Статья. «Платные медицинские услуги: созданы ли механизмы четкой регламентации или наилучшей перспективой являются запреты?»

(Ф. Н. Кадыров)

(«Менеджер здравоохранения», 2012, № 3)

«Менеджер здравоохранения», 2012, № 3

ПЛАТНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ: СОЗДАНЫ ЛИ МЕХАНИЗМЫ ЧЕТКОЙ РЕГЛАМЕНТАЦИИ ИЛИ НАИЛУЧШЕЙ ПЕРСПЕКТИВОЙ ЯВЛЯЮТСЯ ЗАПРЕТЫ?

От редакции:

Продолжаем дискуссию, развернувшуюся вокруг проблемы оказания платных медицинских услуг. Она в данном случае касается больше противостояния государственного и частного здравоохранения. Это только одна из граней проблемы. Приглашаем наших читателей высказывать свое мнение по этим вопросам.

Прежде всего хочу выразить признательность уважаемому Льву Григорьевичу за крайне интересный материал, за детальный разбор моей статьи. Он о многом заставил задуматься. Дал пищу для размышлений. И повод подискутировать.

Хотя бы по поводу фразы: «Фарит Накипович выступает за платные медицинские услуги в государственных медицинских организациях (МО) и всячески пытается их оправдать».

Прежде всего отмечу, что я вовсе не выступаю за платные медицинские услуги в государственных и муниципальных медицинских организациях. Процитирую пару фраз из своей статьи двухлетней давности под названием: «Запретят ли платные услуги в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения?», опубликованной во 2-м номере журнала «Менеджер здравоохранения» за 2009 год: «В перспективе предпринимательская деятельность (по крайней мере, в форме оказания платных услуг населению за наличный расчет) должна быть выведена за пределы бюджетных медицинских учреждений и сконцентрирована в учреждениях частного сектора. Другими словами, желательно, чтобы бюджетные учреждения вообще не занимались платными услугами — такое совмещение всегда чревато нарушениями (либо финансовыми, либо прав граждан на бесплатную медицинскую помощь)». Другое дело, как это было показано в статье, пока нет условий, нет возможности это осуществить на практике.

А вот кто реально выступает сейчас за цивилизованные платные медицинские услуги в государственных и муниципальных учреждениях, так это Правительство Российской Федерации. Это видно из Пояснительной записки, направленной Правительством Российской Федерации одновременно с проектом Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». В ней говорится о том, что законопроект «направлен на повышение эффективности предоставления государственных и муниципальных услуг при условии сохранения (либо снижения темпов роста) расходов бюджетов на их предоставление, путем создания условий и стимулов для сокращения внутренних издержек учреждений и привлечения ими внебюджетных источников финансового обеспечения...».

Позиция Правительства Российской Федерации в отношении платных услуг отражена и в подготовленном им Федеральном законе Российской Федерации от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Основы).

Мою же позицию по поводу платных услуг можно выразить следующим образом:

• платные медицинские услуги в государственных (муниципальных) учреждениях — вынужденная мера и в перспективе (при создании необходимых условий) платные услуги за счет личных средств граждан должны быть выведены за пределы этих учреждений;
• платные медицинские услуги должны иметь четкое правовое и экономическое регулирование (в том числе и для того, чтобы возмещались все затраты по оказанию платных услуг, и не допускался демпинг, препятствующий нормальной рыночной конкуренции со стороны частных клиник) и Основы — серьезный положительный шаг в этом направлении;
• недопустимы необоснованные ограничения прав граждан как на получение бесплатной медицинской помощи, так и на получение платных медицинских услуг (что означает одновременно и недопустимость ограничения прав государственных (муниципальных) учреждений на их оказание).

Лев Григорьевич, как ему кажется, находит корень зла общественного здравоохранения: «...чем больше МО (медицинская организация — ред.) потратит денег, тем больше их получит!». Если б это было так! Конечно, ему не приходилось видеть ужасающие сводки кредиторской задолженности государственных учреждений, анализировать насколько их финансирование далеко от реальной потребности. Но суть не в этом. Будь это действительно так, как он пишет, зачем государственным и муниципальным учреждениям платные услуги — тратили бы в неограниченных объемах государственные деньги и жили припеваючи!

Лев Григорьевич живописно расписал ситуацию выбора гражданином между платной и бесплатной экстренной помощью и патетически завершил ее словами: «Вам действительно кажется, что принуждение к такому выбору не противоречит принципам медицинской этики и основам нравственности?».

А разве я ратую за принуждение? А разве на практике нет принуждения платить в карман персоналу? А разве я хоть где-то писал о том, что прежде, чем оказывать экстренную помощь, нужно предлагать пациентам платные услуги? Удобно спорить с заведомо проигрышными доводами, приписанными оппоненту!

«Из всего вышесказанного можно сделать единственное правильное заключение: при обращении гражданина РФ в государственную МО экстренная медицинская помощь ему должна оказываться бесплатно, без альтернативных предложений», — делает вывод Лев Григорьевич.

Увы, к сожалению, в данном случае не совсем, на наш взгляд, правильное. Ведь почему-то Лев Григорьевич стыдливо обошел частные клиники. А ведь часть 2 статьи 11 Основ звучит так: «Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается».

На основании чего это требование стало вдруг распространяться исключительно на государственные медицинские организации? Где-то сказано, что клиника того же Льва Григорьевича может оказывать экстренную помощь за плату? Давайте придем к общему основанию: либо предлагать платные медицинские услуги при оказании экстренной медицинской помощи нельзя никому, в том числе и Вам — Ваши сотрудники прежде всего обязаны проинформировать гражданина о праве на бесплатную медицинскую помощь и лишь потом предложить получить ее за плату (тогда придется закрыть Вашу клинику), либо предлагать (а не вынуждать) может любая медицинская организация.

Я лично выступаю за то, чтобы подобных вопросов не возникало. Я за то, чтобы для частных медицинских организаций было четко прописано право оказывать экстренную медицинскую помощь за плату, если гражданин осознанно отказался от своего права получить ее в частной клинике бесплатно (а право такое он имеет!). Давайте переведем дискуссию в конструктивное русло и подумаем — что для этого нужно?

Что касается государственных (муниципальных) учреждений, то, возможно, действительно стоит запретить им предлагать платные услуги за счет средств граждан при оказании экстренной медицинской помощи. Но пока такого законодательного запрета нет.

Это по закону. С этической же точки зрения, предлагать платные услуги при необходимости оказать экстренную медицинскую помощь «не хорошо» и в государственных, и в частных организациях.

Господина Л.Авербаха возмущает моя фраза: «Кроме того, экстренная медицинская помощь может быть оказана и в рамках программ добровольного медицинского страхования, а также в рамках договоров с предприятиями — ведь граждане в этом случае ничего не платят медицинской организации».

«Глубочайшее заблуждение, граждане платят! Платят налоги».

Оставим на совести моего оппонента подмену понятий (если исходить из тезиса господина Л.Авербаха, то бесплатного оказания гражданам медицинской помощи вообще не существует. И зачем тогда, спрашивается, копья ломать по поводу бесплатности медицинской помощи в государственных медицинских организациях?).

«Ничего не платят медицинской организации» означает только то, что граждане в этом случае «ничего не платят медицинской организации» и ничего более. Это никак не отрицает ни уплату ими налогов, ни страховой премии (страховых платежей) в страховые организации в рамках ДМС и т.д.

«Почему же предприятия или страховая компания должны платить за граждан еще раз, когда все оплачено бюджетом?» — вопрошает он.

А разве я писал, что они «должны»? Страховая организация или предприятие имеют право заключить договор с медицинскими организациями государственной (муниципальной) системы здравоохранения на оказание в том числе и экстренной медицинской помощи. И активно это делают, что, конечно же, хорошо известно господину Л.Авербаху. Пойдите, попробуйте сказать руководству какой-нибудь серьезной частной фирмы о том, что они не имеют право лечиться по ДМС при необходимости оказания экстренной помощи! Пойдите, скажите страховым организациям, работающим в системе ДМС, о том, что Вы боретесь за то, чтобы они не оплачивали экстренную помощь! Вы думаете, что они Вас поблагодарят за это?

Поэтому дальше не буду комментировать другие фрагменты, где Лев Григорьевич вновь и вновь пытается вложить другой смысл в мои однозначные фразы о праве, а не об обязанности организаций заключать договоры на оказание экстренной медицинской помощи.

«За все надо платить, даже за оставшуюся бесплатную часть медицины — вот основной тезис публикации Фарита Накиповича!» — заключает Лев Григорьевич. Не понимая, очевидно, при этом (или делая вид, что не понимает), что если за это заплатят «богатые страховые компании», то за это не будет платить ни население своими налогами, ни государство за счет этих налогов. Чем это плохо-то? Кому от этого плохо? ДМС-то — это ДОБРОВОЛЬНОЕ страхование. Или Льву Григорьевичу и здесь чудится принуждение?

Еще одна фраза Льва Григорьевича: «Может быть, уважаемый Фарит Накипович, Вы и правы, что организации, включая страховые компании, могут оплачивать скорую и экстренную медицинскую помощь, и не важно, что оказание скорой медицинской помощи входит в Программу государственных гарантий, которые упомянуты в статье 80, а вот „принять“ деньги за скорую и экстренную медицинскую помощь... государственные МО не могут, вот в чем фокус! Ни наличные, ни безналичные».

Что касается фразы «за наличный расчет», то здесь я согласен с Львом Григорьевичем — фраза не совсем удачная. Лучше писать «за счет средств граждан» и т.п.

Далее. Ссылаясь на статью 11 Основ, Лев Григорьевич пишет: «Взимание платы не допускается», так вот расшифровка буквального значения этого выражения: плату взимать нельзя! Ни с гражданина, ни с организации. Ни с кого нельзя!»

Хорошо, обратимся к статье 11 Основ.

Во-первых, статья 11 называется «Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи». Она запрещает отказ и взимание платы как гарантия получения бесплатной помощи, если граждане на нее претендуют. Но ведь никто не рассматривает эту статью как лишение прав граждан на отказ от медицинской помощи. Точно такой же отказ гражданина возможен и в отношении получения помощи на бесплатной основе.

Поэтому, во-вторых, данная статья не дает основания нарушить право гражданина на выбор платных услуг.

В-третьих, нельзя забывать, что в соответствии с частью 5 статьи 84 Основ: «Медицинские организации, участвующие в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:...» (далее следует 4 основания). То есть мы видим, что сами Основы четко прописали возможность исключений, то есть возможность ситуаций, когда именно медицинские организации, участвующие в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, оказывают медицинскую помощь за плату. Причем обращаю внимание — это не только те ситуации, когда государственные учреждения могут брать деньги с пациентов — это ситуации, когда граждане не имеют право на бесплатную медицинскую помощь, даже если услуга входит в Программу госгарантий. И таких исключений достаточно много, есть они и в части 4 данной статьи и т.д.

Ну, и еще один аргумент: 30 декабря 2011 г. вышло Постановление Правительства Российской Федерации от № 1232 «О порядке оказания сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации, отдельным категориям граждан Российской Федерации, уволенных со службы в органах внутренних дел, и членам их семей медицинской помощи и их санаторно-курортного обеспечения». Постановлением установлено, что расходы на оказание медицинской помощи сотрудникам возмещаются медицинским организациям государственной или муниципальной системы здравоохранения территориальным органом Министерства внутренних дел Российской Федерации на региональном уровне, где проходят службу (проживают) сотрудники (далее — орган), по тарифам, действующим на территории соответствующего субъекта Российской Федерации (в медицинской организации) на момент оказания медицинской помощи, в соответствии с договором, заключенным между органом и медицинской организацией в соответствии с примерной формой согласно приложению. В этом приложении содержится Примерный договор об оказании медицинской помощи сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации организацией государственной или муниципальной системы здравоохранения. В нем написано: «Настоящий договор предусматривает оказание Исполнителем медицинской помощи и иных медицинских услуг (далее — медицинская помощь) сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации (далее — сотрудники) при отсутствии по их месту службы, месту жительства (проживания) или иному месту нахождения медицинских организаций Министерства внутренних дел Российской Федерации или при отсутствии в них соответствующих отделений либо специального медицинского оборудования, а также при наличии медицинских показаний для оказания экстренной медицинской помощи».

Заметим, что данное постановление Правительства Российской Федерации вышло почти через полтора месяца после принятия Основ и не могло игнорировать положений Основ.

И что в результате мы видим? Правительство Российской Федерации четко определяет, что договор на оплату оказания экстренной медицинской помощи должен заключаться организацией государственной или муниципальной системы здравоохранения с другой организацией. Договор возмездный. И оплату учреждение получать может! Значит, в определенных ситуациях можно взимать плату при оказании экстренной медицинской помощи!

Продолжая возражения против возможности оплачивать экстренную медицинскую помощь страховыми организациями в рамках ДМС и предприятиями, Лев Григорьевич пишет: «А слово „бесплатно“ даже комментировать как-то неудобно, бесплатно оно и в Африке бесплатно, что для граждан, что для организаций...».

Давайте продолжим логику Льва Григорьевича. Откуда берут средства государственные и муниципальные учреждений для оказания бесплатной медицинской помощи? Преимущественно от страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС. А раз страховые медицинские организации — это тоже организации, то, по логике Льва Григорьевича, в целях обеспечения бесплатности медицинской помощи платить по счетам учреждений они не должны!

Но тут логика Льва Григорьевича делает резкий кульбит: «Следовательно, заплатить-то организация или страховая компания, конечно, может, а вот взять деньги за экстренную и скорую безотлагательную помощь государственная и муниципальная МО и медицинские работники не могут. Закон не позволяет».

Итак, получается, что страховые организации в рамках ОМС могут заплатить за экстренную и скорую медицинскую помощь (напомним, с 2013 года скорая медицинская помощь переходит в систему ОМС, а субъекту могут сделать это и в более ранние сроки), а вот учреждения здравоохранения взять оплату не могут. Замечательная трактовка закона!

Лев Григорьевич делает еще один «правильный» вывод: «Государство должно компенсировать оказание экстренной бесплатной медицинской помощи только медицинским организациям частной системы здравоохранения и государственным МО, у которых нет отделений экстренной помощи».

Этот вывод имел бы право на существование, если забыть о существовании системы ОМС. Но в моей статье речь шла как раз о ситуации, когда (цитирую свою статью) «у пациента отсутствует полис и документы, удостоверяющие личность, и не удалось идентифицировать его личность (например, в случае смерти пациента)». В этих условиях страховая организация не оплатит медицинскую помощь, поскольку неизвестно, какая именно страхования организация должна оплачивать ее и был ли пациент вообще застрахован». Лев Григорьевич отвергает право государственного (муниципального) учреждения получить в этом случае компенсацию за оказание медицинской помощи. За счет чего же возместит затраты государственное учреждение в этом случае? За счет других пациентов, недодав им медикаментов, недоплатив своим сотрудникам и т.д. Кто в итоге выиграет?

Впрочем это его личная позиция. К счастью, в Основах (часть 10 статьи 83) по этому поводу записано: «Расходы, связанные с оказанием гражданам бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией, в том числе медицинской организацией частной системы здравоохранения, подлежат возмещению в порядке и в размерах, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

Как видим, речь идет о любых медицинских организациях, а о частных — лишь в том числе.

Хочется поддержать Льва Григорьевича в его совершенно справедливой заботе о своевременности оказания медицинской помощи при дежурствах скорой помощи на спортивных и прочих мероприятиях. Но как бывший чиновник, хорошо знающий эту «кухню», хочу заметить, что здесь суть проблемы кроется не в оплате, а в том, должна ли государственная (муниципальная) скорая помощь вообще этим заниматься? Увы, они вынуждены этим заниматься и, как правило, бесплатно. И это уже благо, если удастся добиться оплаты за это.

Что касается якобы невозможности достижения своевременности оказания медицинской помощи при дежурствах скорой помощи на спортивных и прочих мероприятиях, то это далеко не всегда так. Если эта дополнительная работа оплачивается, то за счет этих доходов можно нанять и дополнительный транспорт, и оплатить дополнительную работу (вне основного графика) персонала либо пригласить дополнительный персонал (да работающий у того же Льва Григорьевича, благо, многие из них работают одновременно и в государственной скорой помощи). А еще лучше, если бы этим занималась компания Льва Григорьевича и аналогичные, а не государственные организации. Тут я солидарен с Львом Григорьевичем. Но здесь опять возникает та же проблема, что и с запретом платных услуг в любых государственных (муниципальных) учреждениях: если в Москве, Санкт-Петербурге можно найти соответствующую частную организацию, то где ее взять в глубинке, на отдаленных горнолыжных трассах и т.д.?

Критикуя мою фразу о том, что станции скорой медицинской помощи могут оказывать по договорам с организациями такие услуги, как «обслуживание спортивных, массовых и других мероприятий и т.п. », Лев Григорьевич замечает: «Или может быть оппонент имеет в виду, что это „основные функции“, а есть еще и не основные, вот по ним то и можно, наверное, дежурить...». И далее «ставит всех в известность», «что государственные службы скорой медицинской помощи не занимаются профилактикой травм и заболеваний и не могут осуществлять эту деятельность законно. Платные и бесплатные дежурства государственных бригад скорой медицинской помощи на различных мероприятиях находятся вне правого поля».

Уважаемый Лев Григорьевич! Трудно ставить Вам в вину то, что Вы не знаете содержания законов, регулирующих бюджетную сферу. Но они есть, они опубликованы. А в соответствии с этими законами, действительно, есть «не основные» функции (виды деятельности). И любое государственное (муниципальное) учреждение здравоохранения может заниматься дополнительными (не основными) видами деятельности, если они закреплены в уставе учреждения, то есть разрешены собственником. И, конечно, при условии, что они не запрещены законодательными и иными нормативными правовыми актами. Но Вы-то ссылаетесь на документы, которые что-то разрешают делать скорой помощи, но не приводите тех, где это запрещено.

Итак, часть 4 Федерального закона Российской Федерации от 12 января 1996 года № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» устанавливает: «Бюджетное учреждение вправе сверх установленного государственного (муниципального) задания, а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного государственного (муниципального) задания выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основным видам деятельности, предусмотренным его учредительным документом, в сферах, указанных в пункте 1 настоящей статьи, для граждан и юридических лиц за плату... Бюджетное учреждение вправе осуществлять иные виды деятельности, не являющиеся основными видами деятельности, лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых оно создано, и соответствующие указанным целям, при условии, что такая деятельность указана в его учредительных документах».

То есть собственник в рамках действующего законодательства определяет, чем может заниматься созданное им учреждение, а чем нет. Приказы же Минздравсоцразвития России определяют именно основные виды деятельности службы скорой медицинской помощи. Никакого противоречия тут нет.

Кстати, о Минздравсоцразвития России. Упомянутый Вами ответ министра Т. А. Голиковой на Ваш вопрос: почему во время действующих на 2011 г. «Основах», декларирующих бесплатность оказания скорой медицинской помощи организациями любого вида собственности, федеральные МО оказывали платные услуги по скорой медицинской помощи? Ответ: «Государство выделило деньги на машины скорой помощи, чтобы федеральные МО больше зарабатывали», вполне имеет право на существование.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ № 321 от 30 июня 2004 г. «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Министерство осуществляет полномочия собственника в отношении федерального имущества, необходимого для обеспечения исполнения функций федеральных органов государственной власти в установленной пунктом 1 настоящего Положения сфере деятельности, в том числе имущества, переданного федеральным государственным унитарным предприятиям, федеральным государственным учреждениям и казенным предприятиям, подведомственным Министерству».

Поэтому Министерство вправе выделять средства или непосредственно оборудование подведомственным учреждениям и определять на какие цели оно должно использоваться.

Тем не менее, спасибо за Ваши аргументы. Думаю, что проблему, касающуюся обслуживания станциями скорой помощи спортивных мероприятий и т.д., можно корректно описать следующим образом. Это виды деятельности, не относящиеся к основным. Учреждение имеет право осуществлять такие виды деятельности, если они прописаны в учредительных документах. Основы в этом случае запрета на платность не устанавливают, поскольку это не оказание непосредственно «скорой медицинской помощи».

Имеет право на существование такой подход? Давайте обсудим.

Понимаю, что гнев Льва Григорьевича вызван защитой своей репутации (отдаю должное той энергии, с которой это делается). Его возмутила моя фраза: «То есть легализует частные службы скорой медицинской помощи, которые до этого (до введения этого ФЗ) существовали фактически на нелегальной основе».

Да, наше законодательство порой несовершенно, порой не соблюдается. Но что еще я мог написать, если статья 39 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» гласила: «Скорая медицинская помощь гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно». Где здесь поле для частной скорой помощи? При этом хочу заметить, что сам я не сторонник запрета частных организаций, занимающихся оказанием скорой медицинской помощью. Я за то, чтобы их легализация не вызывала вопросов.

И, тем не менее, готов взять свою фразу назад. Особенно в той части, где говорится о том, что «легализуются частные службы скорой медицинской помощи». Пожалуй, я написал эту часть фразы опрометчиво. Ведь в статье 83 Основ при перечислении источников финансового обеспечения скорой медицинской помощи ничего не говорится о том, что при оказании скорой медицинской помощи (не важно — государственная или частная медицинская организация в этом участвует) можно брать деньги с граждан.

Соответствующая часть 3 статьи 83 звучит так: «3. Финансовое обеспечение оказания гражданам скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи осуществляется за счет:»

1. средств обязательного медицинского страхования;

2. бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования);

3. бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых федеральным медицинским организациям, включенным в перечень, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования)».

При том, что когда речь идет о первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи, добавляется, что помощь оказывается за счет «иных источников в соответствии с настоящим Федеральным законом». А вот для скорой помощи такого не прописано. Стало быть, другие источники средств при оказании гражданам скорой медицинской помощи недопустимы.

Или все же допустимы? Но тогда, где об этом говорится? Легальны все же частные медицинские организации, оказывающие скорую помощь за плату, или не легальны? Вот что я хотел бы услышать от Льва Григорьевича, вот где, как мне кажется, кроется угроза для частных служб скорой медицинский помощи. Повторюсь, лично я за то, чтобы они существовали. Может быть стоит подправить закон? Может, есть другие пути? Давайте обсудим (обращаюсь не только ко Льву Григорьевичу, но и ко всем читателям)!

Мне кажется, было бы интересным также обсудить следующие ситуации:

• как быть, если пациент вызвал частную скорую помощь и отказывается платить, ссылаясь на то, что это экстренная (скорая) помощь? Интересно было бы ознакомиться с судебной практикой по этим вопросам;
• если пациент или его родственники не дождались государственной службы скорой медицинской помощи и вызвали частную — может ли пациент потребовать возмещения своих затрат с государственной скорой помощи?
• если частная скорая помощь заведомо ближе государственной (например, располагается во дворе дома), вправе ли жильцы этого дома без конца «дергать» ее в целях оказания экстренной медицинской помощи?

«А вообще-то, прочитав внимательно данный Федеральный закон, я сделал следующие выводы, почему-то во многом прямо противоположные выводам Фарита Накиповича» (далее перечисляются 5 пунктов), — пишет далее Лев Григорьевич. Немного странное заявление, поскольку он, по сути, резюмировал мои мысли. Как видно, совпадающие в конечном счете и с его.

И все же некоторые нюансы я бы отметил (хотя, возможно, в них-то и вся суть). Платные медицинские услуги в государственных и муниципальных медицинских организациях разрешены не с 1 января 2012 г., как пишет Лев Григорьевич, — они были законными и раньше (см. мою вышеуказанную статью, где есть ссылки на определение Конституционного суда Российской Федерации от 2002 года). Впрочем, теперь это уже не принципиально.

В пункте 3 написано: «Граждане РФ имеют право оплачивать платные медицинские и немедицинские услуги при оказании медицинской помощи (статья 84, п. 1, 2), но не могут оплачивать оказание скорой медицинской помощи и медицинскую эвакуацию, как в государственных, так и в федеральных медицинских организациях». Не спорю. Но где сказано о том, что частным это можно?

В пункте 5 написано: «В случае оказания бесплатной медицинской помощи в экстренной форме медицинской организацией частной системы здравоохранения ее расходы подлежат возмещению». Не возражаю, но Основы-то гарантируют это и государственным медицинским организациям.

С апокалипсическими прогнозами в случае развития платных медицинских услуг в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения можно было и согласиться. Если бы их до сих пор не было. Но они были и есть, а нового Основы практически ничего не вносят (хотя некоторые новые ограничения и вводятся).

В заключение отметим следующее. В начале своей статьи Лев Григорьевич пишет: «Я много лет выступаю за официальный запрет оказания платных услуг в этих МО».

Это его позиция, это его право. Но нужно четко понимать, что это не борьба с нарушением законодательства (ибо платные медицинские услуги и раньше, и теперь в этих учреждениях законодательно не запрещены). И это не борьба за права граждан в сфере бесплатной медицинской помощи (вовсе не потому, что сам Лев Григорьевич — коммерсант в сфере здравоохранения, — одно вовсе не обязательно исключает другое), поскольку, в конечном счете, гарантии в сфере бесплатной медицинской помощи обеспечиваются адекватным финансированием государственных и муниципальных учреждений (и резким снижением благодаря этому спроса на платные услуги со стороны населения), а не отъемом у граждан возможности выбора.

Суть предложений Льва Григорьевича в другом. Он фактически предлагает изменить законодательство, запретив платные медицинские услуги в государственных (муниципальных) учреждениях. Что ж, он имеет право на свою позицию. Но уж больно все это напоминает запрет колхозникам иметь подсобные хозяйства во имя всеобщего благоденствия и лучшего труда в колхозе! Все это мы уже проходили.

И хотя я не согласен со многими доводами Льва Григорьевича, я могу солидаризироваться с ним в главном — в необходимости вывода платных медицинских услуг за счет средств граждан из государственных (муниципальных) учреждений. Но давайте создавать для этого условия, а не ударяться в иллюзорную полезность принятия «антиплатных», антиалкогольных и иных законов.

Но сама дискуссия показывает, что пока спорных моментов в вопросах оказания платных услуг остается много. Пока слишком много. Значит, есть, что в этой сфере совершенствовать.

---