Статья. «Национальный проект „Здоровье“ и разграничение полномочий — начало модернизации системы здравоохранения» (окончание)

(Н. Н. Карякин)

(«Советник бухгалтера в здравоохранении», 2006, № 4)

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «ЗДОРОВЬЕ» И РАЗГРАНИЧЕНИЕ ПОЛНОМОЧИЙ - НАЧАЛО МОДЕРНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

в здравоохранении», 2006, № 3)

Продолжим рассматривать механизмы реализации отдельных направлений национального проекта «Здоровье».

Медицинское обеспечение работающих граждан

С целью организации финансирования дополнительной диспансеризации работающих граждан, а также оказанной им первичной медико-санитарной помощи за счет средств ФОМС Правительство РФ 31.12.2005 издало Постановление № 876 «О порядке финансового обеспечения в 2006 году расходов на оплату услуг по дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказанной им первичной медико-санитарной помощи за счет средств, перечисленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования Фонду социального страхования Российской Федерации». Правительством РФ на реализацию данного направления предусмотрено выделение 7 млрд руб., из которых 2 млрд руб. направляются на диспансеризацию. Средства на оплату дополнительной диспансеризации и первичной медико-санитарной помощи направляются сверх средств, предусмотренных на финансирование учреждений здравоохранения за счет бюджетов всех уровней и иных источников, а также средств, выделяемых на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Данный документ, обеспечивая дополнительное финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений, решает также и иные задачи:

• стимулирует проведение диспансеризации работающих граждан;
• повышает информационный обмен между территориальными ФОМС и региональными отделениями ФСС;
• повышает качество предоставляемой первичной медико-санитарной помощи.

Отметим, что принятые нормативные акты не очерчивают возрастные границы работающих граждан. Согласно ст. 20 Трудового кодекса РФ работником считается лицо, вступившее в трудовые отношения с работодателем. Трудовые же отношения возникают на основании трудового договора в результате назначения на должность или утверждения в должности в случаях, предусмотренных законом, иным нормативным правовым актом или уставом (положением) организации (ст. 19). Следовательно, в понятие «работающий гражданин» могут быть включены все граждане согласно нормам трудового законодательства.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ № 876 предусматривается следующий порядок организации финансирования медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь работающим гражданам (см. ниже схему 3):

Медицинской помощи работающим гражданам

<pre class="legal-pre">┌─────────────────────────┐               ┌──────────────────────────────────────┐
│          ФФОМС          │        /\     │        Медицинские учреждения        │
├────────┬────────────────┘    ┌──/  \─┐  ├─────────────┬┬──────┬┬───────────────┤
│Средства│        /\           │ Оплата│  │    Заявка   ││ Счет ││Счет в теч.    │
│ в теч. │ ┌─────/  \─────┐    │ в теч.│  │ до 5-го ч., ││в теч.││10 дн. за      │
│ 5 дней │ │   Заявка до  │    │ 5 дн. │  │ежеквартально││10 дн.││диспансеризацию│
│ со дня │ │28-го ч. мес.,│    │со дня │  │             ││  за  ││               │
│ заявки │ │  следующего  │    │получ. │  │             ││ ПСМП ││               │
└──\  /──┘ │  за отчетным │    │средств│  └─────\  /────┘│      ││               │
    \/     └──────────────┘    │от ФСС │         \/      │      ││               │
┌────────┬──────────────────\ ┌┴───────┴────────────────┐│      ││               │
│   ФСС  │Средства в течение \│       Региональные      ││      ││               │
│        │5 дн. от ФФОМС     /│        отделения        ││      ││               │
│        ├──────────────────/ │                         ││      ││               │
│        │ /──────────────────┤                         ││      ││               │
│        │/   Регистр счета   │                         ││      ││               │
│        │\   до 25-го ч.     │                         ││      ││               │
└────────┘ \──────────────────┴────────────┬────────────┘└─\  /─┘└──────\  /─────┘
                                          /│\               \/           \/
                                           │          ┌────────────┐  ┌──────┐
                            ┌──────────────┴────────┐ │Региональное│  │ ТФОМС├─┐
                            │   Направление счетов  │ │  отделение │  └──/\──┘ │
                            │с экспертизой по ПМСП и│ │     ФСС    │    /  \   │
                            │дисп. до 20-го ч. мес.,│ └────┬──┬────┘    │  │   │
                            │   след. за отчетным   │      │  └─────────┘  │   │
                            └──────────────┬────────┘      │  Счет за ПСМП │   │
                                           │               └───────────────┘   │</pre>
                                           └───────────────────────────────────┘

Перечисление средств Федеральным ФОМС Фонду социального страхования осуществляется на основании представляемых ФСС ежемесячно, не позднее 28-го числа месяца, следующего за отчетным, заявок на оплату соответственно дополнительной диспансеризации и первичной медико-санитарной помощи в соответствии с реестрами счетов по оплате оказанных услуг и осуществляется в течение 5 рабочих дней со дня поступления заявки ФСС.

ФСС ежемесячно перечисляются средства:

• на оплату дополнительной диспансеризации — в размере, определяемом исходя из численности работающих граждан, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация, с учетом норматива затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина, утверждаемого Минздравсоцразвития России (в настоящий период показатель не установлен);
• на оплату произведенных затрат по оказанию первичной медико-санитарной помощи — в размере 25 процентов суммы счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи, оплаченных страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии — территориальными ФОМС).

ФСС на основании представляемых его региональными отделениями ежемесячно, не позднее 25-го числа месяца, следующего за отчетным, реестров счетов по оплате дополнительной диспансеризации и реестров счетов по оплате 25% суммы счетов за первичную медико-санитарную помощь, оплаченных страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии — территориальными ФОМС), производит перечисление средств этим региональным отделениям в течение 5 рабочих дней со дня перечисления ему средств ФФОМС.

Финансирование расходов на оплату дополнительной диспансеризации и первичной медико-санитарной помощи осуществляется в соответствии с типовым договором, заключаемым между региональным отделением ФСС, территориальным ФОМС и организацией, оказывающей медицинские услуги.

Медицинская организация, участвующая в проведении дополнительной диспансеризации, должна иметь лицензию, предусматривающую работы и услуги по специальностям «хирургия», «офтальмология», «эндокринология», «неврология», «урология», «акушерство и гинекология», «терапия», «рентгенология», «клиническая лабораторная диагностика».

Средства на оплату дополнительной диспансеризации и первичной медико-санитарной помощи в медицинские организации перечисляет региональное отделение ФСС в течение 5 рабочих дней со дня получения им средств из ФСС.

Медицинская организация осуществляет отдельный учет работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, и работающих граждан, получивших первичную медико-санитарную помощь, и не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным, представляет для проведения медико-экономической экспертизы:

• в территориальный ФОМС — счета по оплате проведенной ею дополнительной диспансеризации и реестр этих счетов, которые в течение 5 рабочих дней проводят медико-экономическую экспертизу;
• в страховую медицинскую организацию (при ее отсутствии — в отделение территориального ФОМС) — счета по оплате оказанной ею первичной медико-санитарной помощи и реестр этих счетов, которые в установленном порядке проводят медико-экономическую экспертизу счетов и производят их оплату, после чего страховые медицинские организации направляют указанные счета и реестры этих счетов в территориальный ФОМС.

Территориальный ФОМС на основе счетов организаций, оказывающих медицинские услуги, за первичную медико-санитарную помощь, оплаченных страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии — территориальным фондом обязательного медицинского страхования), оформляет счета по оплате 25% суммы этих счетов по каждой организации.

Территориальный ФОМС на основе результатов медико-экономических экспертиз представляет в региональное отделение ФСС не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным, счета по оплате дополнительной диспансеризации и счета по оплате 25% суммы счетов за первичную медико-санитарную помощь, оплаченных страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии — территориальным фондом обязательного медицинского страхования), а также реестры этих счетов. Региональные отделения ФСС в течение 5 рабочих дней направляют полученные реестры счетов в ФСС и в течение 5 рабочих дней со дня получения средств из ФСС производят оплату в соответствии с заключенным договором.

Данным Постановлением Правительство РФ установило ограничения на использование дополнительных средств медицинскими организациями. Указано, что данные средства должны расходоваться на оплату труда медицинских работников, участвовавших в проведении дополнительной диспансеризации, за исключением врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей), и в оказании первичной медико-санитарной помощи. Также отмечено, что организации, оказывающие медицинские услуги, ведут отдельный учет полученных из региональных отделений ФСС средств на оплату дополнительной диспансеризации и на оплату первичной медико-санитарной помощи и представляют территориальным ФОМС и соответствующим региональным отделениям отчетность об их использовании в порядке и по форме, которые устанавливаются ФОМС совместно с ФСС. Обращает на себя внимание указание на участие в данной программе медицинских организаций, а не учреждений, что говорит о возможности привлечения к данной программе коммерческих медицинских организаций.

Контроль за целевым использованием медицинской организацией средств, направляемых на оплату счетов за дополнительную диспансеризацию и счетов по оплате 25% суммы счетов за первичную медико-санитарную помощь, осуществляет региональное отделение ФСС.

При подписании договора между территориальным ФОМС, региональным отделением ФСС и медицинской организацией в случае, если медицинская организация либо осуществляет диспансеризацию, либо предоставляет первичную медико-санитарную помощь, указывается один вид деятельности.

медицинских работников

Помимо указанных выше мероприятий, направленных на привлечение дополнительного финансирования в муниципальное здравоохранение, Правительством РФ разработан порядок повышения оплаты труда отдельным категориям медицинских работников, оказывающим первичную медико-санитарную помощь в амбулаториях, центрах общей врачебной (семейной) практики, районной (в том числе центральной), городской поликлинике, детской городской поликлинике и занимающим должности врача общей практики (семейного врача), врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, медицинской сестры участковой, медицинской сестры участковой врача-педиатра участкового, медицинской сестры врача общей практики.

Минздравсоцразвития России в Письме от 06.12.2005 № 6030-ВС указал, что денежные выплаты осуществляются вышеназванным категориям медицинских работников в случае, если они занимают должности, введенные в штат учреждений в порядке, установленном действующим законодательством, занимают штатную должность в полном объеме (1 ставка) с объемом обслуживания прикрепленного населения не менее 1700 человек. Денежные выплаты указанным категориям работников по совмещаемым и замещаемым должностям, по работе без занятия штатной должности, а также по работе на условиях неполного рабочего дня или неполной рабочей недели не производятся. Таким образом, финансирование осуществляется на одно физическое лицо, занимающее одну штатную должность.

Постановлением Правительства РФ от 30.12.2005 № 851 утверждены Правила предоставления в 2006 году субвенций из бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования на финансирование выполнения учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии — соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи (схема 4). Дополнительное государственное задание Постановлением Правительства РФ от 30.12.2005 № 856 было внесено в Программу госгарантий, финансирование которого осуществляется посредством субвенций из ФФОМС. Размер субвенции определяется исходя из численности в соответствующем субъекте Российской Федерации медицинских работников, подлежащих включению в Федеральный регистр медицинских работников, из расчета 10000 руб. в месяц на одного врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) и 5000 руб. в месяц на одну медицинскую сестру участковую врача-терапевта участкового, медицинскую сестру участковую врача-педиатра участкового, медицинскую сестру врача общей практики (семейного врача), включает также выплаты по коэффициентам к заработной плате (районным, за работу в высокогорных районах, пустынных и безводных местностях), выплаты по процентным надбавкам к заработной плате за стаж работы в местностях с особыми климатическими условиями, а также иные обязательные надбавки и доплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, с учетом отчислений по единому социальному налогу, страховым взносам на обязательное пенсионное страхование и страховым взносам по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Задания по оказанию медицинской помощи

ФФОМС	Средства до \ 25-го числа /		ТФОМС
	/ Заявка до 20-го ч. ежемес. + \ отчет об использовании средств
Средства до конца месяца,				/\
в котором подана заявка \ /					До 15-го ч. заявка и отчет
\/
Врач, м\с		/ Трудовой \ \ договор / \-----------------------/	Медицинские учреждения
		/ Выплаты \ ежемес.

Субвенции предоставляются территориальным ФОМС на следующих условиях:

а). наличие открытого в установленном порядке отдельного счета территориального ФОМС для перечисления субвенции;

б). заключение территориальным ФОМС договоров типовой формы с учреждениями здравоохранения о выполнении государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи;

в). представление в текущем месяце территориальным ФОМС ежемесячно, до 20-го числа, бюджетной заявки на предоставление субвенции в порядке и по форме, которые устанавливаются ФФОМС;

г). использование субвенции территориальным фондом обязательного медицинского страхования на финансирование выполнения учреждениями здравоохранения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи;

д). представление ежемесячно, до 20-го числа, отчетности об использовании субвенции в предыдущем месяце в порядке и по форме, которые устанавливаются Минздравсоцразвития России по согласованию с Минфином России.

ФОМС перечисляет со счета, открытого в установленном порядке в подразделении расчетной сети Центрального банка Российской Федерации на балансовом счете по учету средств ФФОМС, ежемесячно, до 25-го числа, субвенции территориальным фондам обязательного медицинского страхования (при соблюдении ими вышеуказанных условий) на отдельные счета, открытые для финансирования государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи в подразделениях расчетной сети Центрального банка Российской Федерации на балансовом счете по учету средств территориальных ФОМС.

Территориальный ФОМС перечисляет средства учреждениям здравоохранения на следующих условиях:

а). наличие открытого в установленном порядке отдельного счета учреждения здравоохранения для перечисления средств на оплату дополнительной медицинской помощи;

б). заключение учреждением здравоохранения с ТФОМС договора о выполнении государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи в соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 30.12.2005 № 851;

в). представление учреждением здравоохранения ежемесячно, до 15-го числа, бюджетной заявки на предоставление в текущем месяце средств на оплату дополнительной медицинской помощи в порядке и по форме, которые устанавливаются ФФОМС;

г). использование перечисленных ТФОМС средств на выполнение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи;

д). представление ежемесячно, до 15-го числа, отчетности об использовании в предыдущем месяце средств в порядке и по форме, которые устанавливаются Минздравсоцразвития России.

Территориальный ФОМС перечисляет средства на оплату дополнительной медицинской помощи учреждениям здравоохранения на отдельные счета до конца месяца, в котором этими учреждениями была подана бюджетная заявка на их предоставление.

В случае неиспользования в календарном месяце указанных средств учреждение здравоохранения возвращает в 10-дневный срок территориальному ФОМС оставшиеся средства. В случае невозврата в указанный срок средств территориальный ФОМС имеет право на их списание в бесспорном порядке с отдельного счета учреждения здравоохранения.

Постановлением Правительства РФ от 30.12.2005 № 851 утверждена типовая форма договора о выполнении учреждением здравоохранения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи. По нашему мнению, данная форма не представляет трудностей для заполнения и в комментариях не нуждается.

С целью координации деятельности территориальных ФОМС Федеральным ФОМС издан Приказ от 30.12.2005 № 133, в котором определен порядок предоставления ТФОМС субвенций. При общем единстве данного порядка с положениями Постановления Правительства РФ № 851 отметим некоторые его детали: реализацию функции ФОМС в части финансового обеспечения расходов на финансирование выполнения учреждениями здравоохранения государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи осуществляет постоянно действующая Комиссия ФОМС по реализации национального проекта в сфере здравоохранения (далее — Комиссия), которая принимает решение об открытии ТФОМС финансирования целевых расходов на оплату дополнительной медицинской помощи. Комиссия рассматривает заявки ТФОМС на предоставление субвенции ежемесячно и принимает решение о выделении денежных средств.

Перечисление субвенций ФОМС осуществляется за счет средств, предусмотренных бюджетом ФОМС по разд. 09 «Здравоохранение и спорт», подразделу 01 «Здравоохранение», целевой статье 692 00 00 «Трансферты, передаваемые Федеральному фонду обязательного медицинского страхования», виду расходов 792 «Субвенции бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение государственного задания в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на оказание учреждениями здравоохранения муниципальных образований (а при их отсутствии — соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации) дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей (семейной) практики, медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики», по мере поступления в ФФОМС средств федерального бюджета на указанные цели при условии представления ТФОМС ежемесячно, до 20-го числа, отчетности об использовании субвенции в предыдущем месяце.

Территориальным ФОМС направляются субвенции учреждениям здравоохранения при соблюдении ряда условий, в том числе при наличии оформленных учреждениями здравоохранения трудовых отношений с врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) в связи с выполнением государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи.

Субвенции, не израсходованные за отчетный период (месяц), засчитываются ФФОМС при последующем финансировании ТФОМС и считаются авансовым платежом на указанные цели за следующий отчетный период в рамках одного финансового года. Субвенции, израсходованные нецелевым образом, подлежат возврату в ФФОМС в месячный срок с даты поступления в территориальный ФОМС уведомления о возврате средств.

Порядок оформления трудовых отношений между учреждением и врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врача общей практики в части увеличения объема выполняемой ими работы в связи с выполнением государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи установлен Минздравсоцразвития России (Приказ от 30.11.2005 № 816) посредством заключения дополнительного соглашения к трудовому договору, данное соглашение является срочным и заключается до 31 декабря текущего года. Приказом № 816 утверждены Методические рекомендации, где определены обязанности по выполнению дополнительного объема работы в пределах установленной законодательством продолжительности рабочего времени в зависимости от должности.

В связи с реализацией национального проекта в сфере здравоохранения Минфин России выпустил Письмо от 05.12.2005 № 03-03-02/137 с разъяснением по отдельным вопросам применения налогового законодательства медицинскими организациями. Минфин России отметил, что в соответствии с п. 2 ст. 251 НК РФ при определении налоговой базы по налогу на прибыль организаций не учитываются целевые поступления (за исключением поступлений в виде подакцизных товаров). К ним относятся целевые поступления из бюджета разных уровней (федерального, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов, бюджетов государственных внебюджетных фондов), выделяемые на осуществление уставной деятельности некоммерческих организаций бюджетополучателям, и целевые поступления на содержание некоммерческих организаций и ведение ими уставной деятельности, поступившие безвозмездно от других организаций и (или) физических лиц и использованные указанными получателями по назначению.

Таким образом, не подлежат налогообложению налогом на прибыль организаций средства, получаемые медицинскими учреждениями, осуществляющими медицинскую деятельность по оказанию высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи в рамках государственного задания за счет средств федерального бюджета, а также средства, получаемые государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения за оказание услуг по дополнительной диспансеризации работающих граждан и оказание ими первичной медико-санитарной помощи, а также за оказание медицинских услуг женщинам в период беременности и родов за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Фонда социального страхования Российской Федерации.

Таким образом, в настоящей статье представлены механизмы организации дополнительного финансирования отдельных сегментов первичной медико-санитарной помощи.

В ряде случаев предложенные Правительством РФ механизмы являются сложными и трудозатратными, однако их реализация позволит не только финансово поддержать муниципальное здравоохранение, но и упорядочить информационное взаимодействие между различными институтами здравоохранения и социальной защиты граждан.

Еще раз отметим, что реализация данного национального проекта является необходимым условием для предотвращения снижения качества медицинской помощи и является тем импульсом, который с федерального уровня должен прийти в субъекты Федерации и муниципальные образования и в буквальном смысле этого слова заставить региональные и местные органы власти мобилизовать свои ресурсы для развития закрепленного за их уровнем власти сегмента здравоохранения.

Подписано в печать

25.04.2006

---