Статья: К вопросу о правилах и медицинских критериях определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека
Актуально на 08.11.2026.
Как цитировать: Статья: К вопросу о правилах и медицинских критериях определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека. https://bukva.ai/docs/statya-k-voprosu-o-pravilah-i-meditsinskih
(Божченко А.П.)
(«Медицинское право», 2022, NN 2, 3)
К ВОПРОСУ О ПРАВИЛАХ И МЕДИЦИНСКИХ КРИТЕРИЯХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ТЯЖЕСТИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА
/«Медицинское право», 2022, № 2/
Божченко Александр Петрович, доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации, город Санкт-Петербург.
Статья посвящена анализу положений, определяющих порядок определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека, установленных в действующих нормативных правовых актах.
Ключевые слова: вред здоровью, медицинский критерий, опасность для жизни, повреждение, тяжесть вреда.
On Rules and Medical Criteria for the Determination of the Severity of Harm Caused to Human Health (message 1)
Bozhchenko Aleksandr P., Doctor of Medicine, Associate Professor, Professor of the Department of Forensic Medicine and Medical Law of the Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defence of the Russian Federation, Saint Petersburg.
The article is devoted to the analysis of the provisions defining the procedure for determining the severity of harm caused to human health, established in the current regulatory legal acts.
Key words: harm to health, medical criterion, danger to life, damage, severity of harm.
17 декабря 2021 г. на заседании профильной комиссии Минздрава России по специальности «Судебно-медицинская экспертиза» главным внештатным специалистом был поднят вопрос о необходимости подготовки проекта «Порядка определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Указанная задача вытекает как из формальной стороны вопроса (необходимость в периодической актуализации нормативных правовых актов), так и из его существа — в адрес ныне действующих Правил <1> и Медицинских критериев <2> определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, поступило столько вопросов и замечаний <3>, что на всем протяжении времени с момента их официального опубликования требовались многочисленные разъяснения и комментарии <4>.
<3> Божченко А.П. Категория вреда здоровью в Уголовном кодексе Российской Федерации // Медицинское право. 2020. № 5. С. 23 — 28; Божченко А.П., Никитин И.М. К вопросу о классификации вреда, причиненного здоровью человека // Вопросы установления тяжести вреда, причиненного здоровью человека в результате воздействия биологического фактора: материалы II Всероссийской научно-практической конференции (г. Москва, 14 мая 2021 г.): сборник научных статей. М., 2021. С. 28 — 32; Морозов Ю.Е., Тучик Е.С., Морозов С.Ю. Медицинские критерии и квалифицирующие признаки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека // Труды VII Всероссийского съезда судебных медиков / под ред. А.В. Ковалева. М.: Гольден-Би, 2013. Т. 1. С. 130 — 132. <4> Клевно В.А., Заславский Г.И., Колкутин В.В., Попов В.Л. Комментарий к нормативным правовым документам, регулирующим порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. СПб.: Юридический центр Пресс, 2008; Клевно В.А., Куликов С.Н., Копылов А.В. Атлас медицинских критериев вреда здоровью / под. ред. В.А. Клевно. 2-е изд. М.: Практическая медицина; Ассоциация судебно-медицинских экспертов, 2021. На сегодняшний день в судебно-медицинском сообществе уже имеется опыт внесения поправок в нормативные правовые акты по указанному вопросу. Так, например, в первоначальной редакции Правил и Медицинских критериев предусматривалось, что вред здоровью определяется исключительно в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях, что выводило за рамки правового поля негосударственных экспертов. В их новых редакциях это стало возможным и в негосударственных судебно-медицинских экспертных учреждениях, а также экспертами, являющимися индивидуальными предпринимателями. Во многом оперативное внесение изменений и дополнений в нормативные правовые акты «в связи с большим количеством новых основополагающих понятий и методических императивов» <5> стало возможным благодаря тому, что «давать необходимые разъяснения по применению Правил» было провидчески предписано непосредственно Постановлением Правительства, их утвердившим <6>.
<5> Клевно В.А., Богомолова И.Н. Определение степени тяжести вреда здоровью. Применение Правил и Медицинских критериев. Ответы на вопросы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
<6> Пункт 2 Постановления Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».
Цель настоящей публикации — проанализировать положения, устанавливающие правила и медицинские критерии определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека, которые воспринимаются в экспертной и правоприменительной практике как неоднозначные, противоречивые и вызывающие наибольшие затруднения в интерпретации.
Результаты исследования и их обсуждение. Как это нередко бывает, камень преткновения кроется в самых простых вопросах, включая такие, как определение понятий и терминов. Заметим, что в Правилах дается определение центрального понятия «вред здоровью», и это единственный документ, в котором данное понятие раскрывается <7>. В Медицинских критериях разъясняется, что такое «медицинский критерий» (п. 2), что такое «вред здоровью, опасный для жизни» (п. 6.1 и п. 6.2), «потеря зрения» (п. 6.3), «потеря речи» (п. 6.4), «потеря слуха» (п. 6.5), «потеря какого-либо органа или утрата органов его функций» (п. 6.6), «прерывание беременности» (п. 6.7), «неизгладимость» повреждения (п. 6.10), «профессиональная трудоспособность» (п. 6.12).
<7> В п. 5 Медицинских критериев определение вреда здоровью лишь повторяется с соответствующей ссылкой на п. 2 Правил.
Вместе с этим из указанного выше логического ряда определений необъяснимо выпадают такие не менее важные понятия, как «психическое расстройство» (п. 6.8), «заболевание наркоманией и токсикоманией» (п. 6.9), «общая трудоспособность» (п. 6.10) и ряд других. Их трактовка не столь однозначна, чтобы допустить необязательность определения. Так, термин «токсикомания» в Международной классификации болезней не используется <8>. В этой связи для обозначения токсикомании в отечественной медицине при кодировании заболеваний и патологических состояний используются ближайшие аналоги: «острая интоксикация» и «синдром зависимости». При этом зависимость может быть психологической, психической и физической, и не совсем ясно, при возникновении какой именно формы зависимости токсикоманию следует считать медицинским критерием тяжкого вреда, причиненного здоровью.
Строго говоря, «заболевание токсикоманией» является квалифицирующим признаком тяжкого вреда здоровью (ст. 111 Уголовного кодекса Российской Федерации, далее — УК РФ), а не медицинским критерием данного квалифицирующего признака. Как указано в п. 2 Медицинских критериев, «медицинские критерии являются медицинской характеристикой квалифицирующих признаков». Но если по отношению к целому ряду квалифицирующих признаков необходимые медицинские характеристики приведены (например, для квалифицирующего признака «вред здоровью, опасный для жизни» приведено 30 медицинских критериев, характеризующих непосредственную опасность для жизни, и еще 10 критериев в виде угрожающего жизни состояния), то для квалифицирующего признака «заболевание токсикоманией» не приведено ни одного медицинского критерия (не дано ни одной его медицинской характеристики). Аналогичное замечание можно сделать в отношении таких квалифицирующих признаков, как «заболевание наркоманией», «психическое расстройство» и «утрата общей трудоспособности». По всей видимости, разработчики Медицинских критериев осознавали данную проблему и понимали трудность ее разрешения. Во всяком случае, по отношению к психическим расстройствам в одном из комментариев указано, что «не каждое психическое расстройство следует рассматривать как тяжкий вред здоровью. Должен быть разработан и утвержден Министерством здравоохранения... специальный перечень психических расстройств, который заведомо относит их к тяжкому вреду здоровью» <9>. Но по состоянию на 2022 г. такого перечня нет, и эксперты остаются с указанной проблемой один на один.
<9> Клевно В.А., Богомолова И.Н. Определение степени тяжести вреда здоровью. Применение Правил и Медицинских критериев. Ответы на вопросы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
В отношении «трудоспособности» следует заметить, что это понятие является не медицинским, а медико-социальным. В отличие от близкого ему понятия «работоспособность», оно зависит не только от физических и духовных способностей человека работать (что-либо делать), но и от производственных условий выполнения работы (обычных — общая трудоспособность, специальных — профессиональная трудоспособность). Встает вопрос о компетенции судебно-медицинского эксперта в установлении степени утраты трудоспособности. При этом если в отношении профессиональной трудоспособности в Медицинских критериях имеется необходимое пояснение <10>, то в отношении общей трудоспособности такого пояснения нет, хотя оно напрашивается. К тому же у ряда категорий граждан трудоспособность отсутствует (например, у детей или инвалидов). Нельзя утратить то, чего нет. Конечно, соответствующий квалифицирующий признак исходно заложен в УК РФ, но с медицинской точки зрения в этом случае речь должна идти о таком критерии, как стойкое нарушение функций органов и (или) систем, в отличие от критерия временного нарушения при кратковременном или длительном расстройстве здоровья.
<10> Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется врачебно-трудовыми экспертными комиссиями в соответствии с Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 октября 2000 г. № 789.
В комментариях авторы Медицинских критериев поясняют на этот счет, что «временная нетрудоспособность в Медицинских критериях не тождественна временной нетрудоспособности, устанавливаемой длительностью... лечения, и ее определение проводится не в рамках экспертизы временной нетрудоспособности, а в рамках судебно-медицинской экспертизы. Поэтому врач судебно-медицинский эксперт может и должен определять продолжительность временной нетрудоспособности, используя критерий расстройства здоровья» <11>. Но, во-первых, из самих Медицинских критериев все это почему-то не следует, и совсем неясно, почему в отношении профессиональной трудоспособности действует одно правило, а в отношении общей трудоспособности — другое (налицо алогичность при выстраивании системы оценки двух близких квалифицирующих признаков). Во-вторых, «расстройство здоровья» — это не медицинский критерий, а квалифицирующий признак, указанный в соответствующих статьях УК РФ, независимый от другого квалифицирующего признака — «стойкой утраты общей трудоспособности». Для него самого нужен медицинский критерий, если руководствоваться общим принципом составления Правил и Медицинских критериев <12>.
<11> Клевно В.А., Богомолова И.Н. Определение степени тяжести вреда здоровью. Применение Правил и Медицинских критериев. Ответы на вопросы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
<12> Хотя при этом невольно напрашивается положение, согласно которому медицинской характеристикой стойкой утраты общей трудоспособности следовало бы считать стойкое расстройство здоровья.
Суть ряда понятий в Медицинских критериях представлена в искаженном виде в сравнении с законодательным актом, для реализации которого они были приняты. Так, в ст. 111, 112 и 115 УК РФ указан такой квалифицирующий признак, как «стойкая утрата общей трудоспособности». Этот критерий отражает определившийся исход травмы (или заболевания), но в п. 6.11 Медицинских критериев к стойкой утрате трудоспособности неожиданно отнесены повреждения с неопределившемся исходом. Уголовный закон говорит о наступившем исходе (стойких изменениях), а не о прогнозируемом. Если какое-либо положение в подзаконном документе противоречит положению закона, должно исполняться положение закона.
В п. 6.12 указан такой квалифицирующий признак тяжкого вреда здоровью, как «полная утрата профессиональной трудоспособности», что не соответствует действительности, поскольку в ст. 111 УК РФ буквально записано следующее: «Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, или... вызвавшего... заведомо для виновного полную утрату профессиональной трудоспособности». Иными словами, только сочетание «заведомости» и «полной утраты профессиональной трудоспособности» является квалифицирующим признаком тяжкого вреда здоровью. Судебно-медицинский эксперт не может и не должен устанавливать мотивы действий, знание или незнание виновным профессии пострадавшего. В этом случае, как нам представляется, в Медицинских критериях требуется пояснение, аналогичное тому, которое дано в отношении другого двухсоставного квалифицирующего признака «неизгладимое обезображивание лица» (п. 6.10) — нужно указать, чем именно ограничивается производство судебно-медицинской экспертизы (например, установлением полной утраты профессиональной трудоспособности на основании экспертизы профессиональной пригодности).
В Медицинских критериях используются и другие понятия, значения которых неоднозначны и требуют своего разъяснения, например, «дефект медицинской помощи» (п. 25) и «причинно-следственная связь» (п. 15, п. 23 и др.). Так, некоторые специалисты полагают, что дефект медицинской помощи — это такой недостаток ее оказания, который находится в причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом для здоровья человека и юридически значим, в отличие от иных недостатков, для которых связь либо непрямая, либо отсутствует вовсе, но в обоих вариантах юридически незначимая <13>. Однако это не соответствует другому устоявшемуся мнению, согласно которому дефект медицинской помощи — это медико-организационное понятие, заключающееся в непоказанном или неправильном действии медицинского персонала при проведении мероприятий, направленных на поддержание и восстановление здоровья, выразившемся в неправильном оказании помощи, диагностике заболеваний, лечении и реабилитации заболевших (пострадавших) <14>. Очевидно, что связь с исходом в данном определении не имеет определяющего значения.
<13> Семина Т.В., Клевно В.А., Гусев А.Ю., Веселкина О.В. Уголовная ответственность врача в современной России: монография / под общ. ред. Т.В. Семиной. М.: Проспект, 2021.
<14> Тимофеев И.В. Дефект медицинской помощи: проблемы и пути правовой формализации понятия // Медицинское право. 2018. № 6. С. 8 — 15.
Что касается причинно-следственной связи, то ее значение в установлении медицинских критериев должно быть однозначным, чего в настоящей редакции Медицинских критериев нет. В п. 15 записано, что «возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер». Во-первых, характеристика любого явления всегда более предпочтительна не через отрицание, а через указание на ее отличительные черты, и лучшим вариантом в этом случае было бы указание на закономерный и необходимый характер связи. Во-вторых, в приведенной цитате дана еще одна характеристика причинно-следственной связи — ее непосредственный характер, что, однако, не вполне соответствует ее сути, так как причинно-следственная связь между явлениями может быть и опосредованной, причем многократно, оставаясь при этом прямой в силу свойства транзитивности.
В-третьих, в п. 25 Медицинских критериев записано, что «ухудшение состояния здоровья, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью». Иными словами, если имел место дефект оказания медицинской помощи, и он был условием ухудшения состояния здоровья человека, то между дефектом и ухудшением здоровья устанавливается причинная (причинно-следственная связь), и это и будет по своей сути вредом здоровью. Но условие не вызывает следствие и не является его причиной. Оно лишь придает следствию ту или иную окраску — ускоряет, утяжеляет и т.п. Кроме того, в случае наличия причинной связи между дефектом и нарушением здоровья (возникновением нового травматического процесса или патологического состояния, появлением не закономерного для обычного течения болезни осложнения) имеет место возникновение медицинского критерия одного из квалифицирующих признаков вреда, причиненного здоровью человека. Тем самым фраза «рассматривается как причинение вреда здоровью», хотя в конечном счете и верна, не вполне соответствует той задаче, которую должен решить судебно-медицинский эксперт (не соответствует его компетенции).
Отмеченное выше касается предписания, как учитывать негативное влияние медицинской помощи на исход травмы или заболевания. А как быть с ее положительным влиянием на сроки выздоровления и степень стойкой утраты общей трудоспособности? На этот счет имеется ответ только в случае предотвращении смертельного исхода: «не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (п. 16 Медицинских критериев). Между тем очевидно, что при «правильном» оказании медицинской помощи в одних случаях она может быть более, а в других менее эффективной, и не только вследствие разного исходного состояния пострадавшего, но и вследствие разного уровня самой оказываемой помощи.
Здесь есть повод снова вернуться к п. 6.11 Медицинских критериев — характер повреждений, перечисленных в указанном пункте, таков, что на современном этапе развития медицинской науки и практики исходом этих повреждений чаще всего станет выздоровление, т.е. значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть реально не наступит (об этом свидетельствуют клиническая и судебно-медицинская практика). Тем самым в случае с повреждениями, указанными в п. 6.11, позитивное влияние медицинской помощи выводится из-под экспертной и юридической оценки, что верно по сути (причинивший повреждения должен нести ответственность в соответствии с характером и объемом причиненной травмы), но в случае с иными куда более многочисленными и разнообразными повреждениями (например, ведущими к последствиям, указанным в Таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности) влияние медицинской помощи на исход в конечном итоге учитывается, поскольку исход травмы во многом определяется качеством лечебных и реабилитационных мероприятий. В этом усматривается двойной подход и по отношению к пострадавшим (их моральному праву на заслуженное наказание виновного), и по отношению к причинившим вред здоровью (их праву на одинаковое наказание за одинаковое преступление).
Во многом корень этого и ряда других близких по своему содержанию недостатков Правил и Медицинских критериев заключается в неверном определении понятия «вред здоровью». Напомним, согласно п. 2 Правил под вредом, причиненным здоровью человека, понимается «нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды». Но такое определение является медицинским и идентично используемому в судебной медицине определению понятия «повреждение», тогда как понятие «вред здоровью» является не вполне медицинским, а по большей части юридическим — оно шире по своему объему, и только часть его раскрывается через медицинские характеристики. С другой стороны, не всякое повреждение оказывается медицинским критерием (например, поверхностные повреждения не расцениваются как вред здоровью — п. 9 Медицинских критериев), а медицинский критерий может быть не только в форме повреждения <15>.
<15> Решением Верховного Суда Российской Федерации от 12 июля 2021 г. № АКПИ21-339 пункт 5 Медицинских критериев, в котором дается определение вреда здоровью, признан не противоречащим действующему законодательству. Однако этим же решением признан не противоречащим действующему законодательству и п. 6.2.7, согласно которому к угрожающим жизни состояниям относятся «гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона». Очевидно, что такие решения не вполне находятся в области права, и это подрывает значимость указанного документа в целом.
Как следует из непосредственного прочтения статей УК РФ и ряда комментариев к ним <16>, вред здоровью рассматривается в самых разных аспектах: как способ преступных деяний (побои, склонение к самоубийству); как негативное последствие преступных деяний для здоровья (причем не только в виде повреждения, но и в виде заболевания — наркомания, заражение ВИЧ-инфекцией, психическое расстройство), а также и для жизни (убийство, самоубийство, причинение смерти по неосторожности). Исходя из этого под вредом здоровью, на наш взгляд, следует понимать такие изменения объективной действительности, возникшие вследствие совершения общественно опасного деяния, при которых для потерпевшего наступают негативные последствия, выражающиеся в уменьшении исходной степени его физического, психического и социального благополучия или лишении жизни <17>.
<16> Комментарий к УК РФ / под ред. Г.А. Есакова. 3-е изд. М.: Проспект, 2019.
<17> Божченко А.П. Категория вреда здоровью в Уголовном кодексе Российской Федерации // Медицинское право. 2020. № 5. С. 23 — 28.
Ранее нами обращалось внимание на то, что вред здоровью может быть измеряемым (тяжкий, средней тяжести, легкий) и неизмеряемым (побои, иные последствия) <18>. При таком подходе устраняется противоречие между п. 2 Правил и п. 9 Медицинских критериев, когда с одной стороны утверждается, что вред здоровью, по сути, есть повреждение, а с другой — поверхностные повреждения не расцениваются как вред. В этой связи заметим также, что УК РФ не предусматривает деление вреда, причиненного здоровью, на «степени» тяжести — это нововведение Правил.
<18> Божченко А.П., Никитин И.М. К вопросу о классификации вреда, причиненного здоровью человека // Вопросы установления тяжести вреда, причиненного здоровью человека в результате воздействия биологического фактора: материалы II Всероссийской научно-практической конференции (г. Москва, 14 мая 2021 г.): сборник научных статей. М., 2021. С. 28 — 32.
Нововведения имеются и в Медицинских критериях, которые, например, без должного основания расширяют перечень квалифицирующих признаков вреда здоровью. Так, ст. 111 УК РФ содержит исчерпывающий перечень квалифицирующих признаков тяжкого вреда здоровью и не является бланкетной. Но в п. 19 Медицинских критериев в качестве квалифицирующего признака вводится «длительность расстройства здоровья свыше 120 дней». Здесь же имеет место смешение и попытка подвести под единый критерий разные по содержанию квалифицирующие признаки — «стойкую утрату общей трудоспособности» и «временное расстройство здоровья».
Заключение. Сущность нормативных правовых актов предполагает строго фиксированный смысл используемых в них языковых выражений, однозначность основных положений, внутреннюю непротиворечивость и соответствие тем законам, для реализации которых они принимаются. Проведенный анализ Правил и Медицинских критериев определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека, показывает их несоответствие (в большей или меньшей мере) предъявляемым требованиям.
В экспертной и правоприменительной практике существует потребность не только в актуализации указанных нормативных правовых актов, но и в исправлении и гармонизации с уголовным законом целого ряда заложенных в них положений («методических императивов»), основополагающие из которых касаются понятийного аппарата и границ компетенции судебно-медицинского эксперта. В результате в них должна быть строго выдержана система соотношения понятий в ряду: повреждение (заболевание, патологическое состояние) — медицинский критерий — квалифицирующий признак (и далее — вред здоровью, состав преступления, статья УК РФ).
1. Атлас медицинских критериев вреда здоровью / В.А. Клевно, С.Н. Куликов, А.В. Копылов; под редакцией В.А. Клевно. 2-е изд. Москва: Практическая медицина; Ассоциация судебно-медицинских экспертов, 2021. 236 с.
2. Божченко А.П. К вопросу о классификации вреда, причиненного здоровью человека / А.П. Божченко, И.М. Никитин // Вопросы установления тяжести вреда, причиненного здоровью человека в результате воздействия биологического повреждающего фактора: материалы II Всероссийской научно-практической конференции (г. Москва, 14 мая 2021 г.): сборник научных статей. Москва: РОИОР, 2021. С. 28 — 32.
3. Божченко А.П. Категория вреда здоровью в Уголовном кодексе Российской Федерации / А.П. Божченко // Медицинское право. 2020. № 5. С. 23 — 28.
4. Клевно В.А. Комментарий к нормативным правовым документам, регулирующим порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека / В.А. Клевно, Г.И. Заславский, В.В. Колкутин, В.Л. Попов. Санкт-Петербург: Юридический центр Пресс, 2008. 213 с.
5. Клевно В.А. Определение степени тяжести вреда здоровью. Применение Правил и Медицинских критериев. Ответы на вопросы / В.А. Клевно, И.Н. Богомолова. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 136 с.
6. Комментарий к УК РФ / под редакцией Г.А. Есакова. 3-е изд. Москва: Проспект, 2019. 752 с.
7. Морозов Ю.Е. Медицинские критерии и квалифицирующие признаки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека / Ю.Е. Морозов, Е.С. Тучик, С.Ю. Морозов // Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных условиях: труды VII Всероссийского съезда судебных медиков (г. Москва, 21 — 24 октября 2013 г.). В 2 томах. Т. 1: сборник научных статей / под редакцией А.В. Ковалева. Москва: Гольден-Би, 2013. С. 130 — 132.
8. Семина Т.В. Уголовная ответственность врача в современной России: монография / Т.В. Семина, В.А. Клевно, А.Ю. Гусев, О.В. Веселкина; под общей редакцией Т.В. Семиной. Москва: Проспект, 2021. 352 с.
9. Тимофеев И.В. Дефект медицинской помощи: проблемы и пути правовой формализации понятия / И.В. Тимофеев // Медицинское право. 2018. № 6. С. 8 — 15.
/«Медицинское право», 2022, № 3/
Действующие Правила <1> и Медицинские критерии <2> определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, подвергаются периодической актуализации (изменениям, дополнениям). В связи с анонсированными главным внештатным специалистом Минздрава России по специальности «судебно-медицинская экспертиза» очередными изменениями в порядке определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, предлагаем свой анализ указанных нормативных правовых актов. Предварительно заметим, что подобный анализ проводился не раз, но носил по большей части отрывочный характер и касался, как правило, отдельных положений, находящихся в поле научного интереса исследователей <3>. Более системными были попытки дать ответы на многочисленные замечания и вопросы <4>. Но и они, даже будучи представленными в форме официальных документов <5>, не всегда оказывались в состоянии их разрешить, порой только запутывая экспертов и юристов.
<3> Божченко А.П. Категория вреда здоровью в Уголовном кодексе Российской Федерации // Медицинское право. 2020. № 5. С. 23 — 28; Божченко А.П., Никитин И.М. К вопросу о классификации вреда, причиненного здоровью человека / Вопросы установления тяжести вреда, причиненного здоровью человека в результате воздействия биологического фактора: сборник научных статей. М., 2021. С. 28 — 32; Зороастров О.М. Место судебно-медицинской экспертизы при расследовании производственной травмы с несмертельным исходом // Актуальные аспекты судебно-медицинской экспертизы производственной травмы: материалы межрегиональной науч.-практ. конф., приуроченной к 50-летию ГБУЗ Республики Коми «Бюро СМЭ». 2014. С. 29 — 32. <4> Клевно В.А., Заславский Г.И., Колкутин В.В., Попов В.Л. Комментарий к нормативным правовым документам, регулирующим порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. СПб.: Юридический центр Пресс, 2008. Общеизвестно, что сущность нормативных правовых актов предполагает однозначность основных положений, внутреннюю непротиворечивость и соответствие тем законам, для реализации которых они созданы. В первом сообщении на эту тему нами было продемонстрировано, что применение указанных критериев к анализируемым нормативным правовым актам показывает их несоответствие (в большей или меньшей мере) заявленным общим требованиям. Настоящая статья посвящена анализу частных положений Правил и Медицинских критериев. Результаты исследования и их обсуждение.
1. По структуре заключительная часть Медицинских критериев (п. 10 — п. 27) представляет собой Правила, например: «для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного медицинского критерия» (п. 10 Медицинских критериев и п. 5 Правил), «при наличии нескольких медицинских критериев тяжесть вреда... определяется по тому критерию, который соответствует наибольшей степени тяжести вреда» (п. 11 Медицинских критериев и п. 5 Правил). Очевидно, следует устранить дублирование либо объединить два документа в один.
2. Согласно п. 3 Правил, вред здоровью определяется на основании квалифицирующих признаков, предусмотренных п. 4 Правил, но это неправильно: квалифицирующие признаки тяжести вреда здоровью предусмотрены статьями УК РФ (111, 112, 115, 116), а не Правилами.
3. Судебно-медицинский эксперт устанавливает медицинские критерии квалифицирующих признаков в отношении тяжкого, средней тяжести и легкого вреда здоровью. Надо отметить, что в этой части формулировки Медицинских критериев безупречны (соответственно п. 6, п. 7 и п. 8). Но следовало бы добавить, что судебно-медицинский эксперт устанавливает еще и медицинские критерии квалифицирующих признаков в отношении неизмеряемых видов вреда здоровью (побоев и пр.). Иначе для судебно-медицинского эксперта невольно теряется значение «поверхностных повреждений». Как показывает практика, такие повреждения нередко даже не указываются в диагнозе, как малозначащие, что неправильно: на их основе могут устанавливаться составы самых различных, в том числе серьезных, преступлений (против личности, общественной безопасности, порядка управления и пр.). Попутно заметим: как неверно писать в заключении судебно-медицинского эксперта, что повреждения квалифицируются в качестве побоев (что общепризнанно и не вызывает возражения), так неверно писать и то, что повреждения квалифицируются судебно-медицинским экспертом как легкий (или иной) вред здоровью, поскольку побои, легкий (или иной) вред здоровью представляют однородный (юридический) понятийный ряд. Между тем такого рода ошибки нередко допускают сами юристы, предлагая, например, вопросы на разрешение судебно-медицинских экспертов в следующей формулировке: «причинен ли вред здоровью пациента, если да, то каковы его характер и степень вреда?» <6>.
<6> Бастрыкин А.И. Противодействие преступлениям, совершаемым медицинскими работниками: проблемы и пути их решения // Вестник Академии Следственного комитета Российской Федерации. 2017. № 1. С. 11 — 14.
4. В настоящих Медицинских критериях повреждения различной давности оцениваются раздельно (п. 14), как могущие образоваться при разных обстоятельствах, в результате действий разных людей <7>. Однако при различной давности повреждения могут иметь отношение к одному преступлению, могут отягощать друг друга и в конечном итоге приводить к одному осложнению, которое и будет определять ущерб здоровью, а это, согласно п. 13 Медицинских критериев, та ситуация, которая требует оценки повреждений как единой травмы. С другой стороны, при наличии множественных повреждений они почти всегда образуются в той или иной последовательности, а значит, не одновременно. Где и кем установлена временная граница, при которой все их следует считать повреждениями «одной» давности?
<7> Клевно В.А., Богомолова И.Н. Определение степени тяжести вреда здоровью. Применение Правил и Медицинских критериев. Ответы на вопросы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
5. Согласно п. 27 Медицинских критериев, вред здоровью не определяется, если... (далее перечисляются четыре основания). Из указанного пункта следует, что вопрос о вреде здоровью всегда решается либо категорично, либо должен следовать отказ от его решения. Вероятный вывод не предусматривается. Однако в случае решения иных экспертных вопросов, не менее важных, такого ограничения не существует, что выглядит искусственно и не вполне оправданно. Дело в том, что в ряде случаев исследуемая задача может быть решена только в вероятной форме и при этом иметь юридическую силу. Неиспользование возможности формирования вывода в вероятной форме, если это невозможно в категоричной, и, как следствие, отказ от решения вопроса, является неправильным: вероятные выводы могут быть использованы в комплексе с другими доказательствами <8>.
<8> Овсянников И.В. Категория вероятности в судебной экспертизе и доказывании по уголовным делам: дис. ... д-ра юрид. наук. М., 2001.
Так, например, не принципиально, какой именно тяжести вред здоровью (легкий или средней тяжести) в случае причинения вреда здоровью в отношении представителя власти (сотрудника полиции или др.). Если на момент производства экспертизы исход не определился, но ясно, что отсутствуют признаки опасности для жизни, может быть применена ч. 1 ст. 318 «Применение насилия в отношении представителя власти». В этом случае вывод эксперта может быть дан в категоричной форме в отношении тяжкого вреда здоровью («отсутствует») и в неопределенной форме в отношении легкого или средней тяжести вреда здоровью («или легкий, или средней тяжести»).
На этой почве нередко возникают поводы для затягивания экспертизы и расследования преступления в целом <9>. Помимо неопределившегося исхода, это может быть связано, например, с неясной длительностью расстройства здоровья (21 или 22 дня) и затрудненным выбором соответствующего пункта Медицинских критериев (п. 7.1 или п. 8.1).
<9> На этой почве возможны и злоупотребления со стороны руководителя экспертного учреждения и эксперта.
6. Касаясь используемых в Медицинских критериях «границ», отметим, что они бывают не только временные, как отмечено выше, но и долевые (процентные). Но если долевые вводит законодатель (значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее или более одной трети), то временные вводят сами судебно-медицинские эксперты, причем зачастую без должного обоснования. Природа здоровья как комплексного понятия, отражающего физическое, психическое и социальное состояние человека, не предполагает существования каких-либо четких границ в степени его выраженности либо утраты. Очевидно, введение таких границ в научный оборот и правоприменительную практику является результатом компромисса между возможностью и потребностью (необходимостью) их установить. Компромисс же предполагает как минимум предварительную дискуссию.
Квалифицирующий признак тяжкого вреда здоровью «значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть» в п. 6.11 Медицинских критериев представлен с уточнением («стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30 процентов»), которое, с одной стороны, не требуется, а с другой — не совсем точное, так как одна треть — это не 30%, а 33%. Причем здесь нет пояснения (а оно требуется) на тот счет, что в Таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин (далее — Таблица) процент утраты общей трудоспособности всегда кратен 5. Заметим, что такая кратность также ничем не обоснована, что приводит иногда к парадоксальным ситуациям, когда, например, потеря четырех постоянных зубов оценивается в 10% утраты общей трудоспособности, двух — в 5%, а одного — никак не оценивается (тем самым нарушается примененный принцип суммирования).
7. Что касается возможности суммирования процентов стойкой утраты общей трудоспособности, то такое правило иногда работает в отношении взаимозависимых повреждений и их последствий, например в отношении потери зубов (п. 48 Таблицы) и нарушения акта жевания (п. 44 Таблицы), что по сути означает искусственное удвоение тяжести последствий одного и того же повреждения и представляется не вполне обоснованным и верным.
Между тем в п. 5 Правил записано буквально следующее: «Для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких квалифицирующих признаков тяжесть вреда... определяется по тому признаку, который соответствует большей степени тяжести вреда». Конечно, в этом правиле речь идет о квалифицирующем признаке, а не о медицинском критерии. Но, как нам представляется, должна быть ясность и однозначность в трактовке данного принципиального положения (как, впрочем, и любого другого), тем более что от него зависит устанавливаемая тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, и, как следствие, вменяемая статья уголовного закона.
8. Еще одно замечание касается подлинности медицинских документов, которые исследуются в процессе производства судебно-медицинской экспертизы. Согласно п. 7 Правил, медицинские документы должны быть подлинными, но это не всегда (и далеко не всегда) возможно. По смыслу работы с документами, подлежащими экспертной оценке, они должны отвечать требованию относимости, допустимости и достоверности — таким требованиям могут соответствовать копии документов, заверенные соответствующим образом следователем или иным уполномоченным лицом.
9. Целый ряд замечаний относится к сути Медицинских критериев. Так, согласно п. 6.11.7 Медицинских критериев, критерием тяжкого вреда здоровья по признаку значительной стойкой утраты общей трудоспособности, независимо от исхода <10>, является «открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника». В связи с многочисленными вопросами по поводу количества поврежденных костей авторы Медицинских критериев дали вначале разъяснение, согласно которому достаточно перелома хотя бы одной кости <11>, затем подготовили специальное Письмо <12>, из которого следовало, что должен иметь место перелом не менее двух костей. Поскольку перелом даже одной кости (например, внутрисуставной перелом наружного или внутреннего мыщелка бедренной кости) может вести к серьезным последствиям, через два года Письмо было отозвано.
<10> Противоречие заложено уже в самой фразе — с одной стороны, исход вполне определенный и заключается в стойкой утрате общей трудоспособности, с другой стороны, исход не важен и не учитывается. <11> Клевно В.А., Богомолова И.Н. Указ. соч.
10. Обращает на себя внимание произвольность и нелогичность изменения подхода к оценке степени тяжести вреда здоровью, причиненного рядом повреждений, что ставит под сомнение медицинскую обоснованность всех медицинских критериев. Так, Правила 1978 г. <13> относили потерю слуха на одно ухо к менее тяжким телесным повреждениям. По Правилам же 1996 г. <14> наличие данного нарушения здоровья соответствовало тяжкому вреду здоровью. В соответствии с ныне действующими Медицинскими критериями <15> потеря слуха на одно ухо вызывает значительную стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть — признак вреда здоровью средней степени тяжести.
<13> Приказ Министерства здравоохранения СССР от 11 декабря 1978 г. № 1208 «О введении в практику общесоюзных Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» (утратил силу).
<14> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 декабря 1996 г. № 407 «О введении в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз» (утратил силу).
<15> Согласно п. 31 Таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, полная глухота на одно ухо приравнивается к 25% стойкой утраты общей трудоспособности.
Легкость, с какой происходят такие перемены, не соответствует судьбоносности выносимых на их основе приговоров.
11. Некоторые положения изложены откровенно путанно, с нарушением правил лексики, едва укладываясь в общий контекст документа. Наиболее ярко это представлено в п. 19 Медицинских критериев: «Утрата общей трудоспособности при неблагоприятном трудовом и клинических прогнозах либо при определившемся исходе независимо от сроков ограничения трудоспособности, либо при длительности расстройства здоровья свыше 120 дней (далее — стойкая утрата общей трудоспособности)». Можно лишь догадываться, что в указанном пункте приведено определение понятия «стойкая утрата общей трудоспособности».
Авторы пояснили, что такую конструкцию п. 19 приобрел после регистрации документа в Минюсте России, так как «при подготовке ведомственных нормативных правовых документов не должны приводиться в тексте определения терминов и понятий, так как это прерогатива законодателей» <16>. Встает вопрос: почему же в таком случае другим понятиям определение в Медицинских критериях и Правилах было дано (например, понятию «вред, причиненный здоровью человека»)? С другой стороны, это понятие, как и ряд других, действительно является не вполне медицинским, и не судебно-медицинским экспертам следовало давать ему определение <17>.
<16> Клевно В.А., Богомолова И.Н. Указ. соч.
<17> Наше определение вреда здоровью носит теоретико-доктринальный характер и не претендует на императивность, в отличие от определений в законодательных и нормативных правовых актах.
12. Ряд пунктов Медицинских критериев изложен кратко, но, к сожалению, с потерей смысла и ясности (сложно и, как следствие, многозначно, а не однозначно, как это требуется). Наиболее яркий пример — п. 6.1.2, перечисляющий медицинские критерии опасных для жизни переломов костей черепа: «перелом свода (лобной, теменной костей) и (или) основания черепа: черепной ямки (передней, средней или задней) или затылочной кости, или верхней стенки глазницы, или решетчатой кости, или клиновидной кости, или височной кости, за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки свода черепа и переломов лицевых костей: носа, нижней стенки глазницы, слезной косточки, скуловой кости, верхней челюсти, альвеолярного отростка, небной кости, нижней челюсти».
Во-первых, свод черепа образуют не только лобная и теменная кости, но и затылочная и височная — примененная в п. 6.1.2 конкретизация костей свода черепа не является полной и вводит экспертов в заблуждение. Во-вторых, задняя черепная ямка образуется задней поверхностью пирамиды височной кости, телом клиновидной кости, частично теменной костью, а также затылочной костью, поэтому противопоставление «черепной ямки (передней, средней или задней) или затылочной кости» не уместно. В-третьих — и это наиболее частый спорный вопрос при оценке вреда здоровью — перелом решетчатой кости указан, с одной стороны, как уточнение варианта перелома костей основания черепа (после двоеточия), с другой — как самодостаточный перелом («или решетчатой кости»), с третьей — вне перечня исключений. Такая неоднозначность позволяет одним экспертам считать любой перелом решетчатой кости медицинским критерием опасного для жизни повреждения, другим — только перелом той части решетчатой кости, которая участвует в образовании основания черепа.
Во многом все эти недостатки являются следствием смешения в одном критерии разных классификационных оснований: в одних случаях указываются названия костей (затылочная, решетчатая, небная и пр.), в других — название только части костей («альвеолярный отросток» <18>), в-третьих — название анатомо-топографических образований, состоящих из нескольких костей (передняя, средняя или задняя черепные ямки, верхняя или нижняя стенки глазницы). При этом в качестве сущностной характеристики медицинского критерия опасного для жизни повреждения должно было иметься в виду такое повреждение костей черепа, которое состоит в переломе той части одной или нескольких из них, которая непосредственно обращена в полость черепа.
<18> Имеется в виду альвеолярный отросток верхней челюсти.
13. Пункт 24 и п. 25 Медицинских критериев противоречат друг другу в части, касающейся оценки влияния на исход медицинской помощи. Так, п. 24 Медицинских критериев гласит: «Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью». Данное положение может служить и, к сожалению, иногда служит поводом для оправдания ненадлежащего оказания медицинской помощи, связанного с поздним оказанием медицинской помощи, хотя п. 25 и содержит обратное положение о том, что «ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью». Очевидно, в п. 24 требуется дополнение, указывающее на ухудшение состояния здоровья вследствие позднего обращения за медицинской помощью.
14. Возможны ситуации, когда, несмотря на наличие показаний и необходимых возможностей, пациенту своевременно не назначается жизненно важное лечение (не проводится операция или др.). Следствием этого может становиться, например, смерть пациента. В подобных ситуациях судебно-медицинские эксперты могут не без основания утверждать (например, при условии опасного для жизни повреждения), что смерть наступила вследствие травмы, с которой человек был госпитализирован. Но при этом вне оценки остается медицинская помощь, которая была призвана прервать и могла прервать цепь ведущих к смерти патологических процессов. Формально вред здоровью медицинскими работниками при этом не причиняется. Но вопросы о влиянии на исход не оказанной медицинской помощи остаются и у юристов, и у экспертов. На наш взгляд, в Правилах требуется соответствующее пояснение, которое бы снимало этот вопрос либо давало возможность дачи на него однозначного ответа.
Заключение. В связи с актуализацией главным внештатным специалистом Минздрава России по специальности «судебно-медицинская экспертиза» вопроса о внесении изменений в порядок определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека, у судебно-медицинских экспертов появилось окно возможностей, которым, вне всякого сомнения, необходимо воспользоваться. Выражаем надежду, что изложенные в настоящей статье замечания в адрес действующих Правил и Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, а также предложения по преодолению ряда из них не будут восприняты на личный счет разработчиков, активизируют научную дискуссию и будут способствовать совершенствованию нормативно-правовой базы по этому ключевому для судебно-медицинских экспертов и правоприменителей вопросу.
1. Бастрыкин А.И. Противодействие преступлениям, совершаемым медицинскими работниками: проблемы и пути их решения / А.И. Бастрыкин // Вестник Академии Следственного комитета Российской Федерации. 2017. № 1. С. 11 — 14.
2. Божченко А.П. К вопросу о классификации вреда, причиненного здоровью человека / А.П. Божченко, И.М. Никитин // Вопросы установления тяжести вреда, причиненного здоровью человека в результате воздействия биологического повреждающего фактора: материалы научно-практической конференции (г. Москва, 14 мая 2021 г.): сборник научных статей / ответственный редактор Д.С. Кадочников. Москва: РИОР, 2021. С. 28 — 32.
3. Божченко А.П. Категория вреда здоровью в Уголовном кодексе Российской Федерации / А.П. Божченко // Медицинское право. 2020. № 5. С. 23 — 28.
4. Зороастров О.М. Место судебно-медицинской экспертизы при расследовании производственной травмы с несмертельным исходом / О.М. Зороастров // Актуальные аспекты судебно-медицинской экспертизы производственной травмы: материалы межрегиональной научно-практической конференции, приуроченной к 50-летию Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (г. Сыктывкар, 13 — 14 марта 2014 г.): сборник научных статей / редакторы: Э.С. Наумов, В.Е. Ломов, Е.Ю. Наумова, Н.А. Фалевская; ответственный редактор Э.С. Наумов. Сыктывкар: Юридический Центр Пресс, 2014. С. 29 — 32.
5. Клевно В.А. Комментарий к нормативным правовым документам, регулирующим порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека / В.А. Клевно, Г.И. Заславский, В.В. Колкутин, В.Л. Попов. Санкт-Петербург: Юридический Центр Пресс, 2008. 213 с.
6. Клевно В.А. Определение степени тяжести вреда здоровью. Применение Правил и Медицинских критериев. Ответы на вопросы / В.А. Клевно, И.Н. Богомолова. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 136 с.
7. Овсянников И.В. Категория вероятности в судебной экспертизе и доказывании по уголовным делам: диссертация доктора юридических наук / И.В. Овсянников. Москва, 2001. 511 с.
05.04.2022
15.06.2022