Статья. «К вопросу о реформировании системы ДЛО»

(Н.Рябикова)

(«Аптечный бизнес», 2007, № 9)

«Аптечный бизнес», 2007, № 9

Льготное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан по-прежнему остается объектом пристального внимания и постоянной критики. Из программы ДЛО продолжают уходить льготники, предпочитая финансовую компенсацию. То, что на протяжении более двух лет модель льготной лекарственной помощи не решила основных проблем — очевидно. Назрела острая необходимость ее реформирования.

Как установили проверки, основными причинами социальной напряженности с льготными лекарствами явились отсутствие необходимого финансирования; нарушения, допускаемые лечебно-профилактическими учреждениями при выписке льготных рецептов; упущения со стороны органов управления, связанные с организацией процесса дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО).

По данным аналитического агентства RMBC, кризис программы ДЛО привел к существенному сокращению этого сегмента фармацевтического рынка. По итогам I квартала 2007 г. его объем уменьшился на 36%, при этом потребление препаратов в натуральных показателях сократилось более чем вполовину. Из-за недостаточного финансирования количество отсроченных рецептов исчисляется сотнями тысяч штук. В то же время средняя стоимость упаковки лекарства, реализованной в рамках программы, выросла с 9,36 долл. в I квартале 2006 г. до 13,9 долл. в 2007 г., при этом ведущие позиции в рейтинге торговых наименований принадлежат наиболее дорогостоящим препаратам зарубежного производства. В России создан прецедент, когда больные в рамках социальной программы получают самые дорогие препараты, вместо доступных, чего не происходит даже в экономически развитых странах.

Возросший объем выписки рецептов был на руку всем участникам программы, за исключением государства:

• производители пытались продать как можно больше дорогих брендов из своего ассортимента;
• дистрибьюторы и аптеки получали большую прибыль за больший объем реализации;
• врачи стали выписывать не только то, что необходимо для лечения пациента, но и то, что тот просил выписать — что называется «про запас». Государством не созданы условия, при которых получатель льгот был бы столь же заинтересован в экономном расходовании средств, как если бы платил за лекарства сам.

Стремление одних субъектов фармацевтического рынка безудержно наращивать стоимость льготно предоставляемых лекарств, а других — ограничивать финансирование, порождает острейшие противоречия. В международной практике существует опыт, позволяющий более рационально организовать лекарственное обеспечение льготников. Полностью копировать его, конечно, не стоит, но знать основные подходы желательно. Так, аппетиты потребителей в использовании бесплатных лекарств эффективно сдерживает личная доля их в оплате (Co-payment ratio). В России к льготным рецептам до сих пор принято относиться в первую очередь как к форме помощи социально ущемленным или особо заслуженным группам населения. Именно поэтому столь распространена полная, 100-процентная бесплатность лекарств. Но при этом упускается из вида необходимость создания стимулов к их рациональному использованию. Даже небольшая собственная доля в оплате (10%, 15%, 20%) делает приобретение лекарственных средств более разумным. При этом речь идет вовсе не о том, чтобы обеспечить экономию этих 10%, 15%, 20% средств. Наоборот, их обязательно в какой-либо форме возвращают тем, кто имеет право на бесплатную лекарственную помощь. Подлинная экономия при широком использовании личной доли в оплате льготных лекарств достигается за счет того, что пациент более ответственно начинает относиться к их покупке, в результате чего снижаются расходы на ненужные препараты. Дисциплинирующим средством для участников ДЛО может быть система референтных цен. Как известно, основная идея этой системы состоит в том, что льготы при оплате любого медикамента не должны превышать некоторой официально утвержденной референтной цены. Последняя же устанавливается на уровне самого дешевого имеющегося на рынке, высококачественного дженерика. При этом врач имеет право выписать, а пациент купить и более дорогой препарат. Но превышение цены этого лекарства над референтной ценой должен полностью оплачивать потребитель. Мировая практика показывает, что введение референтных цен эффективно сказывается на спросе на препараты с завышенной стоимостью, и ценовые запросы производителей и посредников, участвующих в продвижении таких товаров, становятся скромнее.

Руководитель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Дмитрий Рейхарт на пресс-конференции «Обязательное медицинское страхование — итоги и перспективы», состоявшейся 4 октября 2007 г. в РИА «Новости», сообщил о грядущем нововведении — праве федерального льготника на выбор препарата того или иного производителя. Но если гражданин выберет препарат, цена которого превышает установленную программой ДЛО, то при получении его в аптеке он обязан будет возместить существующую разницу. Соответствующие поправки в действующее законодательство уже подготовлены Комитетом по охране здоровья Госдумы РФ и могут быть приняты еще до конца текущего года.

Некоторыми авторами <*> рассматривается возможность лекарственного самообеспечения льготных категорий граждан, механизм которой схематично изображен на рисунке 1.

---

<*> В публикации использованы материалы статьи Н. А. Наумовой и И. Н. Тюренкова «К вопросу о льготном лекарственном обеспечении амбулаторных больных», опубликованной в журнале «Экономический вестник фармации» в № 12 за 2004 год, с. 30-37.

категорий граждан

Финансирующий орган
Деньги	\/	/\ Льготный рецепт
Пациент				Врач
			Льготные рецепты
Рецепт, деньги	\/	/\ Лекарство + рецепт с отметкой об отпуске
Аптека

Данная схема предполагает оплату льготником получаемых в аптеке лекарств, выписанных врачом (фельдшером) на соответствующих рецептурных бланках, за счет собственных средств. При отпуске лекарств аптека делает на рецепте отметку о количестве отпущенного препарата, его стоимости. После чего пациент предъявляет рецепт к оплате в финансирующий орган.

Весьма привлекательна идея отоваривания льготных рецептов в специализированных аптеках и пунктах при районных поликлиниках. Так, например, решением губернатора Костромской области за каждой поликлиникой закреплен аптечный пункт для обслуживания льготных категорий граждан. В области считают, что такая система позволит наладить контроль за назначением и отпуском медикаментов, в первую очередь дорогостоящих. Лекарства будут поступать в аптечный пункт в количестве, заказанном врачами поликлиники. Также определен перечень аптек, которые будут обслуживать льготников, нуждающихся в жизненно важных препаратах по специфическим заболеваниям: так, сеть аптек «Панацея» будет осуществлять отпуск онкологических препаратов и инсулина. Совершенствование контрольно-надзорных мероприятий предполагает контроль за ценами, включая торговые надбавки посредников, усиление контроля за обоснованностью назначения лекарственных средств на основании данных персонифицированного учета и стандартов лечения, внедрение в практику лекарственных формуляров. Еще один инструмент оптимизации процесса льготного лекарственного обслуживания — это управление отложенным спросом. В регионах до сих пор нет единой, принятой на всех уровнях методики определения уровня отложенного спроса. Руководителям органов исполнительной власти субъектов РФ рекомендовано создать рабочие группы по регистрации и обработке отложенного спроса на лекарства, отпускаемые по льготным и бесплатным рецептам.

С 1 декабря текущего года на всей территории России планируется внедрение новой информационной системы контроля за деятельностью аптечных учреждений, обслуживающих льготных пациентов. Она предназначена для учета выписанных рецептов, сроков их обслуживания, отпущенных ЛС. В аптеках уже начата установка так называемых контрольных лент, регистрирующих все действия аптечных работников с льготными рецептами.

Ожидалось, что программа ДЛО будет ориентирована на поддержку отечественного производителя за счет включения в перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, преимущественно лекарственные средства отечественного производства. К сожалению, на долю российских компаний по итогам I полугодия 2007 года приходится не более 10% рынка ДЛО.

Руководство Минздрава РФ для решения существующих проблем с льготным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан при амбулаторном лечении выдвинуло еще одну инициативу: выделить в отдельную программу финансирование наиболее затратных заболеваний, а лекарственное обеспечение остальных льготников перевести на региональный уровень. Хотелось бы надеяться, что принимаемые меры позволят обеспечить снижение расходов по программе ДЛО, сохранив при этом полноту и качество предоставляемых населению услуг.

---