Статья. «Некоторые аспекты современной системы обязательного медицинского страхования. Часть 1»

(Ф. Н. Кадыров, В. Н. Филатов, И. С. Хайруллина)

(«Менеджер здравоохранения», 2010, № 7)

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ СОВРЕМЕННОЙ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. ЧАСТЬ 1

От редакции:

На фоне рассмотрения Государственной Думой законопроекта «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» особую актуальность приобретает анализ существующей системы обязательного медицинского страхования. Действительно, нужно хорошо знать проблемы нынешней системы ОМС, чтобы правильно оценить достоинства и недостатки законопроекта. Сегодня мы начинаем публикацию материалов наших экспертов, посвященных этому вопросу.

Cистема обязательного медицинского страхования (ОМС) в нашей стране сложилась почти два десятилетия назад — закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» был принят в 1991 году. Таким образом, система ОМС стала данностью в Российской Федерации, и перспективы развития здравоохранения в нашей стране очень тесно связываются с ним.

В системе обязательного медицинского страхования по состоянию на 1 января 2010 года осуществляли деятельность Федеральный фонд и 84 территориальных фонда обязательного медицинского страхования, 107 страховых медицинских организаций, имеющих статус юридического лица, и 246 филиалов страховых медицинских организаций, 8142 самостоятельные медицинские организации. (1)

Тем не менее, очевидно, что система ОМС требует реформирования: неслучайно уже несколько лет идет обсуждение различных вариантов законопроекта «Об обязательном медицинском страховании».

Вопрос о реформировании обязательного медицинского страхования (ОМС) встал давно, по сути, с самого начала функционирования системы, поскольку очень быстро выявились и недоработки закона, и сложность (а то и невозможность) реализации целого ряда его положений на практике.

Соответственно актуальной оказывается оценка эффективности существующей системы обязательного медицинского страхования, выявление ее положительных элементов, которые должны получить дальнейшее развитие, а также определение тех компонентов, которые нуждаются в устранении либо усовершенствовании. В рамках системы ОМС сегодня перераспределяются огромные финансовые средства, и далеко не безразлично, как они будут использоваться, и в каком направлении будут стремиться их потоки. Значимость такого анализа определяется тем обстоятельством, что конечным его результатом выступает возможность обеспечения здоровья населения — стратегического и экономического потенциала основного ресурса страны, главная социальная цель государства.

При рассмотрении системы ОМС возникают немало проблем методологического, понятийного характера. Действительно, трактовка обязательного медицинского страхования неоднозначна. Согласно ст. 1 закона от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования. Если же обратиться к Федеральному закону от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», то обнаруживается следующее. Ст. 1 указанного закона определяет, что обязательное социальное страхование — часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по не зависящим от них обстоятельствам.

Вместе с тем в системе ОМС застрахованными являются еще и неработающие граждане. Получается, что система ОМС, являясь частью системы социального страхования, в то же время шире ее, охватывая и неработающее население.

Рассматривая обеспечение системой ОМС социальных гарантий населению, следует отметить еще один момент. Вышеуказанная ст. 1. Федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» гласит, что обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Обеспечение равенства возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи на уровне субъектов Федерации представляет собой отдельную проблему, и она рассматривается ниже. Здесь же необходимо остановиться на том, что «равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования», и просто «равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи» — это далеко не одно и то же.

С другой стороны, поскольку виды и объемы помощи, предоставляемой за счет средств ОМС, гораздо меньше по сравнению с видами и объемами всей бесплатной медицинской помощи (включая финансируемые из бюджета), то система обязательного медицинского страхования и не претендует на то, чтобы гарантировать бесплатность всей медицинской помощи.

При этом важно отметить, что в главном для системы здравоохранения законодательном акте — Законе Российской Федерации от 22 июля 1993 года № 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» в отношении обеспечения равной доступности вообще нет никакого нормативного положения.

Далее. Цель медицинского страхования, декларированная законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств. Если этих средств недостаточно, то претензии предъявить не к кому: формально это означает, что бесплатная помощь может быть оказана в урезанном виде или не оказана вообще, притом в полном соответствии с законом. К сожалению, на практике часто так и происходит.

Следовательно, можно заключить, что заявленное еще в момент введения в практику системы ОМС декларируемое утверждение о том, что система ОМС (хотя бы теоретически) обеспечивает большие гарантии бесплатной медицинской помощи, чем бюджет, представляется довольно сомнительным.

Не стоит забывать, что медицинское страхование исторически (с точки зрения мировой практики, за исключением стран бывшего социалистического лагеря) выступало как средство повышения социальных гарантий относительно частного здравоохранения. Вместе с тем (к сожалению или к счастью?) цивилизация не придумала лучшие гарантии, чем бесплатное бюджетное здравоохранение. Заметим, что здесь речь идет лишь о гарантиях доступности бесплатной для населения медицинской помощи, а не об уровне их финансового обеспечения, качестве оказания медицинской помощи, рациональности использования средств и т.д. (по которым медицинское страхование действительно может превосходить бюджетную систему). С этой точки зрения, никакие формы страхования не способны обеспечить лучших гарантий, чем государственная бюджетная система. Тем более это касается отечественной системы ОМС, не обладающей для этого ни рациональной организационной структурой, ни необходимыми финансовыми ресурсами.

Несовершенство системы ОМС, с точки зрения гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, проявляется и в путях практической реализации этих гарантий. Экономическая и организационная сторона дела таковы, что обеспечивать помощь наиболее рисковым контингентам (БОМЖи, переселенцы, незастрахованные, иностранные граждане и т.д.) никто не хочет. На самом деле проблема подобных «внештатных» ситуаций гораздо сложнее, чем это представляется на первый взгляд. Одна из проблем касается оказания медицинской помощи за счет средств ОМС иностранным гражданам. Она освещена в статье Кадырова Ф.Н. и Андрюшиной Н.А. «Особенности финансирования оказания медицинской помощи иностранным гражданам», опубликованной в 5-м номере журнала «Менеджер здравоохранения» за 2010 год.

Завершая анализ возможностей обеспечения социальных гарантий в системе ОМС, следует отметить, что до сих пор значимой остается и реализация взаиморасчетов между территориями за медицинскую помощь, оказанную за пределами зоны страхования. Несмотря на наличие соответствующих инструкций Федерального фонда ОМС, целый ряд регионов игнорирует утвержденный порядок взаиморасчетов, что демонстрирует неспособность системы ОМС разрешить ею же созданную проблему.

В результате всего этого оплату услуг за бездомных, иногородних и т.д. медицинским учреждениям получить крайне сложно, а иногда и просто невозможно. Конечно же, в подобных случаях такие пациенты являются крайне «неудобными» для учреждений здравоохранения, и они стараются всеми правдами и неправдами избавиться от них как можно быстрее. Все это отнюдь не способствует реализации гарантий бесплатной медицинской помощи.

Второй широкий аспект анализа существующей системы ОМС и ее потенциала — возможности реализации основных принципов медицинского страхования.

Как известно, к одному из достоинств ОМС принято относить замену налогового характера сбора средств для здравоохранения на более эффективный — взносы в систему ОМС.

Следует отметить, что механизм сбора средств на цели обязательного медицинского страхования долгое время был вовсе не таким, каким планировался в первоначальном варианте при введении системы ОМС. Первоначально предполагалось закрепить функцию сбора средств за страховыми организациями, которые должны были напрямую получать средства от организаций-страхователей. В более позднем, уже реально внедренном варианте, появились фонды обязательного медицинского страхования, на которые и были возложены функции сбора страховых взносов на ОМС. Таким образом, на первом этапе функционирования ОМС в нашей стране сбором страховых взносов занимались фонды ОМС.

Замену налогового характера сбора средств для здравоохранения на, как утверждалось, более эффективный способ сбора страховых взносов (в рамках перехода от бюджетного финансирования к страховому) тогда принято было относить к одному из достоинств ОМС. Действительно, фонды ОМС, принципиально заинтересованные в увеличении финансовых поступлений, проявляли достаточно большую активность в получении средств от должников.

В дальнейшем данная функция перешла к налоговым органам. В соответствии с Налоговым кодексом РФ взносы на обязательное медицинское страхование относились не к страховым взносам, а к налогам и входили в состав Единого социального налога (ЕСН). Порядок их начисления и сборов регламентировался главой 24 Налогового кодекса РФ (ныне утратившей силу). Соответственно сбором страховых взносов стали заниматься налоговые органы.

Преобразование страховых взносов в налоги и передача функции сбора страховых взносов на ОМС от фондов ОМС к налоговым органам вызвали немало споров. Была очевидна тенденция к централизации власти, к выстраиванию «вертикали» (в соответствии с действующим законодательством ЕСН относился к федеральным налогам и сборам — ст. 13 Налогового кодекса РФ), к устранению страховых принципов. Последствия подобных реформ были неоднозначны. С одной стороны, у налоговых органов, для которых удельный вес взносов в ОМС в общей сумме налогов был незначителен, не возникало особого интереса серьезно заниматься неплательщиками. При этом следует отметить, что если в свое время на фонды ОМС были возложены некоторые функции налоговых органов, в частности, обязанности по налоговому контролю (ст. 30 и ст. 34.1 Налогового кодекса РФ), то в дальнейшем эти были функции упразднены. С другой стороны, реальных рычагов влияния на должников у налоговых органов было намного больше.

Сейчас же в соответствии с уже рассматривавшимся Законом № 212-ФЗ контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых в фонды обязательного медицинского страхования, осуществляют Пенсионный фонд Российской Федерации и его территориальные органы. Но у Пенсионного фонда РФ и его территориальных органов нет ни возможностей налоговых органов, ни заинтересованности, присущей фондам ОМС.

Таким образом можно заключить, что в итоге с помощью ОМС в свое время не удалось уйти от налогового характера сбора средств для финансирования здравоохранения, как планировалось, за счет замены его более эффективным или социально более справедливым механизмом. Во-первых, на длительное время прямо был возвращен налоговый характер поступления средств в ОМС (ЕСН относился к налогам). Во-вторых, через бюджет, формируемый на традиционной налоговой основе (взносы на страхование неработающего населения), в фонды ОМС поступает больше средств, чем страховые взносы от работодателей. Так, в 2009 г. 200,4 млрд. руб. поступило в территориальные фонды ОМС в виде страховых взносов на ОМС неработающих граждан (то есть за счет бюджетов, сформированных на налоговой основе) и только (см. таблицу 3) 153,1 млрд. руб. в виде ЕСН (которые сейчас заменили на страховые взносы).

Сейчас вновь вернулись от ЕСН к страховым взносам. При этом совокупная ставка страховых платежей с 2011 года должна быть выше, чем была ставка ЕСН, то есть совокупная налоговая нагрузка заметно возрастет. Планируется увеличить ее с 3,1 до 5,1%.

Подобные перспективы, конечно, не могут не радовать представителей здравоохранения. Однако не все так замечательно, как видится на первый взгляд. Страховые взносы взимаются не со всего фонда оплаты труда, а лишь с годовой зарплаты сотрудника до 415 тыс. рублей в год. С сумм выплат и иных вознаграждений в пользу физического лица, превышающих 415 тыс. рублей нарастающим итогом с начала расчетного периода, страховые взносы не взимаются, хотя при этом шкала будет «плоской», а не «регрессивной», как применительно к случаю с ЕСН. На наш взгляд, оба варианта не в полной мере соответствуют фундаментальным принципам обязательного медицинского страхования, в частности, принципу «богатый платит за бедного».

В 2010 и в 2011 годах для основной части плательщиков страховых взносов за небольшим исключением применяются следующие тарифы страховых взносов (таблица 1).

Год	Всего	В том числе:
		Пенсионный фонд	Фонд социального страхования	Фонды обязательного медицинского страхования
			Российской Федерации	Федеральный фонд обязательного медицинского страхования	Территориальные фонды обязательного медицинского страхования
2010	26,0	20,0	2,9	1,1	2,0
2011	34,0	26,0	2,9	2,1	3,0

В целом в отношении способов поступления средств в систему ОМС с позиций реализации страховых подходов, анализ выявляет следующее. В наибольшей степени страховым принципам соответствуют платежи на страхование работающего населения (вне зависимости от их названия: ЕСН или страховые взносы). Взносы на страхование неработающего населения, несмотря на свое название, в настоящее время не выполняют функцию страховых взносов, поскольку фактически никак не привязаны к страховому случаю в связи с отсутствием ставки платежей и связи с числом застрахованных, а также из-за того, что источником этих платежей являются соответствующие бюджеты, то есть средства, которые в свою очередь формируются за счет налоговых поступлений.

Очевидно, что обязательное медицинское страхование не обеспечило выполнения такой своей основополагающей задачи, как обеспечение дополнительного финансирования отрасли. Между тем именно этот факт как раз трудно поставить в вину самой системе обязательного медицинского страхования — таковы были условия в стране в момент ее внедрения, обусловившие соответствующие правительственные решения, в первую очередь гигантский бюджетный дефицит 90-х годов XX века. Это не вина, а беда ОМС. Не выявляя сегодня виновников уже создавшегося положения, нужно только констатировать тот факт, что средства ОМС не стали дополнением бюджетного финансирования. Произошло лишь замещение средствами ОМС части бюджетных средств. Более того, именно бюджеты различных уровней являются наиболее «злостными» неплательщиками взносов в фонды ОМС (за неработающее население). На этом фоне трудно согласиться с достаточно распространенным утверждением, что средства ОМС позволили не допустить краха финансовой системы здравоохранения, способствуя, по крайней мере, смягчению последствий резкого снижения бюджетного финансирования.

В этой связи зададимся вопросом: «Что бы изменилось, если бы эти 3,1% (первоначально — 3,6%) от фонда оплаты труда направлялись сначала в бюджет, а уже оттуда шли на финансирование здравоохранения?» Исчезла бы адресность — эти средства могли не дойти до здравоохранения. В системе ОМС они сразу идут в здравоохранение, а при бюджетном финансировании благополучие отрасли во многом определяется «доброй волей» органов власти. Принято считать, что адресность (как свойство, присущее ОМС) — это для здравоохранения хорошо, а общность средств (как это имеет место в бюджете) — плохо. К тому же адресность обычно рассматривается в качестве механизма, обеспечивающего выравнивание уровней оказания медицинской помощи по регионам и стабильность финансирования. Анализ ситуации демонстрирует, что на самом деле это не совсем так.

Для оценки степени выравнивания за счет средств ОМС уровней оказания медицинской помощи по регионам рассмотрим исполнение бюджетов территориальных фондов ОМС (таблица 2).

Показатель	Всего		Работающее население		Неработающее население
	Абсолютное значение	Удельный вес (в %)	Абсолютное значение	Удельный вес (в %)	Абсолютное значение	Удельный вес (в %)
Численность населения, млн. чел.	142,6	100,0	60,5	42,4	82,1	57,6
Поступление средств, млн. руб. (фактическое)	362656,1	100,0	162274,5	44,75	200381,6	55,25
Финансовое обеспечение на 1 гражданина, руб.	2542,5	100,0	2682,6	108,1	2445,7	94,3
Поступление средств, млн. руб. (расчетное)	382516,0	100,0	162274,5	42,4	220241,5	57,6

Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, в 2009 году составила 142,6 млн. человек, в том числе 58,9 млн. работающих и 83,4 млн. неработающих граждан. Из общей численности застрахованных граждан 139,6 млн. человек (98,1%) обеспечены страховыми медицинскими полисами.

В структуре контингента застрахованных граждан на основании договоров обязательного медицинского страхования работающие граждане составили 42,4%, неработающие граждане — 57,6%, из них дети до 8 лет — 18,8%.

В то же время в структуре доходов территориальных фондов ОМС (без учета прочих поступлений) взносы за работающих составляют 44,75%, а взносы за неработающее население — 55,25% [1].

Исходя из этих данных можно определить, в расчете на 1 человека за неработающего человека взносы составляют меньшую величину, чем за работающего. При этом удельные затраты на оказание медицинской помощи на 1 неработающего в среднем значительно выше, чем работающего. Таким образом, именно недостаточные платежи в систему ОМС на страхование неработающего населения являются основной причиной недофинансирования системы ОМС.

В строке «Поступления средств, млн. руб. (расчетное)» приведен смоделированный расчетный уровень финансирования системы ОМС в том случае, если бы взносы на страхование одного неработающего соответствовали уровню взносов на одного работающего (2682,6 руб. x 82,1 млн. чел. = 220241,5 млн. руб.).

Проведенные в рамках рассматриваемой модели расчеты показывают, что при условии поступлений средств в систему ОМС (в расчете на 1 человека) за неработающих граждан на уровне работающих общим объем финансирования системы ОМС за счет указанных источников увеличился бы на 19859,9 млн. руб. (382516,0 млн. руб. — 362656,1 млн. руб. = 19859,9 млн. руб.), или на 5,5%. Величина, как видим, весьма существенная.

На основе анализа данных о поступлениях средств в территориальные фонды обязательного медицинского страхования можно заключить, что высокий удельный вес (около 1/3) имеют безвозмездные поступления, не имеющие стабильного и гарантированного характера (таблица 3). И действительно, если в 2008 году они составили 185,2 млрд. руб., то в 2009 году только 176,2 млрд. руб. Кроме того, высокими темпами росли взносы на страхование неработающего населения. Это само по себе неплохо, но, во-первых, в настоящее время отсутствуют гарантии их стабильного поступления. Во-вторых, они, как уже отмечалось выше, в меньшей степени соответствуют страховому принципу. Все это свидетельствует о высокой неустойчивости финансовых поступлений в территориальные фонды ОМС и об усиливающемся «нестраховом» их характере.

Показатели	2008 год	2009 год
	млрд. рублей	млрд. рублей	в % к 2008 г.
Поступило средств всего, из них:	537,0	551,5	102,7
Налоги, страховые взносы всего, из них:	341,9	363,3	106,3
- единый социальный налог	153,0	153,1	100,1
- страховые взносы на ОМС неработающих граждан	178,9	200,4	112,0
- недоимки и пени по страховым взносам на ОМС неработающих граждан	0,6	0,5	83,3
- единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения	6,2	5,9	95,2
- единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности	2,8	2,9	103,6
- единый сельскохозяйственный налог, млн. руб.	0,1	0,1	87,5
- недоимки, пени и штрафы по взносам в государственные внебюджетные фонды	0,3	0,4	133,3
Безвозмездные поступления всего, из них:	185,2	176,2	95,1
- дотации из средств ФОМС	71,3	91,6	128,5
- субсидии и субвенции из средств федерального бюджета, из них:	80,0	20,8	26,0
- на оказание отдельным категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению лекарственными средствами	45,9	-	-
- на денежные выплаты медицинским работникам	21,0	-	-
- на ОМС неработающего населения (детей)	3,5	3,8	108,6
- на проведение пилотного проекта в субъектах РФ, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения	3,4	-	-
- на проведение диспансеризации детей-сирот и детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, находящихся в стационарных учреждениях	0,5	0,8	165,1
- на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан	5,7	3,8	-
- на реализацию территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи	-	12,4	-
- средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые бюджетам территориальных фондов ОМС на денежные выплаты медицинским работникам	-	19,0	-
- безвозмездные поступления из бюджетов субъектов РФ, муниципальных, городских бюджетов, государственных организаций	33,9	44,8	165,1
Прочие поступления	9,5	12,1	165,1

Достаточно распространенным с момента создания системы ОМС и по сегодняшний день является мнение о том, что она выступает основным источником финансового обеспечения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Анализ фактических данных приводит к совершенно иному заключению.

Удельный вес системы ОМС в общем Финансировании Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за период с 2006 по 2008 гг. по источникам финансирования (официальных данных за 2009 г. пока нет) составляет чуть более 1/3 и имеет тенденцию к снижению (таблица 4).

Источники финансирования	2006 год		2007 год		2008 год
	Абсолютное значение	Удельный вес (в %)	Абсолютное значение	Удельный вес (в %)	Абсолютное значение	Удельный вес (в %)
Федеральный бюджет	117,4	17,0	162,5	18,1	288,6	24,4
Консолидированные бюджеты субъектов Российской Федерации	317,2	45,9	406,6	45,3	483,7	40,8
Средства системы ОМС	256,1	37,1	328,2	36,6	412,8	34,8
Итого (млрд. руб.)	690,7	100,0	897,3	100,0	1185,1	100,0
в % от ВВП	2,6	-	2,9	-	2,8	-

С учетом того факта, что финансирование системы ОМС в свою очередь на 2/3 состоит из поступлений бюджетов различных уровней, деньги, поступившие через ЕСН и наиболее отвечающие страховым принципам (153 млрд. руб. в 2008 г.), не превысили даже 13% всех средств, направленных на программы государственных гарантий. Оговоримся, ЕСН мы условно отнесли к страховым поступлениям. Если же исходить из реального источника средств ОМС, фактически они все до 2010 года были налоговыми, а не страховыми.

Таким образом, вполне правомерно заключить, что система финансирования здравоохранения Российской Федерации по-прежнему в большей степени остается бюджетной, а не страховой.

Следующим важным для анализа аспектом функционирования системы ОМС выступает выполнение ею функции обеспечения равенства возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи на уровне субъектов Федерации.

Здесь необходимо отметить следующее. Разброс в уровнях финансового обеспечения регионов за счет средств бюджетов значительно меньше, чем за счет средств ОМС. Что же касается самой системы ОМС, то дифференциация финансового обеспечения в первую очередь связана с платежами на неработающее население (таблица 5).

Показатель	В среднем по Российской Федерации	Максимальный уровень	Минимальный уровень	Разброс значений (коэффициент превышения максимального уровня над минимальным)
Финансовое обеспечение населения в системе ОМС всего, в том числе за счет	2542,5	52209,5 (Чукотский автономный округ)	2268,4 (Республика Ингушетия)	23,0
- единого социального налога и налога на вмененный доход	2682,6	5286,6 (Ямало- Ненецкий автономный округ)	1584,3 (Забайкальский край)	3,3
- страховых взносов на ОМС неработающего населения	2445,7	47018,5 (Чукотский автономный округ)	474,0 (Забайкальский край)	99,2

Если разброс значений финансового обеспечения субъектов Российской Федерации средствами ОМС и бюджета здравоохранения в 2009 году в расчете на 1 жителя по показателю единого социального налога и налога на вмененный доход составляет только 3,3, то для страховых взносов на ОМС неработающего населения — 99,2.

Как видно из приводимых данных, основной проблемой как недостаточного финансирования системы ОМС, так и высокой дифференциации финансового обеспечения по регионам являются недостаточные взносы в систему ОМС на страхование неработающего населения. Необходимо добавить, что размер взносов за неработающее население не определен законодательно и это является одной из ключевых проблем эффективности системы ОМС.

Продолжение статьи читайте в следующем номере.

1. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в 2009 году. — М.: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. - http://www.ffoms.ru/portal/page/portal/top/index.

---