Статья. «Национальный проект „Здоровье“. Анализ нормативной базы»

(Н. Н. Карякин)

(«Советник бухгалтера в здравоохранении», 2006, № 6)

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «ЗДОРОВЬЕ». АНАЛИЗ НОРМАТИВНОЙ БАЗЫ

В 4-м номере нашего журнала мы рассмотрели вопросы организации дополнительных денежных выплат участковой службе, порядка реализации программы «Родовой сертификат», медицинского обеспечения неработающих пенсионеров, а также порядка диспансеризации работающих граждан.

Однако национальный проект «Здоровье» уверенно набирает обороты, и на сегодняшний день сформирована нормативно-правовая основа для реализации таких направлений, как диспансеризация работников, занятых на производстве с вредными и (или) опасными производственными факторами, определен порядок оснащения диагностическим оборудованием первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи, определен порядок развития высокотехнологичной медицинской помощи. Ряд направлений национального проекта, которые ранее нами были описаны на страницах журнала, был существенно дополнен.

Рассмотрим отдельные направления проекта «Здоровье».

Диспансеризация работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Порядок диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях (далее — работающие граждане), определяется Постановлением Правительства РФ от 31.12.2005 № 868 «О порядке предоставления в 2006 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях».

Сущность реализации данного направления заключается в необходимости повышения заработной платы медицинским работникам амбулаторно-поликлинического звена, однако осуществить это следует не с помощью фиксированного повышения заработной платы, а посредством оплаты фактически предоставленных услуг. Одновременно с этим решается вторая задача — осуществление диспансеризации отдельных категорий работающих граждан.

Данным документом установлено, что в диспансеризации принимают участие муниципальные учреждения здравоохранения, предоставляющие первичную медико-санитарную помощь (при их отсутствии — учреждения здравоохранения субъекта РФ). Определено, что диспансеризации подлежат лица в возрасте от 35 до 55 лет. Лица в возрасте 55 лет и старше не подлежат дополнительной диспансеризации (Приказ ФФОМС от 29.03.2006 № 40).

муниципальных учреждениях

Мед. учреждения
/\
/ \			Реестр счетов до 10-го ч. е/м
		Оплата до 20-го ч.
		след. мес. \ / \/
ФФОМС	Перечисление \ средств /		ТФОМС
	/ Заявка и отчет до \ 20-го ч., е/м

Федеральным фондом ОМС предусмотрены условия выделения денежных средств ТФОМС, которые включают:

• наличие договора между ТФОМС и учреждением здравоохранения (о финансировании расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 31.12.2005 № 876);
• полное использование субсидии за предыдущий период.

Медицинские учреждения заключают договоры с ТФОМС при наличии лицензий на медицинскую деятельность, включая работы и услуги по специальностям «хирургия», «офтальмология», «эндокринология», «неврология», «урология», «акушерство и гинекология», «терапия», «рентгенология», «клиническая лабораторная диагностика».

Медицинские учреждения получают средства на следующих условиях:

• использование ранее перечисленных средств на диспансеризацию;
• ведение реестров счетов;
• наличие договора между медицинским учреждением и ТФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан (типовая форма договора представлена в Постановлении Правительства РФ от 31.12.2005 № 868);
• ведение учета граждан, прошедших диспансеризацию;
• осуществление расхода средств на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан (за исключением врачей-терапевтов участковых, врачей общей (семейной) практики, медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер врачей общей (семейной) практики), а также на приобретение расходных материалов, необходимых для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан.

С целью определения порядка и объема проведения дополнительной диспансеризации издан Приказ Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 № 188 «О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях». Приказом определена цель проведения диспансеризации: раннее выявление и профилактика заболеваний. Таким образом, в процессе диспансеризации перед врачами не ставится задача уточнения стадий и степеней развития ранее выявленного у пациента заболевания. В Приказе однозначно сформулирована цель — выявление заболеваний. Осуществления профилактики заболеваний можно добиться путем проведения врачом разъяснительных бесед с пациентом, а также посредством выявления факторов риска, например повышения уровня холестерина в крови, выявления фиброзных кист в молочных железах, а также других факторов риска, способствующих развитию таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, рак молочной железы, рак простаты. Осмотр невропатолога позволит распознать на ранних стадиях такие неврологические заболевания, как остеохондроз позвоночника и т.п.

Объем проводимой диспансеризации должен включать осмотры терапевта (при проведении диспансеризации по месту жительства), эндокринолога, хирурга, невролога, офтальмолога, уролога (для мужского населения), акушера-гинеколога, а также проведение лабораторных и функциональных исследований (засчитываются результаты предыдущих медицинских осмотров давностью не более 6 мес.):

• клинический анализ крови;
• клинический анализ мочи;
• исследование уровня холестерина крови;
• исследование уровня сахара крови;
• электрокардиография;
• флюорография (1 раз в год);
• маммография (для женского населения в возрасте 40-55 лет — 1 раз в 2 года) или УЗИ молочной железы.

Перед началом диспансеризации в учреждении здравоохранения формируется план-график с учетом численности и поименных списков граждан, подлежащих диспансеризации.

Приказом Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 № 188 определено, что результаты диспансеризации вносятся в учетную форму № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255) в случае прохождения гражданином диспансеризации в учреждении здравоохранения по месту жительства и в учетную форму № 131/у-ДД «Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина» (утв. настоящим Приказом).

Завершающим этапом проведения диспансеризации является установление группы здоровья гражданина, что возложено либо на участкового врача, либо на врача, ответственного за проведение диспансеризации.

I группа — практически здоровые граждане, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении, с которыми проводится профилактическая беседа о здоровом образе жизни (использование в Приказе термина «практически здоровые» является достаточно условным). Нам представляется, что ключевым звеном для отнесения пациента к I группе является отсутствие факторов риска развития заболеваний, а также показаний к диспансерному наблюдению за пациентом.

II группа — граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. На основании наличия факторов риска развития заболевания пациенту присваивается II группа здоровья. Рекомендуемая в Приказе индивидуальная программа профилактических мероприятий составляется в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства.

III группа — граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях (ОРЗ, грипп и другие острые заболевания, после лечения которых наступает выздоровление). Дообследование в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях с целью установления диагноза и/или соответствующего лечения не входит в объем дополнительной диспансеризации.

IV группа — граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях, состоящие на диспансерном учете по хроническому заболеванию. Данная группа лиц хорошо известна по месту жительства врачам. Предоставление им дополнительной медицинской помощи по месту работы целесообразно с точки зрения внеочередного медицинского осмотра.

V группа — граждане с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи. Установление показаний к высокотехнологичному лечению должно осуществляться на уровне системы медицинской помощи субъекта Федерации. Корректно сформировать показания для направления пациента на получение высокотехнологичных видов медицинской помощи в условиях диспансеризации невозможно, и, наверное, нет в этом смысла. Однако предположить, что данный пациент нуждается в высокотехнологичной помощи, при проведении диспансеризации возможно.

Заполненная форма № 131/у-ДД учреждением здравоохранения, проводившим диспансеризацию, передается с результатами лабораторных и функциональных исследований в учреждение здравоохранения по месту жительства гражданина. Путь передачи формы в учреждение по месту жительства в Приказе отдельно не оговаривается. По нашему мнению, целесообразно выдавать гражданину результаты обследования и форму № 131/у-ДД под расписку.

При установлении у гражданина заболевания, требующего оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи, его медицинская документация в установленном порядке направляется в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации для принятия решения о предоставлении ему высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.

Организация диспансеризации в учреждении здравоохранения, проводившем диспансеризацию, осуществляется структурным подразделением этого учреждения, на которое руководителем возложены:

• учет граждан, прошедших диспансеризацию, в порядке, определяемом ФФОМС;
• ведение реестров счетов для оплаты расходов по проведению дополнительной диспансеризации граждан по закрытому случаю диспансеризации в порядке, определяемом ФФОМС;
• представление отчета в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации по форме № 12-Д-1 «Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан», утвержденной настоящим Приказом.

Учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение работающего гражданина, прошедшего диспансеризацию, по истечении отчетного периода (полгода, год) представляет отчет в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации по форме № 12-Д-2 «Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан», утвержденной настоящим Приказом.

Обращаем внимание на то, что данные отчетные формы направляются лечебным учреждением в управление здравоохранения субъекта Федерации.

В заключение отметим, что реализация данного направления национального проекта является эффективной мерой для раннего выявления начальных форм заболеваний. Однако результативность его осуществления будет зависеть от объема средств, выделенных на данный субъект Федерации, а также от позиции органа управления здравоохранения субъекта Федерации на который возложена обязанность по организации реализации данного направления на территории субъекта.

Дополнительные медицинские осмотры работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Реализация данного направления национального проекта направлена на профилактику и раннее выявление заболеваний у лиц, занятых на работах с вредными и опасными производственными факторами.

Постановлением Правительства РФ от 31.12.2005 № 869 «О финансировании в 2006 году дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами» на Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации возложена обязанность по разработке правил финансирования в 2006 г. дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами.

Приказом Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 № 189 «Об утверждении Правил финансирования в 2006 году дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами» было реализовано Постановление Правительства РФ.

Отметим основные положения данного Приказа.

Дополнительным медицинским осмотрам подлежат работники, имеющие контакт с производственными вредностями, перечень которых определен в Приказе Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 № 83 «Об утверждении Перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения этих осмотров (обследований)».

Финансирование реализации данного направления осуществляется ФСС РФ. Размер средств, поступающих на реализацию данного направления национального проекта, зависит от числа работников, подлежащих предварительным и периодическим медицинским осмотрам. Для проведения дополнительного медицинского осмотра предусмотрен норматив затрат в размере 535 руб.

Объем медицинского осмотра должен включать в себя:

• осмотр: терапевтом, эндокринологом, хирургом, неврологом, офтальмологом, урологом (для мужского населения);
• исследования: клинический анализ мочи, исследование уровня холестерина крови, исследование уровня сахара крови, электрокардиографию, флюорографию (1 раз в год), маммографию (для женского населения в возрасте 40-55 лет — 1 раз в 2 года) или УЗИ молочной железы, ультразвуковое исследование предстательной железы (по медицинским показаниям).

Для проведения дополнительных медицинских осмотров медицинская организация должна иметь договор с работодателем о проведении предварительных и периодических медицинских осмотров, а также поименный список работников, подлежащих периодическим и дополнительным медицинским осмотрам, который заверен в региональном отделении ФСС РФ.

В период действия договора у медицинской организации должна действовать лицензия на виды медицинской деятельности, которые включены в медицинский осмотр, а также на «предварительные и периодически медицинские осмотры».

Счет на оплату проведенных медицинских осмотров и реестр, содержащий сведения о результатах дополнительных медицинских осмотров, медицинская организация в срок до 10-го числа месяца, следующего за истекшим, представляет в региональные отделения Фонда. Оплата счетов производится в течение 10 рабочих дней с даты подачи счета.

Письмом ФСС РФ от 02.03.2006 № 02-18/06-1980 предложена типовая форма договора между региональным отделением ФСС и медицинской организацией, а также форма «Талона о прохождении дополнительного медицинского осмотра работника, занятого на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами».

В заключение обратим внимание на то, что в рассмотренном Приказе используется термин «медицинская организация», а не «медицинское учреждение», что теоретически открывает возможность участия в реализации данного направления национального проекта для частных медицинских организаций.

Медицинское обеспечение работающих граждан

В журнале «Советник бухгалтера в здравоохранении» № 4 мы подробно рассматривали порядок организации медицинской помощи работающим гражданам. Однако за истекший период Минздравсоцразвитием России издан Приказ от 14.04.2006 № 290 «О порядке и условиях осуществления оплаты услуг по дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказанной им первичной медико-санитарной помощи».

Данный Приказ определил, что диспансеризация работающих начнется с 1 октября 2006 г., норматив затрат на одного гражданина составит 500 руб. Объем диспансеризации аналогичен объему, предусмотренному для работников, занятых в государственных и муниципальных учреждениях (Приказ Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 № 188).

Определяя условия дополнительной оплаты за предоставление работающим первичной медико-санитарной помощи, в Приказе от 14.04.2006 № 290 указано, что оплате подлежат услуги амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной гражданам, работающим по трудовым и гражданско-правовым договорам, предметом которых является выполнение работ, оказание услуг, в пользу которых осуществляются выплаты и иные вознаграждения, предоставленные в рамках территориальной программы ОМС. Обязательным условием оплаты является учет данных граждан в системе обязательного пенсионного страхования и обязательного медицинского страхования.

Оплате подлежат медицинские услуги, оказанные в течение календарного года в период действия договора на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, в пределах средств, перечисленных региональному отделению ФСС РФ на оплату этих услуг, за исключением услуг, оказанных в дневных стационарах.

Приказом отдельно оговаривается, что оплате подлежат услуги по первичной медико-санитарной помощи, оказанные амбулаторно-поликлиническими учреждениями, в соответствии с Приказами Минздравсоцразвития России от 29.07.2005 № 487 «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи» и от 13.10.2005 № 633 «Об организации медицинской помощи».

Иные направления национального проекта «Здоровье»

В течение марта-мая 2006 г. приняты нормативно-правовые акты по реализации следующих направлений национального проекта:

• оснащение амбулаторной службы оборудованием:
• Постановление Правительства РФ от 20.03.2006 № 140 «О передаче в 2006 году в собственность муниципальных образований диагностических средств и антиретровирусных препаратов в целях профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C, оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения»;
• Постановление Правительства РФ от 20.03.2006 № 141 «О передаче в 2006 году в собственность муниципальных образований диагностического оборудования для организации первичной медико-санитарной помощи в муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждениях, машин скорой медицинской помощи, реанимобилей для учреждений скорой медицинской помощи и санитарной авиации»;
• развитие высокотехнологичной медицинской помощи:
• Постановление Правительства РФ от 20.03.2006 № 139 «О строительстве федеральных центров высоких медицинских технологий»;
• Приказ Минздравсоцразвития России от 29.03.2006 № 220 «Об оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук во II-IV кварталах 2006 года».

К.м.н.

25.06.2006

---