Статья. «Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования»

(Ф. Н. Кадыров)

(«Менеджер здравоохранения», 2011, № 5)

«Менеджер здравоохранения», 2011, № 5

ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ ЗА ПРЕДЕЛАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НА ТЕРРИТОРИИ КОТОРОГО ВЫДАН ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

От редакции:

Новый закон, посвященный обязательному медицинскому страхованию, уделяет большое внимание обеспечению равных прав граждан на получение медицинской помощи в рамках ОМС на всей территории Российской Федерации. Этому должны служить, в частности, внедрение полиса ОМС единого образца и ряд других мер, к числу которых относится и урегулирование взаимоотношений при оказании медицинской помощи так называемым «иногородним» жителям. Насколько принятый порядок решает существующие проблемы, Вы узнаете из предлагаемого материала.

Обеспечение прав граждан на бесплатную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования определяется не столько жесткой системой контроля, сколько наличием финансовых интересов медицинских организаций в оказании медицинской помощи соответствующим контингентам.

Не секрет, что традиционно в системе ОМС существует ряд категорий пациентов, в оказании которым медицинской помощи у медицинских организаций существует низкая мотивация в силу отсутствия гарантий оплаты оказанных услуг, сложности оформления документации и т.д. Наряду с лицами БОМЖ, это зачастую жители других государств (стран СНГ) и субъектов Российской Федерации.

Соответственно представляет интерес, насколько существующая проблема решена в рамках нового законодательства и принятых подзаконных актов.

Сначала рассмотрим законодательную базу. Пункт 6 части 1 статьи 6 Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 326-ФЗ) устанавливает, что к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными Федеральным законом № 326-ФЗ, в том числе осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования.

Порядок расчетов установлен в части 8 статьи 34 указанного закона. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, согласно части 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Часть 8 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает, что порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования (далее — Правила).

Указанные Правила утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с Правилами территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Данное положение Правил повторяет содержание вышеприведенной части 8 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого оказана медицинская помощь, принимает меры по исключению оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис.

Территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой (далее — межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд, в котором выдан полис (далее — территориальный фонд по месту страхования), осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля. Указанный порядок утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (Приказ от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»).

Обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, производится в электронном виде в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 января 2011 г. № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования».

При технической невозможности осуществления данного обмена в электронном виде с соблюдением требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом в бумажном виде.

Медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу, формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис (далее — реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее 10 рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Счет должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации.

Реестр счета за медицинскую помощь должен содержать следующие сведения:

1. наименование медицинской организации;

2. ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ;

3. период, за который выставлен счет;

4. номер позиции реестра;

5. сведения о застрахованном лице:

• фамилия, имя, отчество (при наличии);
• пол;
• дата и место рождения;
• данные документа, удостоверяющего личность;
• СНИЛС (при наличии);
• номер полиса;

6. сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи:

• вид оказанной медицинской помощи (код);
• диагноз в соответствии с МКБ-10;
• дату начала и дату окончания лечения;
• объемы оказанной медицинской помощи;
• профиль оказанной медицинской помощи (код);
• специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код);
• тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу;
• стоимость оказанной медицинской помощи;
• результат обращения за медицинской помощью (код).

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и нарушений, изложенных в порядке организации и проведения контроля (далее — причины), требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

При наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи организует и проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи.

Правила в соответствии с частью 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливают, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Указанная статья 41 определяет порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, который, в частности, предусматривает, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. При этом неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит оплату его с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет.

Данный счет содержит следующие сведения:

1. номер позиции счета;

2. наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого оказана медицинская помощь;

3. наименование субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис;

4. период, за который выставлен счет;

5. сведения о застрахованных лицах, которым оказана медицинская помощь в разрезе застрахованных лиц:

• фамилия, имя, отчество (при наличии);
• пол;
• дата и место рождения;
• данные документа, удостоверяющего личность;
• номер полиса;

6. сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи:

• вид оказанной медицинской помощи (код);
• диагноз в соответствии с МКБ-10;
• дату начала и дату окончания лечения;
• объемы оказанной медицинской помощи;
• профиль оказанной медицинской помощи (код);
• специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код);
• тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу;
• стоимость оказанной медицинской помощи;
• результат обращения за медицинской помощью (код);

7. вид информации: 0 — основная, 1 — исправленная;

8. сведения о результатах проведенного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Счет должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью территориального фонда.

Территориальный фонд по месту страхования не позднее 25 рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения.

Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, должен содержать следующие сведения:

1. реквизиты счета, требующего дополнительного рассмотрения;

2. номер позиции счета;

3. номер полиса;

4. сумма по счету;

5. сумма, не принятая к оплате;

6. дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код).

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 133 Правил. Содержание этого пункта было указано выше.

Позиции счета, требующие повторного рассмотрения, принимаются территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи по факту поступления от территориального фонда по месту страхования в электронном виде с составлением акта о суммах, не принятых к возмещению по выставленному счету. При получении дополнительной информации к позициям счета принятые суммы возмещаются.

Акт о причинах, не принятых к оплате по выставленному счету, должен содержать следующие сведения:

1. реквизиты счета;

2. номер позиции счета;

3. номер полиса;

4. сумма по счету;

5. сумма, не принятая к оплате;

6. дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код).

Оплата исправленной части счета производится территориальным фондом по месту страхования не позднее 10 рабочих дней с даты получения информации от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи в электронном виде.

Причинами, требующими дополнительного рассмотрения отдельных позиций счета, являются случаи, изложенные в порядке и организации проведения контроля.

Следует особо обратить внимание на то, что не подлежит межтерриториальным расчетам медицинская помощь по видам, не входящим в базовую программу.

Данное положение предполагает, что в случае, когда в субъекте Российской Федерации территориальная программа ОМС по видам медицинской помощи шире, чем базовая программа, медицинская организация не получит оплату за оказанные иногороднему жителю виды услуг, не входящие в базовую программу. Другими словами, затраты на оказание этих медицинских услуг, превышающих базовую программу ОМС, не будут возмещены медицинской организации. Причем даже в том случае, если эти виды помощи, оказанные сверх базовой программы ОМС, включены и в территориальную программу ОМС того субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС.

Естественно, что в этом случае иногородние пациенты окажутся для медицинской организации менее «выгодными» по сравнению с жителями своего субъекта.

Обращение с реестрами осуществляется в соответствии с правилами обращения с документами, содержащими информацию ограниченного доступа, не относящуюся к государственной тайне.

Сверка расчетов по счетам проводится ежегодно перед составлением годовой бухгалтерской отчетности за период с 1 октября предыдущего отчетного года по 30 сентября отчетного года включительно (далее — отчетный период) с оформлением акта сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис (далее — акт сверки).

Акт сверки должен содержать следующие сведения:

1. сальдо на начало отчетного периода с указанием номера, даты счета и суммы;

2. номер счета, дата;

3. суммы счетов, предъявленных к возмещению, возмещенных и отказанных в возмещении;

4. сальдо на конец отчетного периода с указанием номера, даты счета и суммы.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи составляет акт сверки по счетам, выставленным к возмещению территориальным фондам по месту страхования, в двух экземплярах и направляет до 15 ноября отчетного года в территориальные фонды по месту страхования.

Территориальный фонд по месту страхования, получивший акт сверки, производит сверку данных и один экземпляр акта сверки в срок до 15 декабря отчетного года направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи.

Таким образом, мы видим, что разработана достаточно четкая система расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

Тем не менее, только практика покажет, насколько она оказалась эффективной. Однако уже сейчас видно, что во многих отношениях иногородние пациенты оказываются менее желанными по сравнению с жителями своего субъекта Российской Федерации. Причины этого следующие:

• более сложная процедура оформления документации за пролеченного пациента;
• удлинение сроков получения оплаты по сравнению со случаями оказания помощи жителям своего субъекта Российской Федерации;
• обязательность медико-экономического контроля со стороны территориальных фондов ОМС, причем и со стороны территориального фонда по месту оказания медицинской помощи, и территориального фонда по месту страхования.

Все это может создать определенные сложности с доступностью некоторых видов медицинской помощи в других субъектах Российской Федерации.

С другой стороны, реализация Федерального закона № 326-ФЗ будет способствовать выравниванию финансовой обеспеченности системы ОМС на территории страны, что позволяет рассчитывать на уменьшение различий в объемах территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации. Это, наряду с более жесткими санкциями в отношении медицинских организаций, будет способствовать нейтрализации возможных негативных моментов при оказании медицинской помощи иногородним пациентам.

---