Статья. «Иски пациентов: кто несет ответственность?»

(А. А. Старченко, Д. А. Зинланд, М. Ю. Фуркалюк, И. В. Рыкова, Е. Ю. Гончарова, С. А. Комарец, И. Н. Курило)

(«Менеджер здравоохранения», 2011, № 4)

«Менеджер здравоохранения», 2011, № 4

ИСКИ ПАЦИЕНТОВ: КТО НЕСЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ?

Отклик на публикацию в шестом номере журнала «Менеджер здравоохранения» за 2010 год «К вопросу о правовой защищенности медиков» доктора медицинских наук О. А. Каплунова о судебном решении, вынесенном в адрес врача-кардиолога районной больницы одного из регионов Центральной России, обвиненного в смерти курируемого им пациента, выписанного после операции в кардиологической клинике регионального центра по поводу порока сердца.

В отечественном здравоохранении и юриспруденции наметилась опасная тенденция: исключение гражданской ответственности учреждения здравоохранения и переложение уголовной ответственности на медицинского работника.

В соответствии с нормой статьи 1068 ГК РФ: «Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей)». В то время как Трудовой кодекс РФ в статье 241 «Пределы материальной ответственности работника» устанавливает незначительную материальную ответственность работника: «За причиненный ущерб работник несет ограниченную материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка». Таким образом, обычный медицинский работник материально защищен от исков пациентов.

Соблазнительной оказывается организация сценария переложения гражданской ответственности и выплаты компенсации морального вреда с учреждения здравоохранения (как юридического лица) на плечи своего сотрудника в процессе уголовного его преследования: «Это не наше уважаемое учреждение причинило вред жизни и здоровью, а бывший наш нерадивый сотрудник — преступник».

С одним из таких примеров хотим познакомить читателя, чтобы призвать медицинскую общественность встать на стражу интересов рядового врача.

Кунцевским районным судом города Москвы в составе председательствующего судьи Киртичук М.Д., с участием государственного обвинителя в лице ст. помощника прокурора ЗАО г. Москвы Моховой А.Е., подсудимой Т., защитника — адвоката, потерпевшей Е., при секретаре Калашниковой Н.С., 27 января 2010 год вынесен в открытом судебном заседании приговор в отношении Т.

Суд установил: Т. виновна в том, что совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Т., работая в должности врача-кардиолога отделения хирургического лечения интерактивной патологии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (далее — НЦССХ), являясь специалистом, в обязанности которого, согласно должностной инструкции врача-кардиолога отделения хирургического лечения интерактивной патологии, утвержденной 18.07.2006 директором НЦССХ, входило знать: вопросы организации терапевтической и кардиологической помощи больным; клинической симптоматики и патогенеза основных заболеваний сердечно-сосудистой системы; методы исследования в кардиологии; функциональные методы исследования; электрокардиографию в норме и при патологии, а кроме того, фармакотерапию в кардиологической клинике, включая применение антибиотиков и гормонов; механизм действия основных групп лекарственных веществ; осложнения, вызванные применением лекарств; получение исчерпывающей информации о заболеваниях больного; применение объективных методов исследования, особенно в случаях, требующих неотложной помощи и интенсивной терапии; оценку тяжести больного и принятие необходимых мер для выведения больного из этого состояния; определение объема и последовательность реанимационных мероприятий и оказание срочной медицинской помощи, и являясь лечащим врачом, в обязанности которого согласно ст. 58 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, непосредственно входила организация своевременного и квалифицированного обследования и лечения пациента.

22.06.2007 в НЦССХ несовершеннолетней Е.А. была проведена операция по ушиванию дефекта межжелудочковой перегородки, ушиванию овального окна в условиях искусственного кровообращения.

В ходе проведенной операции неустановленным следствием способом произошло попадание инфекционного агента (бактерий) в область восходящего отдела аорты, в результате чего у несовершеннолетней Е.А. не позднее 24.06.2007 развилось осложнение в виде гнойного медиастенита с последующим гнойно-некротическим расплавлением стенки аорты, требовавшее проведения антибиотикотерапии. После проведенной операции несовершеннолетняя Е.А. была переведена в отделение хирургического лечения интерактивной патологии под наблюдение лечащего врача Т.

Т., проявляя преступную небрежность и не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий, хотя при должной внимательности и предусмотрительности была обязана и могла предвидеть их наступление, находясь в здании НЦССХ, ненадлежаще исполняла свои профессиональные обязанности после проведенной 22.06.2007 несовершеннолетней Е.А. операции по ушиванию дефекта межжелудочковой перегородки, ушиванию овального окна в условиях искусственного кровообращения.

Вследствие небрежного отношения к выполнению своих профессиональных обязанностей, Т., которая была обязана провести своевременное и квалифицированное послеоперационное лечение несовершеннолетней Е.А, вовремя не организовала квалифицированное обследование и не выявила у несовершеннолетней Е.А. развитие гнойного медиастинита с последующим гнойно-некротическим расплавлением стенки аорты, на что указывала клиническая картина и результаты лабораторных методов исследования.

Так, врач Т., совершая преступное бездействие и ненадлежаще относясь к своим профессиональным обязанностям, проигнорировала клиническую картину процесса послеоперационного лечения несовершеннолетней Е.А., выразившуюся в том, что в период с 24.06.2007 по 28.06.2007 у несовершеннолетней Е.А. имелись жалобы на боли в послеоперационной ране и постоянную слабость, повышение температуры тела до 37,7 °С, нескоррегированную анемию, а также результаты лабораторных исследований и рентгенологического исследования органов грудной клетки от 28.06.2007, указывающие, что тень верхнего средостения несколько расширена вправо. Ненадлежащее исполнение лечащим врачом Т. своих профессиональных обязанностей привело к тому, что в период с 24.06.2007 по 28.06.2007 у несовершеннолетней Е.А. не был поставлен правильный диагноз и не было проведено своевременное и квалифицированное обследование и лечение гнойного медиастенита в условиях стационара, требующее антибиотикотерапии.

Таким образом, 28.06.2007, после 15 часов 00 минут по адресу: г. Москва, Рублевское шоссе, 135, лечащий врач Т., ненадлежаще выполняя свои профессиональные обязанности и не предвидя наступления смерти несовершеннолетней Е.А., хотя при должной внимательности и предусмотрительности была обязана и могла предвидеть указанные последствия, неправильно определила исход послеоперационного лечения несовершеннолетней Е.А. как выздоровление, произвела выписку Е.А. из стационара НЦССХ, что являлось необоснованным и преждевременным, так как у несовершеннолетней Е.А. в послеоперационном периоде имелось тяжелое осложнение в виде гнойного медиастенита с гнойно-некротическим расплавлением стенки аорты, с ее последующим разрывом и тампонадой сердца кровью. Ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей лечащим врачом Т., выразившееся в неустановлении правильного диагноза, непроведении своевременного и квалифицированного обследования и лечения и преждевременной выписки несовершеннолетней Е.А. из стационара НЦССХ, привело к смерти несовершеннолетней Е.А. в период времени с 16 ч. 10 мин. до 16 час. 25 мин. в г. Пскове от тампонады полости перикарда вследствие разрыва гнойно-воспалительного участка восходящего отдела аорты в проекции послеоперационной раны.

Таким образом, врач Т. причинила смерть несовершеннолетней Е.А. по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Суд приходит к выводу, что совокупность собранных по уголовному делу доказательств в установленном законом порядке, проверенных и исследованных в судебном заседании, позволяет сделать вывод о виновности Трофимовой Е.Р. в совершении инкриминируемого ей преступления.

Таким образом, суд, оценив в совокупности все доказательства, приходит к убеждению, что исследованных доказательств достаточно для квалификации действий подсудимой. Суд приходит к убеждению, что подсудимая Т. совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Суд квалифицирует действия подсудимой Т. по ст. 109 ч. 2 УК РФ — причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. Обстоятельств, смягчающих и отягчающих наказание подсудимой Т., предусмотренных ст. 61 и 63 УК РФ, судом не установлено.

Решая вопрос о назначении наказания подсудимой Т., суд принимает во внимание характер и степень общественной опасности содеянного; влияние назначенного наказания на исправление осужденной; мнение потерпевшей, полагавшей назначить наказание на усмотрение суда; а также данные о личности подсудимой, которая не судима, положительно характеризуется по месту жительства и прошлому месту работы. Т. преступление совершено по неосторожности, однако учитывая конкретные обстоятельства дела, суд полагает назначить наказание в виде лишения свободы с лишением права заниматься врачебной деятельностью, с отбыванием наказания в колонии-поселении, не находя оснований для применения ст. 64 и 73 УК РФ.

Обсуждая гражданский иск, заявленный потерпевшей Е., суд полагает удовлетворить его частично. В части исковых требований о возмещении морального вреда, причиненного потерей близкого родственника, в размере 1 миллиона рублей, подлежащих взысканию с осужденной Т.

Суд приговорил: Т. признать виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), и назначить наказание в виде лишения свободы на срок два года с лишением права заниматься врачебной деятельностью на срок два года, с отбыванием наказания в колонии-поселении.

Гражданский иск, заявленный потерпевшей Е., удовлетворить частично. После вступления приговора в законную силу взыскать с осужденной Т. в пользу потерпевшей Е. моральный вред в размере 1000000 (один миллион) рублей и судебные издержки в сумме 2844 (две тысячи восемьсот сорок четыре) рубля 60 копеек, в остальной части исковых требований отказать.

Полагаем, что данный приговор является неправосудным, незаконным и необоснованным по следующим основаниям.

1. Судом неверно установлен субъект преступления. В компетенцию врача-кардиолога не входят диагностика и лечение кардиохирургических заболеваний.

В приговоре указано: «Т. виновна в том, что совершила причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей». Суд указал, что Т. занимала должность врача-кардиолога отделения хирургического лечения интерактивной патологии, то есть не являлась кардиохирургом, не имела кардиохирургического образования, не занимала должности кардиохирурга. Более того, в приговоре указано, что «согласно должностной инструкции врача-кардиолога отделения хирургического лечения интерактивной патологии, утвержденной 18.07.2006 директором Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, входило знать: вопросы организации терапевтической и кардиологической помощи больным; клинической симптоматики и патогенеза основных заболеваний сердечно-сосудистой системы; методы исследования в кардиологии; функциональные методы исследования, электрокардиографию в норме и при патологии, а кроме того, фармакотерапию в кардиологической клинике, включая применение антибиотиков и гормонов; механизм действия основных групп лекарственных веществ; осложнения, вызванные применением лекарств; получение исчерпывающей информации о заболеваниях больного; применение объективных методов исследования, особенно в случаях, требующих неотложной помощи и интенсивной терапии; оценку тяжести больного и принятие необходимых мер для выведения больного из этого состояния; определение объема и последовательность реанимационных мероприятий и оказание срочной медицинской помощи».

Таким образом, суд четко и недвусмысленно установил, что Т. должна была знать и применять на практике вопросы исключительно терапевтической и кардиологической, но никак не кардиохирургической помощи.

Тем не менее, в приговоре указано: «Причиной смерти Е.А. явился гнойный медиастинит, осложнившийся гнойно-некротическим расплавлением стенки аорты, ее разрывом и тампонадой сердца кровью, развившейся в послеоперационном периоде проведенного 22.06.2007 оперативного вмешательства: ушивание дефекта межжелудочковой перегородки, ушивание овального окна в условиях искусственного кровообращения и гипотермии».

Таким образом, причиной смерти является кардиохирургическое заболевание — гнойный медиастинит осложнившийся гнойно-некротическим расплавлением стенки аорты, ее разрывом и тампонадой сердца кровью. Как кардиолог Т. не могла и не была обязана знать кардиохирургическую патологию, которая лечится исключительно кардиохирургическими методами и кардиохирургами. Поэтому Т., не являясь кардиохирургом, не могла и не была обязана определить наличие самого кардиохирургического заболевания, не могла и не обязана была определять показания к его кардиохирургическому лечению.

Более того, на сайте ГУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН», на странице отделения хирургического лечения интерактивной патологии (http://www.bakulev.ru/about/structure/ohlip/index, php) указано: «Ведение каждого пациента совместно осуществляют кардиолог и кардиохирург, ассистирующий во время операции».

Из этого следует, что обязанности по выявлению и определению показаний к кардиохирургическому лечению кардиохирургического заболевания должны лежать на кардиохирурге отделения хирургического лечения интерактивной патологии.

В действиях же Т. отсутствуют признаки вины в форме неосторожности: в силу отсутствия общих и специальных знаний и умений в области кардиохирургии Т. не должна была и не могла установить наличие кардиохирургического заболевания — гнойного медиастинита, не могла и не должна была формулировать показания к его кардиохирургическому лечению, не должна была и не могла выполнить кардиохирургическое лечение медиастинита (ревизия и санация раны) независимо от наличия или отсутствия должной внимательности и предусмотрительности. Эти действия возложены на врача в должности кардиохирурга и заведующего отделения хирургического лечения интерактивной патологии.

П. 2 Приказа МЗ СССР от 21.07.1988 № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов (в ред. Приказа Минздрава РФ от 25.12.1997 № 380) „Квалификационная характеристика специалиста врача-кардиолога“ не содержит упоминания о долженствовании у врача-кардиолога знаний, умений и манипуляций по вопросу патологии средостения в целом и по поводу гнойного медиастинита, в частности. Тогда как п. 18 „Квалификационная характеристика специалиста врача — сердечно-сосудистого хирурга“ содержит обязанность знать и уметь диагностировать и лечить гнойный медиастинит: „Врач-кардиохирург должен знать профилактику, диагностику, клинику и лечение острых состояний у кардиохирургических больных:.. Гнойная хирургия: — гнойные заболевания средостения...“.»

Следует также отметить, что утверждение в приговоре «Ненадлежащее исполнение лечащим врачом Т. своих профессиональных обязанностей привело к тому, что в период с 24.06.2007 по 28.06.2007 у несовершеннолетней Е.А. не был поставлен правильный диагноз и не было проведено своевременное и квалифицированное обследование и лечение гнойного медиастинита в условиях стационара, требующее антибиотикотерапии» полностью противоречит всем современным обычаям делового оборота и обычно предъявляемым требованиям в кардиохирургии. Гнойный медиастинит — кардиохирургическое заболевание, лечится исключительно хирургическими методами, а не антибиотикотерапией.

Ложным, незаконным и необоснованным является утверждение приговора: «28.06.2007, после 15 часов 00 минут, по адресу: г. Москва, Рублевское шоссе, 135, лечащий врач Т. ненадлежаще выполняя свои профессиональные обязанности и не предвидя наступления смерти несовершеннолетней Е.А., хотя при должной внимательности и предусмотрительности была обязана и могла предвидеть указанные последствия, неправильно определила исход послеоперационного лечения несовершеннолетней Е.А. как выздоровление, произвела выписку Е.А. из стационара Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН».

Согласно решению Верховного Суда СССР, лечащий врач не является должностным лицом (Бюллетень ВС СССР, 1982, № 4, с. 30), поэтому в его обязанности не входит организационно-распорядительная функция по госпитализации или выписке больного из стационара. Эта функция возложена на должностных лиц — заведующего отделением (в данном случае на заведующего отделением хирургического лечения интерактивной патологии) и заместителя главного врача по медицинской (клинической) части. Именно эти должностные лица, оценивая и проверяя данные медицинской карты стационарного больного (формы № 003/у; истории болезни), подписывают выписной эпикриз и выписку из медицинской карты стационарного больного, выдаваемую на руки пациенту, подписывают локальный нормативный акт по учреждению о выписке пациента, прекращении приготовления пищи и получения на него продовольствия для лечебного питания.

Таким образом, Т., не являясь должностным лицом, не могла осуществить выписку больного из стационара, которая является служебной обязанностью должностного лица — заведующего отделением (в данном случае заведующего отделением хирургического лечения интерактивной патологии) и заместителя главного врача по медицинской (клинической) части. Не является служебной обязанностью Т. в качестве врача-кардиолога определять исход кардиохирургического заболевания (гнойный медиастинит) в силу отсутствия у нее необходимых знаний и умений.

Таким образом, в соответствии с действующими в сфере здравоохранения нормативными актами, обычаями делового оборота и обычно предъявляемыми требованиями в обязанности Т. не входили и не могли входить вопросы оказания кардиохирургической помощи, диагностика и лечение гнойного медиастинита, выписка больного из стационара. Следовательно, в действиях Т. отсутствуют как состав преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, так и вина в форме неосторожности.

Следовательно, приговор вынесен в отношении невиновного лица.

2. Выводы суда об отсутствии причинно-следственной связи между оперативным вмешательством и заболеванием, приведшим к смерти Е., необоснованны.

В приговоре указано: «Между проведенным Е.А. 22.06.2007 оперативным лечением в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН и наступлением смерти Е.А. 30 июня 2007 года прямой причинной связи не имеется, так как оперативное вмешательство проведено по показаниям и технически верно; отсутствовали интраоперационные осложнения; не установлен источник инфекции, выявивший развитие осложнений послеоперационного периода. Лечение, проведенное Е.А. в послеоперационном периоде с наступившим летальным исходом в причинной связи не находится. Данное лечение было недостаточным и не смогло предотвратить развитие у Е.А. гнойного медиастинита с гнойно-некротическим расплавлением стенки аорты, с ее последующим разрывом и тампонадой сердца кровью, приведшей к смерти Е.А. гнойного медиастинита вероятность наступления благоприятного исхода (выздоровления) не исключалось».

Данное утверждение в приговоре полностью противоречит всем современным обычаям делового оборота в области кардиологии и обычно предъявляемым требования в кардиохирургии.

Гнойный медиастинит — результат экзогенного инфицирования средостения (пространства грудной клетки) в процессе операции либо эндогенный путь с поверхности кожи больного или из его дыхательных путей.

Гнойный медиастинит как результат экзогенного инфицирования средостения (пространства грудной клетки) в процессе операции должен рассматриваться в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.05.97 № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра» как диагноз раздела «МКБ X» «Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств (Y60-Y69)» с диагнозом «Y62.0. Недостаточная стерильность при выполнении хирургической операции».

В данном случае врач-кардиолог Т. не выполняла операцию, поэтому не может рассматриваться как виновное лицо, причинившее случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств вследствие недостаточной стерильности при выполнении хирургической операции.

Утверждение «Данное лечение было недостаточным и не смогло предотвратить развитие у Е.А. гнойного медиастинита с гнойно-некротическим расплавлением стенки аорты, с ее последующим разрывом и тампонадой сердца кровью, приведшей к смерти Е.А.» не может иметь отношения к врачу-кардиологу Т., так как выше было показано, что медиастинит — кардиохирургическое заболевание, которое распознается и лечится врачом в должности кардиохирурга, который формулирует показания к лечению и назначает таковое лечение. Поэтому отсутствуют элементы вины в форме неосторожности в действиях Т.

Из этого следует, что Т. не могла проявить указанную в приговоре преступную небрежность, так как, не имея знаний и умений в области кардиохирургии, не могла проявить должную предусмотрительность и внимательность в отношении назначения лечения кардиохирургического заболевания — медиастинита, которое должен был назначить специалист кардиохирург.

3. В приговоре судом определенно установлены лица, виновные в причинении смерти Е.А., однако, виновным признано иное лицо.

Констатация в приговоре: «В ходе проведенной операции неустановленным следствием способом произошло попадание инфекционного агента (бактерий) в область восходящего отдела аорты, в результате чего у несовершеннолетней Е.А. не позднее 24.06.2007 развилось осложнение в виде гнойного медиастенита с последующим гнойно-некротическим расплавлением стенки аорты, требовавшее проведения антибиотикотерапии» полностью изобличает вину врачей, проводивших операцию, которая в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра является «Случайным нанесением вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств (Y60-Y69)» с диагнозом «Y62.0. Недостаточная стерильность при выполнении хирургической операции».

Врач-кардиолог Т., не выполняя операцию, не могла нарушить требования нормативных актов об обязательной стерильности.

4. Суды не приняли во внимание Заключение независимой клинической экспертизы по медицинской документации больной Е.А., 10 лет, проведенной на основании адвокатского запроса в соответствии с п. 4 ч. 3 ст. 6 Федерального закона об адвокатской деятельности и адвокатуре в РФ и ч. 1 пп. 2, 3 ст. 53 и ч. 3 ст. 80 УПК РФ:

• заведующим отделением торакальной хирургии ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова (г. Москва), главным детским хирургом ДЗ г. Москвы, имеющим высшее медицинское образование, специальную подготовку по детской хирургии, высшую квалификационную категорию, ученую степень доктора медицинских наук, профессором, стаж работы по специальности более 30 лет Разумовским А.Ю.;
• заведующим отделением неотложной и гнойной хирургии ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова (г. Москва), имеющим высшее медицинское образование, специальную подготовку по детской хирургии, высшую квалификационную категорию, ученую степень доктора медицинских наук; профессором, стаж работы по специальности более 30 лет Смирновым А.Н.

На основании анализа истории болезни, материалов аутопсии и данных патогистологического исследования причина смерти больной Е.А., 10 лет, от гнойного медиастинита с гнойно-некротическим расплавлением стенки аорты, ее последующим разрывом и тампонадой сердца кровью представляется сомнительной по следующим фактам:

На протяжении всего времени нахождения ребенка в стационаре клиническая картина послеоперационного состояния не соответствовала таковой при развитии острого или подострого гнойного медиастинита: не было интоксикации, фебрильной лихорадки, выраженного болевого синдрома и соответствующих лабораторных показателей.

2. На протяжении шести послеоперационных суток ребенку дважды выполнялись Эхо-КГ и рентгенография органов грудной клетки, на которых отсутствовали такие кардинальные признаки медиастинита, как расширение тени средостения и сердца, наличие жидкости в полости перикарда и плевральных полостях.

3. Послеоперационная рана к моменту выписки и в период нахождения в стационаре заживала по типу первичного натяжения, отмечалась общесоматическая положительная динамика: появление аппетита, двигательная активность ребенка.

4. На аутопсии отсутствовал гной или иного рода экссудат в плевральных полостях, клетчатке средостения и полости перикарда.

5. На аутопсии отсутствовали изменения со стороны внутренних органов: печени, селезенки, почек, характерные для септического процесса, практически всегда сопровождающего медиастинит.

6. Что касается свертка крови в полости перикарда объемом до 50 мл, то его наличие не могло привести к развитию тампонады сердца у ребенка 10 лет.

5. Суды не приняли во внимание Заключение специалиста — советника директора ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 26 августа 2010 года.

В период с 10 час. 00 мин. 24 августа 2010 года по 15 час. 00 мин. 26 августа 2010 года на основании письменного запроса, составленного 23 августа 2010 года адвокатом Московской межтерриториальной коллегии адвокатов М. Б. Русаковой (вх. № 2465 от 24.08.2010), в ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» специалист в области судебной медицины — Ковалев А.В. — советник директора ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по экспертным и организационно-методическим вопросам, судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук по специальностям «лучевая диагностика, лучевая терапия и судебная медицина», имеющий высшее медицинское образование и специальную подготовку по судебной медицине, со стажем работы по специальности с 1986 года, провел судебно-медицинское исследование представленных светокопий экспертных документов по уголовному делу № 1-579/09 по обвинению Т. в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ.

На основании проведенных исследований с учетом имеющихся в распоряжении специалиста обстоятельств дела прихожу к следующим суждениям:

1. Ответ на вопросы NN 1, 2, 3.

1. Какова причина смерти Е.А.?

2. Имеется ли причинная связь между наступлением смерти Е.А. и проведенным ей лечением, в том числе послеоперационным, в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева?

3. Обоснованы ли с научной точки зрения выводы экспертов ГГЦСМиКЭ МО РФ в Заключении эксперта № 106/09 от 10.07.2009, положенные в основу приговора?

4. Больная Е.А., 1996 г. р., была прооперирована 22.06.2007 в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН по поводу врожденного порока сердца (субтрикуспидального дефекта межжелудочковой перегородки, 4 мм, открытого овального окна, 3 мм), где ей была выполнена операция — ушивание дефекта межжелудочковой перегородки и ушивание открытого овального окна в условиях искусственного кровообращения и гипотермии. Согласно имеющимся в представленных экспертных документах выпискам из медицинских документов, послеоперационный период протекал без осложнений, 27.06.2007 с кожной послеоперационной раны были сняты швы, рана зажила первичным натяжением. Больная была выписана 28.06.2007 с заключительным клиническим диагнозом: Основной — врожденный порок сердца: субтрикуспидальный дефект межжелудочковой перегородки, 4 мм. Открытое овальное окно, 3 мм. Состояние после операции ушивания дефекта межжелудочковой перегородки, ушивания открытого овального окна в условиях искусственного кровообращения от 22.06.2007.

Смерть наступила дома, в г. Пскове, 30.06.2007, на 3-й день после выписки из стационара.

Судебно-медицинское исследование трупа Е.А. было произведено 02.07.2007, на 4-й день после наступления ее смерти, судебно-медицинским экспертом Псковского областного бюро судебно-медицинской экспертизы К. (единолично). Комиссионное судебно-медицинское исследование трупа ребенка в морге не производилось.

Девочка между моментами выписки и наступления смерти контрольному медицинскому врачебному осмотру не подвергалась («записей после 15 июня 2007 года в представленной медицинской карте детской поликлиники г. Пскова на имя Е.А. не имеется»).

Ни в одном из экспертных документов, исполненных в Псковском областном бюро судебно-медицинской экспертизы (Акт судебно-медицинского исследования трупа № 859 от 01.10.2007), Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы (Акт № 233-08 комиссионного судебно-медицинского исследования от 15.08.2008), Главном государственном центре судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Минобороны России (Заключение специалиста № 25/09 от 07.04.2009, Заключение эксперта № 106/09 от 10.07.2009), экспертными комиссиями при формулировке выводов о причине смерти, наличии или отсутствии причинно-следственных связей между наступлением смерти и оказанием медицинской помощи, при экспертной оценке действий (бездействий) врача Т. и установлении их связей с наступлением летального исхода не были исследованы материалы уголовного дела (протоколы допроса свидетелей; какие-либо иные, помимо исследованных, медицинские документы, например, карта вызова скорой медицинской помощи и пр.), отражающие, что с медицинской точки зрения происходило с девочкой с момента ее выписки 28.06.2007 в г. Москве до момента наступления ее смерти 30.06.2007 в г. Пскове:

• способ, длительность и другие особенности транспортировки ребенка, и оказало ли это влияние на наступление смерти;
• в связи с чем, несмотря на рекомендации лечащего врача в истории болезни в момент выписки о том, что девочка выписывается под наблюдение кардиолога по месту жительства, она никем из врачей по месту жительства не была осмотрена, и оказало ли это влияние на наступление смерти;
• принимала ли девочка в указанный промежуток времени какие-либо медикаментозные препараты — да или нет, и оказало ли это влияние на наступление смерти;
• предъявляла ли она какие-либо жалобы, в том числе на боли в области сердца, повышение температуры тела;
• были ли признаки повышения температуры тела;
• какую физическую нагрузку выполняла девочка (ходила, лежала, бегала и пр.);
• когда девочка почувствовала себя плохо, при каких обстоятельствах и где, через какой промежуток времени и где наступила смерть, каковы были клинические особенности умирания («моментальная» смерть, перемещалась ли какой-то промежуток времени она самостоятельно, наличие судорог, одышки, синюшности лица и других частей тела и пр.);
• кто и когда констатировал наступление смерти, была ли выполнена эта констатация врачом скорой помощи или каким-либо иным лицом.

Также экспертными комиссиями не были исследованы следующие необходимые для аргументированного ответа на поставленные перед ними вопросы медицинские данные:

• проводились ли после оперативного вмешательства и до момента выписки консилиумы врачей с участием заведующего отделением, других врачей, в должностные инструкции которых их проведение входит, — кем конкретно, когда конкретно;
• осматривалась ли девочка консилиумом врачей перед выпиской, каково заключение консилиума, давал ли он рекомендации о выписке и на какую дату;
• кто конкретно принимал окончательное решение о выписке, кем конкретно был подписан выписной эпикриз и «выписная» справка (выписной эпикриз подписывается как минимум лечащим врачом и заведующим отделением, о чем делается соответствующая запись и ставятся их подписи в истории болезни — Приказ Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и соответствующее разъяснительное Письмо Минздравсоцразвития России от 30 ноября 2009 г. № 14-6/242888).

При проведении судебно-медицинского исследования трупа Е.А. в Псковском областном бюро судебно-медицинской экспертизы были нарушены следующие требования действовавшего на тот момент Приказа Минздрава России от 24 апреля 2003 г. № 161 «Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы»:

• «2.2.4.12.3. Метод вскрытия сердца и аорты избирает эксперт... Измеряют толщину стенок желудочков и перегородки (толщина перегородки не измерена), периметр аорты над клапанами (не измерен), исследуют состояние ее внутренней оболочки на всем протяжении (не исследовано). При наличии патологии в сердце и легких производят раздельное взвешивание отделов сердца (не произведено)».
• «2.3.7. Взятие объектов для проведения экспертных микробиологических (вирусологических) исследований. 2.3.7.1. Микробиологическое (вирусологическое) исследование производят при подозрении на смерть от инфекционного заболевания (в данном конкретном случае — от подозрения на гнойный процесс в средостении — комментарий специалиста РЦСМЭ)...»

...Стафилококковые, стрептококковые инфекции, инфекции синегнойной палочкой — гной, экссудат, кровь, участки пораженных тканей и органов... региональные лимфатические узлы (не взяты)».

Данные нарушения установленной приказом Минздрава России методики проведения судебно-медицинского исследования трупа привели к тому, что при последующих экспертных исследованиях медицинская информация, представленная в материалах уголовного дела экспертным комиссиям, была неполноценной и не позволила, в частности, установить конкретный бактериальный возбудитель и источник инфицирования стенки аорты (если таковое в действительности имело место). Это привело, по мнению специалиста РЦСМЭ, к неправильным и необоснованным объективными медицинским данными выводам экспертной комиссии Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Минобороны России (ГГЦСМиКЭ МО РФ) о причине смерти и наличии причинно-следственных связей между оказанием медицинской помощи и наступлением смерти.

Согласно первому листу Заключения эксперта № 106/09 от 10.07.2009, экспертиза была выполнена в ГГЦСМиКЭ МО РФ судебно-медицинскими экспертами Л. В. Беляевым (врачом — судебно-медицинским экспертом ГГЦСМиКЭ МО РФ), Т. И. Русаковой (заведующей судебно-гистологическим отделением ГГЦСМиКЭ МО РФ), Д. Л. Краниным (начальником отделения хирургического лечения пороков сердца Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н. Н. Бурденко), В. Н. Трояном (начальником рентгенологического центра Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н. Н. Бурденко), В. А. Кузьминой (врачом — судебно-медицинским экспертом ГГЦСМиКЭ МО РФ). Ни один из привлеченных экспертов-клиницистов не имеет необходимой квалификации и опыта клинической работы в области детской торакальной хирургии и детской лучевой диагностики (рентгенологии).

При этом специалист РЦСМЭ особо отмечает, что ни один из «Выводов» Заключения эксперта № 106/09, в том числе о причине наступления смерти («гнойный медиастинит, осложнившийся гнойно-некротическим расплавлением стенки аорты, ее разрывом и тампонадой сердца кровью»), причинно-следственных связях между причиной смерти и проведенным Е.А. лечением в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН членами экспертной комиссии ГГЦСМиКЭ МО РФ Т. И. Русаковой и В. Н. Трояном не подписан (!).

В то же время комиссия экспертов ГГЦСМиКЭ МО РФ (Л. В. Беляев, Д. Л. Кранин, В. А. Кузьмина) исключительно на основании описания результатов проведенных экспертом-гистологом Т. И. Русаковой исследований микропрепарата аорты пришла к выводу о наличии у девочки «гнойного медиастинита». Макроскопических признаков «гнойного медиастинита» в представленных материалах дела нет. Также этих признаков и диагноза «гнойный медиастинит» нет в описаниях микропрепарата аорты и судебно-гистологических диагнозах по результатам гистологического исследования, проведенного экспертами-гистологами Т. И. Русаковой и В. В. Васильевым (ГГЦСМиКЭ МО РФ), Т. М. Лариной (Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы), в Бюро судебно-медицинской экспертизы Псковской области (Судебно-гистологическое исследование № 1307 от 20.07.2007).

Из приводимой на с. 5, 6 Заключения эксперта № 106/09 выписки из Акта № 233-08 от 15.08.2008 комиссионного судебно-медицинского исследования следует, что комиссия Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы считает, что у Е.А. имел место не «гнойный медиастинит», а имело место очагово-диффузное гнойное воспаление стенки аорты с некрозом стенки сосуда и кровоизлияние в окружающие мягкие ткани, состоящее из лейкоцитов и эритроцитов. По мнению комиссии Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы (Акт № 233-08 от 15.08.2008, председатель комиссии — начальник БСМЭ, профессор В. В. Жаров), гнойное расплавление фрагмента стенки аорты с последующей тампонадой полости перикарда, вероятнее всего, явилось осложнением оперативного вмешательства на сердце по поводу врожденного порока сердца (аорта пережималась на 14 минут).

Специалист РЦСМЭ однозначно считает, что, исходя из приведенных в различных экспертных документах описаний, в микропрепарате визуализируется только некроз (омертвение) стенки аорты с последующим гнойно-некротическим воспалением стенки и окружающей ее клетчатки на ограниченном некрозом участке. То есть фактически имело место воспаление стенки аорты и окружающей ее клетчатки как следствие некроза стенки аорты, а не наоборот. Некроз стенки аорты мог произойти в результате нарушения кровообращения в сосудах, питающих стенку аорты. В представленных материалах дела не имеется каких-либо объективных медицинских данных, которые позволяли бы однозначно трактовать причину некроза стенки аорты как результат ее 14-минутного пережатия в ходе операции. Причиной некроза не мог быть «гнойный медиастинит», так как отсутствуют его макроскопические (на вскрытии), микроскопические и клинические признаки (физикальные, лабораторные, инструментальные).

    Специалист   РЦСМЭ   особо  обращает  внимание  на  то,  что,  согласно
дневниковым  записям  в  истории болезни, в день выписки 28.06.2007 девочка
жалоб  на  здоровье  не  предъявляла,  температура ее тела была нормальной,

                                                   9

содержание лейкоцитов в крови было в норме — 10,2 х 10 /л (норма для детей 9

в  возрасте 6-10 лет составляет  6,0-11,0 х 10 /л - Кишкун А.А. Руководство
по   лабораторным   методам   исследования.  -  Москва,  2007),  каких-либо
клинических      физикальных,      лабораторных      и     инструментальных

(эхокардиографических, рентгенологических) признаков поражения стенки аорты и «гнойного медиастинита» не было. Таким образом, исходя из данных истории болезни, каких-либо противопоказаний к выписке девочки 28.06.2007 не было.

Вывод экспертов ГТЦСМиКЭ МО РФ о том, что «гнойный медиастинит развился не позднее 24 июня 2007 года» является несостоятельным и не подтверждается объективными медицинскими данными по следующим основаниям:

• отсутствуют макроскопические и микроскопические признаки «гнойного медиастинита»;
• отсутствуют какие-либо клинические физикальные, лабораторные и инструментальные (эхокардиографические, рентгенологические) признаки поражения стенки аорты и «гнойного медиастинита»;
• жалобы на боль в области послеоперационной раны, слабость, повышение температуры тела до +37,7 °С (при нормальной температуре тела в день выписки), анемия, однократно выявленный 24.06.2007 лейкоцитоз 17,4-10% (при нормальных показателях 25-28.06.2007 и отсутствии палочкоядерного сдвига в лейкоцитарной формуле) в своей совокупности не являются специфическими признаками «гнойного медиастинита».

Вывод экспертов ГТЦСМиКЭ МО РФ о том, что «во время проведения оперативного вмешательства могло произойти попадание инфекционного агента (бактерий) в область восходящего отдела аорты» является надуманным, несостоятельным и не подтверждается объективными медицинскими данными по следующим основаниям:

• не установлен конкретный возбудитель (бактериологическое исследование трупного материала не производилось, наличие скоплений бактерий в микропрепарате аорты не описано);
• операция произведена технически правильно, то есть с соблюдением требований асептики и антисептики;
• причиной гнойно-некротического воспаления в области стенки аорты и окружающей ее клетчатки явился некроз (омертвение) стенки самой аорты.

Таким образом, по мнению специалиста РЦСМЭ, причиной смерти Е.А. явился некроз стенки аорты, возможно, в результате нарушения кровообращения в сосудах, питающих ее стенку, осложнившийся гнойно-некротическим воспалением ее стенки и окружающей аорту клетчатки (на ограниченном участке некроза стенки), приведший к сквозному разрыву стенки аорты и тампонаде полости перикарда кровью (50 мл). Для установления даты начала некроза стенки аорты и причин его возникновения необходимо проведение повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы с привлечением высококвалифицированных специалистов в области детской торакальной хирургии и детской лучевой диагностики (рентгенологии).

Вывод экспертов ГТЦСМиКЭ МО РФ о том, что «при своевременной диагностике и лечении осложнения проведенного оперативного вмешательства в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Б.А. наступление благоприятного исхода (выздоровления) не исключалось» является надуманным, не подтверждается объективными медицинскими данными: клинические физикальные, лабораторные и инструментальные признаки некроза стенки аорты за весь период проведенного лечения отсутствовали, а состояние девочки от момента выписки 28.06.2007 до момента наступления ее смерти 30.06.2007 экспертами не было исследовано.

Вопрос № 5 постановления о назначении экспертизы «Правильно и своевременно ли определен лечащим врачом НЦССХ им. А. Н. Бакулева Т. исход болезни Е.А. как „выздоровление...“ сформулирован некорректно, а ответ на него вышел за пределы компетенции членов экспертной комиссии ГГЦСМиКЭ МО РФ по следующим основаниям:»

• нигде в истории болезни не отмечено, что девочка выписана по «выздоровлению», она была выписана для продолжения лечения в амбулаторных условиях по месту жительства с диагнозом: «Состояние после операции ушивания дефекта межжелудочковой перегородки, ушивания открытого овального окна в условиях искусственного кровообращения от 22.06.2007», с соответствующими рекомендациями, под наблюдение кардиолога по месту жительства;
• решение о выписке больного из стационара принимается коллегиально, как минимум лечащим врачом и заведующим отделением, о чем делается соответствующая запись и ставятся их подписи в истории болезни (Приказ Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и соответствующее разъяснительное Письмо Минздравсоцразвития России от 30 ноября 2009 г. № 14-6/242888).

В настоящее время осужденной подана надзорная жалоба в Верховный Суд РФ.

---