Статья. «Организационно-правовые проблемы повышения эффективности деятельности в сфере охраны здоровья населения»

(Ю. И. Григорьев, И. Ю. Григорьев)

(«Медицинское право», 2005, № 3)

«Медицинское право», 2005, № 3

ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Рассматривая проблемы развития здравоохранения, следует отметить, что в любой стране социально-экономические условия жизни населения являются фактором, оказывающим активное влияние на процесс проведения реформ в этой сфере хозяйственной деятельности. В подобном процессе могут участвовать органы законодательной и исполнительной власти, в том числе органы управления здравоохранением, общественные объединения и медицинские ассоциации, политическая элита, представители бизнеса, руководящий и врачебный персонал лечебных учреждений и граждане. При этом существенную роль играют не только медицинские работники и специалисты иных отраслей, но и население активного трудоспособного возраста, которое является наиболее заинтересованной частью общества в достижении с помощью реформирования здравоохранения получения в первую очередь — бесплатных и доступных, во-вторых — качественных и эффективных, медицинских услуг. В то же время игнорирование мнения общества, даже если это облегчает первоначальные преобразования, вполне может привести в конечном итоге к отрицательным результатам и остановке реформ [10, [11]](#p100041).

Отсутствие финансовой и управленческой стабильности также оказывает значительное влияние на этот процесс. Известно, что периодические изменения в руководстве управления федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения приводят к постоянному выдвижению различных концепций, проектов и предложений в отношении путей развития отрасли. Кроме того, довольно часто некоторые политические лидеры и административные работники не являются профессионалами и не обладают компетентностью в данном вопросе из-за отсутствия достаточного опыта практической работы в здравоохранении, имея лишь поверхностное представление о целях и конечном итоге реформ в сфере охраны здоровья населения. Несмотря на это, представители различных партий, учреждений, организаций, общественных и иных групп граждан пытаются продвигать свои идеи в направлении тех изменений, которые являются только для них наиболее выгодными на определенном этапе их деятельности.

Для ряда стран мирового сообщества главным сдерживающим фактором в осуществлении реформ в области здравоохранения является макроэкономическая ситуация. В связи с этим необходимо обратить внимание на то, что многие проводящиеся в современной России реформы здравоохранения были начаты в период экономического спада, что значительно отличается от ситуации с десятилетиями роста благосостояния и здоровья населения в западноевропейских странах и США. В то же время опыт этих стран показывает, что внедрение нового механизма управления медицинской помощью часто связано со значительными расходами. Даже небольшие изменения в существующей организации системы управления органами и учреждениями здравоохранения, а также новые приоритеты между областями медицинской деятельности могут потребовать выделения дополнительных ресурсов. Следовательно, финансово-правовая устойчивость предлагаемых реформ, без признания того факта, что здравоохранение является приоритетным социальным благом, должна всегда тщательно анализироваться и учитываться [5, [12]](#p100042).

Во многих странах, особенно с недостаточно развитой экономической базой и находящихся в переходном периоде, администрирование очень часто ошибочно принимается за управление. Такой механизм регулирования социальных отношений обычно является несовместимым с происходящими в современном развитом обществе демократическими процессами [8].

На наш взгляд, в Российской Федерации (РФ) при проведении реформ в здравоохранении не учитывается процесс адаптации к вновь возникшей, во многом значительно изменившейся в стране социально-экономической и политической ситуации. Однако и в этом случае не должна преуменьшаться роль научно обоснованного осуществления стратегического управления отраслью, регулирующая функция которого остается значимой и в новых условиях государственного хозяйствования.

Определенное воздействие на эффективность охраны здоровья населения обычно оказывают такие факторы развития отрасли, как технические, в том числе информационные, возможности и инфраструктура для управления реформой. По данным Европейского регионального бюро (ЕРБ) ВОЗ, наибольшего прогресса в реформировании систем здравоохранения добились те экономически развитые страны, где уже имелись управленческие и технологические навыки, хорошие информационные системы и финансовые структуры, необходимые для результативного проведения медико-социальной политики и контролирования данного процесса. При этом ЕРБ ВОЗ высказано мнение, что без использования современных информационных, технических и управленческих возможностей вряд ли удастся выполнить или сохранить новые ориентиры, а также осуществить на практике применение принимаемых нормативных правовых актов, исполнение предлагаемых мер и осуществление рекомендуемых мероприятий [3, 9, [13]](#p100043).

Не менее важным и существенным моментом является то, что политику и законодательство о здравоохранении нельзя разрабатывать и осуществлять без наличия специальных знаний, без споров и дискуссий, без должного учета вопросов этики. Это касается установления приоритетов и принятия разумных решений в отношении введения дополнительных сервисных медицинских услуг, конкурирующих видов обслуживания, дорогостоящего продления медицинскими средствами жизни безнадежно больных пациентов, организации проведения лечебных мероприятий с помощью современных медицинских технологий. В дополнение к сказанному следует указать, что, например, вопросы эвтаназии и клонирования являются лишь частью тех многочисленных проблем, которые также нуждаются в дальнейшем обсуждении.

Этические положения имеют прямое отношение и к таким видам управленческой медико-социальной деятельности, как: 1) проведение мероприятий, связанных с обеспечением государственной материальной поддержки нуждающихся социальных групп населения и предоставлением им бесплатной качественной и эффективной первичной медико-санитарной помощи (ПМСП); 2) осуществление сокращения в лечебных учреждениях численности коечного фонда и штатов медицинского персонала, закрытия амбулаторий, отделений и больниц, особенно в отдаленных сельских районах. Очевидно, по подобным вопросам решения, в том числе законодательные и нормативные, должны приниматься только после дискуссий с участием медицинской общественности и населения как потребителя медицинских услуг. Кроме того, следует указать, что базовую основу в процессе обсуждения при разработке новых проектов законов и иных нормативных правовых актов в сфере охраны здоровья граждан как раз и составляет профессиональная этика, в том числе медицинская, а также компетентность субъектов законодательной инициативы и нормотворчества по рассматриваемому правовому вопросу [5].

К сожалению, приходится констатировать, что в соответствии с Законом РФ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации...» № 122-ФЗ от 22.08.2004 г. (статья 35) признана утратившей силу статья 16 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, в которой было указано: «При органах государственной власти и управления, на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения могут создаваться комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области, для участия в разработке норм медицинской этики и решения вопросов, связанных с их нарушением, в подготовке рекомендаций по приоритетным направлениям практической и научно-исследовательской деятельности, для решения иных вопросов в области охраны здоровья граждан».

В Люблянской хартии (1996 г.) говорится о том, что развитие здравоохранения с учетом социально-экономических условий является неотъемлемой частью политики общества и государства в отношении здоровья граждан. В то же время политические, управленческие и технические решения о развитии системы здравоохранения, как правило, основываются на имеющемся международном и национальном опыте, подтверждающем реальную действительность и эффективность проводимых реформ. При этом любая реформа здравоохранения, включая деятельность конкретных отдельных медицинских служб, должна быть направлена в первую очередь на улучшение жизни и здоровья людей, а также на то, чтобы оказание медико-санитарной помощи ориентировалось на постоянное улучшение качества предоставляемого обслуживания, чтобы информационные системы основывались на научно установленных показателях (стандартах) медицинских услуг [6].

Вместе с тем обеспечение надлежащего здоровья граждан требует признания государством приоритета социальной политики в этой сфере хозяйственной деятельности, активной позиции и осознания необходимости взаимодействия многих его структур и ведомств. Этому может способствовать осуществление комплексного, в ряде случаев системного подхода к решению вопросов, касающихся организации оказания качественной медицинской помощи и эффективного совершенствования управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Ранее для улучшения состояния здоровья населения, особенно работающего на производстве, требовались чрезвычайные условия и обстоятельства, обеспечивающие сотрудничество между различными секторами и отраслями государственного хозяйствования. В настоящее время одной из значимых задач общественного здравоохранения является создание благосостояния общества на разных уровнях с признанием важности здоровья не только в интересах всего населения в целом, но и каждого отдельно взятого человека.

В условиях России такие действия могут быть активно поддержаны медицинскими ассоциациями и общественными объединениями, а также представителями бизнеса и индивидуального частного предпринимательства. В связи с этим мы считаем, что, безусловно, является актуальным и значимым, а также становится на сегодняшний день очевидной необходимостью создание Всероссийской медико-правовой (юридической) общественной организации, а также национальной ассоциации работодателей, рабочих и служащих с названием «Здоровье для всех через здоровый образ жизни — успех прогресса и развития России».

Вполне закономерно, что деятельность таких организаций и ассоциаций должна быть связана с обеспечением свободного доступа для их членов и всех застрахованных граждан к базам данных с информацией о показателях работы федерального фонда и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, в том числе по защите прав пациентов, о проблемах здравоохранения, факторах риска, а также о мерах, которые могут оказывать соответствующее юридическое воздействие на ЛПУ и отдельных медицинских работников, и об обоснованиях принятия правовых решений для осуществления действий по улучшению медицинской помощи. Все это является первоочередными задачами современности, так же как и создание специальных информационных баз данных для широких слоев населения, содержащих сведения о ЛПУ, врачах, иных медицинских работниках и их квалификации, о необходимой самопомощи, об эффективных, качественных и более дешевых лекарственных средствах, ряде других вопросов.

Немаловажное значение здесь имеют научные исследования по установлению показателей качества оказываемой медицинской помощи с последующей разработкой специальных медицинских стандартов и созданием баз данных для их использования в клинической практике на амбулаторном и стационарном уровне. При этом следует отметить важность правового обеспечения конфиденциальности как для пациентов, так и для врачей в «первичных» (клинический уровень) базах данных, с тем, чтобы соблюсти достоверность вводимой информации и защитить права граждан. С другой стороны, сводные, не указывающие на конкретных людей данные необходимо использовать для совершенствования управления на уровне учреждений и организаций здравоохранения в целях повышения качества первичного медицинского обслуживания населения.

Исходя из сказанного, можно предположив, что для достижения эффективных и рациональных здравоохранительных преобразований на региональном и территориальном уровнях требуется, чтобы не только органы управления здравоохранением и ЛПУ, но также и иные органы власти, различные службы и организации, занимающиеся деятельностью в сфере охраны здоровья населения, осуществляли более тесное, чем на сегодняшний день, сотрудничество в процессе решения данной проблемы.

На наш взгляд, администраторы и специалисты, не работающие в системе здравоохранения, должны способствовать улучшению медико-демографической ситуации в регионах и стране в целом путем более активного участия в охране здоровья населения. Так, учителя могут вносить довольно весомый вклад в знания своих учеников по вопросам здоровья и формирования у них основ здорового образа жизни. В то же время граждане, участвующие в судебных заседаниях (судьи, адвокаты, эксперты и т.п.), работники органов прокурорского надзора и системы исполнительных учреждений для осужденных могут осуществлять программы профилактических мероприятий по предотвращению воздействия на организм человека негативных факторов, связанными с наркоманией, изготовлением, приобретением, хранением, сбытом наркотических средств и психотропных веществ, употреблением алкогольной продукции и курением, внося тем самым определенный вклад в охрану здоровья населения РФ.

Поэтому важно обеспечить специалистов, осуществляющих профессиональную деятельность не только в здравоохранении, социальной сфере и образовании, но и в области экологии, судебной системы, охраны порядка и т.д., необходимыми валеологическими, медицинскими и правовыми знаниями для того, чтобы они осознали их влияние на общественное и индивидуальное здоровье и в повседневной практической работе принимали решения, способствующие не только его сохранению, но и укреплению.

В настоящее время большинство субъектов РФ располагает достаточными ресурсами в отношении численности специалистов здравоохранения, особенно на городском уровне. Однако, исходя из перспектив реформирования отрасли, необходимости развития и реализации политики по достижению здоровья для всех, следует указать на существенные пробелы в обучении руководящего, медицинского и вспомогательного персонала, включая подготовку и тем более переподготовку в области права, экономики, экологии и социальной сферы. Вместе с тем требуется также обратить особое внимание на специалистов, работающих в различных «немедицинских» отраслях, однако осуществляющих деятельность в сфере охраны здоровья или связанных в своей жизни с его защитой. Как правило, уровень их правовых знаний по данной проблеме довольно низкий, а активность участия в укреплении здоровья и профилактике болезней среди населения является, мягко говоря, недостаточной. В то же время отсутствие, по нашему мнению, современной додипломной подготовки и надлежащего последипломного обучения различных категорий управленцев и служащих, в том числе медицинского профиля, по основам вышеуказанных специальностей следует считать одним из значимых факторов, оказывающих отрицательное влияние на состояние здоровья граждан. В конечном итоге это отражается на результатах проводимой государством и субъектами РФ политике социально-экономических преобразований, в том числе в области здравоохранения, тем более если она осуществляется без наличия фундаментальной базы научных знаний и без учета положительного мирового опыта в этом направлении. То же самое относится и к улучшению качества медицинской помощи. Как известно, медицинские работники не только западноевропейских государств и других экономически развитых стран мира, но и в РФ получают соответствующее образование в высших и средних специальных учебных заведениях. К сожалению, хотя в процессе базового обучения студенты и изучают критерии качества будущей их работы как важную этическую ценность и профессиональную обязанность, они довольно часто на практике не могут использовать как эти показатели, так и системы информационной обратной связи в виде средства для своего самоусовершенствования. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев специалисты здравоохранения не проходят в процессе их как подготовки, так и переподготовки (повышения квалификации и усовершенствования) фундаментального правового обучения не только в сфере охраны здоровья населения в целом, но и в области их профессиональной деятельности, то есть не получают достаточных юридических знаний и навыков, необходимых как для взаимоотношений с пациентами, так и для осуществления взаимодействия с другими партнерами, особенно на уровне ПМСП.

В связи с этим представляет определенный интерес Государственный образовательный стандарт (ГОС) высшего профессионального медицинского образования по специальности 040100 — Лечебное дело (2000 г.).

Проведенный нами анализ содержания данного стандарта, прилагающихся к нему Положения об итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений РФ и Программы ИГА по специальности свидетельствует о том, что, несмотря на наличие в них многочисленных изменений, важных предложений и рекомендаций, обучение будущих врачей на первых курсах планируется, как и раньше, проводить преимущественно в виде аудиторных теоретических, практических и лабораторных занятий по гуманитарным, социально-экономическим и естественнонаучным дисциплинам. Учитывая такие требования, можно предположить, что студенты медицинских вузов (будущие специалисты — врачи), вероятно, по-прежнему будут приобретать слишком мало опыта в отношении того, как более эффективно помогать людям в условиях расширения оказания ПМСП (врач общей практики, семейный врач) и как решать связанные с их здоровьем организационные проблемы в контексте повседневной жизни и деятельности граждан. Поэтому медицинские учебные заведения должны оценивать результаты своей учебно-воспитательной работы и с учетом изучения материалов о выполнении выпускниками профессиональных обязанностей после окончания обучения, когда им по избранным врачебным специальностям придется работать в специфических практических условиях и проводить анализ качества медицинской помощи, предоставляемой конкретным пациентам.

В дополнение к вышеизложенному требуется обратить внимание и на ряд других факторов. Так, одна из основных проблем современного развития как РФ, так и ее субъектов заключается в том, что основная масса специалистов, работающих в различных секторах и областях государственной, муниципальной, ведомственной и частной систем хозяйствования, таких, например, как учителя, инженеры, юристы, бизнесмены и управленцы, плохо разбирается в вопросах охраны здоровья населения и оказания здравоохранением медицинской помощи или имеет довольно слабое представление о том, как их деятельность в собственном секторе может содействовать или препятствовать процессу сохранения и укрепления общественного и индивидуального здоровья граждан, а также развития отрасли.

В связи с этим необходимо указать, что в создавшейся ситуации, по-видимому, играет негативную роль и такой фактор, как подготовка вышеуказанных специалистов учебными заведениями без включения в учебные планы современных более эффективных оздоровительных, профилактических и правовых медико-социальных курсов с обоснованным объемом достаточной часовой учебной нагрузки. Многие министерства и ведомства при разработке государственных образовательных стандартов по отдельным специальностям обычно не придают этим курсам серьезного значения и не уделяют им необходимого внимания, в результате чего они не находят в подобных документах своего существенного отражения. Практически вопросы, касающиеся общественного здоровья и сохранения индивидуального здоровья гражданами страны, в высшей школе преподаются довольно поверхностно и в незначительном объеме или совсем не изучаются при обучении молодежи, составляющей интеллектуальный потенциал нации. Так, курс по валеологии во многих классических и технических университетах РФ состоит практически всего из 17 лекционных часов.

Подтверждением такого мнения является, например, ГОС ВПО по специальности 021100 — Юриспруденция (2000 г.), где только в квалификационной характеристике выпускника-юриста (специалиста по юриспруденции) говорится, что его деятельность должна быть направлена на реализацию правовых норм и обеспечение правопорядка в различных сферах жизни общества. Далее в цикле общих гуманитарных и социально-экономических дисциплин в процессе основной образовательной подготовки по физической культуре лишь упоминается о возможности изучения студентами основ здорового образа жизни, а в цикле естественнонаучных дисциплин при изучении концепции современного естествознания будущий юрист может проходить краткий элективный курс о здоровье человека. Однако в учебном плане соответствующих вузов и особенно их филиалов эти дисциплины даже с минимальным объемом часовой нагрузки обычно чаще всего не предусматриваются. Как видим, в данном образовательном стандарте не является приоритетным изучение студентами знаний и освоение навыков, методов и основ организации работы по охране и правовой защите, сохранению и укреплению как общественного здоровья населения, так и индивидуального здоровья граждан, которые они могли бы грамотно использовать в процессе осуществления ими практической юридической деятельности.

В такой ситуации, на наш взгляд, для дальнейшего развития российского общества требуется осуществить пересмотр традиционно сложившихся на сегодняшний день целей и задач образования, а также учебных планов проведения валеологического обучения и подготовки в сфере охраны здоровья не только работников здравоохранения, но и большинства категорий специалистов других отраслей. При этом необходимо уделять более пристальное внимание вопросам поддержания здоровья граждан, отдельных их групп и населения в целом, а также ПМСП и, что не менее важно, — качеству ее оказания. Что касается врачей, то фундаментальное формирование функционального профиля их деятельности с ответственностью за здоровье семьи может быть обеспечено интегрированной учебной программой, общественным и юридическим признанием степени профессиональной пригодности специалистов, подготовленных для выполнения медицинских услуг. Это станет важным шагом в организации современного управления путем создания правовых основ для обеспечения более эффективной деятельности различных секторов в единой системе территориального здравоохранения.

Таким образом, в результате возникновения в России тенденций к децентрализации здравоохранения, повышению самостоятельности медицинских учреждений на всех уровнях и появлению регулируемых рынков ключевым вопросом для отрасли становится освоение современных управленческих навыков. Для всех процессов, связанных с медицинской деятельностью, в настоящее время необходимы обширные юридические познания и научные обоснования механизмов, в том числе правовых, их более эффективной реализации в сфере охраны здоровья граждан РФ по сравнению с тем, как это было раньше при иерархических административных системах. Например, концепция регионализации здравоохранения (когда на лечебно-профилактические учреждения возлагается ответственность за мониторинг состояния здоровья конкретных групп населения) свидетельствует о необходимости наличия у руководителей ЛПУ специальных юридических знаний в области общественного здоровья и прав пациентов для того, чтобы достаточно хорошо разбираться в оценке медико-социальных потребностей общества, в методах контролирования результатов медицинской деятельности и работы по охране здоровья граждан на основе системного анализа. Разумеется, для этого необходимо готовить специалистов здравоохранительной отрасли с надлежащим сочетанием профессиональных навыков, обеспечивающих проведение стратегического планирования на федеральном уровне и более эффективное управление территориальными медицинскими учреждениями.

В заключение следует отметить, что в современной России задачи по снижению смертности и заболеваемости, повышению рождаемости и продолжительности жизни населения, обеспечению граждан страны качественной медицинской помощью практически не могут быть решены только одним здравоохранением, бюджетное финансирование которого находится на довольно низком уровне. Для выполнения указанных задач и решения рассмотренной проблемы необходимы разработка и осуществление специальной социально-экономической программы государства, обеспечивающей создание единой федеральной межведомственной системы, в состав служб которой могут входить представители всех отраслей и хозяйствующих субъектов федерального, регионального и муниципального уровня, а также частного бизнеса. При этом основным направлением их деятельности должны стать правовые приоритеты соответствующего образования и здоровья в жизни россиян.

ЛИТЕРАТУРА

1. Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю., Григорьев И.Ю. Проблемы реализации государственной политики в области здравоохранения на региональном уровне//Медицинское право. 2003. № 3. С. 9-10.

2. Григорьев И.Ю., Григорьев Ю.И. О праве граждан на охрану здоровья//Известия ТулГУ. Вып. 10. Тула: Изд-во ТулГУ, 2004. С. 23-30.

3. Европейская политика по достижению здоровья для всех на двадцать первое столетие: EUR/RC 47/II от 23.07.1997 г.//Всемирная организация здравоохранения: Европейское региональное бюро; Европейский региональный комитет, 47 сессия. Стамбул, 15-19.09.1997 г. Копенгаген: ЕРБ ВОЗ, 1997. — 217 С.

4. Комаров Ю.М. Рынок в здравоохранении: что сейчас и что потом?//Экономика здравоохранения. 2003. № 8 (76). — С. 13-19.

5. Конгстведт П.Р. Управление медицинской помощью: Практическое руководство в 2-х т.: Пер. с англ./Под общей ред. акад. РАМН О. П. Щепина. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — 743 С.

6. Люблянская хартия реформирования здравоохранения: Принята государствами-членами Совета Европы/Европейская конф. ВОЗ по реформам в области здравоохранения. 17-20 июня 1996 г., Словения. Любляна: WHO, 1996. — 21 С.

7. Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. М., 1999.

8. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформа системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий: Пер. с англ. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — 432 С.

9. Стародубов В.И. О состоянии здравоохранения и мерах, направленных на его улучшение//Здравоохранение Рос. Фед. 1999. № 2. С. 3-6.

10. Тэгай Н.Д., Колосов П.В. Лечебно-профилактические учреждения в системе обязательного медицинского страхования//Здравоохранение. 1996. № 1. С. 15-29.

11. Филатов В.Б., Чудинова И.Э., Погорелов Я.Д. Здравоохранение как социальный институт//Экономика здравоохранения. 2000. № 7-8. С. 12-15.

12. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения. М.: Издатцентр, 1998. — 336 С.

13. European Health Care Reforms/Analysis of current Strategies//WHO. Regional Office for Europe. — Copenhagen, 1997. — P. 96.

---