Статья. «Муниципальная система здравоохранения — проблема собственных полномочий местного самоуправления»

(Н. Ф. Герасименко, О. Ю. Александрова, И. В. Груздева)

(«Менеджер здравоохранения», 2005, № 10)

«Менеджер здравоохранения», 2005, № 10

МУНИЦИПАЛЬНАЯ СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ — ПРОБЛЕМА СОБСТВЕННЫХ ПОЛНОМОЧИЙ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ

Федеральный закон Российской Федерации от 06.10.2003 г. № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» дает следующее определение местному самоуправлению. Местное самоуправление в Российской Федерации — форма осуществления народом своей власти, обеспечивающая в пределах, установленных Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, а в случаях, установленных федеральными законами, — законами субъектов РФ, самостоятельное и под свою ответственность решение населением непосредственно и (или) через органы местного самоуправления вопросов местного значения, исходя из интересов населения с учетом исторических и иных местных традиций.

Своеобразие местного самоуправления обусловлено тем, что его органы (ст. 12 Конституции) не входят в систему органов государственной власти, однако могут наделяться отдельными государственными полномочиями.

В сложившемся обществе самоуправление, с одной стороны, выступает звеном управленческих отношений, обеспечивающим в интересах местного населения единообразное исполнение законодательных актов, с другой — является автономной деятельностью жителей соответствующей административно-территориальной единицы. Поэтому основным признаком местного самоуправления является децентрализованный характер его организации, действующей не в противовес государству (и не подменяя его), а в качестве «местного» его продолжения (причем важнейшим принципом организации и деятельности органов местного самоуправления выступает их подчиненность и подконтрольность не органам государственной власти, а местному населению.

И все же уровень реальной самостоятельности местных институтов управления не следует преувеличивать, поскольку закрепление за ними тех или иных полномочий на практике зачастую является лишь результатом разграничения компетенции между центральной и местной администрацией в рамках единого государственного механизма. Местные органы не вправе самостоятельно определять круг своих полномочий, компетенцию местного самоуправления устанавливают вышестоящие органы государственной власти страны или субъекта Федерации.

В широком плане децентрализация, перераспределение полномочий между различными уровнями публичной власти имеют своей целью:

• дифференцировать и передать по возможности большее количество полномочий на местный уровень (главным образом в сфере оказания услуг);
• повысить эффективность в решении задач, делегированных (или переданных) на уровень регионов и местных властей.

Органы государственного управления обязаны проводить в жизнь акты, принятые высшими законодательными органами. Решения общего характера, принятые на уровне центральной власти, могут потребовать определенной корректировки на местном уровне. В таких случаях исполнение различных элементов законодательства осуществляется органами местного самоуправления.

По вопросам собственных полномочий местных властей местные публичные органы вправе действовать по своему усмотрению, но в рамках, определенных законом. В случае нарушения закона нести ответственность в судебном порядке. В рамках подобной практики административного контроля за деятельностью местных властей со стороны вышестоящего органа не предусмотрено.

В соответствии с Конституцией РФ (ст. 132) органы местного самоуправления могут наделяться законом отдельными государственными полномочиями с передачей необходимых для их осуществления финансовых средств. В данном случае местные органы становятся объектом непосредственного контроля со стороны центральной администрации за надлежащим исполнением муниципальными органами делегированных им полномочий.

Одной из важнейших задач, стоящих перед местным самоуправлением, является создание условий для обеспечения жизненно важных потребностей и законных интересов населения, проведение мер по социальной защите населения. Деятельность муниципальной системы здравоохранения как раз и направлена на удовлетворение жизненно важной потребности человека в медицинской помощи.

Из данной задачи вытекают функции, основные направления деятельности местного самоуправления в сфере здравоохранения: владение, пользование, распоряжение муниципальной собственностью (имуществом муниципальных учреждений здравоохранения), содержание муниципальных учреждений здравоохранения, формирование, утверждение и исполнение местного бюджета (в том числе расходов на здравоохранение), комплексное социально-экономическое развитие территории муниципального образования, включая развитие муниципальных учреждений здравоохранения.

Ряд организаций, в том числе учреждений здравоохранения, расположенных на территории муниципального образования, находится в муниципальной собственности. Органы местного самоуправления определяют цели, условия и порядок деятельности данных организаций, регулируют цены и тарифы на их услуги, утверждают уставы, назначают и увольняют руководителей, заслушивают отчеты об их деятельности. Взаимоотношения с предприятиями, учреждениями и организациями, не находящимися в муниципальной собственности, строятся на основе договоров. Органы местного самоуправления вправе координировать их участие в комплексном социально-экономическом развитии территории муниципального образования.

Важнейшей чертой местного самоуправления в Российской Федерации является собственная ответственность муниципальных образований. Практическое значение категории «под свою ответственность» состоит в том, что государство в определенном смысле дистанцируется от последствий, являющихся результатом самостоятельных действий муниципальных образований, т.е. бремя последствий за решение вопросов, принятых к собственному ведению, ложится в полной мере на местное самоуправление. Вот почему многое зависит от четкости разделения государственных и местных функций, от того, насколько реален круг вопросов местного значения.

Серьезной проблемой при реализации полномочий местного самоуправления является недостаточность источников формирования местного бюджета. Бюджетный кодекс (БК) РФ определяет местный бюджет как форму образования и расходования денежных средств, предназначенных для обеспечения задач и функций, отнесенных к предметам ведения местного самоуправления (ст. 14). Доходная часть местного бюджета должна содержать необходимый объем средств для финансирования минимальных расходов на решение задач местного значения. Действующим законодательством доминирующие в государстве источники доходов исключены из системы местных доходов, что приводит к недостаточности средств в муниципальных бюджетах, а принцип финансовой самостоятельности (самостоятельности бюджетов в системе местного самоуправления) не может быть реализован в полном объеме.

С 01.01.2005 года вступил в силу Федеральный закон «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов „О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон „Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации“ и „Общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации“ от 22.08.2004 № 122-ФЗ. В соответствии с этим законом внесены изменения в 196 законодательных актов, в том числе в 10 федеральных законов в сфере охраны здоровья граждан.»

Основная масса поправок сделана с целью разграничения полномочий между федеральным органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, что коренным образом изменило всю систему межбюджетных финансовых отношений внутри Федерации, в том числе по финансированию здравоохранения.

В связи с перераспределением полномочий в сфере охраны здоровья изменились организационные и финансовые аспекты деятельности здравоохранения в Российской Федерации, в том числе и муниципальной системы здравоохранения.

В соответствии со статьей 35 нового Закона внесены изменения в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-I.

В статье, определяющей полномочия федеральных органов государственной власти в области охраны здоровья (статья 5), для реализации прав граждан на муниципальном уровне, наиболее существенным является исключение Законом полномочий Российской Федерации по установлению льгот отдельным группам населения в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении.

Законом изменены полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации (статья 6). Установление порядка и объема предоставляемых отдельным группам населения мер социальной поддержки (льгот в старой терминологии) в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении по действующему законодательству теперь является полномочием субъектов Российской Федерации. В результате с 2005 года регионы должны финансировать все свои обязательства, в том числе по льготным выплатам. Население регионов живет в конкретных муниципальных образованиях, пользуется мерами социальной поддержки при оказании медико-социальной помощи в конкретных поликлиниках и больницах этих муниципальных образований, поэтому большая часть ответственности за реализацию этих мер ложится на медицинских работников и руководителей муниципальных учреждений здравоохранения.

На субъекты РФ возложена обязанность по формированию расходов бюджетов субъектов Российской Федерации на здравоохранение в части оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (за исключением федеральных специализированных медицинских организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации), включая обеспечение медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, обязательного медицинского страхования неработающего населения, оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи; разработка и утверждение территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающих в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования; установление порядка и объема предоставляемых отдельным группам населения мер социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении.

К ведению органов местного самоуправления (статья 8) в соответствии с внесенными изменениями относятся:

• контроль за соблюдением законодательства в области охраны здоровья граждан;
• защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;
• формирование органов управления муниципальной системы здравоохранения; развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности; создание условий для развития частной системы здравоохранения; организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, включая обеспечение указанных медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов и скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), обеспечение ее доступности, контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи, обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на подведомственной территории;
• охрана окружающей среды и обеспечение экологической безопасности.

Существенным является то, что ни в полномочия органов государственной власти субъектов РФ, ни в полномочия органов местного самоуправления не попали организация и финансирование специализированной медицинской помощи в муниципальных организациях здравоохранения.

В соответствии с законодательством специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Основной объем специализированной медицинской помощи на сегодняшний день оказывается врачами-специалистами в муниципальных учреждениях здравоохранения (это невропатологи, кардиологи, пульмонологи, лор-врачи и другие специалисты поликлиник, а в городских муниципальных больницах это кардиологические, неврологические, травматологические, пульмонологические и многие другие отделения). В законе же говорится только о специализированной медицинской помощи в учреждениях государственной системы здравоохранения (федеральных специализированных медицинских организациях или специализированных медицинских организациях субъектов Федерации). В законе нет соответственно и финансового обеспечения мероприятий по оказанию специализированной медицинской помощи в муниципальных организациях здравоохранения.

Необходимо отметить, что целью деятельности системы здравоохранения, в том числе и муниципальной системы здравоохранения, является реализация права на охрану здоровья и медицинскую помощь. На муниципальную систему здравоохранения возложена законом (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, статьи 8, 17) обязанность обеспечить доступность медицинской помощи населению. Поэтому традиционно главной задачей органов местного самоуправления была организация медицинской помощи, доступной населению, а ответственность за финансирование этой медицинской помощи ложилась на субъект РФ. Причем, законодатель не указывает, доступность какой именно медицинской помощи обязано обеспечить местное самоуправление. Исторически сложившаяся система организации оказания медицинской помощи населению в муниципальных образованиях обеспечивала доступность как первичной медико-санитарной, так и специализированной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях муниципальной системы здравоохранения. Помимо принципа доступности в сложившейся системе оказания медицинской помощи действовали принципы преемственности и этапности при оказании медицинской помощи. Эти принципы реализуются путем соблюдения определенного «маршрута» движения пациента по уровням оказания медицинской помощи в зависимости от потребности в медицинской помощи.

Первичную помощь заболевший человек получает, исходя из определения, в месте первого обращения к медицинскому работнику. Чаще всего первичную медико-санитарную помощь оказывают врачи муниципальных поликлиник или скорой помощи. При необходимости медицинской помощи, требующей специальных методов диагностики и лечения, больному оказывается специализированная медицинская помощь в условиях поликлиники или стационара. Таким образом, используя все возможности на разных уровнях, достигается единая цель — оказание медицинской помощи и сохранение здоровья гражданина.

В условиях, когда муниципальные учреждения здравоохранения финансируются из муниципального бюджета и оказывают медицинскую помощь только жителям муниципального образования на территории субъекта РФ, а государственные учреждения здравоохранения на территории того же муниципального образования, но центра субъекта РФ, финансируются из бюджета субъекта РФ, муниципальному больному зачастую трудно попасть на лечение в областную больницу, хотя он -житель того же субъекта РФ. А именно в крупных областных, краевых, республиканских стационарах находятся отделения по оказанию высокоспециализированной дорогостоящей медицинской помощи, которую не под силу профинансировать муниципальному бюджету. При условии различных источников финансирования и явной недостаточности финансовых средств, государственные медицинские учреждения отказывают в лечении муниципальным больным на территории субъектов РФ. По сути, оказались разрушены принципы преемственности и этапности при оказании медицинской помощи.

В связи с разграничением полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления изменились организационные и финансовые аспекты деятельности муниципальной системы здравоохранения.

В соответствии с новым законом, к муниципальной системе здравоохранения (статья 13) могут относиться муниципальные органы управления здравоохранением, а также находящиеся в муниципальной собственности медицинские, фармацевтические и аптечные организации, которые являются юридическими лицами.

Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность в пределах своей компетенции.

Финансовое обеспечение деятельности организаций муниципальной системы здравоохранения является расходным обязательством муниципального образования.

Оказание медицинской помощи в организациях муниципальной системы здравоохранения может финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Внесены изменения в раздел VIII. Гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам.

В связи с возложением на местное самоуправление полномочий по организации первичной медико-санитарной помощи, включая обеспечение указанных медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов и скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной) для органов местного самоуправления особое значение приобретает само понятие первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи.