Статья. «Организация медицинской помощи женщинам, принявшим участие в массовом скрининге на выявление предрасположенности к раку молочной железы и яичников»

(Никитин А.В.)

(«Главный врач», 2019, № 3)

В статье рассмотрена совокупность мероприятий организационного характера, направленных на своевременное выполнение медицинских вмешательств, обеспечивающих профилактику, диагностику и лечение заболеваний молочных желез и яичников у женщин, прошедших онкоскрининг методом генетического исследования для определения наличия мутаций генов breast cancer (далее — BRCA) 1 и 2 в медицинских организациях города Москвы.

Настоящая публикация является логическим продолжением статьи «Опыт организации массового скрининга населения на выявление рака простаты и предрасположенности к раку молочной железы и яичников в медицинских организациях города Москвы» <1>. Итак, женщина приняла участие в скрининге. Что дальше? Ответ на этот вопрос содержится в Регламенте организации медицинской помощи женщинам, принявшим участие в массовом скрининге на выявление предрасположенности к раку молочной железы и яичников, утвержденном Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 21.05.2018 № 356. Указанный документ представляет собой совокупность мероприятий организационного характера, направленных на своевременное выполнение медицинских вмешательств, обеспечивающих профилактику, диагностику и лечение заболеваний молочных желез и яичников у женщин, прошедших онкоскрининг методом генетического исследования для определения наличия мутаций генов breast cancer (далее — BRCA) 1 и 2.

---

<1> Статья была опубликована в № 1/2019 нашего журнала.

Целью проведения онкоскрининга является активное выявление предрасположенности к развитию и наличия ранее не диагностированных, латентно текущих случаев рака молочной железы (далее — РМЖ) и рака яичников (далее — РЯ), в первую очередь их локализованных форм, при которых имеется возможность проведения радикального лечения, для снижения уровня смертности и экономических затрат на лечение.

Скрининг на основе BRCA 1 и 2 дает возможность диагностировать предрасположенность к РМЖ и РЯ у лиц с бессимптомным течением болезни, увеличить общее количество диагностируемых случаев, в том числе на ранних стадиях, снизить долю местнораспространенных и метастатических форм. Выявление мутаций возможно еще до развития заболевания, что позволит максимально рано диагностировать РМЖ и РЯ и начать их лечение.

Диагностика и лечение заболеваний у женщин, прошедших онкоскрининг, осуществляются во взаимодействии медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь в плановой форме.

Ведение пациентов, прошедших онкоскрининг, медицинскими организациями осуществляется до законченного случая. Под законченным случаем в целях настоящего регламента для женщин, прошедших онкоскрининг, понимается этап оказания медицинской помощи, на котором принято законченное клиническое решение по дальнейшему наблюдению или лечению:

• для женщин, у которых при генетическом исследовании мутации не выявлены и им направлены результаты анализа;
• для женщин, у которых выявлены мутации и по результатам дообследования исключены РМЖ и РЯ;
• для женщин, у которых выявлены мутации и по итогам дообследования верифицировано наличие злокачественного новообразования;
• для женщин, которые по тем или иным причинам самостоятельно дали отказ от продолжения наблюдения, обследования или лечения.

Организация обследования и лечения пациенток, прошедших онкоскрининг

Женщины, у которых по результатам онкоскрининга определено отсутствие мутации генов BRCA 1 и 2, информируются о результатах анализа путем направления сообщения (см. Приложение 1) на предоставленную почту, а в случае ее отсутствия — заказного письма по адресу, внесенному в анкету при прохождении онкоскрининга. Информация об отсутствии мутаций генов BRCA 1 и 2 передается пациенткам медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, указанными в анкете при прохождении онкоскрининга.

Из числа женщин, прошедших онкоскрининг методом генетического исследования, формируется группа пациенток с мутациями генов BRCA 1 и 2, которые приглашаются сотрудниками ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы» (далее — МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ) в филиал «Маммологический центр (Клиника женского здоровья)» МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ и информируются о необходимости предъявления паспорта и полиса обязательного медицинского страхования при посещении МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ.

Срок от момента получения МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ результатов генетического исследования до первичной консультации онколога в МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ не должен превышать 10 календарных дней, за исключением случаев отказа самой пациенткой от консультации в этот срок.

В МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ пациенткам проводится консультация онколога, который определяет дальнейшую тактику ведения в части профилактики или верификации злокачественного новообразования. При необходимости консультация онколога дополняется консультацией генетика.

По показаниям после первичной консультации онколога в тот же день пациенткам выполняется рентгеновская маммография, ультразвуковое исследование молочных желез и регионарных лимфатических узлов и (или) консультация гинеколога, ультразвуковое исследование органов малого таза.

В день первичной консультации онколога по результатам исследований пациенткам проводится повторная консультация онколога и определяются показания для продолжения дообследования в условиях МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, в том числе проведения биопсии и гистологического исследования.

При отсутствии подозрения на наличие злокачественного новообразования женщины, не нуждающиеся в продолжении дообследования в МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, направляются с рекомендациями в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, по месту прикрепления для диспансерного наблюдения.

При подозрении на наличие злокачественного новообразования организуется проведение обследования пациентки на базе МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ в объеме, необходимом для верификации и уточнения стадии онкологического заболевания, предусмотренном Приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 18.12.2015 № 1087 «О дальнейшем совершенствовании организации оказания специализированной медицинской помощи по профилю „онкология“ в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы».

Срок от консультации онколога до проведения онкоконсилиума в МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ и выбора тактики лечения пациентки не должен превышать 35 календарных дней, за исключением случаев отказа самой пациенткой от дообследования и проведения онкоконсилиума в этот срок.

В случае отказа женщины от продолжения обследования и (или) наблюдения или лечения на любом этапе оформляется отказ, пациентка информируется о возможных последствиях отказа.

Схема маршрутизации женщин, принявших участие в массовом скрининге на выявление предрасположенности к раку молочной железы и яичников, представлена в Приложении 2.

Мониторинг информирования пациенток и предоставления им необходимых медицинских услуг

В целях оценки своевременности прохождения этапов оказания медицинской помощи женщинами, принявшими участие в онкоскрининге, Департаментом здравоохранения города Москвы осуществляется мониторинг информирования пациенток и предоставления им необходимых медицинских услуг. Схема мониторинга представлена в Приложении 3.

Передача информации в рамках мониторинга и между медицинскими организациями осуществляется в соответствии с действующим законодательством о защите персональных данных.

Мониторинг осуществляется путем формирования и анализа отчетов, представляемых Дирекцией по координации деятельности медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы (далее — Дирекция) и организационно-методическими отделами (далее — ОМО) по клинической лабораторной диагностике и онкологии Департамента здравоохранения города Москвы.

Дирекция представляет отчеты о количественных показателях в Департамент здравоохранения города Москвы ежедневно (по рабочим дням) в электронном формате. Сведения Дирекции дополняются информацией ОМО по клинической лабораторной диагностике и онкологии.

На основании представленных Дирекцией и ОМО по клинической лабораторной диагностике и онкологии отчетов формируется сводный отчет для представления руководителю Департамента здравоохранения города Москвы.

Отчет Дирекции формируется на основании информации городских поликлиник, отражающей по дням и нарастающим итогом:

• количество женщин, принявших участие в онкоскрининге, по медицинским организациям и суммарно;
• количество проб, переданных в лаборатории для проведения исследований, по лабораториям и суммарно;
• количество полученных медицинскими организациями из лабораторий результатов об отсутствии мутаций генов BRCA 1 и 2 по результатам исследований;
• количество пациенток, которым было направлено письмо для информирования об отсутствии мутаций генов BRCA 1 и 2.

ОМО по клинической лабораторной диагностике представляет сведения:

• о количестве поступивших в лаборатории проб;
• о количестве полученных положительных и отрицательных результатов по лабораториям и суммарно;
• о количестве результатов, переданных медицинским организациям суммарно и по каждой медицинской организации;
• о количестве проб, находящихся на хранении для проведения отсроченных исследований;
• обо всех остановках и задержках в деятельности лабораторий по проведению исследований по выявлению мутаций генов BRCA 1 и 2 с указанием причин в служебных записках в произвольной форме.

Информация о результатах передается лабораториями, проводящими исследование на наличие мутаций генов BRCA 1 и 2, в зависимости от наличия или отсутствия мутаций:

• результаты исследования пациенток, у которых по итогам генетического исследования определено отсутствие мутаций генов BRCA 1 и 2, передаются медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, указанным женщинам в анкете при проведении онкоскрининга;
• данные о выявленных мутациях передаются в МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ.

По запросу МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ медицинскими организациями, в которых был проведен забор крови пациенткам с выявленными мутациями BRCA 1 и 2, в МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ представляются анкеты этих пациенток в срок не более 5 календарных дней.

ОМО по онкологии формирует регистр пациенток, у которых были выявлены мутации генов BRCA 1 и 2, содержащий сведения о проведенном им обследовании и, при необходимости, планируемом лечении. Регистр пациенток хранится и представляется в формате файла Microsoft Excel.

(Наименование медицинской организации) благодарит Вас за ответственное отношение к своему здоровью и участие в акции «Я выбираю здоровое будущее».

Пройти тест на определение наличия мутаций в генах BRCA 1 и 2 было очень важно для Вас, поскольку в случае выявления мутации генов вероятность заболеть раком молочной железы и яичников очень высока.

Доводим до Вашего сведения, что по результатам исследования у Вас отсутствуют мутации генов BRCA 1 и 2, поэтому риск развития рака молочной железы и яичников не превышает общепопуляционный. Тем не менее, как и всем женщинам, советуем соблюдать следующие рекомендации:

1. Ежемесячное самообследование молочных желез на 7 — 12-й день менструального цикла с 18 лет.

2. Осмотр, консультация гинеколога 1 раз в год с 18 лет; по направлению врача.

3. До 39 лет: УЗИ молочных желез 1 раз в 2 года на 7 — 12-й день менструального цикла.

4. После 39 лет: маммография в двух проекциях (прямой и косой) 1 раз в 2 года.

5. УЗИ органов малого таза 1 раз в год.

В приложении скан-копия результатов исследования.

Мы будем очень признательны, если Вы ответите на несколько вопросов. Для этого, пожалуйста, пройдите небольшой анонимный опрос по ссылке http://mosgorzdrav.ru/ru-RU/brca_form/default/index.html.

Ваши ответы помогут нам улучшить работу по проведению медицинских профилактических мероприятий для москвичей.

Для того чтобы мы были уверены в получении результатов исследования, просим ответным письмом подтвердить факт прочтения данного сообщения.

С уважением,

(наименование медицинской организации)

               ┌──────────────────────────────────────┐
               │Информирование о результатах скрининга│
               └──┬────────────────────────────┬──────┘
<pre class="legal-pre">                 \│/                          \│/
   ┌────────────────┐                      ┌───────────────────┐
   │Мутации выявлены│                      │Мутации не выявлены│
   └───────┬────────┘                      └──────────┬────────┘
          \│/                                        \│/
┌───────────────────────────┐          ┌───────────────────────────────┐
│Приглашение на консультацию│          │Информирование поликлиникой об │
│онколога и дообследование в│          │отсутствии мутации генов BRCA 1│
│МКНЦ им. А.С. Логинова     │          │и 2 <*>                        │
└──────────────────┬────────┘          └───────────────────────────────┘</pre>
- - - - - - - - - -│- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<pre class="legal-pre">    ┌─             │
    │             \│/</pre>
    │ ┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ │Консультация онколога в МКНЦ им. А.С. Логинова (первичная)│
    │ └───────┬────────────────────┬────────────────────┬────────┘
<pre class="legal-pre">    │        \│/                  \│/                  \│/
    │ ┌────────────────┐   ┌────────────────┐   ┌────────────────┐
    │ │Показания       │   │Показания       │   │Отсутствие      │
    │ │к дообследованию│   │к дообследованию│   │показаний       │
    │ │молочных желез  │   │яичников        │   │к дообследованию│
    │ └───────┬────────┘   └───────────┬────┘   └───────────┬────┘
    │        \│/                      \│/                  \│/</pre>
<**>│ ┌──────────────────────────┐ ┌──────────────────┐  ┌────────────────┐
<pre class="legal-pre">    │ │Рентгеновская маммография,│ │УЗИ органов малого│  │Диспансерное    │
    │ │УЗИ молочных желез        │ │таза, консультации│  │наблюдение      │
    │ │и регионарных             │ │гинеколога        │  │по месту        │
    │ │лимфоузлов                │ │                  │  │прикрепления <*>│
    │ └────────┬─────────────────┘ └───────┬──────────┘  └────────────────┘
    │         \│/                        \│/                          /│\
    │ ┌──────────────────────────────────────────────────────┐         │
    │ │Повторная консультация онколога МКНЦ им. А.С. Логинова│         │
    │ └──────────────────────────────────────────────────────┘         │
    │                                                                  │</pre>
    │ ┌─────────────────────────────┐┌───────────────────────────────┐ │
    │ │Подозрение на злокачественное││Злокачественное новообразование│ │
    │ │новообразование              ││исключено                      ├─┘
    │ └────────────────┬────────────┘└───────────────┬───────────────┘
    └─                 │                             │
- - - - - - - - - - - -│- - - - - - - - - - - - - - -│- - - - - - - - - - -
                      \│/                           \│/
           ┌───────────────────────────────────────────────────────┐
           │Дообследование в МКНЦ им. А.С. Логинова для верификации│
           │и уточнения стадии онкологического заболевания         │
           └─────────────────────────┬─────────────────────────────┘
                                    \│/
            ┌────────────────────────┴──────────────────────────┐
            │Проведение онкоконсилиума в МКНЦ им. А.С. Логинова,│
            │определение тактики лечения <*>                    │
            └───────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Законченные случаи.

<**> Первичное обследование в течение одного дня.

          ┌─────────────────────────────────────────┐
          │Департамент здравоохранения города Москвы│
          └─────────────────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">           /│\                /│\                /│\
           ┌┴┐                ┌┴┐                ┌┴┐
           │2│                │3│                │4│
           └┬┘                └┬┘                └┬┘</pre>
┌───────────┴───┐┌─────────────┴─────────────┐┌───┴───────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Дирекция по    ││Организационно-методический││Организационно-методический│
│координации    ││отдел по онкологии         ││отдел по клинической       │
│деятельности   ││Департамента               ││лабораторной диагностике   │
│медицинских    ││здравоохранения города     ││Департамента               │
│организаций    ││Москвы                     ││здравоохранения            │
│Департамента   │└───────────────────────────┘│города Москвы              │
│здравоохранения│                    /│\      └───────────────────────────┘
│города Москвы  │                     │                         /│\
└───────────────┘                     │                          │
       /│\                            │                          │
        │                             │                          │
       ┌┴┐                           ┌┴┐                         │
       │2│                           │3│                         │
       └┬┘                           └┬┘                         │
        │                             │                          │
┌───────┴────────────────┐            │                          │
│Медицинские организации,│            │                          │
│оказывающие первичную   │ <*>  ┌─────┴────────────────┐         │
│медико-санитарную помощь├─────>│МКНЦ им. А.С. Логинова│         │
│взрослому населению     │      └──────────────────────┘         │
└────────────────────────┘           /│\                         │
       /│\                            │                          │
        │                            ┌┴┐                        ┌┴┐
       ┌┴┐                           │1│                        │4│
       │1│                           └┬┘                        └┬┘
       └┬┘                            │                          │
        │                       ┌─────┴─────┐                    │</pre>
        └───────────────────────┤Лаборатории├────────────────────┘
                                └───────────┘
┌─┐
│1│ Результаты генетических исследований.
└─┘
┌─┐
│2│ Сводные данные о количестве пациенток, принявших участие
└─┘ в онкоскрининге и получивших результаты об отсутствии мутаций.
┌─┐
│3│ Данные о результатах дообследования пациенток, у которых были выявлены
└─┘ мутации генов BRCA 1 и 2.
┌─┐
│4│ Данные о количестве поступивших и отработанных проб.
└─┘

----------------------------

<*> Данные (анкеты) пациенток, у которых были выявлены мутации генов BRCA 1 и 2.

---