микроорганизмами или процессы, вызванные неинфекционными профилактическими, лечебно-диагностическими и другими мероприятиями, прочие повреждающие факторы и др. Объединение повреждающих факторов с первичными компенсаторно-приспособительными и патологическими изменениями, обусловленными основным заболеванием (травмой, отравлением), могут вызвать дополнительные расстройства, в том числе и кардинально меняющие их течение и прогноз. В частности, вариант, при котором в результате совокупности проявлений и осложнений основного заболевания (травмы, отравления) с условием, например, применительно к ситуациям медицинских вмешательств, происходит изменение органа и тканей, что видоизменяет клинико-морфологическую картину, следует рассматривать уже с позиций влияния условия на формирование измененной причины (основного заболевания и его эквивалентов). Такая ситуация может быть результатом различного рода хирургических операций. При этом последствия от разных условий можно разделить на позитивно и негативно влияющие на причину и, соответственно, на вызываемое ей следствие. Например, к условиям, позитивно влияющим на причину, могут быть отнесены санитарная обработка раны, ушивание поврежденных тканей и органов, удаление поврежденного органа или его части и т.д.

В других случаях условие (например, непланируемое хирургическое повреждение крупных сосудов и сердца, неплановая перевязка или эмболизация крупного сосуда, инфицирование спинного мозга во время спинно-мозговой анестезии, жизнеопасная передозировка медицинских препаратов, явления анафилаксии на медицинский препарат и т.д.) может оказывать негативное влияние на течение основного заболевания или его эквивалента (травмы или отравления). Во всех этих случаях причина, а следовательно, и основное заболевание или его эквиваленты будут отличаться от тех, какими они были бы при исходном течении основного заболевания (травмы или отравления) до оказания медицинской помощи. В таких случаях эти медицинские вмешательства будут условием, которое существенно трансформирует первичную причину и далее может само входить в цепь развивающихся событий, включая и случаи превращения в их причину. Например, при попытке удаления правого легкого по поводу его рака вместо правой легочной артерии во время операции была осуществлена перевязка легочного ствола; или при попытке проведения операции удаления желчного пузыря проведена искусственная вентиляция левого легкого в результате ошибочной односторонней интубации его главного бронха; при попытке левосторонней пульмонэктомии в перидуральный катетер введена доза 2% раствора тримекаина, пятикратно превышающая рабочую, и т.д. Во всех случаях, несмотря на то что медицинское вмешательство было показанным, но выполнено оно технически неправильно, в связи с чем во время его проведения возникли соответствующие условия (в первом случае — перекрытие кровотока в малом круге кровообращения, во втором — острая гипоксия вследствие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, и в третьем — гиповолемический шок, обусловленный десимпатизацией с развитием резкой дилатации емкостных и резистивных сосудов в сочетании с глубокой брадикардией). Эти условия фактически доминирующим образом изменили течение заболевания, по поводу которых проводились соответствующие медицинские вмешательства. Более того, именно их развитие обусловило наступление смерти в конкретный момент времени.

Следовательно, можно считать их «влившимися» в понятие «основного заболевания», отчего оно должно рассматриваться и, соответственно, называться комбинированным. Кроме того, следует учитывать, что при сочетании причины (основного заболевания или его эквивалентов) с быстрым (коротким по времени) воздействием условия (вмешательства) видоизменение причины может становиться трудно диагностируемым на морфологическом макро- и микроскопическом уровнях, например наступление смерти от коронарной недостаточности во время стентирования коронарных сосудов, от остановки сердца во время его абляции, от некоторых режимов искусственной вентиляции легких, от передозировки медицинских препаратов (тримекаин, наркотические анальгетики и др.).

Таким образом, если в результате медицинского вмешательства возник новый патологический процесс, имеющий самостоятельное танатогенетическое значение, необходимо внимательно оценивать его характеристики и роль в возникновении негативного последствия (наличия или отсутствия причинно-следственной связи).

Ключевым вопросом при любом исходе в клинической практике является формулировка диагноза, которая имеет не только важнейшее медицинское, но и юридическое значение для последующей оценки медицинских действий. В прижизненном и посмертном клиническом диагнозе выделяют рубрики: «основное заболевание», «осложнение основного заболевания» и «сопутствующее заболевание». Следует обратить внимание на то, что «основное заболевание» является рубрикой диагноза, отсюда сочетание слов «основной диагноз» является некорректным.

Законодатель в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ № 323-ФЗ) в п. 18 ст. 2 определил понятие «основное заболевание», как «заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти». Таким образом, федеральный законодатель четко связал дефиниции «основное заболевание» и «причина смерти», фактически установив, что в случае наступления летального исхода причиной смерти является основное заболевание или его эквивалент (травма, отравление).

Осложнением основного заболевания или его эквивалента являются такие новые, необязательные патологические процесс, синдром, нозологическая единица, которые находятся в этиопатогенетической связи с основным заболеванием или его эквивалентом и усугубляют его течение.

При этом согласно п. 19 ст. 2 ФЗ № 323-ФЗ «сопутствующее заболевание — заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти». Кроме того, в п. 17 ст. 2 ФЗ № 323-ФЗ дано определение понятия «состояние», под которым понимаются «изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи». Под патогенным воздействием могут пониматься различные негативные влияния на организм, включая и некоторые действия, индуцируемые медицинским работником при оказании медицинской помощи.

Согласно п. 5 ст. 2 ФЗ № 323-ФЗ выполняемые медицинскими работниками виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную и реабилитационную направленность применительно к конкретному пациенту, затрагивающие физическое и психическое состояние человека, обозначены термином «медицинское вмешательство».

При формулировке клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза, к сожалению, нередко подменяют понятие «основное заболевание», являющееся, как было сказано, рубрикой диагноза, на отдельные нозологические формы. При этом в ряде случаев оно действительно совпадает с конкретным заболеванием (травмой или отравлением), которое единственное стало причиной и непосредственной причиной смерти, например варианты, связанные с разрушением жизненно-важных органов. Однако в случаях, когда имеется несколько патологий, сыгравших свою роль в наступлении момента смерти, рубрика «основное заболевание» получает новый статус и, соответственно, название «комбинированное основное заболевание», которое может выступать в трех вариантах: сочетанное, конкурирующее и фоновое. Это означает, что в первом случае два и более заболеваний или их эквиваленты в данном сочетании определили тяжесть состояния и наступление летального исхода. Во втором случае каждое из заболеваний или его эквивалентов могли привести к смерти, т.е. исследователю не удалось выявить, от конкретно какого из них наступила смерть. А в третьем случае тяжесть состояния и наступление летального исхода обусловило то, что одно заболевание (травма, отравление) протекало на фоне другого заболевания или его эквивалента. При этом фоновая патология ухудшала течение заболевания, способствовала развитию важных осложнений. Следует обратить внимание, что ни в одном из трех вариантов заболевание или его эквивалент не становилось «основным заболеванием». А вот основным заболеванием и, следовательно, причиной смерти для дальнейшего танатологического анализа, включающего выявление или отсутствие причинно-следственных связей, должна выступать их комбинация. Отсюда некорректно употреблять словосочетания «два сочетанных или конкурирующих основных заболевания», «основное и фоновое заболевания». Данное положение оказывается крайне важным для унификации подходов как медицинских работников, так и юристов к рассмотрению роли медицинских вмешательств (невмешательств) в медико-организационном и судебно-следственном производстве.

Медицинское вмешательство и его осложнения могут быть расположены в любой из рубрик диагноза (и в «основном заболевании», и в «осложнении основного заболевания», и в «сопутствующем заболевании»). По общему правилу оно располагается после того заболевания (травмы, отравления), по поводу которого проводилось. Однако в ряде случаев медицинское вмешательство может быть отнесено на главное место в рубрику «основного заболевания» по соответствующим квалифицирующим признакам основного заболевания. Это возможно тогда, когда оно само по себе или через свои осложнения вызвало первоочередную необходимость оказания медицинской помощи либо послужило причиной смерти. Так происходит, как правило, в связи с наибольшей угрозой работоспособности жизни и здоровью. В таких случаях мы предлагаем говорить о том, что медицинское вмешательство становится эквивалентом нозологической единицы, который может рассматриваться, соответственно, как причина вреда здоровью или смерти. Тогда в рубрике диагноза «основное заболевание» эквивалент нозологической единицы (медицинское вмешательство) может быть расположен самостоятельно или в составе комбинированного основного заболевания в одном из трех известных вариантов: сочетанном, конкурирующем или фоновом.

К ним прежде всего относятся ситуации при непоказанных медицинских вмешательствах (так называемых «вмешательствах не по поводу»), особенно когда они повлияли на негативный исход заболевания. В этом случае медицинское вмешательство, если оно само по себе или его осложнения вызывали первоочередную необходимость оказания медицинской помощи, как было упомянуто ранее, нужно рассматривать эквивалентом нозологической единицы. Определяющим обстоятельством является то, что негативный исход (вред здоровью, смерть) наступил в результате нового патологического процесса как следствия непоказанного медицинского (профилактического, диагностического, лечебного или реабилитационного) действия. При этом в процессе экспертной оценки должно быть однозначно доказано, что, во-первых, медицинское действие было действительно не показано, а во-вторых, то, что другое заболевание (повреждение, отравление), которое имелось у пациента, само по себе или через свои осложнения не могло явиться причиной причинения тяжкого вреда здоровью или смерти. В этом случае эквивалент нозологической единицы (медицинское вмешательство) должен будет не просто располагаться информационно и по хронологии в рубрике «основного заболевания», а занимать главную позицию в этой рубрике. В таких случаях оценка технической правильности для определения места в диагнозе имеет меньшее значение. Примером может служить наблюдение проведения расширенной диагностической лапаротомии у пациента с клиническим диагнозом основного заболевания «Отравление грибами», осложненного интраоперационным повреждением петель тонкой кишки, с развитием перитонита, послужившего непосредственной причиной смерти.

В случае, когда непоказанное медицинское вмешательство только способствовало причинению тяжкого вреда здоровью, наступлению летального исхода и его негативные последствия существенно неблагоприятно сказались на течении болезни или его осложнений, оно также может быть расположено в рубрике «основное заболевание». В таких ситуациях формулировка должна включать указание на комбинированный характер основного заболевания (сочетанный или фоновый).

На практике при наличии показаний к медицинскому вмешательству, если возникает новый патологический процесс, обусловленный нарушением выбора и (или) правильности проведения медицинского вмешательства, с последствиями, которые привели к причинению вреда здоровью или к смерти (т.е. когда это вмешательство становится эквивалентом нозологической единицы и располагается в рубрике «основное заболевание»), он чаще всего может рассматриваться в рубрике «осложнение основного заболевания». Но в этом случае его надо будет называть «осложнением эквивалента нозологической единицы» или «осложнением медицинского вмешательства».

Примером может служить клинический случай, когда ребенку 5 лет на 3 сутки после проглатывания и «застревания» в верхней части пищевода цилиндрической по форме батарейки, проведена операция ее удаления в условиях наркоза с использованием искусственной вентиляции легких. Смерть ребенка наступила через 5 часов после окончания операции. В терминальном периоде был диагностирован двусторонний закрытый пневмоторакс и проведены пункции левой и правой плевральной полостей. При посмертном судебно-медицинском исследовании обнаружены коллабированные легкие, множественные разрывы висцеральных листков плевры в базальных отделах нижних долей обоих легких. С учетом того, что разрывы были связаны с неадекватным режимом искусственной вентиляции легких во время хирургического удаления батарейки, формулировка рубрики диагноза «Основное заболевание» необходимо было проводить в комбинированном варианте: 1. Инородное тело (батарейка) в верхней трети пищевода (дата). 2. Операция удаления инородного тела в условиях неадекватного (гипервентиляция) режима искусственной вентиляции легких с его баротравмой (двусторонние разрывы легкого) (дата). В рубрике диагноза «Осложнение основного заболевания» — двусторонний закрытый пневмоторакс. Операции: пункции левой и правой плевральных полостей (дата). При этом очевидно, должна быть установлена прямая причинно-следственная связь ятрогенного повреждения (баротравмы) легких через развитие двустороннего закрытого пневмоторакса (непосредственной причины смерти) через легочный тип терминального состояния (механизм смерти) с летальным исходом. Таким образом, баротравма легких, возникшая в период хирургического вмешательства, должна рассматриваться как эквивалент основного заболевания в рубрике «основное заболевание», а двусторонний пневмоторакс — как осложнение эквивалента основного заболевания.

В другом случае у пациента 54 лет (массой тела 65 кг), поступившего в стационар в состоянии гипергликемической кетоацидотической комы (глюкоза крови 23,0 ммоль/л; pH = 7,03; ВЕ = — 27 ммоль/л) в течение 15 часов проводилось интенсивное лечение с применением инсулина (общая доза 340 ед.) и 5% раствора гидрокарбоната (общая доза 2 100 мл). Через 4 часа после начала интенсивной терапии состояние больного клинически значительно улучшилось, однако через 1 час после этого его состояние стало вновь прогрессивно ухудшаться: начали нарастать явления нарушения сознания — сопор, перешедший затем в кому. Появились признаки неустойчивости гемодинамики. Все это было расценено как повторное развитие гипергликемической кетоацидотической диабетической комы. За 2 часа и 1 час до смерти были осуществлены заборы крови для проведения исследования ее кислотно-основного состояния. Однако ответ на эти исследования был получен после наступления летального исхода (глюкоза крови 12,7 и 9,9 ммоль/л, соответственно, pH = 7,57, ВЕ = + 19 ммоль/л за 2 часа перед смертью), т.е. имелись лабораторные признаки декомпенсированного метаболического алкалоза. На вскрытии содержание глюкозы в плазме трупной крови составило 6,4 ммоль/л. В связи с этим был исследован вопрос, от чего наступила смерть пациента. Согласно руководствам по анестезиологии и реаниматологии, рекомендуемое количество 5% раствора натрия гидрокарбоната, необходимое для коррекции дефицита оснований при метаболическом декомпенсированном ацидозе с ВЕ = — 27 ммоль/л, составляет 600 — 800 мл. Передозировка 5% раствора натрия гидрокарбоната, которая первично являлась условием, «влилась» в причину (основное заболевание), что послужило причиной смерти пациента. В патологоанатомическом диагнозе она должна рассматриваться в рубрике комбинированного основного заболевания вместе с сахарным диабетом.

Новый ятрогенно обусловленный патологический процесс может быть отнесен в рубрику «сопутствующего заболевания» в тех случаях, когда он не повлиял на исход, т.е. не имел причинно-следственной связи с основным заболеванием, его осложнениями и осложнениями медицинской помощи, а также уступал им в степени необходимости оказания медицинской помощи, влиянию на работоспособность, опасность для жизни и здоровья. Однако такие процессы должны обязательно фиксироваться в рубрике диагноза «сопутствующее заболевание» и тщательно изучаться, поскольку при других обстоятельствах они могли на нем отразиться. Для организаторов здравоохранения, судебно-следственных и надзорных органов такие ситуации должны быть обязательно соответствующим образом проанализированы.

Но судебно-медицинский эксперт при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа или живого лица может изучать лишь различного рода проявления патологических процессов. При определении степени вреда и (или) причины смерти судебный медик исходит из анализа с учетом хронологии возникновения и развития соответствующих биологических признаков патологических изменений, определяющих заболевание (травму или отравление). Когда речь идет об установлении судебно-медицинским экспертом наличия или отсутствия причинно-следственных связей между действиями медицинского персонала и обнаруженными при исследовании соответствующими биологическими (патоморфологическими, химическими, генетическими и др.) признаками, имеющими судебно-медицинское значение, крайне необходимым оказывается выполнение технологии проведения клинико-анатомического (при летальном исходе — танатологического) анализа с оформлением судебно-медицинского диагноза и экспертного заключения. Этот диагноз, построенный на патогенетическом и хронологическом принципах, в случаях экспертизы живых лиц служит основой для определения основного заболевания (травмы, отравления) и осложнений сопутствующей патологии. При судебно-медицинской экспертизе трупа с помощью танатологического анализа, базирующегося на выявленных биологических признаках, а также других сведениях (история болезни, амбулаторная карта и т.д.), верифицируется основное заболевание (травма, отравление) как причина смерти.

Кроме этого, эксперт должен установить «непосредственную причину» и «механизм смерти» человека. Под «непосредственной причиной смерти» понимается такая патологическая реакция, процесс, синдром, нозологическая единица, которые приводят к необратимым изменениям в функциях жизненно важных органов. Под «механизмом смерти» понимается совокупность взаимосвязанных патологических процессов, характеризующих тип терминального состояния и приводящих к наступлению момента клинической или биологической смерти. Таким образом, при танатологическом анализе механизм смерти отождествляется с типом терминального состояния, предшествовавшим моменту смерти. Только после определения этих показателей судебно-медицинский эксперт может предлагать гипотезу наличия или отсутствия причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и причиной смерти.

При этом экспертами отмечаются объективные трудности установления причинности у лиц с предшествующими заболеваниями. О необходимости изучения танатологии для установления причинно-следственных связей мы говорили начиная с 1996 г. в монографиях «Терминальные состояния», «Патология лечения» (1999).

Ю.И. Пиголкин с соавт. (2004) указывает на то, что «выявление основных звеньев танатогенеза необходимо для ответа на вопрос о наличии и виде причинно-следственной связи между повреждением и смертью, а в случаях конкурирующих основных повреждений и заболеваний — для выявления повреждающего фактора, роль которого в наступлении смерти была ведущей». В другой работе Ю.И. Пиголкин (2004) приводит принципы, которые необходимы для решения вопроса об установлении причинно-следственных связей: «...Достоверные методы выявления и оценки причинно-следственных связей между лечебно-диагностическими мероприятиями и неблагоприятным исходом в настоящее время отсутствуют. Для этого необходим патогенетический или танатогенетический анализ каждого случая на основе следующих принципов: использование наиболее информативных методов исследования (например, при летальных исходах — количественных морфологических); комплексный подход, то есть сочетание разных методов (клинических, лабораторных, инструментальных, морфологических) и сопоставление результатов; системный подход. Это означает исследование всех органов и систем организма с выяснением причин обнаруженных отклонений (например, при летальном исходе от инфаркта миокарда следует исследовать все жизненно важные органы, в частности ствол головного мозга, гипофиз, надпочечники и т.д.); кондиционализм, то есть отказ от попыток свести все наблюдаемые явления к действию одной причины. Следует стремиться выявить все факторы, определившие исход, и оценить роль каждого из них...».

На использование анализа танатогенеза в диагностике причинности также указывает Л.Н. Исхизова с соавт. (2005): «...Определение варианта танатогенеза и темпа смерти совместно с другими морфологическими изменениями внутренних органов позволяет доказать или опровергнуть наличие прямой причинной связи между конкретным повреждением и смертью».

Перспективными по замыслу стоит считать идеи, высказанные Г.Г. Автандиловым (2000), о том, что «...развитие количественной судебно-медицинской танатологии позволит резко увеличить доказательность морфологической основы для характеристики причинно-следственной цепи патологических состояний и процессов, ведущих к смерти...».

В.В. Томилин, Ю.И. Соседко (2001) в своих статьях приводят примеры дефектов в оказании медицинской помощи и сообщают о выводах комиссии экспертов по установлению прямой причинной связи между дефектами операций и их неблагоприятными последствиями, но не демонстрируют пути верификации причинных связей.

Теперь что касается определения вида (прямая или непрямая) причинно-следственной связи в конкретном экспертном случае.

Г.П. Лаврентюк с соавт. (2013) выделяют следующие виды причинно-следственных связей: необходимую (прямую) и случайную (непрямую). Авторы приводят соответствующие определения связям. Необходимая (прямая) — такая однозначно обусловленная связь явлений, при которой наступление события — причины всегда обязательно влечет за собой вполне определенное явление — следствие (вероятность события 100,0%). Менее вероятностные, статистические (в сложных системах, совокупностях, например в биологии, медицине, обществе) — случайная (непрямая), которая является несущественным типом связи, определяемым внешними для данного явления причинами, результатом пересечения жестко не связанных процессов. Д.Ю. Землянский, Р.В. Рыбалкин (2015) констатируют, что «...связи между причиной и следствием бывают прямые (обязательные, закономерные) и непрямые (необязательные, незакономерные, случайные, опосредованные)...». А.В. Ковалев (2015) приводит понятие прямой связи как причинной; непрямой причинной связи как косвенной, опосредованной. Однако определение и трактовка понятий авторами не дается.

Ю.А. Хрусталева (2018) под прямой причинно-следственной связью предлагает рассматривать необходимую, а под непрямой причинной связью, которая должна выступать противоположным понятием необходимой (прямой) связи, — случайную (непрямую). По ее мнению, трактовка причинной связи, ее видов прямой и непрямой для практики судебной медицины может быть представлена следующим образом. Причинно-следственная связь — это связь, этиологически обусловленная, объективно существующая, между вызывающим с необходимостью (неизбежно, исходя из морфо-функциональной характеристики — сущности) явлением — причиной и вызванным этой причиной явлением (структурно-функциональным изменением) — следствием. Прямая (необходимая) причинно-следственная связь — связь между закономерно вызванным следствием и обязательной для образования этого следствия причиной. Непрямая (случайная) причинно-следственная связь — связь между причиной и следствием, закономерно вызванным другой причиной. Ю.А. Хрусталева (2018) также предложила несколько медико-биологических критериев прямой (необходимой) причинно-следственной связи между явлениями при заболевании (травме, отравлении), закончившемся причинением вреда здоровью или летальным исходом. Среди них критерии: объективности, временной асимметрии, порождения, необходимости, достаточности, соразмерности и др. Так, повреждение или летальный исход существуют объективно (зафиксирован факт их наличия, проведена диагностика повреждения, его выраженность и др.). По ее мнению, одним из медико-биологических критериев прямой (закономерной, необходимой) причинно-следственной связи является так называемая временная асимметрия, которая определяет временное соотношение (опережение по времени) причины и следствия, и при этом следствие не может возникнуть до причины. Для эксперта этот критерий предполагает прежде всего пространственно-временное рассмотрение возникновения и развития обнаруженных морфологических изменений и возможность определения их давности от момента возникновения. Другим критерием рассматривается порождение причиной, которая не просто предшествует следствию во времени, но и неизбежно порождает, вызывает, обусловливает его возникновение. Критерий необходимости, согласно которому причина при данном комплексе условий всегда с необходимостью, т.е. закономерно, порождает свое следствие. Критерий достаточности условий, которые могут входить как элемент в причину, позволяет оценить морфофункциональную характеристику вызываемого следствия. Другими словами, критерий необходимости позволяет доказывать, что конкретная причина закономерно вызывает изучаемое следствие и без нее данное следствие не возникнет. Критерий достаточности, который определяется через выраженность морфофункциональных изменений, инициированных причиной и обусловленных следствием, верифицирует исследуемые явления через показатели соразмерности и сопоставимости. Кроме этого, автор выделяет критерий соразмерности причины и следствия, позволяющий оценить: без конкретного условия причина будет ли соразмерна своему следствию? Таким образом, в медико-биологическом аспекте причина и следствие могут быть сопоставлены своими морфологическими и функциональными характеристиками, а вызываемое следствие по этим характеристикам должно быть с ними сопоставимо и соразмерно.

В целом следует согласиться с предложенными Ю.А. Хрусталевой оценочными критериями для использования в судебно-медицинской экспертной работе. При этом следует учесть некоторые особенности оценки перечисленных критериев. Например, при анализе целесообразно отметить, что соразмерность не всегда прямолинейна по формуле «от большого — большое». В ряде случаев рождение выраженных следствий от малых (морфологически) причин возможно при наличии определенных условий. Эксперту необходимо это учитывать, а оценка «большого» — «малого» возможна за счет локализации, характеристики степени выраженности морфофункциональных нарушений организма, обусловленных соответствующим патологическим процессом. Примером могут служить незначительные по объему кровоизлияния в ствол головного мозга или межпредсердную перегородку.

Лингвистическое содержание используемых критериев позволяет более адекватно их применять. Так, в словаре русского языка С.И. Ожегова (1952): «Необходимый — обязательный, неизбежный, такой, без которого нельзя обойтись». Достаточный — «удовлетворяющий потребностям, необходимым условиям». Для определения достаточности предложен учет соразмерности и сопоставимости причины со своим следствием. Соразмерный — «соответствующий какой-то мере, соответствующий чему-то». Сопоставимый — «такой, который может быть сопоставлен».

Таким образом, в медико-биологическом аспекте причина и следствие, а также танатологически значимые условия, которые могут в определенных случаях входить в состав причины, находят свое выражение в морфофункциональной картине. В обычной судебно-медицинской практике решение задачи установления причинно-следственной связи в случаях смерти во время или в ранние сроки после травмы (отравления) чаще оказывается относительно несложным. В случаях же, когда при ретроспективном анализе выявляются важные условия, имеющие танато-генетическую значимость, особенно связанные с медицинскими вмешательствами (невмешательством), установление наличия связи этих условий с причиной и, соответственно, со следствием значительно усложняется. Это связано в том числе с тем, что каждое условие подлежит анализу с использованием критериев необходимости и достаточности, соразмерности и сопоставимости, а также определения хронологии изменений.

Не лишним будет напомнить, что согласно словарю русского языка «...прямой — непосредственно следующий куда-нибудь, соединяющий что-нибудь без промежуточных инстанций. Непосредственно относящийся к чему-нибудь, непосредственно направленный на что-нибудь или вытекающий из чего-нибудь, противоположный, косвенный. Действительный, настоятельно-необходимый, безусловный, истинный. Такой, при котором увеличение (уменьшение) одного вызывает увеличение (уменьшение) другого. Косвенный — не непосредственный, побочный, непрямой».

Исходя из предложенной в словаре трактовки термина «прямой, как непосредственно вытекающий из чего-нибудь», он соотносится с такой философской категорией, как «необходимость». В философии, как уже было сказано, необходимость и случайность — это парные диалектические категории, и случайность рассматривается как противоположность необходимости.

Заключение

Причинно-следственная связь является важнейшим понятием, используемым для оценки медицинских вмешательств как в медико-организационном плане, так и в судебно-следственной практике. Однако в медицинской и юридической сферах существует неодинаковое понимание содержания, целей и возможностей использования понятия «причина», «следствие», «условие», «причинно-следственная связь», «причинная связь» в случаях рассмотрения так называемых «медицинских дел».

Так, юристы с учетом того, что в уголовном праве причинная связь между социально опасным деянием и вредными последствиями является обязательным признаком объективной стороны в преступлениях с материальным составом, определяют причиненные вред здоровью или смерть, как следствие виновно совершенного физическим лицом социально опасного деяния. Следовательно, для суда и следствия предметом уголовно-правовой оценки является социально опасное поведение медицинского работника, причинившего вред здоровью и (или) смерть пациенту. Оно должно иметь прямую (закономерную, необходимую, обязательную) причинную связь с негативными последствиями.

Одним из доказательств при этом являются результаты исследования судебно-медицинскими экспертами различных медико-биологических характеристик обследуемого человека (живого лица или трупа), в том числе с учетом их хронологических изменений. Это находит отражение в судебно-медицинском диагнозе, а также в установлении наличия (отсутствия) прямой или непрямой причинно-следственной связи между определенными медицинскими вмешательствами и негативным исходом (причинение вреда здоровью, причиной смерти).

Судебно-медицинские эксперты в силу своей компетенции, не давая правовых оценок, изучают клинико-морфологические и другие биологические проявления тех патологических процессов, которые явились следствием основного заболевания (травмы, отравления), а также конкретного медицинского вмешательства. Для медицинского работника, включая судебно-медицинского эксперта, установление причинно-следственной связи между медицинским вмешательством и летальным исходом является заключительным этапом танатологического анализа, который начинается с определения причины смерти (основного заболевания или его эквивалента), непосредственной причины смерти и механизма смерти, а также формулирования окончательного посмертного диагноза. При этом судебно-медицинский эксперт должен оценить, какие медицинские вмешательства выполнялись, имеются ли патологические изменения, обусловленные этими вмешательствами, а также их выраженность, включая градацию по тяжести и танатологическое значение. Разделение причинно-следственной связи на прямую (закономерную, необходимую) и непрямую (случайную) в практике судебной медицины используется для объяснения сути взаимоотношений между явлениями, а именно для отображения необходимости (закономерности) порождения причиной из своей сути определенного следствия и характера образования самого следствия. Однако собственно порядок действий экспертов по диагностике причинно-следственных связей между явлениями в регламентирующих их деятельность документах (приказах, методических рекомендациях и др.) не содержится. При этом, согласно УПК, заключение судебно-медицинского эксперта является одним из доказательств в судопроизводстве.

Таким образом, понятие «причинно-следственная связь» между медицинским вмешательством и негативным исходом, выявляемая судебно-медицинским экспертом, фактически используется судебно-следственными органами как одно из доказательств наличия причинной связи между общественно опасным деянием медицинского работника и негативными последствиями этого, что во многом определяет наступление уголовной ответственности. В то же время серьезной проблемой является то, что выводы суда и следствия о наличии социально опасного поведения в действиях медицинского работника и его конкретном содержании во многом основываются на результатах судебно-медицинской экспертизы, тогда как порядок установления этих связей в документах, регламентирующих проведение указанной экспертизы, отсутствует.

До настоящего времени остается много субъективных факторов в расследовании «медицинских» дел, которые сопровождают состязательный процесс доказывания наличия или отсутствия причинных (причинно-следственных) связей между признаваемыми социально опасными деяниями медицинских работников и вредными последствиями для пациента. Ошибки в решении каких-либо интересующих следствие и суд вопросов, в том числе по оценке причинно-следственных связей, установленных судебно-медицинскими экспертами, приводят к назначению дополнительных, повторных экспертиз, что обусловливает затягивание судебных процессов. В то же время практика показывает, что различия в мнениях экспертов связаны с терминологической неопределенностью и отсутствием регламентированного порядка проведения судебно-медицинской экспертизы в рассматриваемых случаях.

Неодинаковые трактовки экспертов, особенно по видам причинно-следственных связей, могут негативно отразиться на судьбах людей, включая и медицинских работников. Вопросы, которые ставят судебно-следственные органы перед судебно-медицинской экспертизой по установлению причинно-следственных связей между медицинским вмешательством и негативными последствиями для пациента, по ряду объективных и субъективных причин до настоящего времени нельзя считать решенными. В целом специалисты отмечают, что общая недостаточная разработанность нормативных правовых, учебно-методических документов по проблеме характеристики причинно-следственных связей приводит к трудностям экспертного решения данной задачи.

По нашему мнению, о наличии вида причинно-следственной связи заболевания или его эквивалентов (травмы, отравления) с неблагоприятным исходом возможно судить в финале проведения ретроспективного танатологического анализа, после установления причины, непосредственной причины смерти, формулирования судебно-медицинского диагноза, на основе рассмотрения медико-биологических данных с помощью критериев временной асимметрии, порождения, необходимости и достаточности, соразмерности и сопоставимости (табл. № 1).

Вид причинно-следственной связи	Основные критерии оценки
	Временная асимметрия	Порождение	Необходимость	Достаточность	Соразмерность	Сопоставимость
Прямая	+	+	+	+	+	+
Непрямая	+	+/-	+	-	+	+
Связь отсутствует	+/-	-	-	-	+/-	+/-

(+) — ДА

(-) — НЕТ

Что касается методологического подхода в решении поставленной проблемы, то необходимо понимать, что, только сформулировав судебно-медицинский диагноз, эксперт может переходить к ответам на интересующие следствие или суд вопросы в отношении причины смерти, непосредственной причины, механизма смерти и наличия (отсутствия) различных причинно-следственных связей.

Таким образом, установление причинно-следственных связей медицинского вмешательства, которое первично должно рассматриваться как «условие» в системе «причина — следствие», зависит от его доказанного влияния на формирование факультативной или облигатной «причины негативного исхода» и следствия в виде его наступления.

При решении вопроса о необходимости и достаточности условия для реализации причины возможны два варианта оценки условия, которые могут быть: 1) необходимые и достаточные; 2) необходимые, но недостаточные.

Для признания условия (медицинского вмешательства) необходимым и достаточным нужно сначала четко обозначить явление, о котором будет идти речь как о достаточном условии для наступления вредоносных последствий и особенно смерти. В этом случае эксперту необходимо обнаружить морфологические, включая морфометрические, физико-химические, биохимические и другие прижизненные и посмертные показатели, которые должны значительно превышать нормальные значения. Необходимо попытаться оценить темп и степень развития исследуемых патологических процессов. Затем необходимо установить, какие еще условия претендуют на роль достаточных и необходимых, исключая или, наоборот, доказывая их влияние на негативный результат.

Условия необходимые, но недостаточные рассматриваются как второй вариант оценки условия (медицинского вмешательства) для определения его места в причинно-следственных отношениях. Следует иметь в виду, что при отсутствии необходимого условия вообще не происходит реализации причины. Однако наличие необходимого условия определяет только возможность (но не обязательность) такой реализации. Для наступления негативного результата могут понадобиться другие предшествующие или комбинированные явления, составляющие его необходимые условия. Задачей эксперта является установление с помощью аналитических, морфологических и других доступных методов исследования биологического материала того, что исследуемое условие оказалось недостаточным или достаточным для реализации наступления негативного результата. В последнем случае это может быть обусловлено наличием дополнительных характеристик условий, которые обеспечили их достаточность и трансформацию (переход) в причину. Подобные ситуации могут возникать тогда, когда, например, требуется определить, позволяли ли только собственно условия медицинского вмешательства изолированно определить наступление неблагоприятного исхода или это могло наступить в сочетании с другими условиями (индивидуальная непереносимость примененных медицинских препаратов, истощение или ожирение, наличие сочетанных патологий и др.). При этом, если установлена необходимость какого-то явления, но оно при этом признано недостаточным, это не лишает его функции элемента соответствующей причинно-следственной связи.

Следовательно, для установления причинно-следственных связей и их видов крайне полезным на практике оказывается аналитическое заключение, в котором при оценке причин и условий одновременно используются различные приемы, включая критерии необходимости и достаточности. Качественное своеобразие прямой причинно-следственной связи состоит в том, что она предполагает причину не только необходимой, но и достаточной для возникновения данного следствия в данных условиях. И если бы такая двуединая трактовка (прямая причинно-следственная связь предполагает необходимую и достаточную причину!) восторжествовала в судебно-медицинской трактовке, то многие вещи заметно упростились бы и стали логичнее.

По нашему мнению, при прямой причинно-следственной связи основные доказательства опираются на определение непосредственного включения медицинского вмешательства в причину негативного исхода через возникновение нового, особенно танатологически значимого, процесса. В судебно-медицинском экспертном заключении необходимость такого формулирования рубрики «комбинированное основное заболевание» должно быть развернуто обосновано. Важным в определении этого вида связи является установление фактов того, что ее причина (основное заболевание или его эквивалент) оказалась необходимой (закономерной) и достаточной для наступления соответствующего негативного исхода. Это подтверждается доказательствами однозначного порождения соответствующего следствия и обязательного наступления такого же результата (следствия) при подобном повторении, а также временной и материальной соразмерностью и сопоставимостью причины и следствия. Таким образом, прямая причинно-следственная связь медицинского вмешательства с негативным исходом может выявляться в тех случаях, когда это вмешательство оказывается включенным в рубрику диагноза «комбинированное основное заболевание (травма или отравление)». При этом, если оно было непоказанным, то такое медицинское вмешательство может находиться самостоятельно в указанной рубрике диагноза. В случае показанного медицинского вмешательства, но проведенного с нарушениями технологии его проведения, оно может входить в состав комбинированного основного заболевания в соответствующем порядке (конкурирующем, сочетанном или фоновом), установленном в результате танатологического анализа, основанном на клинико-морфологических и других биологических параметрах обследуемого. Ключевым в хронологическом смысле является однозначное резкое ускорение наступления негативных последствий после проведения медицинского вмешательства, что может доказываться, например, сравнением сроков средней продолжительности жизни при подобных случаях, но без проведения медицинского вмешательства.

При непрямой причинно-следственной связи доказательная база определяется наличием лишь определенной роли медицинского вмешательства (невмешательства) и в зависимости от выраженности вредоносного влияния вызванного им нового патологического процесса или ускорения темпа протекания основного заболевания (травмы, отравления) в различных клинических ситуациях. Важным в определении этого вида связи является установление фактов того, что медицинское вмешательство оказалось необходимым (закономерным), но недостаточным для негативного исхода.

В случае, когда медицинское вмешательство не повлияло на развитие негативного исхода, оно по общему правилу располагается в рубрике «основное заболевание» хронологически за тем основным заболеванием, по поводу которого оно проводилось. В таких случаях говорят об отсутствии причинно-следственной связи.

Следовательно, медицинское вмешательство может оказать выраженное негативное (патологическое) влияние на человека, соразмерное по тяжести последствий с основным заболеванием, а иногда и превышать их. Это должно найти отражение в посмертном клиническом диагнозе и эпикризе, а также патолого-анатомическом или судебно-медицинском диагнозе и эпикризе (экспертном заключении). Только после этого должен решаться вопрос о виде причинной связи или ее отсутствии с обязательным учетом в том числе критериев необходимости и достаточности при наличии доказательств однозначного порождения соответствующего следствия и обязательного наступления такого же результата (следствия) при подобном повторении, а также временной и материальной соразмерностью и сопоставимостью причины и следствия.

По нашему мнению, перечисленные медико-организационные и правовые недостатки необходимо устранить правовыми нормами, содержащимися, например, в клинических рекомендациях по медицинским специальностям с высоким риском возникновения негативных исходов, которые с 1 января 2022 г. будут обязательными (п. 3 ч. 1 ст. 37 ФЗ № 323-ФЗ в редакции ФЗ 489-ФЗ от 25.12.2018). Это позволит не только существенно повысить уровень медицинской помощи, но и усилит возможности защиты медицинского работника от необоснованных претензий.

К сожалению, законодательное регулирование в области определения, правоприменения причинно-следственных связей в настоящее время оказывается весьма несовершенным. Как нам представляется, в такой важной, межотраслевой, сложной и публичной сфере общественных отношений регулирование на уровне подзаконных правовых актов является крайне недостаточным. Необходимо законодательно закрепить основные дефиниции, которые в настоящее время используются в медицинской и юридической практике.

На данном этапе эволюции медицины и юриспруденции необходимо, используя междисциплинарный подход, законодательно определить, что и как должны устанавливать судебные медики — через дефиниции прямую или косвенную причинно-следственную связь.

Материалы статьи (сообщения 1 и 2) могут в этом помочь.

Литература

1. Автандилов Г.Г. Количественная танатология в совершенствовании качества экспертизы летальных исходов, связанных с сердечно-сосудистой патологией / Г.Г. Автандилов // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы Российской Федерации: материалы V Всероссийского съезда судебных медиков (г. Астрахань, 1 — 3 июля 2000 г.): сборник научных статей / редакторы: В.Н. Крюков, А.А. Солохин, В.В. Томилин [и др.]. Москва: ВОСМ, 2000. С. 231 — 232.

2. Алексеев П.В. Философия / П.В. Алексеев, А.В. Панин. 3-е изд., перераб. и доп. Москва: ПБОЮЛ Грачев С.М., 2000. 608 с.

3. Землянский Д.Ю. Теоретические и практические аспекты установления причинно-следственных взаимодействий в судебно-медицинских исследованиях: научно-популярная монография / Д.Ю. Землянский, Р.В. Рыбалкин. Хабаровск: Изд-во ДВГМУ, 2015. 138 с.

4. Зимирева Л.А. Причинная связь в преступлениях против жизни: автореферат диссертации кандидата юридических наук / Л.А. Зимирева. Москва, 2016. 29 с.

5. Исхизова Л.Н. Установление причины и темпа смерти в судебно-медицинской практике / Л.Н. Исхизова, Д.В. Богомолов, И.Н. Богомолова [и др.] // Судебно-медицинская экспертиза. 2005. № 2. С. 8 — 12.

6. Ковалев А.В. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: методические рекомендации / А.В. Ковалев. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: РЦСМЭ Минздрава России, 2017. 29 с.

7. Лаврентюк Г.П. Установление причинно-следственных связей в судебной медицине / Г.П. Лаврентюк [и др.]. Санкт-Петербург: Бюро судебно-медицинской экспертизы, 2013. 144 с.

8. Пиголкин Ю.И. Биохимические изменения головного мозга при различных механизмах смерти и их судебно-медицинское значение / Ю.И. Пиголкин, Д.В. Богомолов, О.В. Должанский [и др.] // Судебно-медицинская экспертиза. 2004. № 1. С. 41 — 44.

9. Пиголкин Ю.И. Критерии обоснованности врачебного риска и их судебно-медицинская оценка / Ю.И. Пиголкин // Судебно-медицинская экспертиза. 2004. № 1. С. 3 — 7.

10. Томилин В.В. Дефекты медицинской помощи, допускаемые частнопрактикующими врачами / В.В. Томилин, Ю.И. Соседко // Судебно-медицинская экспертиза. 2001. № 4. С. 3 — 5.

11. Хрусталева Ю.А. Причинно-следственные связи в судебной медицине: содержание, способы выявления и значение при механической травме: автореферат диссертации доктора медицинских наук / Ю.А. Хрусталева. Москва, 2018. 46 с.

12. Шор Г.В. О смерти человека (введение в танатологию): монография / Г.В. Шор. Санкт-Петербург: Изд-во СПбГМУ, 2002. 272 с.

Подписано в печать

19.01.2022

---