Статья. «Реализация пилотного проекта, направленного на улучшение качества медицинских услуг в здравоохранении»

(Ю. В. Михайлова, И. М. Сон, Н. В. Данилова)

(«Менеджер здравоохранения», 2009, № 2)

«Менеджер здравоохранения», 2009, № 2

РЕАЛИЗАЦИЯ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА, НАПРАВЛЕННОГО НА

В целях развития системы российского здравоохранения и в соответствии с выполнением приоритетных национальных проектов Правительством Российской Федерации было принято Постановление (от 19.05.2007 № 296) «Об утверждении правил финансирования в 2007 г. расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации». Финансирование проекта планировалось завершить в первом полугодии 2008 г., но Федеральным законом (5) оно было продлено до конца года.

В числе других в пилотном проекте было предусмотрено направление, заключающееся в обеспечении финансирования стационарной помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанных на основе стандартов медицинской помощи, с учетом оценки качества ее оказания. На участие в ведении направления дали согласие представители всех федеральных округов — 14 (из 19) пилотных субъектов Российской Федерации, в том числе Республики: Татарстан и Чувашия, края: Краснодарский и Хабаровский, автономный округ Ханты-Мансийский, области: Астраханская, Белгородская, Владимирская, Вологодская, Калининградская, Калужская, Ленинградская, Свердловская, Томская.

Целевыми показателями (индикаторами) мониторинга второго направления явились число учреждений здравоохранения, оснащенных по табелям оснащения, рекомендованным Министерством здравоохранения и социального развития; число учреждений здравоохранения, внедривших стандарты медицинской помощи; доля реестров счетов, сформированных на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи и представленных к оплате с учетом конечного результата; число учреждений здравоохранения, привлекших внешних исполнителей к размещению услуг немедицинского характера; число медицинских организаций, не относящихся к государственной и муниципальной системам, но размещающих государственное задание. Все вышеперечисленные показатели являлись расчетными и определялись в абсолютном и процентном исчислении по соотношению пилотных медицинских организаций с выполнением соответствующего индикатора к их общему числу. Для всех индикаторов по согласованию с каждым субъектом Российской Федерации устанавливался индивидуальный целевой количественный показатель, к которому надо было прийти за срок действия проекта. Согласно индикатору, отражающему долю медицинских организаций, оборудованных в соответствии с федеральным табелем оснащения (стандарты материально-технического оснащения), динамика выполнения была следующей. Через год от начала ведения проекта на каждой из территорий целевой показатель по амбулаторно-поликлиническим учреждениям был достигнут или превышен. Диапазон превышения составил от 3 до 30%, то есть оснащенности по рекомендованному табелю соответствовали в том  числе медицинские организации сверх пилотного перечня. Необходимое оборудование, аппаратура были приобретены с использованием средств, выделенных субъектам на выполнение проекта. Вместе с тем  дать оценку и осуществить контроль оснащенности стационарных учреждений здравоохранения субъекты РФ не смогли из-за отсутствия федеральных рекомендаций и требований по эталону (образцу) оснащения.
Ведущими в данном направлении являлись  второй и третий индикаторы, более других - сориентированные на результат эксперимента по обеспеченности финансирования в соответствии с нормативами затрат, рассчитанных на основе федеральных стандартов  медицинской помощи. Объектом расчета  стали стандартизированные медицинские  услуги.

В России предпосылками установления финансовых объемов оказываемых в здравоохранении услуг явились диагностически связанные (ДСГ) или клинико-статистические группы (КСГ), то есть группы, объединенные одинаковой величиной расходов на диагностику и лечение больных. С развитием системы медицинского страхования формализованные программы медицинской помощи начинают инициативно разрабатываться на отдельных территориях с помощью специалистов по направлениям медицинской деятельности (2). В конце прошлого века на государственном уровне утверждаются временные стандарты объемов стационарной помощи взрослому населению (3). Впоследствии создаются соответствующие нормативные документы: протоколы лечения, формулярная система, гармонизированная с мировыми прототипами. На сегодняшний день имеются более 600 форм стандартов, включающих одну или несколько моделей ведения лечебно-диагностического процесса. Многие из утвержденных форм стандартов (протоколов) показаны для стационара, но разработаны стандарты для лечения в амбулаторно-поликлинических, санаторных условиях, оказания высокотехнологичной помощи. Каждый созданный национальный стандарт доступен для финансового расчета стоимости законченного случая госпитализации или поликлинического наблюдения, содержит перечень диагностических и лечебных процедур на этапе установления диагноза и на лечебном этапе, кратность и частоту их предоставления, суточные и курсовые дозы лекарственных средств, конкретные сроки лечения.

Результативным итогом выполнения проекта можно считать, что половина (50,0%) из общего числа пилотных территорий осуществила попытку реализации лечебно-диагностического процесса в соответствии с видами и объемами, указанными в федеральных документах. Выбор для адаптации национального протокола лечения к региональным условиям определялся его значимостью в соответствии с частотой распространения заболеваний, уровнем смертности при актуальных для региона нозологических формах болезней.

По итогам ведения проекта установлено, что в большинстве субъектов (свыше 57%) медицинская помощь предоставляется в соответствии с достаточно объемным пакетом созданных региональных стандартов (в Астраханской области, Татарстане, Краснодарском крае, Ханты-Мансийском округе в 2008 г. их разработка продолжалась). Нельзя не отметить, что работа по адаптации федеральных стандартов была начата с конца прошлого года впервые, их стартовое число в сравнении с региональными формами было небольшим, пилотный состав различался по территориям. Во Владимирской области в перечень были отобраны острый инфаркт миокарда, стенокардия, субарахноидальное и внутримозговое кровоизлияние, термические и химические ожоги, врожденная пневмония недоношенных.

Известно, что федеральные стандарты не имеют поуровневой дифференциации. Поэтому не все виды услуг, показанные пациенту по стандарту, могли быть выполнены на муниципальном уровне. Условием гарантий их выполнения явилось разделение перечня стандартизированных услуг с делегированием выполнения сложных манипуляций (при их показаниях для пациента) на более высокий — субъектовый уровень. Инициативным решением явилось заключение между несколькими территориями договора на выполнение конкретного объема документов по адаптации федеральных стандартов с последующим их кооперативным обменом (Татарстан + Краснодарский край + Самарская область).

Существенным итогом выполнения второго направления можно считать клинико-экономическую интеграцию, то есть формализацию клинических протоколов с позиции «привязки» к ним финансовых ресурсов и оценки затрат системы здравоохранения на микроуровне (медицинская организация), мезоуровне (регион в целом).

Расчеты нормативов стоимости федеральных стандартов с применением технологии клинико-экономической стандартизации производились в субъектах Российской Федерации в соответствии с методикой, утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития (1), предназначенной для формирования единых подходов к созданию прейскурантов медицинских услуг и обеспечения единой системы оценки их экономических характеристик. Ряд территориальных фондов (Калужская, Свердловская области) приобрели с этой целью программные комплексы по расчету стоимости простых, сложных и комплексных медицинских услуг и работ в здравоохранении. Результаты проведенных в разных субъектах и по разным формам болезней расчетов установили преимущественное превышение нормативных (то есть по стандарту) затрат над другими способами оплаты, применяемыми в пилотных территориях: по тарифу ОМС, клинико-статистическим группам. Стоимость федеральных стандартов была в 2 и более раз выше, по некоторым формам достигая превышения на 70%, в среднем по всем территориям — на треть больше тарифной суммы. Вместе с тем при расчете нормативных затрат в Калужской области при стационарном лечении эндокринной патологии (по 10 формам болезней) выявлено как полное соответствие норматива территориальным тарифам, так даже и более низкий, чем в региональных стандартах, тариф стоимости.

С целью отработки механизма финансирования стационарной медицинской помощи на основе рассчитанных нормативов во Владимирской области принято решение об увеличении финансирования в 2008 году Территориальной программы медицинского страхования. Возросла общая сумма взносов на страхование неработающего населения (3627,7 руб. — на 1 неработающего в 2008 г. по сравнению с 1589,2 руб. — 2007 г.). Все это позволило обеспечить оплату по выбранным территорией формам федеральных стандартов в соответствии с финансовым нормативом.

В Калужской, Томской областях покрытие затрат осуществлено средствами пилотного проекта, на других территориях — иными вариантами. В регионах использовалась тактика достижения «баланса» между расчетными нормативами, превысившими территориальный тариф, и нормативами, которые были ниже тарифа, позволявшая до определенной степени снижать жесткость финансовой регламентации. Нормативная стоимость при меньшем, чем указано в стандарте, количестве проведенных койко-дней соответственно уменьшалась. Подвергалась корректировке и стоимость ряда медицинских услуг при отсутствии показаний у некоторых больных к их обязательному выполнению (при стандартизированной кратности выполнения ниже 1,0). Допущения такого характера вполне приемлемы, в том числе при заключении договора между плательщиками и поставщиками услуг.

Индикатор, характеризующий долю оплаченных реестров счетов, рассчитанных по федеральным стандартам медицинской помощи, свидетельствовал, что количество представленных счетов не достигло целевого показателя (заявленного в среднем по всем субъектам в объеме 50%). Для данного индикатора были учтены реестры счетов, оплаченные по субъектовым стандартам, поскольку эта модель устойчиво утвердилась в ряде регионов (Белгородская, Свердловская и другие области), составляя в них на протяжении ряда лет до 100%. Возрастание доли счетов, оплаченных по базовым федеральным стандартам, выявлено спустя год от начала ведения проекта.

Учреждений здравоохранения, размещающих услуги немедицинского характера (привлекших внешних исполнителей), вначале было немного, но постепенно их число росло. Для оказания данных услуг (обслуживание оборудования и аппаратуры, обработка медицинского белья и пр.) медицинские организации заключали внешний договор. Целевой индикатор достиг плановой величины в 8 территориях без его превышения.

Выполнение второго направления по размещению муниципального заказа на оказание медицинских услуг прикрепленному населению в негосударственных медицинских организациях с оплатой по тарифам, утвержденным Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, осуществлялось через ведомственные и коммерческие учреждения здравоохранения, медико-санитарные части, организации МНТК «Микрохирургия глаза». Расчеты производились ежемесячно с участием страховых медицинских организаций. Можно считать, что организационная технология целенаправленного межведомственного и внутрисекторального партнерского взаимодействия в свою очередь способствовала обеспечению потребности в медицинской помощи в соответствии с нормативами.

За время выполнения проекта у его исполнителей сформировалось убеждение в том, что стандартизация медицинской помощи способствует устранению дефектов выполнения лечебно-диагностического процесса, укреплению защиты прав пациента и врача, обеспечению функции надзора и мониторинга качества медицинской помощи, определению реальной оценки стоимости оказанных услуг. Расчет финансового норматива позволил утвердиться в необходимости использования стандартов в качестве инструмента при финансовом обеспечении территориальных программ. По мнению участников, стандарты необходимы также для текущих и тактических методов управления учреждением здравоохранения. Формализация процесса оказания медицинской помощи обусловливает унификацию ресурсного оснащения, требований к кадровым ресурсам с их регулярной последипломной подготовкой и подтверждением квалификационного уровня, поскольку ни один стандарт не предотвратит от профессиональной, в том числе деонтологической, некомпетентности.

В целях получения информации, отражающей медико-социальные итоги деятельности региональных систем здравоохранения в рамках проекта, рассмотрена косвенная сопряженность индикатора внедрения в практику пилотных субъектов РФ стандартов медицинской помощи с одной из характеристик здоровья (общая смертность населения). Предложенный анализ по спектру показателей здоровья населения в целях обеспечения качества в системе здравоохранения успешно используется при экспертной оценке медико-социального эффекта (4). Для определения существенности различий между регионами с накопленным в области стандартизации опытом и территориями, приступающими к его применению, использован непараметрический критерий Колмогорова-Смирнова (лямбда). При сравнении за период с 2002 по 2006 гг. зависимости состояния и развитости стандартизации с динамикой коэффициента смертности на 1000 населения установлено, что снижение показателя в субъектах Российской Федерации, применяющих новые технологии, статистически значимо (односторонний критерий pлямбда = 0,049).

Вместе с тем опыт ведения проекта выявил проблемы, ограничивающие эффект внедрения его результатов. Прежде всего, они относятся к формату некоторых федеральных стандартов, а именно, установленным в них срокам лечения, не соответствующим практике и требованиям ПГГ, с избыточностью перечня процедур и манипуляций, отсутствием оценки результативности и качества. В результате итоги второго направления оценивались не по единым, а по разным в различных регионах критериям. В подготовке стандартов отсутствует системность и разработка новых форм ведется отчасти хаотично — по отдельным нозологиям, а не по медицинской специальности в целом с учетом приоритетов сложившейся «госпитальной» и «амбулаторно-поликлинической» структуры по каждому профилю. Поэтому финансовые расчеты экспертов в субъектах РФ производились избирательно — не по необходимым для региона, а лишь по утвержденным формам стандартов медицинской помощи. Следует отметить, что пока еще не проводится работа по плановой актуализации разработанных стандартов.

Тем не менее, ведение проекта убедительно показало, что в сфере внедрения системы стандартизации в практику здравоохранения произошли заметные качественные сдвиги, позволяющие в современных условиях повысить уровень и качество оказываемой медицинской помощи на основе формирования стандарта в виде модуля, предусматривающего как медицинское, так и материально-техническое, финансовое обеспечение. Возрастает потребность в программных приложениях к алгоритму ценообразования, позволяющих в реальном режиме времени учитывать изменения стоимости медикаментов, расходных материалов и других компонентов, определяющих финансовое наполнение стандарта в целом.

Литература:

1. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении (утверждена Минздравсоцразвития Российской Федерации 12.07.2004).

2. Преображенская В.С., Данилова Н.В., Тарасенко Т.Д., Гениатулина Т.Н. Стандарты медицинской помощи в современном здравоохранении//Проблемы социальной гигиены и истории здравоохранения. — 1997. — № 2. — С. 23-27.

3. Приказ Минздравмедпрома Российской Федерации от 08.04.1996 № 134 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи» (вместе с методическими рекомендациями по использованию временных отраслевых стандартов объема медицинской помощи).

4. Стародубов В.И., Флек В.О. Эффективность использования финансовых ресурсов при оказании медицинской помощи населению Российской Федерации. — М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2006. — 190 с.

---