Статья: Правовые основы предоставления информации медицинской организацией о смерти пациента близким родственникам

(Романовский Г.Б., Буланов А.А.)

(«Медицинское право», 2022, № 3)

Романовский Георгий Борисович, доктор юридических наук, профессор, заведующий кафедрой «Уголовное право» Пензенского государственного университета, город Пенза.

Буланов Алексей Александрович, заместитель главного врача по медицинской части Пензенской областной клинической больницы имени Н.Н. Бурденко, город Пенза.

В статье рассматриваются юридические проблемы, возникающие в результате отсутствия регулирования предоставления информации медицинской организацией о смерти пациента его близким родственникам. На конкретных примерах показаны выявленные пробелы. Сформулированы рекомендации о совершенствовании Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в части уточнения обязанностей лечащего врача).

Ключевые слова: информация, близкие родственники, лечащий врач, медицинская организация, смерть пациента.

Legal Fundamentals for Provision of Information on Patient's Death to Close Relatives by a Medical Institution

G.B. Romanovsky, A.A. Bulanov

Romanovsky Georgy B., LL.D., Professor, Head of the Department of Criminal Law of the Penza State University, Penza.

Bulanov Aleksey A., Deputy Chief Medical Officer for Medical Affairs of the N.N. Burdenko, Penza Regional Clinical Hospital, Penza.

The article examines the legal problems arising from the lack of regulation of the provision of information by a medical organization about the death of a patient to his close relatives. The identified gaps are illustrated with specific examples. Recommendations have been formulated to improve the Federal Law «On the Basics of Health Protection of Citizens in the Russian Federation» (in terms of clarifying the duties of the attending physician).

Key words: information, close relatives, attending physician, medical organization, patient's death.

Смерть пациента всегда экстраординарное событие для любой медицинской организации, нацеленной на эффективное оказание помощи каждому нуждающемуся в лечении. К сожалению, коронавирусная инфекция внесла свои коррективы: уровень смертности в стационаре заметно повысился. На 25 декабря 2021 г., по официальным данным Оперативного штаба, от COVID-19 умерло 303 250 граждан, значительная часть из них умерла непосредственно в медицинской организации. В связи с этим получает максимальную актуальность проблема извещения близких родственников о смерти пациента в медицинской организации.

Прежде чем рассмотреть заявленную ситуацию, следует обратить внимание на значимые обстоятельства:

1. Медицинский работник не обладает навыками специального общения о смерти с близкими родственниками пациента. В Российской Федерации отсутствуют какие-то специальные курсы или тренинги, помогающие в оптимально деликатной форме сообщить о печальной новости.

2. Российское законодательство не содержит прямых указаний на порядок предоставления столь негативной информации близким родственникам. Статья 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об ООЗ) предусматривает лишь порядок предоставления информации «в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания». В этом случае она сообщается либо самому пациенту (что предполагает наличие его в живых), либо супругу (супруге) или одному из близких родственников (перечень есть в Законе об ООЗ). Пациент может как запретить предоставлять указанным лицам данную информацию, так и назначить иное лицо, которому информация будет предоставляться.

3. Российское законодательство не содержит прямого указания на лицо, обязанное предоставлять информацию о смерти пациента, сроки и форму предоставления информации (лично, по телефону, с помощью иных видов связи). Отсутствует подобная обязанность и у медицинских организаций <1>.

---

<1> Романовская О.В. Обязанности медицинских организаций // Менеджер здравоохранения. 2014. № 5. С. 43 — 51.

Факт обращения в медицинскую организацию и все сведения, связанные с этим обращением, охватываются понятием врачебной тайны. Часть 2 ст. 13 Закона об ООЗ прямо указывает, что такая информация не может быть разглашена даже после смерти человека. Субъектами охранения тайны выступает любой медицинский работник, которому стали известны сведения, полученные им в ходе медицинского обследования, лечения <2>. Это требование гарантируется соответствующей обязанностью соблюдать врачебную тайну (ст. 73 Закона об ООЗ).

---

<2> Павлюк Ю.Б. Некоторые особенности соблюдения врачебной тайны и применения положений законодательства, регулирующего основы охраны здоровья граждан // Современное право. 2021. № 8. С. 33 — 37.

Согласие на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, может быть выражено также в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство. Это означает, что именно этим лицам, которым пациент при жизни разрешил разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, может быть передана в первую очередь информация о смерти пациента.

Статья 20Закона об ООЗ определяет порядок дачи информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство, где ч. 7 содержит прямое указание: «При оформлении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданин или его законный представитель вправе определить лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти». Как правило, в условиях современного распространения сотовой связи пациент указывает мобильный телефон контактного лица с указанием фамилии, имени и отчества и степени родства (близости).

Краткость норм создавала некую неопределенность с возможностью родственников знакомиться с медицинской документацией после смерти пациента <3>. Критичность ситуации проявлялась в случае возникновения конфликта, когда истребование документов происходило уже при содействии правоохранительных органов (в рамках уголовного преследования) или судебных органов (при осуществлении правосудия). По-видимому, это послужило основанием появления ч. 3.1 в ст. 13 Закона об ООЗ, введенной Федеральным законом от 2 июля 2021 г. № 315-ФЗ, согласно которой: «После смерти гражданина допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, супругу (супруге), близким родственникам (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам) либо иным лицам, указанным гражданином или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, по их запросу, если гражданин или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну». Это означает, что информация о смерти пациента может быть передана супругу (супруге) и близким родственникам согласно вышеуказанному перечню.

---

<3> Калецкий Е.Г. Актуальные проблемы применения норм медицинского права и совершенствования правового регулирования общественных отношений по охране здоровья // Медицинское право. 2019. № 4. С. 47 — 55.

Появление такой нормы нацелено на предотвращение конфликта между родственниками умершего и медицинской организацией и ее работниками. Тем более вторая сторона прекрасно осведомлена о наличии ответственности за незаконное распространение сведений, составляющих врачебную тайну. В этом случае будут действовать общие правила наступления гражданско-правовой ответственности (врачебная тайна, являясь элементом частной жизни лица, выступает нематериальным благом, определяемым ст. 150 Гражданского кодекса РФ). При наличии дополнительных оснований возможно привлечение медицинского работника за разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, к уголовной ответственности (ст. 137 Уголовного кодекса РФ).

К сожалению, следует признать, что в профессиональной медицинской литературе отсутствует анализ процедуры сообщения родственникам информации о смерти пациента. Обращение к зарубежным источникам отчасти может восполнить этот пробел. В ряде стран профессиональные медицинские организации публикуют специальные рекомендации о поведении врача в сложных этических ситуациях. Так, Американская медицинская ассоциация в заключении 2.3.3 к Кодексу медицинской этики указывает на информирование семьи пациента о его смерти как обязанности во взаимоотношениях между пациентом и врачом. Закрепляются базовые правила информирования:

• информация должна сообщаться с сочувствием;
• информирование должно быть своевременным;
• обязанность об информировании возлагается на лечащего врача, но она может быть передана другому врачу, например, имеющему тесную связь с семьей умершего;
• информирование не может осуществлять студент-медик, но он может присутствовать при общении с родственниками для получения соответствующих навыков <4>.

---

<4> AMA. URL: https://www.ama-assn.org/delivering-care/ethics/informing-families-patients-death.

Применительно к последнему элементу в ряде стран предлагается включить в программу бакалавриата по медицине в рамках специального семинара несколько занятий по получению практических навыков информирования по столь деликатному вопросу. С.Б. Найк отмечает, что в медицинской организации должна быть специальная комната для общения медицинского персонала с родственниками. Общение должно быть с двумя-тремя родственниками (если их приехало значительное число). При объявлении о факте смерти следует избегать эвфемизмов, что поможет избежать риска неправильного толкования <5>.

---

<5> Naik Sadananda B. Death in the hospital: Breaking the bad news to the bereaved family // Indian Journal of Critical Care Medicine. 2013. Vol. 17. № 3. P. 178 — 181.

На необходимость соответствующей подготовки указывается в другой статье, где подчеркивается, что такое уведомление несет в себе стресс и для медицинского работника. При представлении негативной информации появляется также страх ответной реакции родственников (особенно когда смерть произошла внезапно), возможного привлечения к ответственности (причем причиной может стать форма подачи информации). К тому же навыки, которые должен иметь медицинский работник, не имеют прямого отношения к его профессиональной деятельности. Сформулированы конкретные рекомендации по поведению врача:

• перед уведомлением необходимо проверить имя пациента и медицинские данные;
• внешность и манеры должны быть максимально профессиональны (отталкивающий эффект дают неопрятный внешний вид и жевание резинки);
• представьте себя и ту роль, которую играли в лечении пациента;
• попросите обозначить родство с умершим;
• избегайте использования сложной медицинской терминологии;
• предложите ответить на вопросы, при этом избегая лишней информации, которая может усугубить путаницу у самих родственников <6>.

---

<6> Bogle Angela M., Go S. Breaking Bad (News) Death-Telling in the Emergency Department // Missouri Medicine. 2015. Vol. 112. № 1. P. 12 — 16.

Большинство источников не рекомендует сообщать негативные сведения по телефону, только в исключительных случаях, с выяснением безопасного места нахождения абонента (например, не за рулем автомобиля) <7>.

---

<7> Ngo-Metzger Q. Breaking bad news over the phone // American Family Physician. 2009. Vol. 80. № 5. P. 520 — 522; Ombres R., Montemorano L., Becker D. Death Notification: Someone Needs To Call the Family // Journal of Palliative Medicine. 2017. Vol. 20. № 6. P. 672 — 675.

Рассматривая заявленную проблематику, нельзя не упомянуть еще один аспект — невозможность предоставления сведений о смерти пациента его близким родственникам или иным близким людям. Приведем пример из клинической практики. Гражданин К. поступил в больницу с положительным тестом на коронавирусную инфекцию в состоянии средней тяжести. При оформлении информированного добровольного согласия указал телефон своего сына для осуществления возможной связи (в том числе для предоставления информации на случай смерти). На второй день пребывания в стационаре состояние К. резко ухудшилось (острый респираторный дистресс-синдром), он был переведен в реанимацию, где ему оказывалась соответствующая медицинская помощь. В течение недели лечащий врач неоднократно пытался связаться по указанному в ИДС телефону, но безуспешно. Несмотря на проведенные мероприятия, К. скончался. Во время нахождения в стационаре никто из родственников пациента не пытался выяснить его состояние, ход лечения. Через три дня после смерти в медицинскую организацию обратилась дочь, которая после получения сведений о смерти К. стала предъявлять претензии. При общении было выяснено, что сын пациента (обозначенное лицо для контакта) все это время находился в состоянии алкогольного опьянения. Дочь же с отцом не живет, навещает его редко. Случайно у общих знакомых узнала о госпитализации отца, после чего решила узнать о его состоянии. Участие в захоронении решила проявить только через два дня после неоднократного общения с лечащим врачом.

В данной ситуации возникает несколько неурегулированных вопросов.

1. Невозможность медицинской организации осуществлять розыск близких родственников умершего пациента, если таковым при жизни не была предоставлена достоверная информация. В соответствии с ч. 3.1 ст. 13 Закона об ООЗ близкие родственники могут ознакомиться с медицинской документацией, но, получается, лишены возможности быть уведомленными о смерти пациента. Некий возникающий диссонанс создает почву для конфликтных ситуаций и предъявления претензий как к лечащему врачу, так и к медицинской организации. Практика показывает, что в таких случаях медицинская организация уведомляет органы внутренних дел о смерти гражданина и розыске родственников. При этом необходимо понимать, что и порядок действий сотрудников полиции в таких ситуациях не урегулирован российским законодательством. Сама же медицинская организация (ее должностные лица) не уполномочена на осуществление розыска близких родственников пациента.

2. Не ясен порядок захоронения тела умершего. Статья 12 Федерального закона от 12 января 1996 г. № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» предусматривает гарантии погребения умерших (погибших), не имеющих супруга, близких родственников, иных родственников либо законного представителя умершего. Закон предусматривает захоронение тела специализированной службой как при отсутствии указанных лиц, так и при невозможности осуществления ими захоронения. Установлен срок захоронения — в течение трех суток с момента установления причины смерти. Однако в приведенном примере близкий родственник не отказывается от взятия на себя обязанностей по захоронению, но откладывает их реализацию во времени. Нередко происходит путаница с понятием «невостребованного тела», предусмотренным ч. 2 ст. 68 Закона об ООЗ. Постановлением Правительства РФ от 21 июля 2012 г. № 750 утверждены Правила передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях, а также использования невостребованного тела, органов и тканей умершего человека в указанных целях. В Правилах содержится отсылка к ст. 12 Закона «О погребении и похоронном деле». Правила в данном случае устанавливают лишь порядок целевого специфического использования невостребованного тела. Расширительное толкование термина «невостребованное тело» не допускается.

Приведем еще один пример. Гражданин М. поступил в медицинскую организацию в крайне тяжелом состоянии с диагностированной коронавирусной инфекцией. При госпитализации его сопровождали близкие родственники, которые оставили свои контактные данные. На третий день госпитализации в связи с прогрессией сопутствующих заболеваний в 23.45 по времени М. скончался. На следующие сутки в 10.00 один из родственников пытался узнать о судьбе М., когда ему сообщили о его смерти. При обращении к руководству больницы с устной жалобой на отсутствие уведомления было выяснено, что лечащий врач после длительной смены в «красной зоне» отдыхал и собирался сообщить в районе 11.00, но не успел (информация была предоставлена ранее).

Приведенный пример раскрывает дополнительную проблематику. В Законе об ООЗ не определен срок уведомления близких родственников о смерти пациента, что может стать потенциальной основой для конфликтной ситуации. К тому же на лечащего врача (который, как правило, уведомляет о трагическом исходе) прямо не возлагается обязанность информирования о смерти пациента. Часть 2 ст. 70 Закона об ООЗ устанавливает, что лечащий врач предоставляет пациенту «информацию о состоянии его здоровья». Кстати, ст. 70 Закона об ООЗ умалчивает о терапевтическом сотрудничестве лечащего врача и близких родственников, от которых может сильно зависеть исход лечения при благоприятной ситуации. Таким образом, только при расширительном толковании ст. 70 можно утверждать, что именно лечащий врач должен уведомлять о смерти пациента.

Необходимо добавить, что в соответствии с Приказом Минздрава России от 6 июня 2013 г. № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» направление на патолого-анатомическое вскрытие тел умерших в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, организует заведующий отделением медицинской организации, в котором находился пациент на момент наступления смерти, а в случае его отсутствия — дежурный врач. В средствах массовой информации неоднократно предавались огласке ситуации, когда родственники узнавали о смерти пациента от представителя бюро ритуальных услуг, а не от медицинской организации. Кстати, зачастую неверно трактуют п. 14 данного Порядка, закрепляющего срок проведения патолого-анатомического вскрытия (до трех суток после констатации биологической смерти человека), распространяя его на время допустимого уведомления медицинской организацией родственников о смерти пациента. В п. 1 Порядка прямо указано, что он «устанавливает правила проведения патолого-анатомических вскрытий», поэтому не может распространяться на иные отношения.

Таким образом, необходимо Закон об ООЗ дополнить рядом норм, направленных на регулирование информирования медицинской организацией близких родственников о смерти пациента:

1. дополнить ст. 70 Закона об ООЗ обязанностью лечащего врача предоставлять указанную информацию о смерти пациента с указанием на деликатность формы уведомления, возможностью оказания психологической помощи родственникам. При невозможности предоставления информации лечащим врачом уведомление осуществляет одно из должностных лиц медицинской организации;

2. дополнить ч. 3.1 ст. 13 Закона об ООЗ правом близких родственников на уведомление о смерти пациента в порядке, установленном Минздравом России (в котором определить срок предоставления сведений, саму процедуру и общие детали информирования).

Разработка этических требований к порядку уведомления может быть осуществлена Национальной медицинской палатой. Ею же могла бы быть разработана программа повышения квалификации (с формированием необходимых навыков), в которой могли бы найти свое закрепление специальные рекомендации о поведении врача в сложных этических ситуациях.

1. Калецкий Е.Г. Актуальные проблемы применения норм медицинского права и совершенствования правового регулирования общественных отношений по охране здоровья / Е.Г. Калецкий // Медицинское право. 2019. № 4. С. 47 — 55.

2. Павлюк Ю.Б. Некоторые особенности соблюдения врачебной тайны и применения положений законодательства, регулирующего основы охраны здоровья граждан / Ю.Б. Павлюк // Современное право. 2021. № 8. С. 33 — 37.

3. Романовская О.В. Обязанности медицинских организаций / О.В. Романовская // Менеджер здравоохранения. 2014. № 5. С. 43 — 51.

1. Bogle A.M. Breaking Bad (News) Death-Telling in the Emergency Department / A.M. Bogle, S. Go // Missouri Medicine. 2015. Vol. 112. Iss. 1. P. 12 — 16.

2. Naik Sadananda B. Death in the hospital: Breaking the bad news to the bereaved family / Sadananda B. Naik // Indian Journal of Critical Care Medicine. 2013. Vol. 17. Iss. 3. P. 178 — 181.

3. Ngo-Metzger Q. Breaking bad news over the phone / Q. Ngo-Metzger // American Family Physician. 2009. Vol. 80. Iss. 5. P. 520 — 522.

4. Ombres R. Death Notification: Someone Needs To Call the Family / R. Ombres, L. Montemorano, D. Becker // Journal of Palliative Medicine. 2017. Vol. 20. Iss. 6. P. 672 — 675.

Подписано в печать

15.06.2022

---