Статья. «Не все так радужно с исполнением нового законодательства об ОМС»

(А. А. Старченко)

(«Менеджер здравоохранения», 2011, № 9)

«Менеджер здравоохранения», 2011, № 9

НЕ ВСЕ ТАК РАДУЖНО С ИСПОЛНЕНИЕМ НОВОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ОБ ОМС

Отклик на статью Ф. Н. Кадырова «Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования», опубликованную в журнале «Менеджер здравоохранения». — 2011. — № 5.

От редакции:

Публикуя данный отклик, мы хотим обратить внимание на то, что в обсуждаемой публикации Ф. Н. Кадырова речь шла как раз о наличии проблем, а не о том, что все «радужно» в рассматриваемой сфере.

Действующим Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» действительно предусмотрен Порядок межтерриториальных расчетов: территориальный фонд (ТФ-1) по месту оказания медицинской помощи иногороднему пациенту осуществляет расчеты за медицинскую помощь, затем выставляет счет территориальному фонду (ТФ-2) субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, который и оплачивает оказанную медицинскую помощь.

Однако данная схема далека от совершенства и работает с пробуксовкой. В данной схеме отсутствует реальная ответственность ТФ-2 за неоплату ТФ-1 в полном объеме за оказанную медицинскую помощь. У ТФ-2 имеется реальный соблазн не проводить данных выплат. И такая возможность успешно реализуется уже в ряде ТФОМС. Основана она на принципе якобы неэтичности выставления судебных исков одного ТФОМС — другому. А на практике реализуется в следующем варианте: ТФ-2, получив счет от ТФ-1 на оплату медицинской помощи, оказанной в ином субъекте РФ, «заказывает» ТФ-1 проведение экспертизы качества, оказанной медицинской помощи, по всему ее объему. ТФ-1, не располагая соответствующими объемам экспертизы трудовыми, временными и транспортными ресурсами, не может выполнить полный объем экспертиз и вынужден соглашаться на усечение собственного счета.

В конце 90-х годов эту проблему ТФОМС перекладывали на плечи СМО, которая получала средства на ведение дела по экспертизе иногородних, но, парадокс, не была заинтересована в результатах экспертизы, так как при выявлении экспертом СМО дефектов медицинской помощи, такая помощь не оплачивалась учреждению здравоохранения, а СМО лишалась на этот страховой случай суммы на ведение дела от ТФОМС. Действовал анормальный принцип — чем больше СМО выявит дефектов, тем меньше получит денег. При этом объем затрат СМО на проведение данных экспертиз был значительным, учитывая транспортные расходы на поездки по отдаленным районам. Это и привело к постепенному «отключению» СМО от данного вида деятельности.

В некоторых ТФОМС, проблему недоплат переадресовывают самим учреждениям здравоохранения, оказавшим иногородним медицинскую помощь, как самым заинтересованным в оплате субъектам. В этом случае ТФОМС «устно предлагает» учреждению здравоохранения самому заполнить акты экспертизы на все страховые случаи «от имени ТФОМС».

Но даже при исполнении требования ТФ-2 о проведении «тотальной» экспертизы медицинской помощи ТФ-1 может не восполнить за счет ТФ-2 весь объем затраченных средств, так как ТФ-1 может «просто не оплатить» медицинскую помощь, так как за это отсутствует реальная ответственность.

Такие схемы реализуются преимущественно «на границе разномастных» субъектов РФ: более «авторитетный ТФОМС» может не оплачивать в полном объеме медицинскую помощь, оказанную не территории юрисдикции «менее авторитетного» ТФОМС.

При этом, конечно же, страдают интересы граждан и учреждений здравоохранения, которые оказывают медицинскую помощь жителям других — «более авторитетных субъектов РФ». Выступая в качестве консультанта таких «без вины виноватых» учреждений здравоохранения, мы рекомендовали попытаться руководителям напрямую заключить договоры с СМО и ТФОМС «более авторитетных субъектов РФ». Однако такая рекомендация не всегда выполнима в силу очень серьезных различий в способах оплаты в системах ОМС двух субъектов РФ и страха руководителей перед затратами на установление двух систем учета оказания услуг (два программных комплекса, два раздельных учета в системе ОМС и т.д.).

Уже в 1997 году письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 05.10.97 № 4191/32 «Об обоснованных причинах отказа в оплате медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам за пределами территории страхования» были выявлены недостатки этой системы взаиморасчетов:

1. Превышение объема предоставленной медицинской помощи объему, предусмотренному Базовой программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации.

2. Завышение тарифов на медицинскую помощь, принятых на территории оказания медицинской помощи иногороднему гражданину.

3. Факты оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не включенном в систему обязательного медицинского страхования.

4. Большая частота случаев ненадлежащего объема и качества оказания медицинской помощи, требующих экспертизы.

5. Недопустимый отказ в оплате медицинской помощи, оказанной иногороднему гражданину, по причине отсутствия на территории его проживания сведений о его регистрации в качестве застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.

6. Низкая доступность медицинской помощи для иногороднего застрахованного.

Обсуждая в прошлом году проект закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», с целью повышения эффективности процесса взаиморасчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории их страхования и проживания, оптимизации и унификации экспертной практики страховых случаев, улучшения защиты прав застрахованных лиц и повышения удовлетворенности населения медицинской помощью мы вносили предложение о придании СМО статуса «федеральной» с обязательным условием осуществления деятельности по ОМС в не менее 3/4 субъектов РФ. В этом случае функция межтерриториальных расчетов могла быть возложена на СМО в отношении своего застрахованного.

Но... воз и ныне там: за все заплатит, в конечном счете, иногородний гражданин, так как учреждение здравоохранения, оказавшее ему помощь, не захочет оставаться в накладе.

---