Статья. «Правовой статус биоэтики в современной России»

(Н. Н. Седова)

(«Медицинское право», 2005, № 1)

«Медицинское право», 2005, № 1

Особенностью формирования системы медицинского права в России является непосредственная корреляция этого процесса с развитием отечественной биомедицинской этики. Можно возразить, что это суть проявления известного закона взаимосвязи морали и права, согласно которому моральные нормы выступают предпосылкой правовых. Наиболее отчетливо прописано это взаимоотношение в том разделе теории права и государства, где речь идет о соотношении естественного и позитивного права.

Однако, когда мы говорим о биоэтике или биомедицинской этике, прямая экстраполяция известных положений «не работает», поскольку речь идет не о морали как таковой и, следовательно, не о ее соотношении с правом. Скорее, речь идет о внутренней диалектике развития собственно права, в данном случае — медицинского. Для того чтобы прояснить эту мысль, сразу определим, что предполагается доказать.

1. Если этика является теорией морали, то биомедицинская этика не является теорией медицинской морали, но может выступать и выступает аксиологической основой правового регулирования медицинской деятельности (задает ценностную программу такого регулирования).

Часто употребляемый на обыденном уровне термин «медицинское право» стал обретать в наши дни категориальные признаки. Создана Ассоциация медицинского права, выпускается федеральный журнал, проводятся научные конференции и семинары. Сам факт говорит о том, что научный статус указанного понятия уже сформировался, хотя споры о содержании и объеме его не закончены. Чтобы не останавливаться подробно на этой теме, сошлемся на статью Сергеева Ю.Д. и Милушина М.И. «О теоретических основах и концепции национального медицинского права» (ж. «Медицинское право», 2003, № 3). Полностью поддерживая рассуждения авторов, хотим добавить только, что как всякая научная дисциплина медицинское право должно отвечать трем требованиям: иметь свой предмет, метод и язык. Очевидно, что предмет выделен интуитивно — никто не спорит, что им являются отношения в сфере медицинского обслуживания населения. То, что рамки этой сферы четко не определены, не вина правоведов. Что касается метода, то об этом следовало бы поговорить отдельно, поскольку высокая степень индивидуализации отношений в сфере медицинского обслуживания делает проблематичным однозначное решение вопроса. Категориальный аппарат медицинского права отличается рядом заимствований из языка медицины и этики, без которых нельзя было бы адекватно рассмотреть предмет данной дисциплины. Одновременно с процессом структуризации медицинского права в России начался непосредственно связанный с этим процесс становления и институциализации биоэтики — научной дисциплины и сферы практической деятельности по неформальной регуляции отношений в области медицинского обслуживания. Очевидно, что рассматривать эти процессы изолированно нельзя. Предметом биоэтики является нравственное отношение ко всему живому. Для человека, чье отношение, собственно, и имеется в виду, среди всего живого самым ценным является он сам. Следовательно, отношение к человеку как живому существу является приоритетной ценностью биоэтики. Это и объясняет причины ее возникновения как науки именно в последней трети XX века. Но эти же причины обусловливают и выделение медицинского права в особую отрасль права.

В медицине полем биоэтической регламентации выступают:

1. взаимоотношения врача и пациента;

2. взаимоотношения внутри профессиональной группы медицинских работников («по вертикали»: администрация, врачи, средний медперсонал, младший медперсонал);

3. взаимоотношения между подгруппами медицинских специалистов («по горизонтали»: хирурги — терапевты — онкологи — гинекологи — стоматологи — педиатры — фармацевты и провизоры — работники страховых кампаний и т.д.);

4. отношения собственности и прибыли в медицинской практике;

5. отношения к новым научным достижениям и критерии их использования в медицинской практике;

6. отношения на рынке лекарств;

7. эстетические нормы медицинской помощи;

8. отношение медицинских работников к социальным и природным факторам, влияющим на состояние здоровья их пациентов;

9. принципы обособления данной профессиональной группы в обществе;

10. отношение к власти и законам, действующим в данном обществе;

11. моральный статус пациента в отношении своего здоровья и рекомендаций врача.

Биоэтическая регуляция гораздо строже, чем обычная моральная. Высокая степень интегрированности биосоциального пространства человека в эпоху постиндустриального общества предполагает именно такую регуляцию, однако, медицинское сообщество еще не осознало до конца ее необходимость.

Можно предположить, что юридическое сообщество также еще не осознало до конца необходимость и уникальность медицинского права. Более того, любой специалист, ознакомившись с представленным выше полем биоэтической регуляции, справедливо заметит, что оно тождественно правовому полю отношений в медицине, за исключением, пожалуй, п.п. 7 и 11. Здесь нет противоречия, поскольку любая правовая норма является в то же время нормой морали. Асимметричность этого отношения как раз и видна в принципиальной невозможности правовой регламентации по п.п. 7 и 11.

Можно сделать следующий вывод о соотношении моральной, биоэтической и правовой регуляции:

• моральная норма не является обязательной и в большинстве случаев не закреплена законом;
• в биоэтике нормы обязательны, но не всегда закреплены законом;
• в праве нормы обязательны и закреплены законом.

2. В отличие от других отраслей этики, в биоэтике существуют специально организованные социальные субъекты, которые контролируют выполнение ее норм в медицинской деятельности. Эти социальные субъекты — этические комитеты. Другими словами, один из основных отличительных признаков морали — неформальность санкций — в биомедицинской этике не выражен.

Этические комитеты начали создаваться тогда, когда общество осознало возможность угрозы жизни со стороны научно-технических достижений медицины. Этические комитеты не могли быть созданы и успешно функционировать до появления теоретического обоснования принципов моральной регуляции нового этапа развития медицины — биомедицины. Таким обоснованием явилась биоэтика. Юридического обоснования для этических комитетов на международном уровне не существует. Этическими принципами, обеспечивающими их деятельность, являются Женевская клятва врачей, Хельсинская декларация и Международная хартия по правам человека — международные документы естественного права. В то же время везде за рубежом национальные этические комитеты (комиссии) создаются распоряжениями главы государства: президентом в президентской республике (США, Франция), премьер-министром — в парламентской (Италия), монархом — в монархическом государстве (Великобритания). Это уже показывает их место в правовом поле общества.

Кроме того, показательна регламентация деятельности этих комитетов. К регламенту работы этических комитетов относятся: 1) механизм и порядок формирования ЭК; 2) статус членов ЭК, распределение функций, правила ротации; 3) порядок проведения заседаний, экспертиз и принятия решений; 4) стандартные операционные процедуры (СОПы): ведение собственной документации, номенклатура представляемых документов, сроки и порядок рассмотрения, формат принимаемых решений; 5) независимый аудит. Все это говорит о высокой степени формализации, неприемлемой в традиционном толковании морали.

Что касается решений, принимаемых этическими комитетами, то здесь становится очевидным их переходный характер в системе взаимоотношений морали и права. Так, ни одна фармацевтическая компания не принимает решения о начале клинических испытаний без санкции этического комитета. Более того, при решении вопроса о присуждения ученой степени по медицинским наукам ВАК в сложных случаях считает отсутствие справки этического комитета аргументом для отрицательного решения несмотря на то, что Положением ВАК о присуждении ученых степеней такой документ не предусмотрен в качестве обязательного. Уже есть случаи, когда заключение этического комитета становилось аргументом для прокуратуры в вопросе о возбуждении уголовного дела.

Все это говорит о том, что де-юре этические комитеты остаются в поле моральной регуляции, а де-факто они уже приобретают правовой статус. Вероятно, законодательное закрепление их деятельности будет логичным и полезным, тем более что это предусмотрено в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» уже давно, да так и не реализовано.

3. Международные документы по биомедицинской этике не обладают юридической силой в национальных государствах. Однако присоединение государства к тому или иному документу влечет за собой обязательное закрепление его норм в национальном законодательстве.

Примером в этом отношении является практика присоединения государств к Конвенции по правам человека в биомедицине. Россия, кстати, до сих пор к Конвенции не присоединилась. Возможно поэтому пакет законов в области медицинского права у нас носит несколько дискретный характер.

4. В морали лишь некоторые ее нормы, становясь правовыми обычаями, впоследствии интегрируются в закон. В биоэтике существует тенденция интеграции любой (каждой) этической нормы в норму права.

Теоретически это с необходимостью вытекает из п. 1 данной статьи. А эмпирически это можно проиллюстрировать на примере судьбы такой правовой (или этической?) нормы, как информированное согласие. С точки зрения общей теории морали врач может выбирать: информировать пациента о перспективах и стратегии лечения или нет. С точки зрения закона он обязан информировать пациента и получать его согласие на лечение. С точки зрения биоэтики — информировать обязан, получить согласие обязан, но объем информации, способ ее предоставления и форма получения согласия зависят уже от свободы выбора врача. Однако в последнее время отсутствие единой формы информированного согласия вызывает все больше трудностей. В разных ЛПУ она утверждается по-разному. Чаще всего просто заимствуют у тех, кто уже ее применяет, не думая об особенностях лечебного процесса. Возникает вопрос о том, не настало ли время утвердить такую форму централизованно? И тут прослеживается очевидная тенденция: в период адаптации нормы получения информированного согласия пациента врач имел свободу выбора, затем она была ограничена административными документами ЛПУ, которые формализовали этот процесс, сейчас речь идет об узаконивании образца, единого для всех.

5. Сфера применения норм биомедицинской этики ограничена сферой конкретной практической деятельности, которая, в свою очередь, ограничена законом. Следовательно, нормы биоэтики реализуются внутри конкретного правового поля.

Последнее положение может вызвать наибольшие сомнения, поскольку в теории права утвердилась догма о том, что международные документы по биомедицинской этике не обладают юридической силой в национальных государствах. Однако присоединения государства к тому или иному документу влечет за собой обязательное закрепление его норм в национальном законодательстве. Простая теоретическая редукция такого подхода приводит к формулировке «там, где начинается закон, заканчивается мораль». Это нелепо, ибо мораль нигде и никогда не заканчивается. Более того, любая правовая норма имеет соответствующую этическую аранжировку, иначе не существовало бы таких понятий, как, например, «усмотрение судей». Дело в том, что биоэтика отличается от всех других рефлексий морали своим предметом. Там, где речь идет о жизни и смерти, одних моральных норм не достаточно. Эта сфера человеческого бытия всегда и во все времена, у всех народов описывалась и регулировалась нормами права. Здесь всегда действовали формальные санкции.

Другое дело, что закон только очерчивал границы допустимого, за которые медики не имели и не имеют права выходить. В эпоху новых биотехнологий, плюралистических обществ и антропологического кризиса эти правовые рамки определяют границы применения биомедицинской этики.

Очевидная антиномия — «нормы биоэтики интегрируются в нормы права, нормы биоэтики реализуются внутри правового поля» — на самом деле таковой не является, поскольку интеграция в закон какой-либо моральной нормы отнюдь не предполагает, что она возникла вне правового поля. Характерным примером является соблюдение врачебной тайны. Норма закона была адресована медицинским работникам. Но распространялась только на тех из них, кто при получении диплома о медицинском образовании автоматически принимал на себя соответствующие обязательства. Возникла моральная коллизия, когда младший медицинский персонал, не принимавший на себя обязательств сохранять врачебную тайну, мог действовать в ущерб интересам пациентов. Пересмотр положения закона выразился в более строгой формулировке требования сохранения медицинской тайны, которое вносится в контракт при приеме на работу в медицинское учреждение любого лица, независимо от его образования. Здесь моральной ценностью выступали интересы пациента, соблюдение которых потребовало конкретизации закона.

Взаимосвязь между биоэтикой и медицинским правом гораздо сложнее и богаче, чем просто взаимосвязь между моралью и правом. И дело не только в том, что жесткость норм биомедицинской этики и формализация ее санкций не позволяет приписывать ей сугубо моральный смысл, а заставляет задуматься над ее правовым статусом. Важнее сам процесс формирования в нашей стране медицинского права как системы и роли в этом процессе биоэтики. Можно предположить, что биоэтика выступает одним из способов формирования системы медицинского права. Во всяком случае, системообразующая роль аксиологической иерархии биоэтических принципов в этом процессе очевидна.

Очевидно, что в настоящее время у нас в стране идет процесс институализации биоэтики в правовом поле. Под институалитизацией понимается юридическое оформление социальных субъектов этического регулирования в сфере медицины — этических комитетов, а также формализация некоторых наиболее актуальных этических норм и санкций. Если представить себе происходящие в данной области изменения именно таким образом, получится, что биоэтика — это уже не мораль, но еще не право. Вероятно, в этом и состоит ее основная функция — транслировать нормы морали в правовое поле, отбирать и эксплицировать те этические детерминанты, которые обладают юридическим потенциалом. Но тогда заголовок данной статьи не совсем точен — правомерно было бы говорить не о правовом статусе биоэтики, а о правовом статусе субъектов биоэтики. Впрочем, это отдельная тема, которую надо рассматривать специально.

В заключение хочется ответить на возражения, которые неизбежно могут последовать после знакомства с приведенными размышлениями со стороны профессионалов. Ясно, что философы, специализирующиеся в области биоэтики, будут недовольны «юридизацией» морали, в то время как юристы могут возразить против «этизации» права. Что касается профессионалов в области медицины, то вполне правомерен скепсис в духе традиционного джеймсовского прагматизма: «Врач всегда прав, если пациент здоров и счастлив», — и право и этика в данном случае «не работают». Но именно для того, чтобы усилия юристов, медиков, философов были общими, хочется предложить примерную схему распределения ролей в работе по совершенствованию этико-правовой регуляции в медицине.

В своей монографии «Практическая биоэтика» (М., «Триумф», 2002) академик РАМН В. И. Петров и автор данной статьи предложили выделять три уровня биоэтики как науки и сферы практической деятельности. Первый — теоретическая биоэтика. Она представляет собой совокупность знаний об отношении человека к живому, выраженную в виде аксиологического дискурса. Предмет теоретической биоэтики — отношение к живому. Метод — открытое рациональное обсуждение. Язык — этические категории и понятия. Субъект четко не определен. Скорее всего, именно этот уровень представляет интерес для философии морали и философии права.

Второй уровень — практическая биоэтика. Это институционально оформленная нормативная регуляция и ценностная экспертиза отношения человека к живому. Предписания оформляются в виде кодексов, клятв, хартий, деклараций и других подобных документов, первоначально не являющихся юридическими, но затем оформляемых как законы, подзаконные акты и т.п. Субъекты практической биоэтики — этические комитеты, комиссии, консультанты. Способ оценки — соотнесение поступков и намерений с указанными предписаниями. Санкции — неформальные. Очевидно, что данный уровень развития биоэтики в наибольшей степени нуждается в усилиях правоведов.

Третий уровень — прикладная биоэтика. Она включает в себя описание конкретных ситуаций поведения человека по отношению к живому. Способы оценки — сугубо индивидуализированные. Рекомендации носят частный характер. Прикладная биоэтика апеллирует к моральному сознанию конкретной личности и профессионализму медицинских работников. Именно этот уровень может быть наиболее интересен для профессионалов медицины.

Отрадно отметить, что с началом выхода в свет журнала «Медицинское право» именно в нем стали регулярно появляться серьезные научные материалы по проблемам биоэтики. Это показательно, ведь до сих пор специалисты в области биоэтики не имеют своего периодического издания, и то, что они нашли свое место в данном журнале, говорит о том, что развитие медицинского права и биоэтики в нашей стране — это единый процесс. Однако он может оставаться лишь на теоретическом уровне до тех пор, пока мы не организуем соответствующую подготовку кадров в этой области. В частности необходимо заметить, что разрыв в преподавании биоэтики (1 курс) и медицинского права (5-6 курс) в медицинских вузах России ничем не оправдан и кроме вреда в правово-этической подготовке будущих врачей ничего не приносит. Представляется уместным объединить данные обязательные учебные курсы.

Было бы целесообразно провести также совместную всероссийскую конференцию специалистов в области биоэтики и медицинского права — проблем много, и ясно, что решать их надо вместе.

---