Статья. «Особенности финансирования оказания медицинской помощи иностранным гражданам»

(Ф. Н. Кадыров, Н. А. Андрюшина)

(«Менеджер здравоохранения», 2010, № 5)

«Менеджер здравоохранения», 2010, № 5

ОСОБЕННОСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ

От редакции:

В 6-м номере нашего журнала за 2009 год и во 2-м номере за 2010 г. мы уже публиковали материалы, посвященные замене ЕСН на страховые взносы. В 6-м же номере за 2009 год был опубликован материал, посвященный миграционному учету иностранцев, поступивших в медицинские учреждения. Эти темы довольно неожиданным образом переплелись, и сегодня наша рубрика посвящена проблеме медицинского страхования иностранных граждан.

Федеральный закон от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» (далее — Закон) определил, что не подлежат обложению страховыми взносами для плательщиков страховых взносов суммы выплат и иных вознаграждений по трудовым договорам и гражданско-правовым договорам, в том числе по договорам авторского заказа в пользу иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих на территории Российской Федерации (пункт 15 части 1 статьи 9).

Это, казалось бы, малозначимое положение на самом деле создало немало проблем для участников системы обязательного медицинского страхования. Дело в том, что иностранные граждане и лица без гражданства, временно пребывающие на территории Российской Федерации, с 1 января 2010 года не подлежат обязательному медицинскому страхованию.

И хотя указанный закон был принят еще в середине прошлого года, официальные разъяснения поступили только в конце января этого года. В письме Минздравсоцразвития России, подписанном директором Департамента развития медицинского страхования В. А. Зеленским от 26.01.2010 № 20-1/253427, в адрес Председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования А. В. Юрина говорится, что временно находящиеся в Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства (далее — иностранные граждане), работающие на территории Российской Федерации по трудовым договорам и гражданско-правовым договорам, в том числе по договорам авторского заказа, обязательному медицинскому страхованию (ОМС) не подлежат.

Это означает, что страховые организации в рамках ОМС не будут оплачивать счета, выставленные за их лечение.

К сожалению, как это обычно и бывает, «крайними» оказались учреждения здравоохранения, которым страховые организации либо не оплачивают в рамках ОМС медицинскую помощь, оказанную иностранным гражданам и лицам без гражданства, временно пребывающим на территории Российской Федерации, либо удерживают ранее оплаченные суммы при последующих платежах.

Здесь имеется немало юридически неоднозначных моментов, связанных с тем, что отказы зачастую производятся и за медицинскую помощь, оказанную иностранным гражданам, имевшим на момент оказания медицинской помощи действующие полисы ОМС.

Более того, в ряде регионов страховые медицинские организации (СМО), руководствуясь распорядительными документами территориальных фондов обязательного медицинского страхования, аннулировали полисы ОМС у всех категорий иностранных граждан, в том числе у иностранных граждан, имеющих статус постоянно проживающих, а также временно проживающих работающих иностранных граждан (на которых действие указанного Закона не распространяется). В то же время страховыми компаниями должна была быть проведена предварительная работа с работодателями с целью выяснения статуса иностранных граждан и перезаключения договоров по тем категориям, которые подлежат обязательному медицинскому страхованию.

Чтобы разобраться в этой непростой ситуации, кто подлежит обязательному медицинскому страхованию, а кто нет, целесообразно систематизировать категории иностранных граждан и источники финансовых средств, за счет которых будет производиться компенсация расходов лечебно-профилактических учреждений (см. схему).

Из схемы видно, что различным категориям иностранных граждан на различных условиях может быть оказана как плановая, так и экстренная медицинская помощь. В то же время в связи с выходом Закона имеется период времени, по меньшей мере, до 26 января 2010 г. (когда поступили официальные разъяснения Минздравсоцразвития), в который медицинские учреждения выставляли счета на СМО как за экстренную, так и за плановую медицинскую помощь. А в ситуации, когда медицинские учреждения не были информированы о прекращении страхования временно пребывающих иностранных граждан и аннулировании полисов ОМС, они продолжали оказывать как экстренную медицинскую помощь, так и плановую, предполагая, что расходы будут компенсированы за счет средств ОМС.

Но, если расходы за экстренную медицинскую помощь временно пребывающим иностранным гражданам в соответствии с законодательством могут быть, правда, с опозданием компенсированы за счет средств бюджета (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25.11.93 № 280), то расходы на оказание плановой медицинской помощи в сложившейся ситуации, скорее всего, никем компенсированы не будут, поскольку расходы необходимо было компенсировать либо за счет личных средств граждан, либо за счет средств приглашающей стороны (работодателя или частного лица). А по истечении достаточного времени с момента выписки пациента найти данного иностранного гражданина проблематично.

Здесь медицинские учреждения, чтобы иметь возможность получить оплату за плановые медицинские услуги, вынуждены будут, по меньшей мере, обратиться в Территориальное управление Федеральной миграционной службы (УФМС) для точного выяснения статуса иностранного гражданина, а далее вести долгую переписку или с самим гражданином, или с его принимающей стороной.

Кроме того, поскольку лечебно-профилактические учреждения сталкиваются с такой проблемой впервые и не имеют опыта дифференциации иностранных граждан по категориям, вполне возможна ситуация, когда счета за медицинскую помощь не только за работающих временно пребывающих, но и за работающих временно проживающих иностранных граждан не будут выставлены в страховую организацию в рамках ОМС, а будут направлены для компенсации за счет бюджета в соответствии с принятым на соответствующей территории порядком. Тем более, что данная категория иностранцев имеет обычный иностранный паспорт, ничем не отличающийся от иностранного паспорта временно пребывающих иностранных граждан, за исключением печати «Разрешено временное проживание» на странице «Визы». Естественно, последует отказ в компенсации расходов на оказание помощи временно проживающим иностранным гражданам за счет бюджета. Это один из наиболее важных моментов, на который должны обращать внимание лечебно-профилактические учреждения при компенсации расходов за счет средств бюджета, чтобы избежать потери времени и перевыставления счетов за медицинскую помощь в систему ОМС.

Также учреждение не должно забывать и то, что и среди временно пребывающих иностранных граждан имеется категория, которая может быть застрахована и платит страховые взносы на основании статьи 5 (пункт 2 часть 1) Закона. Это временно находящиеся в Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства, являющиеся индивидуальными предпринимателями, не производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам.

В этой ситуации важно также наладить механизм взаимодействия учреждений с территориальным фондом обязательного медицинского страхования в том случае, если в учреждение обратится работающий временно проживающий иностранный гражданин (или постоянно проживающий иностранный гражданин), который остался незастрахованным либо по причине аннулирования полиса, либо как вновь получивший указанный статус. В данном случае крайне важно, чтобы ТФОМС принял на себя обязательства по оплате счетов лечебно-профилактических учреждений, поскольку по законодательству указанные категории иностранных граждан должны быть застрахованы в рамках системы ОМС.

В свою очередь финансирующие органы в целях регулирования корректного выставления и своевременной оплаты счетов за иностранных граждан должны также иметь возможность получения оперативной информации в УФМС о статусе иностранных граждан. Здесь нам представляется целесообразным заключение Соглашения о взаимодействии с УФМС. Это также будет важным и полезным для выяснения приглашающей стороны по иностранным гражданам, прибывающим в Российскую Федерацию в визовом порядке. Поскольку в данном случае компенсацию расходов за медицинскую помощь иностранным гражданам должна брать на себя приглашающая сторона в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 24 марта 2003 года № 167 «О порядке представления гарантий материального, медицинского и жилищного обеспечения иностранных граждан и лиц без гражданства на период их пребывания в Российской Федерации».

Таким образом, в настоящее время возможности компенсации расходов лечебно-профилактических учреждений за медицинскую помощь иностранным гражданам достаточно разнообразны и требуют четкого разграничения, как категорий самих иностранных граждан, так и источников финансирования медицинской помощи.

Также остается открытым вопрос: почему некоторые работающие временно пребывающие иностранные граждане лишены возможности получать бесплатную плановую медицинскую помощь при том, что правила, установленные трудовым законодательством (в частности, статьей 21 Трудового кодекса Российской Федерации), содержат нормы трудового права, в том числе распространяющиеся и на трудовые отношения с участием иностранных граждан, в соответствии с которыми работник имеет право на обязательное социальное страхование (то есть, в том числе и на медицинское страхование), в то время как другая часть работающих временно пребывающих иностранных граждан (статья 5 Закона) остается застрахованной и имеет право на бесплатную плановую медицинскую помощь.

В заключение отметим еще два неоднозначных момента. Во-первых, принятые изменения в законодательстве означают уменьшение поступлений в фонды ОМС в и без того сложной финансовой ситуации. Во-вторых, подобные решения не стыкуются с политикой на одноканальное финансирование здравоохранения — из системы ОМС, то есть на бюджет выводится оказание медицинской помощи иностранным гражданам.

Разрешение данного вопроса возможно только на федеральном уровне, поскольку в настоящее время существуют несколько одновременно действующих федеральных законов, которые в ряде позиций противоречат друг другу.

Нормативно-правовые акты, касающиеся рассматриваемой проблемы:

1. Федеральный закон от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».

2. Федеральный закон от 22 июля 1993 г. № 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».

3. Федеральный закон от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

4. Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».

5. Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 213-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона „О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования“.»

6. Федеральный закон от 18 июля 2006 г. № 109-ФЗ «О миграционном учете иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации».

7. Федеральный закон от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».

8. Постановление Правительства Российской Федерации от 1 сентября 2005 г. № 546 «Об утверждении правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации».

9. Постановление Правительства Российской Федерации от 11 декабря 1998 г. № 1488 «О медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, и российских граждан при выезде из Российской Федерации».

10. Постановление Правительства РФ от 15 января 2007 г. № 9 «О порядке осуществления миграционного учета иностранных граждан и лиц без гражданства в Российской Федерации».

11. Постановление Правительства РФ от 24 марта 2003 г. № 167 «О порядке представления гарантий материального, медицинского и жилищного обеспечения иностранных граждан и лиц без гражданства на период их пребывания в Российской Федерации».

12. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации 25 ноября 1993 г. № 280 «О порядке оказания медицинской помощи гражданам СНГ, другим гражданам бывшего СССР и гражданам Дальнего Зарубежья».

         \/                      \/                         \/

┌───────────────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌───────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│     ИГ, временно      │ │      ИГ, временно      │ │     ИГ, постоянно     │
│   пребывающие в РФ    │ │    проживающие в РФ    │ │   проживающие в РФ    │
│(ст. 5 Закона N 115-ФЗ)│ │(ст. 6 Закона N 115-ФЗ) │ │     (ст. 8 Закона     │
│                       │ │                        │ │       N 115-ФЗ)       │</pre>
└─────┬─────────┬────┬──┘ └─────────────┬────────┬─┘ └────────┬─────────┬────┘
<pre class="legal-pre">      │         │    └──────┐           │        │            │         │
      \/        \/          \/          \/       \/           \/        \/</pre>
┌─────────┐┌─────────┐ ┌──────────┐┌─────────┐┌────────┐ ┌────────┐┌─────────┐
<pre class="legal-pre">│Нерабо-  ││Работа-  │ │Работающие││Нерабо-  ││Работа- │ │Нерабо- ││Работа-  │
│тающие ИГ││ющие ИГ  │ │ ИГ ст. 5 ││тающие ИГ││ющие ИГ │ │тающие  ││ющие ИГ  │
│         ││ст. 9    │ │Закона РФ ││         ││        │ │ИГ      ││         │
│         ││Закона РФ│ │ N 212-ФЗ ││         ││        │ │        ││         │
│         ││N 212-ФЗ │ │          ││         ││        │ │        ││         │</pre>
└─────┬───┘└────┬────┘ └──────┬───┘└─┬───────┘└────┬───┘ └────┬───┘└────┬────┘
<pre class="legal-pre">      │         │             └──────┼──────┐      │          │         │
      \/        \/                   \/     \/     \/         \/        \/
┌─────────────────────────────────────┐  ┌───────────────────────────────────┐
│   Страховые взносы не начисляются   │  │   Страховые взносы начисляются    │
└───────────────────┬─────────────────┘  └────────────────┬──────────────────┘
                    │                                     │
                    \/                                    \/
┌─────────────────────────────────────┐  ┌───────────────────────────────────┐
│         Не имеют полиса ОМС         │  │          Имеют полис ОМС          │
└───────────────────┬─────────────────┘  └────────────────┬──────────────────┘
                    │                                     │</pre>

                \/                                    \/

Предоставляется:			Предоставляется:
Плановая медицинская помощь на платной основе	Экстренная медицинская помощь за счет		Плановая и экстренная медицинская помощь бесплатно за счет средств ОМС
(ДМС, личные средства граждан)	средств бюджета (Приказ		(Закон РФ «О медицинском страховании» от 01.07.94 № 1499-1)
(Постановление	Министерства
Правительства РФ от 01.09.05 № 546)	здравоохранения РФ от 25.11.93 № 280)

(г. Санкт-Петербург)

---