Статья. «Механизмы возмещения затрат и финансирования стационарной помощи на конечный результат — пролеченного больного в добровольном медицинском страховании. Часть 1. Организационно-экономические технологии дифференциации нормативов финансовых затрат в федеральном медицинском учреждении кардиологического профиля»

(С. А. Мартынчик, Д. Л. Тимчинский, Е. Л. Потемкин)

(«Менеджер здравоохранения», 2009, № 1)

МЕХАНИЗМЫ ВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ И ФИНАНСИРОВАНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ НА КОНЕЧНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ - ПРОЛЕЧЕННОГО БОЛЬНОГО В ДОБРОВОЛЬНОМ

Введение

Разнообразие подходов к оптимизации страховых выплат за объемы стационарной помощи и в соответствии с конечным результатом по договорам добровольного медицинского страхования (ДМС) свидетельствует как об актуальности этой проблемы, так и об отсутствии на данный момент совершенной системы. В целом обзор публикаций демонстрирует возрастание интереса к нормативным подходам к организации и внедрению принципов проспективной (предварительной) оплаты и широком использовании их результатов в управлении страховой защитой в ДМС [2, 3, 7].

Приоритетные научные исследования в данном направлении:

• изучение и обобщение имеющегося опыта, форм и методов оплаты специализированной медицинской помощи в федеральном медицинском учреждении (ФМУ);
• организация работ по стандартизации организационно-экономических технологий измерения объема, оценки ресурсо- и затратоемкости стационарной помощи и оптимизации финансовых расчетов за законченный случай лечения;
• обоснование и разработка концептуальных подходов для перехода от ретроспективной к предварительной системе оплаты стационарной помощи на конечный результат — пролеченного больного по договорам ДМС;
• обоснование совершенствования системы организационного взаимодействия, приведение всех элементов системы госпитальной помощи в соответствие требованиям стандарта, а также контроля отклонений от стандарта.

Результаты научных исследований по данной проблеме сводятся к обоснованию, разработке и апробации модели для системы достижения конечного результата — адекватного планирования и замещения затрат по программам ДМС как основы управленческих решений по минимизации финансового риска, повышения качества страхового обеспечения и рационального расходования ресурсов [6, 11].

Желаемая модель системы в сочетании с общими приоритетными направлениями и мероприятиями, нацеленными на реализацию этой модели, анализируется на предмет исследования функций и потенциала управления по широкому спектру методов:

• процедуры руководства, планирования и контроля вложений для упорядоченного функционирования системы по достижению цели;
• расчет стоимости единицы работ, услуг и результата;
• прогнозная оценка страховых тарифов и платежей;
• организация, методы и формы оплаты;
• бюджетный расчет итогов;
• предсказуемость затрат и стимулы к ресурсосбережению;
• анализ затрат и пользы.

1. Изучение и обобщение имеющегося опыта финансирования и оплаты стационарной помощи в ДМС

Изучение действующего опыта выбора, организации, форм и методов оплаты стационарной помощи в ДМС показывает, что основной причиной неэффективной деятельности субъектов страхования в ДМС является отсутствие качественно новых моделей механизмов возмещения затрат и финансирования стационарной помощи на конечный результат, новых организационно-экономических технологий оценки ресурсоемкости медицинских услуг, современных инструментов страхового риск-менеджмента [13, 14].

В ФМУ доминирующим методом оплаты стационарной помощи является оплата за фактические объемы стационарной помощи по законченному случаю госпитализации. Принятая единица оплаты — пролеченный больной кардиологического профиля, а форма оплаты медицинской помощи комбинированная — с раздельным финансированием койко-дня и не вошедших в его стоимость сложных и уникальных (дорогостоящих) медицинских услуг диагностики и лечения.

При этом в качестве базовой себестоимости принимается себестоимость койко-дня, рассчитанная экономическим отделом ФМУ с применением затратного метода «Затратная цена» + «Средние издержки».

В основе применяемого метода оценки затрат лежит подход к поэлементному учету затрат и расчета себестоимости койко-дня. В себестоимость койко-дня входят материальные затраты, зарплата персонала с начислениями, общепроизводственные и общехозяйственные расходы.

В этом случае тариф пролеченного больного рассчитывается на основе усредненной стоимости койко-дня и нормирования числа дней госпитализации по каждой нозологической группе в пределах специальности.

Такой подход практически не отражает различий в технологии, а следовательно, и в затратах на оказание медицинской помощи разным категориям больных внутри отделения. Дифференциацию случаев по длительности лечения нельзя признать достаточной для отражения технологических особенностей процесса лечения конкретной нозологии. Получаемый на основе агрегированной информации показатель стоимости законченного случая, по существу, представляет собой стоимость нормируемого числа койко-дней.

Экономическая информация, основанная на стоимости койко-дня, оказывается недостаточной как для ФМУ, которые берут на себя основную нагрузку по лечению сложных случаев, так и для страховых компаний, поскольку не позволяет точно сформировать заказ на лечение случаев сложной патологии и затрудняет размещение заказа. В этих условиях страховщик несет условные финансовые обязательства по оплате медицинской помощи [1, 12].

Использование комбинированной оплаты (койко-день + сложные медицинские услуги) означает переход от посуточной оплаты к оплате стоимости случая пролеченного больного. В этом случае средняя стоимость по факту пролеченного больного в профильном отделении рассчитывается с применением так называемой «доходной» цены = «Средние издержки» + «Прибыль».

В настоящих условиях на этапе перехода к системе оплаты за конечный результат — пролеченного больного оформление счета-фактуры в ФМУ на оплату стационарных услуг не является стандартизованной процедурой.

В частности, набор медицинских услуг не структурирован, базовые услуги диагностики и лечения основного заболевания оформляются по нестандартизованному (неполному) тарифу на основе субъективной оценки включения/исключения в оплату счета. Тарифы на услуги подлежат пересмотру 1 раз в году лишь с учетом инфляционных ожиданий. Система управленческого учета и анализа не развита. Для ее совершенствования необходимы построение интегрированных баз данных медицинской и экономической информации, системы персонифицированного учета, мониторинга и оценки затрат на результат, обучение персонала методам стандартизации и нормирования технологий производства и предоставления услуг, контроля качества. В целом на сегодняшний день система финансирования и оплаты стационарной помощи по факту выписки больного из стационара не отвечает целям ресурсосбережения и сдерживания затрат, эффективного взаимодействия между участниками системы ДМС.

В связи с этим в рамках деятельности по обеспечению наиболее эффективного использования ресурсов ДМС начата работа по уточнению и дифференциации нормативов финансовых затрат для ФМУ с использованием методики клинико-статистических групп (КСГ), как аналога медико-экономических стандартов, с учетом диагноза, основной технологии лечения и сопутствующих заболеваний (осложнений) [9, 10].

Для создания прозрачной и управляемой системы финансирования в ДМС также признается необходимым установление единых тарифов как возможности исполнять установленные стандарты медицинской помощи. Это направление, как формулируется в рабочих материалах Концепции развития здравоохранения до 2020 года, является приоритетным для развития действующей методической базы здравоохранения [5].

Таким образом, существующая система финансирования и оплаты стационарной помощи через систему ДМС должна быть изменена на нормативную систему оплаты для достижения новых целей: обеспечения предсказуемости затрат, ресурсосбережения, сохранения и развития клинической преемственности и экономической целесообразности помощи, эффективности взаимодействия между участниками системы.

2. Организация работ по стандартизации методов оплаты и расчета стоимости единицы работ и услуг стационара

В нашем исследовании поставлена задача разработки методологических подходов к стандартизации условий финансовых расчетов и стоимости стационарной помощи по компонентам: термины и понятия, классификация больных и медицинских услуг, методы учета, оценки и анализа медицинских услуг, ресурсных и трудовых затрат, а также методы оплаты, принятые единицы объема помощи и формы оплаты.

На первом этапе исследования обеспечивается формирование КСГ, или группировка больных кардиологического профиля, с учетом специфики и состава случаев. Для этого нами применялись правила формулировки и сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов, основанные на стандартах, утвержденных в 2006 г. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ. Правилами предусмотрены требования к кодированию (шифровке) диагнозов согласно МКБ-10, с применением которых обеспечивается унификация подходов к оформлению и сопоставлению диагнозов [4].

Структура основных диагностических категорий и их логико-семантические определения представлены в таблице 1.

Основная диагностическая категория	Определение категории
Основное заболевание	Более тяжелое по течению и прогнозу заболевание. Представлено одной нозологической единицей
Комбинированное заболевание	Полипатия. Представлено двумя заболеваниями (основное и фоновое, основное и конкурирующее, основное и сочетанное), отягощающие течение и прогноз
Осложнения основного заболевания	Органная и полиорганная недостаточность, утяжеляющее течение основного заболевания и являющаяся непосредственной причиной смерти
Сопутствующее заболевание	Самостоятельная, этиологически и патогенетически несвязанная с основным заболеванием нозологическая форма, не участвующая в танатогенезе в случае летального исхода. Рассматривается как отягощающий фон

Как видно из таблицы, основное заболевание — это группа состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, едиными подходами к лечению и коррекции состояний. Основное заболевание — причина госпитализации и проведения лечебно-диагностических мероприятий, при неблагоприятном исходе приводящая к инвалидизации или смерти больного. Комбинированное заболевание, или полипатия рассматривается как более тяжелое по течению и прогнозу. Осложнения основного заболевания, или полиорганная недостаточность утяжеляют течение основного заболевания, что требует в ряде случаев использования технологий интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. Сопутствующее заболевание не связано этиологически и патогенетически с основным заболеванием и не влияет на танатогенез в случае неблагоприятного исхода, но также рассматривается как отягощающий фон для основного заболевания.

При этом диагноз — это один из объектов стандартизации, с применением которого возможна оценка сложности ведения больного, характера осложнений и развития неблагоприятных исходов, на которой в целом базируется управление качеством оказания медицинской помощи.

Критериями включения/исключения из КСГ больных кардиологического профиля были признаки:

• идентификация групп, однородных по признакам клинической состоятельности и по уровню затрат;
• статус выписки и предельные сроки госпитализации;
• адекватность медицинской помощи: доля отрицательных результатов (летальность) и доля несоответствий режима выписки.

На первом этапе исследования нами изучен состав потока госпитализированных больных в терапевтические и кардиологические отделения 3 ведущих ФМУ г. Москвы (таблица 2).

Группы больных и коды МКБ-10	Мужчины		Женщины		ВСЕГО
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
ГБ (I11.0)	333	39,7	337	38,2	670	38,9
СН + ГБ (I20.8 + I11.0)	282	33,6	326	36,9	608	35,3
ИМ + ГБ (I21.0, I21.0 + I11.0)	52	6,2	27	3,1	79	4,6
АБС + ГБ (I25.1 + I11.0)	126	15,0	154	17,4	280	16,3
ПК + ГБ (I25.2 + I11.0)	46	5,5	39	4,4	85	4,9
ИТОГО	839	100,0	883	100,0	1722	100,0

Как видно на таблице 2, группировка больных по признаку патологического процесса произведена на основе структуры диагноза.

С учетом структуры основного и основного комбинированного диагнозов выделены 2 группы больных:

1. Основное заболевание: гипертоническая болезнь (ГБ) (670 пациентов).

2. Основное комбинированное заболевание: ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь как фоновое заболевание (ИБС + ГБ) (1052 пациента).

Группа больных (ИБС + ГБ) была разделена на 5 нозологических подгрупп: стенокардия напряжения (СН), атеросклеротическая болезнь сердца (АБС), постинфарктный кардиосклероз (ПК), инфаркт миокарда (ИМ).

В группе ИБС + ГБ были выделены острые случаи заболевания (инфаркт миокарда), остальные нозологические формы ИБС + ГБ отнесены к хронической патологии.

Алгоритм формирования КСГ включает типологию больных с учетом специфики и состава случаев и уровня потребления ресурсов, определяемых сложностью ведения больных.

Группировка показателей по объему медицинских услуг в выделенных КСГ больных выполнена с применением разработанного классификатора медицинских услуг.

Стационарные услуги, оказываемые застрахованным пациентам по «профилю кардиология» в ФМУ, классифицированы следующим образом:

1. Базовые (гостиничные услуги и минимальный набор простых услуг диагностики и лечения).

2. Дополнительные (сложные лечебно-диагностические услуги как элемент высокоспециализированной помощи).

3. Добавочные (услуги комплексные, уникальные, расширяющие выбор как элемент высокотехнологичной помощи).

Базовые медицинские услуги включали в себя стандартный комплекс лечебно-диагностических услуг. В перечень базовых (минимальных) услуг диагностики вошли лабораторно-диагностические исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, кардиоспецифические ферменты), рентген органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиография, ультразвуковое исследование почек, цветовое дуплексное сканирование магистральных артерий головы, холтеровское ЭКГ-мониторирование, суточное мониторирование артериального давления, велоэргометрия, консультация диетолога, окулиста и кардиолога. Базовые лечебные услуги — это простые процедуры и манипуляции (внутривенные процедуры, внутримышечная инъекция, лечебная гимнастика, лечебный массаж и др.).

В состав дополнительного набора лечебно-диагностических услуг входили биохимические и гормональные исследования, исследования системы гемостаза, иммунологические, бактериологические и серологические исследования, рентгенографические и рентгеноскопические функциональные исследования, исследования ультразвуковой томографии и функционально-диагностические пробы, эндоскопические исследования и манипуляции, консультации специалистов по профилю сопутствующей патологии, а также немедикаментозное лечение (физиотерапевтические процедуры и аппаратолечение: душ-массаж, ванны, электро- и светолечение, теплолечение, орошения, аппликации, лазерная терапия, рефлексотерапия и др.).

В перечень добавочных медицинских услуг диагностики вошли радиоизотопные функционально-диагностические исследования (сцинти-томография), компьютерная томография, магнитно-резонансная томография сердца, мозга, магистральных сосудов с контрастированием, денситометрия, исследования рентгеноангиографии (диагностическая коронарография с манометрией, селективная артериография, аортография и др.).

К добавочным лечебным услугам отнесли баллонную ангиопластику и эндопротезирование коронарных артерий с имплантацией стента, реканализацию артерии, интракоронарный тромболизис, временную и постоянную кардиостимуляцию, процедуры по трансфузиологии и гематологии (плазмо- и эритроцитаферез), сеансы гипербарической оксигенации, курс лечения дорогостоящими лекарственными препаратами.

На втором этапе исследования нами разработана методика измерения объема и оценки ресурсоемкости стационарной помощи с учетом сложности выполнения работ и услуг в ФМУ.

Объем медицинской помощи измеряли по количеству выполненных медицинских услуг в соответствии со структурой и составом услуг в каждой КСГ больных.

Для обеспечения единой системы оценки экономических характеристик медицинских услуг при установлении уровня трудозатрат на медицинские услуги руководствовались нормативными документами («Номенклатура работ и услуг в здравоохранении и реестр медицинских услуг с указанием условных единиц трудозатрат», рабочий актуализированный вариант 2007 г., утвержденный Министерством здравоохранения и социального развития от 12 июля 2004 г.) [8].

Трудозатраты на медицинские услуги диагностики и лечения рассчитывали с присвоением каждой услуге условной единицы трудоемкости (1 УЕТ =10 минут рабочего времени) по совокупности операций и процедур врачебного и сестринского персонала. Рассчитывали результирующие величины УЕТ с учетом частоты и кратности предоставления услуги в каждой КСГ пациентов.

Ресурсоемкость медицинской услуги (в усл. ед.), отражающая, помимо трудозатрат, сложность выполнения работ и услуг, рассчитывали как произведение трудоемкости медицинской услуги на поправочный коэффициент сложности медицинской услуги.

Для оценки степени сложности медицинских услуг разработана эмпирическая шкала (в балльных шкалах) на основе экспертных оценок о принадлежности к категории сложности в соответствии с составом и ценой услуги, отражающая переход от простой услуги (общего назначения) к сложной и комплексной услуге (специального и уникального назначения) (таблица 3).

Категория сложности	Содержательная интерпретация Диапазон цены услуги, тыс. руб.	Баллы Ранговая оценка цены услуги	Шкала Ранговая оценка веса сложности
Минимальная	Простые услуги (общего назначения) 0,2-2,0	< 2,0	1-3
Средняя	Сложные услуги (специального назначения) 2,0-5,0	2,0-4,0	4-12
Повышенная	Комплексные услуги (уникального назначения) 5,1-300,0	> 4,0	13-39

Как видно на таблице 3, в качестве отправной шкалы оценки «веса» сложности медицинской услуги использован поправочный числовой коэффициент — индекс средней цены простой, сложной и комплексной медицинской услуги, отражающей степень влияния затрат на стоимость случая пролеченного больного.

В соответствии с разработанной эмпирической шкалой интегральная оценка ресурсоемкости по виду оказываемых пациенту услуг определялась как сумма ранговых оценок цены услуги по этим категориям, умноженным на ранговую оценку «веса» (сложности) услуги.

Таким образом, оценка ресурсоемкости вычислена умножением трудоемкости медицинской услуги на степень сложности конкретной услуги с последующим суммированием и усреднением оценки в рамках выделенных категорий больных.

При этом сложность конкретной услуги является отражением уровня совокупных затрат, находящих свое выражение в цене медицинской услуги.

С применением данной шкалы выделены следующие категории сложности лечебно-диагностической работы:

• минимальная (простые лечебно-диагностические услуги общего назначения, диапазон цены медицинской услуги от 0,2 до 2,0 тыс. руб.);
• средняя (сложные лечебно-диагностические услуги специального назначения, диапазон цены услуги от 2,1 до 5 тыс. руб.);
• повышенная (комплексные лечебно-диагностические услуги уникального назначения, диапазон цены услуги от 5,1 до 300 тыс. руб.).

Сложность параметров оценки по компонентам состав и средняя цена медицинской услуги в обозначенных категориях «веса» сложности определена в соответствии с итерационной формулой балльной оценки:

                           Б  = Б_     x М + 1,               (1).
                            n    n - 1

где: n — порядковый номер категории ранга;

М — значения параметров оценки значимых признаков (цена медицинской услуги в составе общего, специального или уникального назначения), используемых в системе ранжирования. Диапазон шкалы ранговой оценки «веса» сложности услуги от 1 до 39 баллов.

С применением балльной шкалы сложности определены средние значения коэффициентов сложности медицинских услуг в обозначенных КСГ больных (таблица 4).

Группы больных	Коэффициент сложности
ГБ (I11.0)	2,0
СН + ГБ (I20.8 + I11.0)	8,2
ИМ + ГБ (I21.0, I21.0 + I11.0)	23,5
АБС + ГБ (I25.1 + I11.0)	4,1
ПК + ГБ (I25.2 + I11.0)	8,0

Как следует из таблицы 4, сложность курации больного ГБ нами отнесена к категории минимальной степени сложности, а курации больного ИМ — к повышенной категории сложности. Промежуточное положение заняли больные СН, АБС и ПК, сложность курации которых расценена нами как категория средней сложности.

Ресурсоемкость медицинских услуг в выделенных КСГ больных определена по формуле:

трудоемкость x на коэффициент сложности лечебно-диагностической работы (2).

Группировка показателей по признакам уровня потребляемых ресурсов и сложности технологии лечения (на 1 случай пролеченного больного) приведена на рисунке 1 (не приводится).

Согласно представленным данным, на рисунке 1 наблюдается отчетливая тенденция роста ресурсопотребления услуг для больных с острыми случаями ИБС (группа больных ИМ), что обусловлено повышением степени сложности выполняемых работ и услуг (от 2,0 баллов в КСГ ГБ до 23,5 баллов в КСГ ИМ) и введением комплекса услуг интенсивного лечения.

Коэффициент затратоемкости стационарных услуг КСГ вычисляли как долю затрат ресурсов каждой КСГ от затрат ресурсов всех КСГ кардиологического профиля. (3).

Группировка показателей по признаку уровней потребляемых ресурсов и коэффициента затрат ресурсов представлена на рисунке 2.

Усл. ед.                                                           Усл. ед.
ресурсоемкости                                               затратоемкости

<pre class="legal-pre">3500    ─┼──────────────────────────────────────────────────────────┬─  300
         │                                                  3080    │
         │                                                 ┌────┐   │
         │                                                 │    │   │
3000    ─┼─                                                │ х  │  ─┼─  250
         │                                                 │    │   │
         │                                                 │(1) │   │
         │                                                 │    │   │
2500    ─┼─                                                │    │  ─┼─  200
         │                                                 │    │   │
         │                                                 │    │   │
         │                                                 │    │   │
2000    ─┼─                                                │    │   │
         │                                                 │    │  ─┼─  150
         │                                                 │    │   │
         │                                                 │    │   │
1500    ─┼─                                                │    │   │
         │                                                 │    │   │
         │                             х          х        │    │  ─┼─  100
         │                  х                              │    │   │
1000    ─┼─       х                              983       │    │   │
         │                            815       ┌────┐     │    │   │
         │                           ┌────┐     │    │     │    │   │
         │                           │    │     │(1) │     │    │  ─┼─   50
 500    ─┼─                452       │(1) │     │    │     │    │   │
         │      262       ┌────┐     │    │     │    │     │    │   │
         │     ┌────┐     │    │     │    │     │    │     │    │   │
         │     │(1) │     │(1) │     │    │     │    │     │    │   │
   0    ─┴─────┴────┴──┬──┴────┴──┬──┴────┴──┬──┴────┴──┬──┴────┴───┴─    0</pre>

             ГБ        АБС        ПК          СН         ИМ

(1) — Ресурсоемкость медицинских услуг х — Коэффициент затрат ресурсов

Как видно на рисунке 2, наблюдается тенденция роста потребления ресурсов в зависимости от сложности выполняемых работ и услуг в каждой КСГ больных. Наименьшая доля ресурсов приходятся на лечение больных ГБ (коэффициент ресурсоемкости — 0,84), максимальная доля ресурсов приходится на оказание медицинской помощи больным ИМ (коэффициент ресурсоемкости — 2,5). Увеличение потребления ресурсов в КСГ «ИМ» обусловлено необходимостью, как интенсивной терапии, так и применением сложных по составу услуг диагностики и лечения (уникальные услуги).

Организационно-экономическая технология оценки ресурсоемкости медицинских услуг используется нами как процедура отбора, учета групп обследованных по уровню ресурсопотребления в целях уточнения оценки затратоемкости и стоимости страхового обеспечения. При этом объемы, виды и характер стационарной помощи и стоимости процедур обследования и диагностики дифференцированы в зависимости от специфики и состава случаев и затрат ресурсов.

Таким образом, в основу изучения проблемы планируемой и управляемой оплаты стационарной помощи в системе ДМС положены методы организационно-экономических исследований: экспертный, экономический и статистический анализ. Для решения отдельных задач применены подходы системного анализа и организационно-концептуального моделирования.

Заключение

Система формирования нормативов финансовых затрат для ФМУ с использованием методики создания КСГ включает типологию больных с учетом специфики и состава случаев и оценку уровней потребления ресурсов, определяемых сложностью ведения больных.

Решающие правила при стандартизации операций и процедур группировки законченных случаев пролеченных больных кардиологического профиля:

• независимость классификационных групп по признакам патологического процесса и уровням потребляемых ресурсов;
• группировка показателей по объему медицинских услуг, степени сложности ведения больного, коэффициенту затрат ресурсов.

Литература

1. Бронтвейн А.Т. Больничная помощь: стратегия непрерывного улучшения качества//Главврач. — 2008. — № 1. — С. 5-15.

2. Вялков А.И. Деловой план медицинской организации, методология определения ресурсных затрат на реализацию медицинских услуг//Научные и организационные основы менеджмента в ЛПУ. — 2007. — № 12. — С. 10-35.

3. Вялков А.И. Методика расчета стоимости медицинских услуг. Технология оплаты медицинской помощи. Оплата труда медицинского персонала//Научные и организационные основы менеджмента в ЛПУ. — 2007. — № 12. — С. 36-48.

4. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов: Справочник. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство, 2008. — 424 с.»

5. Концепция развития здравоохранения РФ до 2020 года (первая версия). Комиссия Министерства здравоохранения и социального развития РФ по разработке Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года. Москва, июнь 2008 года. — 168 с.

6. Кучеренко В.З., Соколов А.Г., Мартынчик С.А. Основные направления модернизации рынка медицинского страхования//Экономика здравоохранения. — 2008. — № 3. — С. 24-32.

---