Статья. «К вопросу о льготном лекарственном обеспечении амбулаторных больных»

(Н. А. Наумова, И. Н. Тюренков)

(«Экономический вестник фармации», 2004, № 12)

К ВОПРОСУ О ЛЬГОТНОМ ЛЕКАРСТВЕННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ

Льготные рецепты превратились в форменное наказание работающих с ними аптек. Не случайно большинство частных аптек, несмотря на грозные требования властей, отказывается принимать их. Социальные аптеки с большой задержкой получают деньги за отпущенные по льготным и бесплатным рецептам лекарственные средства <*>. Вследствие выключения денежных средств из оборота, у аптек возникает необходимость приобретения товара на условиях товарного кредита, а иногда и банковского, за который необходимо платить проценты. Все это ведет к ухудшению финансового состояния социальных аптек.

---

<*> Пример: задолженность перед аптеками за лекарственные средства, отпущенные ветеранам в 2001 году была погашена лишь в 2003 году, то есть составила в среднем от одного года до двух лет.

Основными причинами трудностей льготного лекарственного обеспечения амбулаторных больных можно назвать следующие:

1. Выполнение не в полном объеме декларированных государством гарантий отдельным категориям граждан при амбулаторном лечении.

2. Нерациональное и неэффективное расходование средств, выделяемых на льготное лекарственное обеспечение амбулаторных больных.

3. Разделение роли потребителя лекарств и роли донора финансовых средств для их оплаты. То есть государством не созданы условия, при которых получатель льгот был бы столь же заинтересован в экономном расходовании средств, как если бы платил за все лекарственные средства сам.

Из-за парадоксальности складывающихся в сфере льготного лекарственного обеспечения отношений их участники ведут себя непоследовательно. Так, получая лекарства бесплатно, пациенты стремятся их получить с избытком: «про запас». Оплата из чужого (государственного или страхового) кармана делает потребителя (а в определенной степени и аптеки) не чувствительным к ценам. В свою очередь, аптеки, чтобы минимизировать риски и потери, связанные с льготным отпуском лекарственных средств, предпочтение отдают оптовикам, которые отпускают товар с наибольшей отсрочкой платежа. Оптовик же, минимизируя при этом собственные риски и компенсируя потери, обусловленные выключением из оборота средств, вкладываемых в товар, отданный в длительный кредит, делает наценку, значительно превышающую ту, которую он выполняет при отпуске товара по предоплате. При этом аптека делает максимально возможную наценку, вследствие чего конечная цена лекарственных средств, по которым они отпускаются льготникам значительно возрастает. В итоге для обеспечения населения по льготным и бесплатным рецептам расходуется большее количество средств.

На другой стороне финансовых баррикад находятся бюджет и органы обязательного медицинского страхования (ОМС). Для них характерно постоянное стремление урезать расходы на оплату льготных рецептов. Отчасти такая позиция оправдана. Действительно, при общей страсти к расточительству, объединяющей производителей, оптовую торговлю, розничную торговлю и пациентов, для оплаты льготных лекарств не хватает никаких ресурсов. В этом успели убедиться многие богатейшие страны (Германия, Швеция, США и др.). С другой стороны, действия самих финансирующих органов часто бывают неконструктивны, поскольку последние не несут ответственности за успех лечебного процесса. Попросту говоря, им все равно, на чем экономить (второстепенном или жизненно важном), лишь бы не было перерасхода. А в тех случаях, когда к финансированию подключается страховая компания, к экономии ее подталкивает не только недостаток средств, но и прямой коммерческий интерес.

Таким образом, в результате аномального, нерыночного поведения субъектов фармацевтического рынка в сфере льготного лекарственного обеспечения амбулаторных больных складывается ситуация, когда одни настаивают на льготной выписке избыточного числа лекарств, тогда как другие ограничивают финансирование даже жизненно важных потребностей. Неэффективное расходование средств усугубляет проблему льготного лекарственного обеспечения, так как в условиях неполной и несвоевременной оплаты выданных льготникам лекарственных средств федеральными и местными властями, аптеки вынуждены отказывать пациентам в бесплатной выдаче лекарств по льготным рецептам. Органы здравоохранения и администрации вводят ограничения выписки льготных рецептов больным, имеющим на них право, что само по себе является незаконным. Положение, когда государство декларирует гражданам льготы в получении лекарств, но не выполняет взятые на себя обязательства, становится обычным явлением, с которым чаще сталкиваются наиболее нуждающиеся и незащищенные слои населения. Отсюда становится очевидной необходимость совершенствования финансовых механизмов структур, реализующих права определенных групп граждан на льготное и бесплатное лекарственное обеспечение, и направленных на сдерживание нерациональных затрат финансирования социальных программ.

В данной работе мы попытаемся рассмотреть несколько возможных механизмов оптимизации расходования бюджетных средств, направленных на выполнение государственных гарантий льготного лекарственного обеспечения амбулаторных больных. Это регулирование в области ценообразования, разработка списка льготного обеспечения, в который включаются препараты на основе их доказательной эффективности и ограничительные механизмы в области назначения лекарственных препаратов, а также доплаты пациентов. Стимулируется разумное применение дистрибьюторской наценки. Управление затратами предполагает разработку стандартов и протоколов лечения и строгое следование им.

ПОРЯДОК ЛЬГОТНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ В Г. ВОЛГОГРАДЕ

В Волгограде приказом Департамента здравоохранения от 31.05.2000 г. № 156 утверждено временное положение о порядке лекарственного обеспечения льготных категорий граждан. Этим приказом утвержден перечень лечебно-профилактических учреждений Волгограда, по рецептам врачей которых лекарственные средства (ЛС) и изделия медицинского назначения (ИМН) отпускаются из аптек бесплатно или со скидкой. Выписка лекарств декретированным группам населения производится в соответствии с территориальным Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС) для оказания лекарственной помощи льготным категориям граждан г. Волгограда в рамках районных целевых программ. Самостоятельно лечащим врачом амбулаторно-поликлинического учреждения выписываются льготные рецепты на лекарственные средства в рамках утвержденного Перечня, за исключением следующих случаев назначения:

1. одному больному одномоментно пяти и более лекарственных препаратов или свыше десяти лекарств в течение одного месяца;

2. дорогостоящих лекарственных средств, стоимость которых превышает четыре минимальных размера оплаты труда, а так же наркотических средств;

3. специфических препаратов, иммуномодуляторов, противоопухолевых, противотуберкулезных, противодиабетических и других лекарственных средств, влияющих на деятельность эндокринной системы.

Клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения принимает решение о назначении лекарственных средств:

• в случае выписки ЛС и ИМН, не включенных в Перечень;
• в случаях, перечисленных выше в пунктах 1-3.

Отпуск ЛС и ИМН бесплатно или с 50% скидкой, включенных в Перечень, осуществляется из специализированных аптечных предприятий (социальных аптек). Всего в Волгограде 33 социальных аптеки. Администрации районов с каждой социальной аптекой заключает договор, согласно которому аптека берет на себя обязательства производить льготный и бесплатный отпуск лекарств по рецептам врачей, а Администрации гарантируют аптекам их оплату. В разных районах города по-разному составлен такой договор. В одних — предусмотрена предоплата стоимости лекарств, отпускаемых по льготным рецептам декретированным группам населения. В других районах комитеты обязуются компенсировать расходы аптек по льготному отпуску лекарств только после представления сводных реестров льготных рецептов и счетов на их оплату. Специализированные аптечные предприятия должны принимать меры к безусловному обеспечению больных из числа льготных категорий населения ЛС и ИМН, вошедшими в Перечень. В первую очередь больные обеспечиваются медикаментами, включенными в Перечень, по жизненным показаниям:

• инсулиновыми и таблетированными сахароснижающими;
• противоастматическими;
• наркотическими анальгетиками;
• гормональными препаратами для внутреннего и парентерального применения.

Инвалиды и участники ВОВ, дети до 3-х лет, дети-инвалиды до 16-ти лет обеспечиваются всеми лекарственными средствами, необходимыми для лечения, независимо от их наличия в Перечне.

Во всех социальных аптеках г. Волгограда ведется автоматизированный учет рецептов по льготному отпуску лекарственных средств и формирование счетов на их оплату.

ФИНАНСИРОВАНИЕ ЛЬГОТНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ

Соблюдение государственных гарантий в области льготного лекарственного обеспечения населения является актуальным в городе Волгограде. За последнее десятилетие в Волгограде отмечаются негативные тенденции, характерные для здравоохранения России. Высок уровень социально значимых заболеваний. На территории Волгограда проживает около 220 тыс. лиц (22% от общей численности населения), которые на основании целого ряда Федеральных законов имеют право на получение медикаментов и ИМН бесплатно или со скидкой 50% при амбулаторном лечении.

Финансирование гарантированных государством льгот производится в городе за счет трех основных источников:

• федерального бюджета;
• бюджета субъекта федерации;
• бюджета муниципальных образований.

Основная тяжесть этого финансового бремени пала на муниципалитет.

За 11 месяцев 2002 г. всем категориям льготников отпущено медикаментов на 77,5 млн. рублей. Из них бюджеты погасили задолженность в объеме 65,8 млн. руб. Причем, 47 млн. руб. (71,4% всей уплаченной суммы) — это средства муниципалитета, а 18,8 млн. руб. (28,6%) поступили через областное управление социальной защиты населения в рамках Федеральных субвенций. Задолженность по итогам 11 месяцев 2002 г. составила 11,7 млн. руб. Необходимо отметить, что за этот же период для реализации ФЗ «О ветеранах» город не получил от областного бюджета ни копейки из тех 8 млн. рублей, которые запланированы для бесплатного лекарственного обеспечения ветеранов, проживающих в Волгограде. Тем не менее, муниципальными аптеками выдано ветеранам бесплатных лекарств на 3,5 млн. рублей. Счета остались неоплаченными, т.е. это бремя всецело легло на плечи социальных аптек, что тяжко отражается на результатах их финансово-хозяйственной деятельности. Таким образом, совокупный долг бюджетов всех уровней перед муниципальными социальными аптеками в 2002 году составил сумму чуть меньше 12 млн. рублей. Причем долг является хроническим, переходящим из месяца в месяц.

Эта сумма является непосильной ношей для аптек, ставит их в неравные конкурентные условия с аптеками и аптечными сетями других форм собственности, которые не обременены выполнением социальных функций, негативно сказывается на рентабельности аптечных предприятий.

ПЛАНИРОВАНИЕ ЗАТРАТ АПТЕКИ НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ЛЬГОТНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЕКРЕТИРОВАННЫХ ГРУПП НАСЕЛЕНИЯ

Из-за несвоевременной оплаты отпущенных по льготным рецептам ЛС и ИМН, социальные аптеки отвлекают свои оборотные средства на кредитование льготного отпуска, что ухудшает их финансовое состояние. Реальное положение дел в розничной сети, связанное с льготным и бесплатным обеспечением населения, можно показать на примере одной из таких аптек. Так долг по неоплаченным льготным рецептам в аптеке № 2 на 01.01.02 г. был 240 тыс. руб. Если в 2002 г. при таком долге она еще имела положительные результаты своей финансово-хозяйственной деятельности, то по состоянию на 01.01.03 г. в этой аптеке долг по льготному отпуску составил уже 520 тыс. руб., и по этой причине аптека стала убыточной (по состоянию на 01.01.03 г. ее убытки составили 342 тыс. руб.). Из таблиц № 1, 2 видно, что социальные аптеки имеют хроническую дебиторскую задолженность в больших размерах за отпускаемые по льготным рецептам лекарства.

Основание	Сальдо на 01.01.02	Отпущено лекарств	Получено финансовых средств	Сальдо на 01.01.03
Закон «О ветеранах»	32219-44	79433-47	30000-00	-17224-03
Закон «О социальной защите инвалидов»	-62971-37	2003446-26	2030722-68	-35694-95
Закон «О льготном обеспечении граждан»	-271065-16	3197341-69	3140189-40	-328217-45
Закон «О соц. защите граждан, подвергшихся радиации ЧАЭС»	0	244453-88	250301-57	5847-69
Итого	-301817-09	5524685-30	5451213-65	-375288-74

Месяц	Долг аптеке на начало месяца	Отпущено медикаментов	Возмещено из бюджета	Долг на конец месяца
Январь	302819-09	572442-48	301510-41	572749-16
в т.ч. инсулины		159611-79	-
Февраль	572749-16	395863-31	414100-12	554512-35
в т.ч. инсулины		202694-51	-
Март	554512-35	332675-66	303874-41	583313-6
в т.ч. инсулины		210771-16	-
Апрель	583313-60	317262-85	442636-24	457940-21
в т.ч. инсулины		219914-51	105600
Май	457940-21	571781-46	418309-51	611412-16
в т.ч. инсулины		183881-07	100000
Июнь	611412-16	509942-13	578299	543055-29
в т.ч. инсулины		187045-83	191200

С целью прогнозирования затрат на льготное обеспечение декретированных групп населения и результатов финансово-хозяйственной деятельности в условиях недостаточного финансирования социальным аптекам целесообразно создавать резервы по сомнительным долгам <*>. Сомнительным долгом признается любая задолженность перед налогоплательщиком в случае, если эта задолженность не погашена в сроки, установленные договором. Сумма резерва определяется по результатам проведенной в конце отчетного периода инвентаризации дебиторской задолженности. Суммы отчислений в этот резерв включаются в состав внереализационных расходов и уменьшают налогооблагаемую базу по налогу на прибыль, что даст возможность аптеке сэкономить часть средств, так как в этом случае она заплатит меньше налогов. Кроме того, аптека будет знать, в пределах какой суммы она может позволить себе льготный отпуск лекарств в условиях отсутствия финансирования.

---

<*> Технология формирования резерва по сомнительным долгам не входит в задачу данной работы.

С целью увеличения доходов, чтобы иметь возможность создавать резервы по сомнительным долгам, социальным аптекам необходимо использовать современные технологии управления ассортиментом, товарными запасами, финансами с учетом маркетингового потенциала аптечных товаров <*>.

---

<*> Технология управления ассортиментом, товарными запасами, финансами с учетом маркетингового потенциала нами ранее рассматривались.

КОНТРОЛЬ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ВЫПИСКИ ЛЬГОТНЫХ РЕЦЕПТОВ АМБУЛАТОРНЫМ БОЛЬНЫМ

В целях удовлетворения потребностей более широкого круга граждан в бесплатном или льготном лекарственном лечении необходимо создание механизмов действенного контроля за обоснованностью назначения ЛС, оплачиваемых из бюджетов различных уровней и фондов обязательного медицинского страхования, а также рациональным расходованием этих средств. Регламентация этого процесса на амбулаторно-поликлиническом уровне осуществляется совместным приказом Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.12.98 г. № 361/99 «О порядке осуществления контроля за назначением и обеспечением отдельных категорий граждан Российской Федерации на льготных условиях лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения». Инструкция, утвержденная данным приказом, устанавливает общие принципы ведомственного и вневедомственного контроля за назначением отдельным категориям граждан Российской Федерации ЛС и ИМН, отпускаемых бесплатно или с 50-процентной скидкой со стоимости при амбулаторном лечении. Контроль осуществляется в виде проводимых постоянно и периодически ведомственных, вневедомственных и совместных экспертиз обоснованности медикаментозного лечения. Могут проводиться плановые проверки путем сплошной или выборочной экспертизы любых случаев выписки льготных рецептов, а также целевые проверки, осуществляемые путем сплошной или выборочной экспертизы выписки льготных рецептов гражданам, отнесенным к определенной льготной группе. Ведомственный контроль осуществляется должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением всех уровней в пределах своей компетенции. Вневедомственный контроль осуществляется экспертами страховых медицинских организаций или специалистами территориальных фондов обязательного медицинского страхования (рис. 1).

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│         Контроль за назначением лекарственных средств,         │
│           отпускаемых из аптек по льготным рецептам            │</pre>
└─────────┬────────────────────┬───────────────────────┬─────────┘
          │                    │                       │
┌─────────┴──────┐ ┌───────────┴───────────┐ ┌─────────┴─────────┐
│ ведомственный  │ │    вневедомственный   │ │     совместный    │
└─────────┬──────┘ └───────────┬───────────┘ └─────────┬─────────┘
<pre class="legal-pre">          │                    │                       │
          │                    │                       │</pre>
┌─────────┴──────┐ ┌───────────┴───────────┐ ┌─────────┴─────────┐
<pre class="legal-pre">│   I уровень:   │ │     эксперты мед.     │ │   эксперты мед.   │
│зав.отделением  │ │ страховых организаций │ │     страховых     │
│    или зам.    │ │    и ФОМС (по мере    │ │организаций, ФОМС, │
│главного врача  │ │   необходимости, но   │ │специалисты органов│
│      ЛПУ       │ │не чаще 1 раза в месяц,│ │    управления     │
│   (1 раз в 3   │ │целевые проверки, 1 раз│ │  здравоохранения  │
│     месяца)    │ │ в квартал - плановые) │ │ (1 раз в 2 года)  │</pre>
└─────────┬──────┘ └───────────────────────┘ └───────────────────┘
          │
┌─────────┴────────┐
<pre class="legal-pre">│    II уровень:   │
│      КЭК ЛПУ     │</pre>
│(1 раз в полгода) │
└─────────┬────────┘
          │
┌─────────┴────────┐
│   III уровень:   │
│специалисты органа│
│    управления    │
│ здравоохранением,│
│ административно- │
│ территориального │
│   образования,   │
│входящего в состав│
<pre class="legal-pre">│   субъекта РФ    │
│  (1 раз в год)   │</pre>
└─────────┬────────┘
          │
┌─────────┴────────┐
│    IV уровень:   │
│специалисты органа│
<pre class="legal-pre">│   управления     │
│ здравоохранения  │
│   субъекта РФ    │</pre>
│ (1 раз в 2 года) │
└─────────┬────────┘
          │
          │
┌─────────┴────────┐
│    V уровень:    │
│специалисты МЗ РФ │
│ (1 раз в 5 лет)  │
└──────────────────┘

КЭК — клинико-экспертная комиссия.

По результатам проверок целесообразности назначения лекарственных средств и порядка выписки льготных рецептов, проводимых в 2002 г. специалистами органов здравоохранения г. Волгограда, выявлены следующие наиболее часто встречающиеся нарушения <*>:

При оформлении рецептов

3,6% — Указание количеств лекарственных средств обозначено как 1 уп.;

3.3% — Не указана дозировка лекарственных средств;

1,2% — ФИО врача и больного указываются не полностью;

1,2% — Бесплатные рецепты выписаны на рецептурном бланке № 107-у;

0,6% — Под одним номером выписано 2 рецепта на бесплатный отпуск лекарств;

0,6% — Не указывается возраст больного;

0,6% — При описании способа применения врач ограничивается общим указанием типа «Наружное»;

0,3% — Отсутствует адрес больного;

0,3% — Нет подписи врача;

0,3% — Рецепт заверен треугольной печатью, а не печатью «Для рецептов»;

0,3% — Отсутствует запись «по специальному назначению» при выписке эфедринсодержащих лекарственных средств хроническим больным на курс лечения до одного месяца;

0,3% — Нет отметки КЭК при выписывании лекарств на срок более одного месяца;

0,3% — Не учитывается при выписке рецептов форма выпуска лекарственных средств;

0,3% — Выписываются ЛС, не входящие в территориальный Перечень, без подписи председателя КЭК в рецепте;

0,3% — Рецепты выписываются на русском языке;

0,3% — На рецепте отсутствует личная печать врача.

Всего удельный вес рецептов, выписанных с нарушения правил прописывания, составляет 13,5% от общего числа проверяемых рецептов.

По оформлению амбулаторных карт

2,4% — Не найдена амбулаторная карта;

2,1% — Не соответствует номер рецепта указанному в амбулаторной карте;

2% — Отсутствует запись о выписке рецепта на льготный отпуск лекарств;

1,5% — Нет никакой записи в амбулаторной карте, а рецепт имеется;

1,5% — Дата осмотра больного не соответствует дате выписки рецепта;

1,5% — Не указан номер выписанного рецепта;

0,6% — Отсутствует запись об осмотре больного;

0,6% — В амбулаторной карте указан способ применения лекарственного средства не соответствующий способу применения, указанному в рецепте;

0,3% — В рецепте указан несуществующий адрес больного;

0,3% — Нет больного по указанному в рецепте адресу;

0,3% — Отсутствует отметка КЭК о целесообразности выписки лекарственного средства, не входящего в Перечень.

Удельный вес оформленных с нарушениями амбулаторных карт составляет 13,1%.

По целесообразности и обоснованности назначения лекарств

1,8% — Одномоментно выписано одному больному одним врачом лекарственных средств на сумму более 4 минимальных размеров оплаты труда;

1,8% — Не обоснована выписка лекарственных средств в амбулаторной карте;

1,5% — Большое количество дубликатов амбулаторных карт, находящихся у разных специалистов, что затрудняет проверку;

0,3% — Одномоментно выписано одному больному более 5 наименований лекарственных средств;

0,3% — Не учитывается при выписке рецептов форма выпуска лекарственных средств;

0,3% — Отсутствует заключение КЭК при выписке рецептов на ЛС, не входящие в территориальный Перечень;

0,3% — Выписаны лекарственные средства на курс лечения более одного месяца.

Необоснованность и нецелесообразность назначения лекарственных средств, отпускаемых по льготным рецептам, встречается в 6,3% случаев.

АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ РЕЦЕПТУРЫ ДЛЯ ЛЬГОТНЫХ КАТЕГОРИЙ НАСЕЛЕНИЯ

Рецептура является одним из важнейших показателей, характеризующих удовлетворение потребностей населения в лекарственной помощи. При изучении рецептуры провизорами-интернами, обучающимися в интернатуре на кафедре фармакологии и биофармации факультета усовершенствования Волгоградского государственного медицинского университета, под руководством профессора И. Н. Тюренкова был проведен VEN-анализ на базе 2-х аптек г. Волгограда. VEN-анализ позволяет оценить обоснованность назначения ЛС, исходя из эффективности при лечении определенного заболевания, и степень удовлетворения населения в наиболее эффективных лекарственных средствах по доступным ценам. При этом учитывались стандарты и формуляры лечения отдельных заболеваний, приоритеты в выборе специалистами определенных препаратов. По всему ассортименту выписанных по льготным рецептам лекарственных средств были определены те из них, которые можно считать необходимыми по жизненным показаниям, препараты первого ряда Vital (V). Затем были отмечены такие лекарственные средства, которые не относятся к жизненно необходимым, но назначение которых целесообразно Essential (E). И в группу Non-essential (N) вошли лекарственные средства, которые можно или нужно было не назначать больному для льготного отпуска из аптек. После обработки данных получены следующие результаты:

За анализируемый период выписано 485 рецептов. Из них

V = 218-229;

Е = 180-192;

N = 75-76 препаратов.

Процентное соотношение составляет:

V = 44,49%-47,27% (в среднем 45,98%);

Е = 37,11%-39,59% (в среднем 38,48%);

N = 15,46%-15,67% (в среднем 15,54%).

Результаты VEN-анализа льготной рецептуры <*>

---

<*> Не приводится.

ИЗ МИРОВОГО ОПЫТА РЕШЕНИЯ АНАЛОГИЧНЫХ ПРОБЛЕМ

Стремление одних субъектов рынка безудержно наращивать стоимость льготно предоставляемых лекарств, а других — механически (к каким бы последствиям это ни приводило) ограничивать финансирование, порождает острейшие противоречия, которые дезорганизуют отрасль. В международной практике существует опыт, позволяющий более рационально организовать финансовые потоки. Полностью копировать его, конечно, не стоит, но знать основные подходы необходимо.

• Стандарты лечения и списки льготных препаратов.

Выдача льготных рецептов врачами может быть более экономной без ущерба для лечебного процесса при наличии стандартов лечения и списков подлежащих и не подлежащих льготной выписке препаратов. Представляется, что несмотря на изъяны в конкретном составе списка и методике его составления, принцип их лежит в русле мировой практики: нельзя выписывать одному больному бальзам Биттнера зная, что другому в результате этого придется за свой счет покупать онкологические препараты. Кроме чисто экономических выгод такой подход ослабляет и давление на врача: трудно, скажем, требовать от него сокращения выписки рецептов, если все делается по стандарту.

• Система референтных цен.

Средством, дисциплинирующим практически всех участников фармрынка, но в первую очередь производителей, импортеров и оптовиков, является система референтных цен. Как известно, основная идея этой системы состоит в том, что льготы при оплате любого медикамента не должны превышать некоторой официально утвержденной референтной цены. Последняя же устанавливается на уровне самого дешевого, имеющегося на рынке, высококачественного дженерика. При этом врач имеет право выписать, а пациент купить и более дорогой препарат. Но все превышение цены этого лекарства над референтной ценой должен полностью оплачивать сам потребитель.

Мировая практика показывает, что введение референтных цен эффективно сказывается на спросе на препараты с завышенной стоимостью, и ценовые запросы производителей и посредников, участвующих в продвижении таких товаров, становятся скромнее.

• Личная доля граждан в оплате льготных рецептов.

Так, аппетиты потребителей в использовании бесплатных лекарств эффективно сдерживает личная доля их в оплате (Co-payment ratio). В России к льготным рецептам до сих пор принято относиться в первую очередь как к форме помощи социально ущемленным или особо заслуженным группам населения. Именно поэтому столь распространена полная, 100-процентная бесплатность лекарств. Но при этом упускается из вида необходимость создания стимулов к рациональному использованию лекарств. Даже небольшая собственная доля в оплате лекарств (10%, 15%, 20%) делает приобретение лекарств более разумным. При этом речь идет вовсе не о том, чтобы обеспечить экономию этих 10%, 15%, 20% средств. Наоборот, их обязательно в какой-либо форме возвращают тем, кто имеет право на бесплатные лекарства. Подлинная экономия при широком использовании личной доли в оплате льготных лекарств достигается за счет того, что пациент более ответственно начинает относиться к их покупке, в результате чего снижаются расходы на ненужные препараты.

• Прозрачность доходов и расходов финансирующих органов.

Параллельно, однако, должна увеличиваться и ответственность за срывы финансирования. Важнейшим способом достижения этой цели является демократический общественный контроль. А начинается он с прозрачности доходов и расходов финансирующих органов.

Состояние здравоохранения играет слишком важную роль в системе приоритетов избирателя, чтобы в демократической стране его можно было игнорировать. Даже если предоставление каких-либо льгот временно оказывается объективно невозможным (просто нет денег!), их приостановка должна производиться гласно. Только тогда станет реальной ответственность финансирующей стороны. Общественность сможет задавать ей деловые вопросы: «Почему недополучены доходы? Правильно ли израсходованы те деньги, которые все же имелись? Кто виноват в нарушениях? Хорошо ли организована вся система финансирования?» и т.д. Поэтому крайне важно организовать систему обязательной информации населения обо всех затрагивающих его решениях в сфере финансов фармации.

В заключение одно замечание общего характера. Можно так составить стандарты лечения, что в них не войдут новейшие препараты. Можно установить референтную цену на столь низком уровне, что на льготных условиях будут выдаваться лишь низкокачественные лекарства, и т.д. Государство играет столь большую роль в потоках финансовых средств в фармацевтической отрасли, что любое его решение сильно затрагивает интересы всех основных действующих лиц фармацевтики. Например, то, что для потребителей выглядит как льготный рецепт, для производителя лекарств является основным источником доходов, а для бюджета — статьей расходов. В связи с этим регулирование не может быть направлено на достижение каких-либо частных целей, но должно подчиняться главным приоритетам с учетом значимости каждого из них. Не может, скажем, быть поставлена задача снижения цен на жизненно важные препараты без учета того, как это отразится на заводах-производителях. Точно так же, как не может изолированно рассматриваться задача защиты национальных производителей лекарств без учета того, как соответствующие меры скажутся на ценах, качестве и степени современности используемых в стране лекарств.

НЕКОТОРЫЕ ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ СИТУАЦИИ С ЛЬГОТНЫМ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ОБЕСПЕЧЕНИЕМ АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ

1. Органам государственного управления в условиях недостатка финансовых средств целесообразно:

• минимизировать декларирование прав граждан на получение лекарственных средств бесплатно при амбулаторном лечении;
• предусмотреть личную долю граждан в оплате лекарств, отпускаемых по льготным рецептам;
• по федеральным программам осуществлять централизованные закупки лекарственных средств, исходя из потребности, что существенно снизит стоимость лекарственного обеспечения больных сахарным диабетом, бронхиальной астмой и др.;
• рассмотреть возможность использования механизмов более эффективного льготного лекарственного обеспечения амбулаторных больных (см. рис. 3).

самообеспечения льготных категорий граждан

Финансирующий орган
Деньги	v	/\ Льготный рецепт Льготные
Пациент				Врач
			Прием
Деньги, рецепт	v	/\ Лекарство + рецепт с отметкой об отпуске
Аптека

2. Органам управления фармацевтической отраслью добиваться создания системы государственного регулирования цен на лекарственные средства путем предоставления льготных налоговых режимов для тех субъектов фармацевтического рынка, которые выполняют социальные функции по лекарственному обеспечению.

3. Органам управления здравоохранением на уровне субъектов Российской Федерации закупку лекарственных средств, подлежащих отпуску по бесплатным и льготным рецептам, осуществлять на тендерной основе при условии, что деньги из бюджета будут выделяться поставщику-победителю конкурса в кратчайшие сроки после тендера. Уже в этом случае расходы можно уменьшить на 10-15%, а при закупке больших партий экономия может составить до 20-25%.

4. Районным Администрациям (муниципалитетам) осуществлять постоянный контроль за:

• рациональным расходованием средств, выделяемых на оплату бесплатных и льготных рецептов из бюджетов различных уровней и фондов обязательного медицинского страхования;
• льготным отпуском лекарств и состоянием его учета в аптечных и лечебно-профилактических учреждениях.

5. Органам здравоохранения и фондам обязательного медицинского страхования осуществлять действенный контроль (ведомственный и вневедомственный) за обоснованностью назначения и целесообразностью использования лекарственных средств, отпускаемых по льготным и бесплатным рецептам.

6. Муниципальным социальным аптекам:

• планировать расходы на создание резерва по сомнительным долгам, в пределах которых осуществлять льготный отпуск лекарств по рецептам врачей в случае непроплаты отпущенных ранее лекарственных средств в сроки, обусловленные договором с Администрацией;
• с целью повышения доходной части фармацевтической деятельности, чтобы иметь возможность создавать резервы по сомнительным долгам, использовать современные технологии управления ассортиментом, товарными запасами, финансами с учетом маркетингового потенциала товаров аптечного ассортимента.

1. Антипенко Т. Кому платить за льготы. // Фармацевтический вестник -2002. — № 8. — С. 8.

2. Бальжиров Б.Г., Солонинина А.В., Николаева М.Э., Цирендоржиева Т.В. Обеспечение государственных гарантий определенным группам населения Республики Бурятия. // Новая аптека. — 2001. — № 2. — С. 17-23.

3. Ванюшина С. Казенный рубль счет любит. // Фармацевтический вестник — 2001. — № 40. — С. 2.

4. Зайцева В. Льготники препаратами обеспечены. Опыт организации лекарственного обеспечения в Находке. // Фармацевтический вестник. — 2001. — № 15. — С. 2.

5. Зверева Е.С. Лекарственное обеспечение ЛПУ и населения. // Новая аптека. — 2001 — № 6 — С. 29-30.

6. Кичнев М. Льготников не так много, как кажется. // Фармацевтический вестник. — 2002. — № 22. — С. 3.

7. Кузина О. Трудности временные, перспективы обнадеживающие. // Фармацевтический вестник — 2002. — № 13. — С. 3.

8. Куян М. Фармация гарантирует. // Фармацевтический вестник. — 2001. — № 25. — С. 5.

9. Левина А. Осмысление и опыт. Как сохранить льготы и не потерять аптеки? // Фармацевтический вестник. — 2002. — № 10 — С. 5.

10. Лозовая Г.Ф., Дмитрюк Т.М., Габбасова. Система гарантированного бесплатного лекарственного обеспечения республики Башкортостан. // Новая аптека. — 2001. — № 10 — С. 11-16.

11. Лоскутова Е.Е., Савельева З.А., Зайцева З.И. Финансово-экономический анализ деятельности аптечного предприятия. — М.: МЦФ ЭР, 1999, 176 С.

12. Муромцев Н. Льготный отпуск лекарственных средств. // Новая аптека — 2001. — № 2 — С. 19-20.

---