Статья: Множественность причинных связей в заключениях по «врачебным делам»
Актуально на 08.11.2026.
Как цитировать: Статья: Множественность причинных связей в заключениях по "врачебным делам". https://bukva.ai/docs/statya-mnozhestvennost-prichinnyh-svyazey-v
(Шмаров Л.А.)
(«Медицинское право», 2022, № 2)
Шмаров Леонид Александрович, кандидат медицинских наук, заместитель директора Российского центра судебно-медицинской экспертизы по экспертной работе, город Москва.
Цель исследования — изучить результаты выполнения судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» с точки зрения возможности установления нескольких прямых причинно-следственных связей, например, с одной стороны, между имевшимся заболеванием (повреждением) и неблагоприятным исходом, с другой — между недостатками оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом. Показано, что отсутствуют явные причины для неустановления нескольких прямых причинно-следственных связей в рамках выполнения одной судебно-медицинской экспертизы. В исследуемом контексте это не противоречит основным законам формальной логики. Показаны некоторые пути оценки возможности установления нескольких прямых причинно-следственных связей при выполнении судебно-медицинской экспертизы по материалу «врачебного дела», связанного с неоказанием (полным или частичным) медицинской помощи, что повлекло неблагоприятный исход.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, причинно-следственная связь, недостаток оказания медицинской помощи.
Multiplicity of Causal Links in Conclusions on Clinical Negligence Cases
Shmarov Leonid A., PhD (Medicine), Deputy Director for Expert Work of the Russian Center for Forensic Examination, Moscow.
The purpose of the study is to study the results of performing forensic medical examinations on «medical cases» from the point of view of the possibility of establishing several direct cause-and-effect relationships, for example, on the one hand, between the existing disease (injury) and an unfavorable outcome, on the other — between the shortcomings of medical care and an unfavorable outcome. It is shown that there are no obvious reasons for not establishing several direct cause-and-effect relationships within the framework of performing a single forensic medical examination. In the context under study, this does not contradict the basic laws of formal logic. Some ways of assessing the possibility of establishing several direct cause-and-effect relationships when performing a forensic medical examination on the material of a «medical case» related to the failure to provide (full or partial) medical care, which led to an unfavorable outcome, are shown.
Key words: forensic medical examination, causal relationship, lack of medical care.
Изучение поступающих в ФГБУ «Российский Центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава Российской Федерации (далее — РЦСМЭ) материалов уголовных и гражданских дел, а также материалов доследственных проверок сообщений о преступлении выявило однозначную тенденцию к росту поступления материалов так называемых «врачебных дел», т.е. материалов уголовных в отношении медицинских работников и гражданских дел по искам к медицинским организациям, связанных с допущенными, по мнению следствия или истца, недостатками оказания медицинской помощи. Подобный рост имеется не только в РЦСМЭ, но и в региональных государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях (далее — ГСМЭУ). Так, в РЦСМЭ в период с 2011 по 2020 г. выполнено 2 405 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам «врачебных дел», из них 1 257 по материалам уголовных дел и материалов проверок, 1 148 по материалам гражданских дел, что составило 63,9% от общего количества выполненных в РЦСМЭ судебно-медицинских экспертиз за этот период. В других ГСМЭУ ситуация в целом схожа с РЦСМЭ, так, в Санкт-Петербургском ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» доля экспертиз по «врачебным делам» выросла с 24% в 2013 г. до 41% в 2017 г. <1>.
<1> Быховская О.А. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам в отношении медицинских работников // Судебно-медицинская экспертиза. 2018. № 5. С 18.
Подобная тенденция наблюдается в большинстве ГСМЭУ, т.е. увеличивается производство судебно-медицинских экспертиз по материалам «врачебных дел», что указывает на актуальность данной темы. При этом, например, за последние пять лет выросло количество уголовных дел, возбуждаемых в отношении акушеров-гинекологов <2>.
<2> Горбачев В.И. Уголовные дела против врачей - акушеров-гинекологов за последние пять лет по ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации // Медицинское право. 2021. № 1. С. 29.
То же самое можно увидеть и при изучении количества жалоб на работу врачей-хирургов, когда за последние годы выросло количество жалоб пациентов на оказание медицинской помощи этими медицинскими работниками <3>.
<3> Горбачев В.И. Уголовное преследование врачей-хирургов на основании ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации «причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей» (за последние пять лет) // Медицинское право. 2021. № 2. С. 28.
Цель исследования — оценить возможность установления нескольких прямых причинно-следственных связей (далее — ППСС) в рамках выполнения одной судебно-медицинской экспертизы по врачебному делу.
В своих публикациях автором было показано, что не существует явных препятствий для установления прямой причинно-следственной связи между недостатками оказания медицинской помощи, которые характеризуются бездействием (полным или частичным) и наступлением неблагоприятного исхода <4>. Однако принятие такой возможности порождает проблему, которая практически всегда встает перед комиссиями экспертов в исследуемой ситуации. Не требует какого-либо обоснования, что при допущении недостатков оказания медицинской помощи в виде бездействия смерть больного (пострадавшего) наступает от заболевания (травмы) и его осложнений. И очевидным в такой ситуации является установление ППСС между имевшимся заболеванием (травмой) и наступлением неблагоприятного исхода (смерть, инвалидизация и т.д.). И подобный вывод порождает закономерный вопрос: а насколько правильно установить еще одну ППСС, уже между бездействием медицинского работника и неблагоприятным исходом?
<4> Шмаров Л.А. Бездействие и причинность // Судебно-медицинская экспертиза. 2021. № 2. С. 62.
Для оценки вариантов разрешения подобной ситуации были проанализированы 357 заключений экспертов, в которых были выявлены недостатки оказания медицинской помощи в виде бездействия (полного или, чаще всего, частичного), и имелись следующие варианты решения данного вопроса:
- наличие ППСС заболевания (травмы) со смертью исключает ее существование с бездействием медицинского работника, что встречается именно у сторонников акаузальности бездействия;
- наличие ППСС заболевания (травмы) со смертью, в связи с чем бездействие медицинского работника находится в косвенной причинной связи с исходом;
- наличие ППСС бездействия медицинского работника с исходом влечет установление косвенной связи или ее исключение между заболеванием (травмой) и смертью;
- наличие ППСС заболевания (травмы) со смертью, а также ее установление с бездействием медицинского работника.
Проблема установления одной или нескольких причинно-следственных связей является актуальной, в том числе с точки зрения наказания для преступника, а также для медицинского работника, и подобные ситуации при выполнении судебно-медицинских экспертиз возникают достаточно часто. То есть при наступлении смерти пострадавшего от повреждений, причинивших тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни, преступление квалифицируется по ч. 4 ст. 111 Уголовного кодекса Российской Федерации (далее — УК РФ) «Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, по неосторожности повлекшее смерть» и наказывается лишением свободы на срок до пятнадцати лет <5>. С другой стороны, при квалификации преступления по ч. 1 ст. 111 УК РФ «умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека» санкция предусматривает лишение свободы на срок до восьми лет, т.е. разница в наказании двукратная. И очень часто между этими двумя частями ст. 111 УК РФ «внедряется» медицинский работник, оказавший ненадлежащую медицинскую помощь, которая теоретически может находиться в ППСС с наступлением смерти. И тогда возникает вопрос: по какой части ст. 111 УК РФ судить преступника? И насколько верно в такой ситуации возбуждать уголовное дело в отношении медицинского работника по составу преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ «причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей»? Таким образом, вопрос о наличии только одной ППСС или о возможности наличия нескольких ППСС является актуальным и до настоящего времени однозначно не решенным.
<5> Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ (ред. от 01.07.2021) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.12.2021) // СЗ РФ. 1996. № 25. Ст. 2954.
Так как, во-первых, в настоящей статье будет предпринята попытка изучить возможность установления нескольких ППСС, во-вторых, объем статьи ограничен, мнения ученых, отрицающих такую возможность, приведены не будут, это, например, И.Г. Вермель <6>.
<6> Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности (вопросы теории и практики). Свердловск: Изд-во Уральского ун-та, 1988. С. 71.
Украинский исследователь причинности в судебной медицине В.Т. Воронов указывал, что «при ретроспективном моделировании детерминированных связей судебно-медицинский эксперт постоянно сталкивается с неоднозначностью отношения между причиной и следствием, когда, например, разные причины порождают одно и то же следствие» <7>. То есть можно предположить, что одно и то же следствие, смерть больного (пострадавшего), может быть порождено заболеванием (травмой), с одной стороны, недостатками оказания медицинской помощи, с другой, или необходимо «выбрать» что-то одно?
<7> Воронов В.Т. Причинно-системный анализ в судебно-медицинской практике // Вестник судебной медицины. 2014. № 3. С. 6.
В Методических рекомендациях «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» сказано, что «при оценке степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при „неоказании“ или ненадлежащем оказании ему медицинской помощи, экспертная комиссия в обязательном порядке решает следующие основные вопросы:... 3) наличие или отсутствие причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом (по отношению к каждому выявленному недостатку оказания медицинской помощи)» <8>. Требование Методических рекомендаций о необходимости установления ППСС именно каждого недостатка оказания медицинской помощи подразумевает возможность наличия двух, трех и большего их количества.
Однако проблему возможности установления нескольких ППСС необходимо рассматривать прежде всего в преломлении науки, которая занимается установлением этих связей, т.е. с точки зрения логики. Для этого необходимо выяснить, является или нет установление двух ППСС нарушением законов логики. То есть могут ли одновременно иметь место два суждения: «между имевшимся у больного (пострадавшего) заболеванием (повреждением) и наступлением его смерти имеется ППСС» и «между недостатками оказания медицинской помощи больному (пострадавшему) в виде невыполнения необходимых диагностических и лечебных мероприятий и наступлением его смерти имеется ППСС», т.е. не нарушает ли их одновременное наличие закона непротиворечия или закона исключенного третьего. Закон непротиворечия говорит, что два несовместимых (противоположных) суждения не могут быть одновременно истинными, по крайней мере одно из них необходимо ложно; согласно закону исключенного третьего два противоречащих суждения не могут быть одновременно ложными, одно из них необходимо истинно <9>. Для оценки возможности или невозможности существования одновременной истинности исследуемых суждений необходимо изучить их отношение друг к другу, и прежде всего — являются ли они противоположными, противоречащими или иными и являются ли они сравнимыми.
<9> Кириллов В.И., Старченко А.А. Логика: учебник для юридических вузов / под ред. проф. В.И. Кириллова. 6-е изд., перераб. и доп. М.: ТК Велби; Проспект, 2008. С. 19.
Сравнимыми являются суждения с одинаковыми субъектами и предикатами и различающиеся связкой или квантором <10>. То есть, исходя из определений сравнимости суждений, пара суждений о ППСС заболевания (повреждения) со смертью и недостатков оказания медицинской помощи со смертью являются несравнимыми, так как имеют разные субъекты (заболевание (повреждение) в одном случае и недостаток оказания медицинской помощи в другом).
<10> Антюшин С.С., Михалкин Н.В. Логика: учебное пособие. М.: РАП, 2013. С. 64.
С другой стороны, сравнимыми, с точки зрения логики, будут общеутвердительное и общеотрицательное суждения «между имевшимся у больного (пострадавшего) заболеванием (повреждением) и наступлением его смерти имеется ППСС» и «между имевшимся у больного (пострадавшего) заболеванием (повреждением) и наступлением его смерти ППСС отсутствует», которые с точки зрения закона непротиворечия не могут быть одновременно истинными суждения, так как являются контрарными (противоположными). То же самое касается суждения о наличии или отсутствии ППСС недостатков оказания медицинской помощи.
Противоречащими суждениями в свою очередь будут общеутвердительное и частноотрицательное, а также общеотрицательное и частноутвердительное. То есть будут находиться в состоянии противоречия суждения «между имевшимся у больного (пострадавшего) заболеванием (повреждением) и наступлением его смерти имеется ППСС» (общеутвердительное) и «между имевшимся у больного (пострадавшего) заболеванием (повреждением) и наступлением его смерти косвенная (опосредованная, непрямая или частично прямая) ПСС отсутствует» (частноотрицательное), или «между имевшимся у больного (пострадавшего) заболеванием (повреждением) и наступлением его смерти ППСС отсутствует» (общеотрицательное) и «между имевшимся у больного (пострадавшего) заболеванием (повреждением) и наступлением его смерти имеется косвенная (опосредованная, непрямая или частично прямая) ПСС» (частноутвердительное). То же самое касается суждений о наличии или отсутствии ППСС недостатков оказания медицинской помощи.
Предположенная возможность существования множества причин и, соответственно, множества причинно-следственных связей, находит свое подтверждение и у специалистов в области логики, которые занимались и занимаются проблемами причинности. Так, Милль считал: «Неверно, что... одно следствие должно быть связано только с одной причиной или одним набором условий: оно может одинаково согласованно следовать из нескольких антецедентов или наборов антецедентов. Многие причины могут порождать механическое движение, многие причины могут порождать различные виды ощущений, многие причины могут порождать смерть» <11>. То есть, с точки зрения Милля, например, следствие в виде неблагоприятного исхода (смерти), исходя из положений логики, не обязательно следует только из заболевания или повреждения и их осложнений. Смерть также может следовать и по другим причинам, например, недостатков оказания медицинской помощи. И ничто не мешает им существовать одновременно и не противоречить наличию друг друга.
<11> Mill J.S. (1843). A System of Logic. Parker, London. Reprint, Lincoln-Rembrandt Pub., 1986.
С. Клейнберг, исследуя возможность наличия множества причин и множества причинных связей, указывала, что «соблюдение требования, что причина всегда производит следствие... в то время как могут существовать необходимые условия для проявления следствия, которых нет в наличии; или что причина есть необходимое условие каждого случая проявления следствия, когда может быть множество возможных его причин, — это исключительно жесткие рамки. В реальности разнообразные следствия могут проявляться множеством различных путей, для чего часто требуется целый набор факторов» <12>. То есть, по мнению С. Клейнберг, нет необходимости существовать жесткому ограничению «одна причина — одно следствие», так как реальность гораздо более обширна и вряд ли может быть уложена в такие жестко детерминированные рамки единичной, а не множественной причинности.
<12> Клейнберг С. Почему. Руководство по поиску причин и принятию решений / пер. с англ. О. Поборцевой; [науч. ред. В. Артюхин]. М.: Манн, Иванов и Фербер, 2017. С. 119.
Схожие идеи высказывались многими исследователями, в том числе Джоном Маки, который, модифицируя многопричинность, разработал концепцию, согласно которой «причина есть компонент группы факторов, которые вместе оказываются достаточным условием возникновения следствия», при этом такая группа может не быть необходимой, поскольку их способно оказаться множество <13>. Джон Маки описывал причины как INUS (недостаточные, но необходимые компоненты не необходимых, но достаточных условий) <14>.
<13> См.: Клейнберг С. Указ. соч. С. 119.
<14> Mackie J.L. (1974). The Cement of the Universe. Clarendon Press, Oxford.
Таким образом, причина неблагоприятного исхода может быть иногда рассмотрена как совокупность нескольких факторов. При этом каждый из факторов сам по себе не должен был с необходимостью привести к его наступлению. Так, исследуя ситуацию, взятую из реального уголовного дела, возбужденного по ч. 2 ст. 109 по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи, получаем следующие компоненты причинности. Больной поступил в стационар с наличием правосторонней нижнедолевой пневмонии, ему была выполнена рентгенография органов грудной клетки, но оценена она была неверно, и больной надлежащей, в том числе антибактериальной, терапии не получал, что закончилось наступлением смерти спустя неделю нахождения в стационаре от двусторонней бронхопневмонии. С точки зрения поступления и первоначального нахождения больного именно в стационаре с нижнедолевой правосторонней пневмонией, она является необходимым, но явно недостаточным условием наступления неблагоприятного исхода в условиях стационара, где оказана надлежащая медицинская помощь. С другой стороны, недостатки оказания медицинской помощи также не являются достаточными, но являются необходимыми. И лишь их совместное существование является достаточным компонентом группы факторов, реализующих наступление следствия, а именно неблагоприятного исхода. Таким образом, существование двух недостаточных, но необходимых условий, а именно нижнедолевой пневмонии и недостатков оказания медицинской помощи в условиях стационара, позволяет, с точки зрения INUS-причин, охарактеризовать их как состоящие, каждая из них, в ППСС с неблагоприятным исходом. Так как в противном случае, например, при заболевании (повреждении), которое само по себе должно привести к наступлению неблагоприятного исхода с большой долей вероятности, является и достаточным, и необходимым и с этой точки зрения формирующим единственную ППСС, без необходимости привнесения иных, например, недостатков оказания медицинской помощи.
И в таком случае множество практически равнозначных причин (заболевание и недостатки оказания медицинской помощи, допущенные в условиях стационара) приводят к тому, что «проблематично не найти вообще никаких причин, но чисто теоретически мы никак не можем выделить одну особую. И кажется логичным, что каждая отдельная причина вносит в следствие свой вклад» <15>. И, как показал вышеприведенный анализ, нет неопровержимых препятствий расценить каждую из причин, которые являются несравнимыми, рассмотреть их изолированно, т.е., по сути, сформулировать не два суждения о ППСС, а два по одному раздельных суждения о ППСС, что, строго говоря, не одно и то же.
<15> См.: Клейнберг С. Указ. соч. С. 134 — 135.
При принятии возможности формулирования двух раздельных, несравнимых, суждений о ППСС они могут быть осмыслены при помощи неких альтернативных вариантов, когда «причина — это некий фактор, присутствие которого изменило ход событий: если бы его не было, итог мог оказаться другим... Это в точности пример контрфактуального рассуждения: если бы не было причины, следствие также не произошло бы (а если бы существовала причина, существовало бы и следствие)» <16>. И именно в таком ключе, рассматривая раздельно два события, заболевание (повреждение) и недостатки оказания медицинской помощи, мы получим несколько таких рассуждений:
- если бы у больного не было заболевания (повреждения), то неблагоприятный исход (смерть) не наступил бы;
- если бы медицинская помощь при нахождении больного в стационаре была оказана правильно (своевременно и правильно выполнены все необходимые диагностические и лечебные мероприятия), смерть, наиболее вероятно, не наступила бы.
<16> См.: Клейнберг С. Указ. соч. С. 201 — 202.
И именно рассмотрение перечисленных альтернативных вариантов позволяет установить две раздельные ППСС. При этом несравнимость суждений позволяет рассматривать их раздельно друг от друга. Так, суждение о наличии ППСС заболевания со смертью и другое суждение о наличии ППСС недостатков оказания медицинской помощи, как показано выше, являются несравнимыми, и к ним в этой связи не применимы понятия противоречия и противоположности, т.е. они не являются друг по отношению к другу ни противоречивыми, ни противоположными.
Таким образом, с точки зрения логического анализа суждений о причинности заболевания (повреждения) со смертью и оказанной медицинской помощи со смертью, их одновременное наличие не будет нарушением ни одного из законов формальной логики. Так, могут одновременно существовать и быть сформулированы в выводах заключений экспертов следующие суждения:
- смерть А.С. Иванова наступила вследствие острого аппендицита, осложнившегося перфорацией, разлитым перитонитом, полиорганной недостаточностью, следовательно, имеется ППСС между имевшимся у А.С. Иванова острым аппендицитом и наступлением его смерти;
- при оказании медицинской помощи А.С. Иванову были допущены недостатки, приведшие к отсутствию своевременной диагностики имевшегося у него острого катарального аппендицита, проведению несвоевременного оперативного вмешательства, при этом оказание своевременной медицинской помощи, наиболее вероятно, привело бы к наступлению благоприятного исхода в виде сохранения жизни А.С. Иванова, в связи с чем допущенные недостатки оказания медицинской помощи А.С. Иванову находятся в ППСС с наступлением его смерти.
Таким образом, с точки зрения множественности причин и следствий, со смертью может состоять в ППСС множество явлений, и каждое из множества этих явлений может характеризоваться как действие, часть, как бездействие, например, невыполнение абсолютно показанного оперативного вмешательства, с другой стороны, могут быть проявлением различных патофизиологических процессов (развитие острого катарального аппендицита, переходящего в гнойный, флегмонозный, гангренозный, перфорацию и перитонит и т.д.). В данном случае нарушением законов формальной логики будет формулирование выводов о наличии ППСС между имевшимся у А.С. Иванова острым аппендицитом и наступлением его смерти, а также между имевшейся у него, например, двусторонней пневмонией (т.е. не аппендицита) и наступлением его смерти. Наличие таких выводов будет нарушением закона непротиворечия. Точно так же нарушением законов формальной логики будет вынесение суждения о наличии ППСС между выявленными недостатками оказания медицинской помощи и наступлением смерти А.С. Иванова и суждения о том, что, например, не представляется возможным вынести суждение о наличии или отсутствии такой причинно-следственной связи.
Косвенно к похожему выводу пришли А.П. Божченко с соавторами в своей статье. Авторами был описан практический пример, когда пациенту при выполнении плевральной пункции была повреждена межреберная артерия и он скончался от острой массивной кровопотери. При этом также были выявлены множественные недостатки оказания медицинской помощи в виде бездействия, допущенные после выполнения плевральной пункции. Высказывавшись о возможности привлечения медицинского работника, выполнившего пункцию, по составу преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ, а медицинского работника, наблюдавшего пациента после пункции, по ч. 2 ст. 109 УК РФ, авторы фактически констатировали возможность установления двух причинно-следственных связей, между пункцией и смертью и между недостатками оказания медицинской помощи в виде бездействия и смертью <17>.
<17> Божченко А.П., Толмачев И.А., Белых А.Н. Наступление летального исхода вследствие ятрогенного повреждения ветви межреберной артерии при проведении плевральной пункции // Судебно-медицинская экспертиза. 2019. № 6. С. 61.
Со сказанным согласуется и мнение З.Б. Соктоева и В.А. Спиридонова, изложенное на страницах журнала «Судебно-медицинская экспертиза»: «По одному делу, в отношении одних и тех же последствий возможно выявление нескольких прямых причинно-следственных связей. Слово „прямая“ при этом будет использоваться только для того, чтобы подчеркнуть, что прямой выступает значимая для эксперта причинная связь, т.е. выделенное для целей проводимого исследования причинное отношение между явлением и наступившими последствиями» <18>. Предложенное авторами отношение к возможности установления нескольких ППСС полностью соотносится со сказанным выше и не противоречит законам формальной логики.
<18> Соктоев З.Б., Спиридонов В.А. Использование приемов формальной логики при выявлении причинной связи по «врачебному делу» // Судебно-медицинская экспертиза. 2021. № 6. С. 59.
Таким образом, при решении вопроса об установлении одной или нескольких причинно-следственных связей, при вообще положительном решении для себя этого вопроса следует выполнить несколько взаимосвязанных шагов, которые перекликаются с идеями Джона Маки об INUS причинах:
- оценить наличие потенциала наступления неблагоприятного исхода заболевания или травмы и развившихся к моменту начала оказания медицинской помощи осложнений, например, соотнеся их с пунктами Приказа 194н, т.е. оценить, является ли заболевание (повреждение) необходимым компонентом, а также достаточным или не достаточным;
- в случае наличия у заболевания, травмы, возникших осложнений потенциала наступления неблагоприятного исхода (т.е. является необходимым и достаточным), установить наличие прямой причинно-следственной связи между ними и неблагоприятным исходом, с другой стороны, оценивая оказанную медицинскую помощь, либо воздержаться от вынесения однозначного суждения (при наличии значительных недостатков оказания медицинской помощи), либо констатировать отсутствие ППСС (при незначительности допущенных недостатков оказания медицинской помощи);
- при наличии у больного (пострадавшего) заболеваний (повреждений) и их осложнений, которые не относятся к имеющим потенциал наступления смерти (т.е. является необходимым, но не достаточным), рассмотреть возможность наступления смерти при правильно оказанной медицинской помощи, а также оценить возможность наступления благоприятного исхода при правильно оказанной медицинской помощи;
- при наличии возможности наступления благоприятного исхода при правильно оказанной медицинской помощи рассмотреть возможность установления двух ППСС, с одной стороны, между заболеванием (повреждением), возникшими осложнениями и наступлением неблагоприятного исхода (смерть), с другой стороны, между недостатками оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом (смерть).
В ситуации, когда изначально заболевание или повреждение не имели потенциала наступления неблагоприятного исхода в условиях стационара (односторонняя долевая пневмония, острый аппендицит без развития перитонита и т.д., т.е. являлись необходимыми, но не достаточными), но при допущении недостатков оказания медицинской помощи, вследствие которых в условиях стационара развились смертельно опасные осложнения, которые в конечном итоге и привели к наступлению неблагоприятного исхода, наличие двух ППСС с точки зрения формальной логики не исключено.
Таким образом, исследованием вопроса нескольких причинных связей установлено, что:
- отсутствуют явные препятствия для установления двух ППСС между заболеванием с одной стороны и между недостатками оказания медицинской помощи с другой и наступлением неблагоприятного исхода;
- при оценке возможности установления одной или нескольких ППСС необходимо изначально оценить имеющийся у заболевания (повреждения) потенциал вызывания наступления неблагоприятного исхода;
- отсутствие у заболевания (повреждения) изначально потенциала вызывания наступления неблагоприятного исхода может привести к установлению ППСС как между заболеванием, так и между недостатками оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом;
- при наличии такого потенциала, который был реализован, целесообразно воздержаться от установления ППСС между недостатками оказания медицинской помощи и смертью.
1. Антюшин С.С. Логика: учебное пособие / С.С. Антюшин, Н.В. Михалкин. Москва: РАП, 2013. 256 с.
2. Божченко А.П. Наступление летального исхода вследствие ятрогенного повреждения ветви межреберной артерии при проведении плевральной пункции / А.П. Божченко, И.А. Толмачев, А.Н. Белых // Судебно-медицинская экспертиза. 2019. № 6. С. 58 — 62.
3. Быховская О.А. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам в отношении медицинских работников / О.А. Быховская, А.И. Филатов, И.Е. Лобан, И.Д. Исаков // Судебно-медицинская экспертиза. 2018. № 5. С 18 — 20. DOI: 10.17116/sudmed20186105118.
4. Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности (вопросы теории и практики) / И.Г. Вермель. Свердловск: Изд-во Уральского университета, 1988. 112 с.
5. Воронов В.Т. Причинно-системный анализ в судебно-медицинской практике / В.Т. Воронов // Вестник судебной медицины. 2014. № 3. С. 5 — 10.
6. Горбачев В.И. Уголовное преследование врачей-хирургов на основании ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации «причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей» (за последние пять лет) / В.И. Горбачев, Е.С. Нетесин, С.М. Горбачева [и др.] // Медицинское право. 2021. № 2. С. 26 — 33.
7. Горбачев В.И. Уголовные дела против врачей - акушеров-гинекологов за последние пять лет по ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации / В.И. Горбачев, А.И. Козлов, Е.С. Нетесин [и др.] // Медицинское право. 2021. № 1. С. 29 — 36.
8. Кириллов В.И., Старченко А.А. Логика: учебник для юридических вузов / под ред. проф. В.И. Кириллова. 6-е изд., перераб. и доп. Москва: ТК Велби; Проспект, 2008. 240 с.
9. Клейнберг С. Почему: Руководство по поиску причин и принятию решений / С. Клейнберг; перевод с английского О. Поборцевой; научный редактор В. Артюхин. Москва: Манн, Иванов и Фербер, 2017. 304 с.
10. Соктоев З.Б. Использование приемов формальной логики при выявлении причинной связи по «врачебному делу» / З.Б. Соктоев, В.А. Спиридонов // Судебно-медицинская экспертиза. 2021. № 6. С. 56 — 60.
11. Шмаров Л.А. Бездействие и причинность / Л.А. Шмаров // Судебно-медицинская экспертиза. 2021. Т. 64. № 2. С. 58 — 62. DOI: 10.17116/sudmed20216402158.
1. Mackie J.L. The Cement of the Universe / J.L. Mackie. Oxford: Clarendon Press, 1974. 340 p.
2. Mill J.S. (1843). A System of Logic, Ratiocinative and Inductive Being a Connected View of the Principles of Evidence, and the Methods of Scientific Investigation. Vol. 1 / J.S. Mill. Parker, London. Reprint, Lincoln-Rembrandt Pub., 1986. 602 p.
05.04.2022