Статья. «Медико-экономические стандарты в финансировании стационаров»

(Т. М. Скляр)

(«ГлавВрач», 2011, № 2)

«ГлавВрач», 2011, № 2

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ В ФИНАНСИРОВАНИИ СТАЦИОНАРОВ

Резюме. Анализируются возможности применения медико-экономических стандартов, построенных на основе клинико-статистических групп, в качестве метода финансирования стационаров. Рассматриваются три варианта применения медико-экономических стандартов: в системе предварительной оплаты медицинской помощи, используемой за рубежом; в рамках пилотного проекта по одноканальному финансированию медицинских учреждений в РФ; для возмещения издержек стационаров (Санкт-Петербург).

В соответствии с Федеральным законом от 12.05.2010 № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» предполагается изменение правового положения бюджетных учреждений. Планируется деление бюджетных учреждений на три группы: «новые» бюджетные с расширенным кругом прав, автономные и казенные. Статус казенных учреждений практически аналогичен правовому положению бюджетных учреждений, предусмотренному в настоящее время, с установлением дополнительного ограничения в виде требования о зачислении всех доходов, полученных от приносящей доходы деятельности, в соответствующий бюджет. В здравоохранении к казенным учреждениям относятся только психиатрические больницы, лепрозории и противочумные учреждения. Финансовое обеспечение их деятельности по-прежнему будет осуществляться на основании бюджетной сметы. Изменяется механизм финансового обеспечения бюджетных учреждений, которые с 1 января 2011 г. должны быть переведены со сметного финансирования на субсидии в рамках выполнения государственного задания. Поэтому особенно актуальным в настоящее время становится вопрос о методах финансирования медицинских учреждений.

Почему во многих странах для финансирования поставщиков медицинских услуг применяются платежи за законченный случай лечения? В чем заключается обоснование использования этого метода с точки зрения экономической теории? Каковы возможности и ограничения данного способа финансирования стационаров в российской системе здравоохранения?

С целью ответа на эти вопросы в статье анализируются возможности применения медико-экономических стандартов (МЭС), построенных на основе клинико-статистических групп (КСГ), в качестве метода финансирования стационаров.

В литературе не приняты однозначные определения этих двух понятий. Более того, за рубежом используется только термин «клинико-статистическая группа», т.е. не существует понятия «медико-экономический стандарт». Поэтому в работе при анализе зарубежного опыта будет применяться только термин КСГ, под которым понимается укрупненная нозологическая форма заболевания, характеризующаяся нормативной технологией лечения и нормативными затратами медицинских ресурсов, выраженная в стоимостной форме.

В работах российских авторов КСГ и МЭС часто употребляются как синонимы, что является не совсем корректным. Эти два понятия при использовании в российской системе организации и финансирования здравоохранения разграничиваются следующим образом.

КСГ — это группа заболеваний, выделенная в каждом классе Международной классификации болезней и объединенная схожим уровнем затрат на медицинскую помощь.

МЭС представляет собой детализацию КСГ, т.е. стандарт, определяющий объем диагностических и лечебных процедур, медикаментозного лечения, а также объем соответствующего финансового обеспечения для каждой КСГ.

ВЫБОР МЕТОДА ФИНАНСИРОВАНИЯ СТАЦИОНАРОВ

Различают две модели финансирования поставщиков медицинских услуг:

• ретроспективная, основанная на возмещении поставщику фактических затрат на медицинские услуги;
• предварительная, базирующаяся на оплате платежей за случай лечения, т.е. заранее установленной фиксированной суммы за каждого пролеченного пациента.

В соответствии с предварительной системой оплаты тарифы устанавливаются до начала процесса лечения в соответствии с диагнозом и стандартизированными затратами на лечение. Наиболее известным является метод клинико-статистических групп, или диагностически связанных групп (diagnosis-related groups), введенный в 1983 г. в рамках американской программы социального страхования Medicare. В США система предварительной оплаты в здравоохранении была направлена на перемещение политики контроля над затратами от сдерживания спроса (путем применения франшиз или уровня сострахования) к разделению издержек между покупателем и поставщиком медицинских услуг на стороне предложения [11]. Цель ее введения состояла в создании для монопольных поставщиков медицинских услуг стимулов для снижения издержек (и/или увеличения активности) [10].

Система предварительной оплаты может рассматриваться как метод решения проблемы асимметрии информации между плательщиком и поставщиком медицинских услуг [12]. Стимулирование стационара к получению прибыли (в случае превышения платежа над фактической стоимостью медицинских услуг) ведет к выполнению им различных мер, снижающих затраты на лечение.

Несмотря на то, что метод КСГ показал свою экономическую эффективность, способствуя снижению необоснованных издержек на лечение, существенной является проблема недостаточного учета различий в тяжести заболеваний (это отражается в разной длительности лечения). Невозможность создания совершенной системы оплаты, учитывающей все различия между пациентами, означает, что в реальной действительности существенной является проблема морального риска.

Возможны четыре основных типа негативных последствий применения такой системы:

• «снятие сливок» («creaming») — предпочтение в приеме тех пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых ниже цены по КСГ;
• «экономия» («skimping») — снижение качества медицинских услуг для пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ;
• «отбрасывание» («dumping») — отказ в приеме пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше цены по КСГ [11];
• «использование лазеек» (DRG-creep) — манипулирование диагнозами пациентов в сторону большего обращения к КСГ, имеющим больший вес, а значит и стоимость. [9, 15].

С экономической точки зрения методологически важным является вопрос о том, насколько широко или узко должны быть определены КСГ. Укрупненные КСГ дают мощный стимул к росту эффективности и минимизируют возможности манипулирования диагнозами. С другой стороны, существует опасность применения стационарами стратегий «снятие сливок» и «экономия». Если КСГ детализированы, то эти негативные стимулы исчезают, однако возникает стимул для «перелечивания» пациентов, если это приводит к возможности использования более «дорогой» КСГ (стратегия «использование лазеек»).

Кроме того, для ликвидации стимулов к «отбрасыванию» и «экономии» в случае высоких фактических затрат на лечение должен использоваться механизм разделения рисков между плательщиком и поставщиком медицинских услуг в виде возмещения стационару части затрат, если фактическая стоимость лечения превышает нормативную [9].

ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИХ ГРУПП В РАМКАХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ СТАЦИОНАРОВ

В последние несколько десятилетий в зарубежных странах основной тенденцией трансформации механизмов финансирования стационарной помощи является переход к оплате законченных случаев лечения.

Метод клинико-статистических групп, введенный в рамках системы предварительной оплаты американской программы Medicare получил широкое распространение в мире. В настоящее время в 14 странах Европейского союза применяются системы финансирования стационаров, основанные на методе КСГ. Первоначальной целью применения этого метода было снижение стимулов для оказания «избыточного» количества медицинских услуг. Однако впоследствии во многих странах (например, в Дании и Великобритании) основной задачей стало создание системы финансирования, в которой «деньги следуют за пациентом», что должно было способствовать скорейшему внедрению такого направления реформирования здравоохранения, как увеличение свободы выбора поставщика медицинских услуг для пациентов [15].

Сущность данного механизма финансирования заключается в том, что он устанавливает оплату стоимости лечения не исходя из фактического объема услуг, а на основе предполагаемого нормативного показателя. В США в 1983 г. для финансирования программы Medicare была введена система из 495 КСГ и определена стоимость случая лечения внутри каждой группы. Каждая из КСГ имеет ряд стандартных параметров, таких как сроки лечения (средний и предельный) и относительная стоимость. К стандартному параметру относятся также процент атипичных по срокам лечения и стоимости случаев госпитализации (в среднем 6%) и индексы заработной платы врача и медицинской сестры.

Сумма, выплачиваемая больнице за каждого пациента, является произведением двух величин: стандартизованной суммы в пересчете на один случай госпитализации и относительного веса, присваиваемого данной КСГ. Относительный вес КСГ одинаков для всех больниц страны. Чем выше вес, тем больше размер платежа.

В США был разработан механизм учета местных различий в заработной плате медицинских работников, использования в больнице крупных исследовательских и обучающих программ, наличия очень длительных или, наоборот, коротких сроков пребывания в больнице и др.

После десятилетних постепенных модификаций системы КСГ программа Medicare в 2007 г. увеличила количество КСГ от 538 до 745 Medicare Severity DRG, включив версии КСГ, применяемые в коммерческом секторе здравоохранения [12]. Основной целью изменений в системе КСГ является более полный учет различий в затратах на лечение внутри КСГ.

По сути КСГ — это административно назначаемые цены, которые отражают «справедливый» уровень оплаты.

Согласно системе предварительной оплаты фиксированные платежи в зависимости от соответствующей КСГ перечисляются больнице непосредственно при поступлении больного в стационар. Сэкономленные средства больница тратит по своему усмотрению. Поскольку сверхнормативные расходы на пациента больнице не компенсируются, а сэкономленные средства остаются в ее распоряжении, авансовое возмещение в соответствии с системой КСГ несет в себе противозатратный стимул, ориентирует на экономию за счет снижения удельного расхода ресурсов и более строгой специализации обслуживания в стационарах. Больницы становятся фактически «ценополучателями» (price takers) и имеют совершенно эластичный спрос на пациентов программы Medicare.

Такая система стимулирует больницы к увеличению оборота коек, т.е. снижению длительности лечения. Этот подход позволяет контролировать затраты.

Следует отметить, что в Европе этот метод часто используется как инструмент планирования размера глобального бюджета больниц. В этом случае между поставщиком и плательщиком согласовывается объем заказываемой стационарной помощи, устанавливаются общий размер финансирования данного объема помощи и условия его изменения при невыполнении или перевыполнении заказанного объема.

В целом метод КСГ способствует увеличению эффективности поставщиков медицинских услуг и позволяет оценивать результаты их деятельности.

ФУНКЦИИ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ В РОССИЙСКОЙ СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Начало разработки системы КСГ в России было связано с проведением эксперимента по отработке новых форм управления, планирования и финансирования здравоохранения, осуществлявшегося с 1 января 1988 г. в Ленинграде, Кемеровской и Куйбышевской областях.

Однако как в этот период, так и в годы становления системы медицинского страхования стандарты создавались несогласованно, в основном отдельными медицинскими учреждениями для более полного учета затрат в цене медицинской услуги либо по отдельным группам заболеваний.

Следует отметить, что функции МЭС в системе здравоохранения достаточно многообразны. Прежде всего, они могут служить стандартами качества медицинских услуг, используемыми при оценке страховыми медицинскими организациями работы медицинских учреждений. Кроме того, они применяются в качестве внутренних стандартов обслуживания в ряде медицинских учреждений.

МЭС могут являться и инструментом стратегии конкретизации государственных гарантий. В этом случае гражданам гарантируется бесплатное предоставление определенного пакета лечебно-диагностических услуг и лекарственных средств в пределах медицинских стандартов по каждому заболеванию. Такой гарантируемый пакет должен быть одинаковым для всех. Дополнительная медицинская помощь сверх пакета предоставляется за счет оплаты работодателями и населением. Еще в конце 2004 г. на федеральном уровне был подготовлен законопроект «О государственных гарантиях медицинской помощи», который определил механизм использования МЭС в качестве метода конкретизации гарантий государства в финансировании здравоохранения. Однако для объективного определения стоимости стандартов необходимо существенно увеличить объем финансирования здравоохранения и обеспечить при этом равные условия получения средств для всех регионов. Серьезным препятствием для реализации предложенной стратегии являлось то обстоятельство, что она не может дать быстрых результатов. По мнению С. В. Шишкина, «стратегия конкретизации государственных гарантий задает правильное направление необходимых институциональных преобразований, но в долгосрочном аспекте. Анализ препятствий, стоящих на пути масштабной конкретизации государственных гарантий в среднесрочной перспективе, подводит к выводу о необходимости модификации этой стратегии» [8].

В условиях финансового кризиса необходимо определить приоритеты в обеспечении государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, сформировав перечень заболеваний, наносящих наибольший урон общественному здоровью, и обеспечить в первую очередь финансирование их лечения на основе МЭС [7].

Среди применяемых в РФ методов оплаты стационарной помощи в настоящее время чаще всего используется оплата за законченный случай госпитализации (в 48 регионах РФ). Однако только в 19 регионах МЭС включают все параметры. Так, дозы лекарственных средств указаны в стандартах лишь в 27 регионах, алгоритмы выполнения услуг — в 26, а стоимость лечения — только в 19 регионах. Кроме того, системы КСГ детально разработаны только в пяти субъектах РФ (более 270 КСГ) и в девяти субъектах РФ созданы развитые системы стандартов (более 500 стандартов). В большинстве регионов (в 61 субъекте РФ и в г. Байконуре) при расчете тарифов стандарты не используются [2].

Следует отметить, что в большинстве регионов МЭС применяются в рамках двухканальной системы финансирования медицинских учреждений, т.е. не являются полными тарифами. Финансовых средств, аккумулируемых в системе ОМС, недостаточно для полного возмещения в составе тарифов всех видов расходов медицинских учреждений. Из системы ОМС возмещаются расходы только по пяти статьям сметы.

С 1 июля 2007 г. в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» начал реализовываться пилотный проект, направленный на повышение качества услуг в сфере здравоохранения. Пилотный проект предусматривает поэтапный переход медицинских учреждений на одноканальное финансирование через систему ОМС в соответствии с принципом «деньги следуют за пациентом». Одним из его направлений является введение механизма оплаты стационарной медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи. Это направление реализовывалось в 14 (из 19 участвующих в пилотном проекте) субъектах РФ.

Ряд российских исследователей [4, 5] провели анализ опыта применения МЭС в различных регионах, участвующих в пилотном проекте. Было отмечено, что регионы испытывали сложности с адаптацией федеральных МЭС, ориентированных в основном на использование федеральными и региональными специализированными клиниками. Кроме того, федеральные стандарты не имеют поуровневой дифференциации.

В качестве основных проблем применения МЭС выступали следующие: отсутствие единых норм и требований, используемых при формировании стандартов оказания медицинской помощи; отсутствие электронной модели формирования стандартов медицинской помощи; отсутствие единой официально утвержденной методики расчета стоимости стандарта медицинской помощи и единой автоматизированной программы стоимости стандарта.

РОЛЬ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ В ФИНАНСИРОВАНИИ СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

В Санкт-Петербурге уже несколько лет активно ведется разработка МЭС. В распоряжении комитета по здравоохранению от 25.01.2006 № 24-р «Об утверждении клинико-экономических стандартов стационарной медицинской помощи» были определены структура и условия применения МЭС. Вскоре правительством Санкт-Петербурга было принято постановление от 03.07.2007 № 730 «О создании единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге». Переход на новую систему тарификации стационарной помощи, в основу которой положен расчет тарифов по МЭС, был завершен в 2007 г.

Каков механизм установления тарифов на основе медико-экономических стандартов при новой системе тарификации стационарных медицинских услуг? (Детальное описание самой методики расчета стоимости МЭС в системе здравоохранения Санкт-Петербурга приводится в статье [1].)

На первом этапе выделяются КСГ. Для этого в каждом классе Международной классификации болезней осуществляется группировка нозологических форм заболеваний исходя из уровня затрат на медицинскую помощь. Для каждой КСГ установлена средняя длительность пребывания пациента в стационаре. Тарифы вводятся на каждую КСГ. Для дифференциации тарифов вводятся весовые коэффициенты (баллы), определяющие различия в трудозатратах и затратах ресурсов между тарифицированными КСГ. Каждой тарифицированной КСГ соответствует МЭС (в системе здравоохранения Санкт-Петербурга часто вместо этого используется термин «клинико-экономический стандарт»). МЭС содержит перечень нозологических форм болезней, включенных в данную КСГ; набор простых и сложных медицинских услуг в соответствии с номенклатурой медицинских услуг; кратность их применения и среднюю длительность лечения.

Расчетным показателем для определения тарифа на медицинскую помощь является полный денежный эквивалент одного балла. Величина денежного эквивалента одного балла определяется комитетом по здравоохранению согласно Генеральному тарифному соглашению (ГТС) на основании решения тарифной комиссии по ОМС.

Для описания процесса определения стоимости случаев госпитализации в зависимости от длительности лечения приведем выдержку из ГТС: «Стоимость случая стационарного лечения рассчитывается следующим образом:»

• случаи с фактической длительностью лечения, составляющей менее 80% от длительности по КСГ, оплачиваются за фактически проведенное время в стационаре, исходя из средней стоимости одного койко-дня;
• случаи с фактической длительностью лечения, входящей в интервал от 80 до 120% от длительности по КСГ, принимаются к оплате по стоимости тарифицированной КСГ (стоимость законченного случая лечения);
• случаи с фактической длительностью лечения свыше 120% от длительности по КСГ оплачиваются в размере стоимости тарифицированной КСГ, увеличенной на 1/2 величины среднего койко-дня за фактически проведенное (свыше 120% от длительности по КСГ) время в стационаре. Тариф одного койко-дня рассчитывается исходя из стоимости тарифицированной КСГ и длительности лечения по КСГ [6].

По мнению представителей комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, достоинствами данной системы тарификации стационарной медицинской помощи является то, что она основана на современной нормативно-методической базе, рекомендованной Минздравсоцразвития России для тарификации медицинских услуг; использует весовые коэффициенты, учитывающие различия в использовании ресурсов ЛПУ при оказании медицинской помощи различной степени сложности; содержит механизм экономического стимулирования оптимизации сроков лечения пациентов; формирует экономический механизм стимулирования развития стационарозамещающих технологий. Предполагается, что ожидаемыми результатами введения в систему тарификации медико-экономических стандартов будут сокращение дисбаланса между расходами и доходами ЛПУ; обеспечение возможности осуществления объективного экспертного контроля на ведомственном и на вневедомственном уровнях; создание условий для разграничения платных медицинских услуг и гарантированной государством бесплатной медицинской помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Виталюева М.А., Кузнецова С.П., Рутковская О.И. Расчет стоимости медико-экономического стандарта оказания медицинской помощи (опыт Санкт-Петербурга) // Менеджер здравоохранения. — 2008. — № 11. — С. 33-38.

2. Здравоохранение в регионах Российской Федерации: механизмы финансирования и управления / Отв. ред. С. В. Шишкин. Авт. коллектив: Г. Е. Бесстремянная, А. С. Заборовская, В. А. Чернец, С. В. Шишкин. — М.: Поматур, 2006.

3. Михайлов Ф.В., Филатов В.Н. Методика расчета тарифа на медицинские услуги в стационарах // Экономика здравоохранения [Электрон. ресурс]. — 2000. — № 2-3. — Режим доступа: http://medi.ru/doc/8200203.htm.

4. Михайлова Ю.В., Сон И.М., Данилова Н.В. Реализация пилотного проекта, направленного на улучшение качества медицинских услуг в здравоохранении // Менеджер здравоохранения. — 2009. - № 2. — С. 6-10.

5. Обухова О.В., Базарова И.Н., Гавриленко О.Ю. Проблемы внедрения медико-экономических стандартов в учреждения, оказывающие стационарную медицинскую помощь // Социальные аспекты здоровья населения: Информационно-аналитический вестник [Электрон. ресурс]. — М., 2008. — № 3. — Режим доступа: http://www.vestnik. mednet.ru/content/view/73/30.

6. Порядок расчета и применения единых тарифов на медицинскую помощь (медицинские услуги) в медицинских организациях и учреждениях здравоохранения стационарного типа. Приложение 15 к Генеральному тарифному соглашению на 2009 год // Информационный портал ОМС Санкт-Петербурга [Электрон. ресурс]. — СПб, 2003. — Режим доступа: http://www.spboms.ru/kiop/main?page_id=338.

7. Шейман И.М., Шишкин С.В. Российское здравоохранение: новые вызовы и новые задачи. — М.: ГУ ВШЭ, 2009.

8. Шишкин С.В. Стратегии трансформации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи // «SPERO». — 2007. — № 7. — С. 27-50.

9. Busse R., Schreyogg J., Smith P. Editorial: Hospital payments systems in Europe. Health Care Management Science 2006; 9 (3): 211-213.

10. Cookson R., Dawson D. Hospital competition and patient choice in publicly funded health care. The Elgar Companion to Health Economics. Edward Elgar Publishing, 2006, 221-232.

11. Ellis R. Creaming, skimping and dumping: provider competition on the intensive and extensive margins. J. Health Economics 1998; 17: 537-555.

12. Ellis R., Vidal-Fernandez M. Activity-based payments and reforms of the English hospital payment system. Health Economics, Policy and Law 2007; 2: 435-444.

13. Levaggi R. Hospital health care: pricing and quality control in a spatial model with asymmetry of information. Int. J. Health Care Finance and Economics 2005; 5: 327-349.

14. Oliver A. Inconsistent objectives: reflections on some selective health care policy developments in Europe. Health Economics, Policy and Law 2007; 2: 93-106.

15. Schreyogg J., Stargardt T., Tiemann O., Busse R. Methods to determine reimbursement rates for diagnosis related groups (DRG): A comparison of nine European countries. Health Care Management Science 2006; 9 (3): 215-223.

16. Simborg D. DRG creep: a new hospital-acquired disease. N. Eng. J. Med. 1981; 304 (26): 1602-1604.

---