Статья. «К вопросу о правовой защищенности медиков»

(О. А. Каплунов)

(«Менеджер здравоохранения», 2010, № 6)

«Менеджер здравоохранения», 2010, № 6

Поводом для написания статьи, точнее, последней каплей, переполнившей всякую логику вопроса, явилось событие, широко освещенное в последние недели средствами масс-медиа. Речь идет о судебном решении, вынесенном в адрес врача-кардиолога районной больницы одного из регионов Центральной России, обвиненного в смерти курируемого им пациента. Насколько стало ясно из распространенной информации, пациентом был ребенок 4-5 лет, прооперированный в кардиологической клинике регионального центра по поводу порока сердца. Выписанный в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение под наблюдение кардиолога, он через несколько дней после этого затемпературил. Доктор, молодой специалист, должным образом патронировала пациента, однако возникшую температурную реакцию расценила как проявление ОРВИ и проводила симптоматическое лечение. В течение недели, несмотря на ежедневные осмотры врача и коррекцию медикаментозной терапии, состояние ребенка ухудшалось, и вскоре после его повторной госпитализации по настоянию родителей в областную кардиоклинику ребенок погиб при явлениях септического эндокардита. Решением суда врач-кардиолог была признана виновной в смерти ребенка (статья УК РФ не озвучена), ей назначен один год исправительных работ условно с последующим запретом в течение трех лет работать по специальности и выплата одного миллиона рублей компенсации морального и материального ущерба родным ребенка.

Не принимая во внимание определенную тенденциозность судебных решений по так называемым «врачебным» делам последних лет, приведенный случай заставляет серьезно задуматься над рядом вопросов, объединенных понятием «правовая защищенность врача (медика)». Это вопросы общего и частного порядка. Если говорить о частностях, то в данном случае, например, важным представляется тот факт, что, по информации СМИ, родственники ребенка непосредственно к действиям врача серьезных претензий не высказывали, отмечая регулярность и внимательность ее визитов. Они лишь задавались вопросом, кто же возместит им потерю дорогого человека, будущего кормильца. Неоднозначной представляется степень вины молодого доктора в смерти пациента, во всяком случае, нанесенный ущерб здоровью может быть расценен скорее как ненадлежащее выполнение обязанностей по легкомыслию, нежели по неосторожности, а тем более халатности или злому умыслу.

Вполне вероятно, что специалист центральной районной больницы с небольшим стажем работы могла впервые столкнуться с подобной ситуацией и ошибиться в оценке непростой клинической картины. Безусловно, необходимо было обсудить случай со старшими коллегами, но, не понаслышке зная кадровую ситуацию в районах нашей области, где в некоторых ЦРБ работает единственный терапевт, совмещая ставки инфекциониста, фтизиатра, узиолога и др., нетрудно предположить, что и в данном случае советоваться было не с кем. Не вовремя был поставлен вопрос о переводе в областную клинику? Да, наверное. Но ни для кого не секрет, что областному пациенту непросто попасть на лечение в региональный центр, поскольку этому должны предшествовать многочисленные бюрократические процедуры. И не дай Бог районному специалисту прислать туда больного с неверным, неподтвердившимся диагнозом — последуют как минимум устные нравоучения, а нередко и организационные меры. К тому же в рассматриваемом случае события по времени пришлись на период эпидемии гриппа, и врач, будучи настороженной директивами сверху в этом отношении, могла расценить состояние ослабленного операцией ребенка и с этой точки зрения. Без подробной информации остается только гадать над мотивами ее действий, виновность ее, естественно, не исключается, но такова ли степень этой виновности, чтобы, получив взыскание в отношении личной свободы и профессиональной пригодности, доктор должна еще выплатить миллион рублей в качестве компенсации ущерба.

Последний вопрос — переходный от частностей к общим положениям правовой защищенности, а скорее — беззащитности медика. Среди них: особенности правового поля в медицине, порядок судебных разбирательств по «врачебным» делам и, наконец, страхование профессиональной ответственности медработников. Начнем с того, что действующий Уголовный кодекс РФ предусматривает уголовную ответственность медицинских работников за следующие виды профессиональных преступлений:

• причинение смерти по неосторожности (ст. 109);
• принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. 120);
• заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122);
• незаконное производство аборта (ст. 123);
• неоказание помощи больному (ст. 124);
• незаконное помещение в психиатрический стационар (ст. 128);
• торговля несовершеннолетними (ст. 152);
• подмена ребенка (ст. 153);
• разглашение тайны усыновления (ст. 155);
• незаконное обращение с радиоактивными материалами (ст. 220);
• незаконное изготовление, приобретение, хранение, пересылка, сбыт наркотических средств или психотропных веществ (ст. 228);
• хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ (ст. 229);
• незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233);
• незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта (ст. 234);
• незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235);
• нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236);
• сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ст. 237);
• нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами (ст. 248).

К профессиональным преступлениям медицинских работников необходимо отнести стерилизацию мужчин и женщин без медицинских показаний, рассматриваемую как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (ст. 111). Недопустимые эксперименты на людях также относятся к профессиональным правонарушениям в медицине, так как в случае неблагоприятного исхода речь может пойти о причинении смерти по неосторожности (ст. 109) или умышленном причинении тяжкого или средней тяжести вреда здоровью (ст. 111, 112). Кроме того, в медицинской среде возможны должностные преступления: злоупотребление должностными полномочиями (ст. 285), превышение должностных полномочий (ст. 286), получение взятки (ст. 290), служебный подлог (ст. 292), халатность (ст. 293), преступления против правосудия, например, заведомо ложное заключение эксперта (ст. 307), преступления в сфере экономики (например, вымогательство, ст. 163). Следует упомянуть в этом ряду и ответственность за разглашение врачебной тайны. С горькой улыбкой можно сказать, что был бы врач, а статья УК не замедлит найтись. При этом отечественное правосудие в адрес пациента, помимо защищающих его права положений и статей Конституции РФ, Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, Закона о защите прав потребителей и ряда других правовых актов, иных норм и действий практически не предусматривает.

Однако не все так уж грустно для нашей гильдии. Последние изменения в Гражданском и Уголовном кодексах РФ уточнили некоторые позиции правовой ответственности медработников. Начнем с того, что вопреки распространенному мнению не всегда отрицательный результат лечения пациента связан с дефектами оказания ему медицинской помощи. В части случаев, несмотря на все усилия медицинского персонала, пациент сам упорно пренебрегает рекомендациями врачей, отказывается от рационального лечения, настаивает на преждевременной выписке из стационара и т.д. В других эпизодах наступления неблагоприятного для пациента исхода лечения какая-либо вина врача вообще не усматривается: это так называемые «казусы», или несчастные случаи в медицине. Суд может признать этот факт, руководствуясь положениями статьи 28 УК РФ (невиновное причинение вреда). Указанная норма закона предполагает, что в этих случаях врач при всех своих знаниях, опыте и умении не мог предвидеть отрицательных последствий, а если даже и предвидел возможность их наступления, то не мог их предотвратить. Здесь следует упомянуть термин «врачебная ошибка», отсутствующий в отечественном законодательстве, но применяемый законами ряда других стран. Под ним понимается нанесение вреда здоровью пациента, несмотря на то, что медицинский работник в своих действиях руководствовался обычаями медицинской практики (проверенными практикой непреложными истинами медицинской профессии, общепризнанными и общепринятыми правилами медицины, изложенными в источниках информации либо передаваемыми устно или наглядно между коллег по профессии). К сожалению, нельзя не согласиться с тем, что медицина до сих пор бессильна перед многими грозными осложнениями и тяжелыми хроническими заболеваниями. Нередко медики не могут справиться с молниеносно или необычно текущими заболеваниями не в силу своего невежества, а вследствие порога знаний в медицинской науке вообще и в какой-либо ее области, в частности. Наконец, действия медицинского работника, приведшие к вредным для больного последствиям, но причиненные ему в условиях крайней необходимости, например, для спасения его жизни или здоровья, не являются уголовно наказуемым деянием, если причиненный при этом вред будет признан меньшим, чем предотвращенный.

Более четко стали очерчены варианты и степень виновности медика при выяснении обстоятельств дела в суде. Так, рассматривая субъективную сторону инкриминируемого врачу преступления — мотив или наличие в его действиях вины в виде умысла или неосторожности — суд, как сказано выше, может прийти к заключению об отсутствии вины даже при условии нанесения вреда здоровью. Однако в подавляющем большинстве случаев по так называемым врачебным делам речь идет о неосторожной форме вины в виде преступного легкомыслия либо преступной небрежности, причем небрежность встречается гораздо чаще. Под нею понимают те обстоятельства, когда врач не предвидел возможности наступления вредных последствий своих действий (бездействия) для пациента, хотя при необходимой внимательности, предусмотрительности и надлежащем отношении к своим профессиональным обязанностям должен был и мог предвидеть эти последствия.

Но при некоторой упорядоченности и осмысленности последних законодательных новаций многие аспекты рассматриваемой проблемы остаются неоднозначными и открытыми для дискуссии. Так, для решения медицинских нюансов подобных разбирательств судья назначает комиссионную судебно-медицинскую экспертизу. К работе такой комиссии привлекаются клиницисты, имеющие большой практический опыт работы в той или иной области медицины. Если экспертная комиссия установит прямую причинную связь какого-либо дефекта оказания медицинской помощи с наступившими неблагоприятными для пациента последствиями, то при наличии вины могут возникнуть условия для привлечения врача к уголовной ответственности. Однако наличие вины своим единоличным решением определяет судья. С медицинской точки зрения, он — обыватель, которому не чужды человеческие чувства, впечатления и эмоции. Достаточно ли в таком случае заключения судебных экспертов?

Немецкое правосудие, например, считает, что недостаточно. Поэтому судебная коллегия при рассмотрении «врачебных» процессов в Германии включает три персоны — федерального судью и двух присяжных заседателей, коими являются высокопрофессиональные медики рассматриваемой в процессе специальности, живущие и работающие вне федеральной земли (то есть региона), где происходит разбирательство. Эти доктора, непосредственно влияя на судебное решение, могут согласиться с заключением судмедэкспертов, но вправе иметь и собственное мнение по рассматриваемому делу. Подобная гражданская миссия считается почетной, врачебная палата Германии (ассоциация врачей) тщательно подбирает кандидатуры для ее выполнения. Итог тому — статистика уголовного преследования немецких врачей. Она свидетельствует, что иски пациентов к медикам, число которых еще в 90-х годах XX века превысило тысячу в год, удовлетворяются лишь в 3-6% случаев. Для сравнения в РФ удовлетворяется не менее 40% подобных исков.

Рассуждая над поставленными вопросами, нельзя не коснуться их морально-этического аспекта. В этом отношении назначение наказания человеку в белом халате, пусть даже более мягкого, чем лишение свободы, всегда имеет большой общественный резонанс. Любой уголовный процесс по «медицинским» делам, как правило, привлекает пристальное внимание средств массовой информации, не говоря уже о тех случаях, когда врач по решению суда вынужден сменить свою форменную одежду на одежду иного вида. Ведь в этом случае погашение всех правовых последствий, связанных с судимостью, наступает лишь спустя несколько лет после отбытия наказания. Кстати, возвращаясь к упомянутому уголовному разбирательству, следует сказать еще об одном специфическом для нашей действительности обстоятельстве. Жестко наказав молодого специалиста, как минимум на четыре года, а вероятнее, навсегда отстранив его от занятий врачебной деятельностью, подумал ли принимавший решение судья о других жителях района, где работала осужденная, страдающих кардиопатологией? Их, согласно российской статистике, не менее 17-20% всего населения района, а кардиолог при существующих тенденциях кадровых ресурсов здравоохранения, вероятнее всего, появится там лишь через несколько лет. До этого момента такими больными будет заниматься в лучшем случае терапевт общего профиля, в худшем — фельдшер. В результате судебного решения правосудие, наверное, не проиграло, но что выиграло при этом здравоохранение района, его жители? Не правильнее ли было, с государственной точки зрения, при подозрении на легкомыслие в действиях молодого специалиста обязать его пройти внеочередное усовершенствование по специальности, пусть за собственный счет, возможно, на базе регионального кардиоцентра, проводившего хирургическое лечение погибшего ребенка. А также указать органам управления здравоохранением области на необходимость поддержания более координированной преемственности в работе центра и районной медицины. Почему в очередной раз все закончилось «простым» решением по наказанию неопытного «стрелочника»?

И, наконец, о миллионной компенсации. Говоря об этом аспекте вопроса, безусловно, понятным, с человеческой точки зрения, представляется мотив родственников ребенка. Кто-то должен компенсировать нанесенный им моральный и материальный ущерб. Отвечая на этот вопрос, наше законодательство решило однозначно — врач. Рассматривая конкретную ситуацию, вызывает сомнение возможность нахождения у осужденной требуемой для исполнения приговора суммы, если, конечно, она, помимо врачевания, не занималась каким-либо бизнесом. Ибо чтобы заработать миллион рублей, поликлинический врач с пятилетним стажем должен трудиться, отказывая себе во всем, не менее 17 лет (если принять ежемесячные накопления как разницу между заработной платой, не превышающей 9-10 тыс. рублей, и прожиточным минимумом в РФ — чуть более 5 тыс.). Но если взглянуть на вопрос более отвлеченно?

Медицинская услуга в корне отличается от других профессиональных услуг, поскольку ориентирована на особое благо — здоровье и жизнь человека. Отличительной чертой ее являются рискованность и повышенная опасность для пациента. С чем, по сути, перекликаются такие опасность и риск? Как ни парадоксальным может это покажется — с опасностью и риском дорожного движения и управления транспортным средством. Увы, но, с правовой точки зрения, автомобиль, так же, как и скальпель хирурга, например, — тоже источник повышенной опасности для окружающих. Как же поступило государство с решением вопросов правовой ответственности между участниками дорожного движения? Оно законодательно ввело ОСАГО, то есть обязательное страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств. Эта несложная, с юридической точки зрения, новация расставила многие точки над «i» в разрешении спорных ситуаций на дороге, но в первую очередь, таким образом, был решен вопрос компенсаций нанесенного виновным ущерба. В итоге выиграли все — и виновник автопроисшествия и пострадавший. Имея к настоящему моменту позитивный опыт практики ОСАГО на всей территории страны, стоит, наконец, задуматься и о возможности аналогичного решения вопроса морально-материальной компенсации ущерба в здравоохранении. Причем здесь не нужно изобретать велосипед — практика обязательного страхования профессиональной ответственности медиков имеет более чем полувековую историю во многих развитых странах. И выигрывает при этом (если термин «выигрыш» в подобном контексте этичен) в первую очередь потерпевший, то есть пациент. Ведь если действия врача, в результате которых пострадало здоровье пациента, будут застрахованы, то при отсутствии в них халатности или злого умысла пациент или его близкие получат материальную компенсацию от страховой компании. Врач при этом также получит правовую поддержку юристов страховщика в возникающих конфликтных случаях. Правда для этого он или его работодатель должны будут отчислять из заработной платы некий процент или фиксированную сумму в качестве страхового взноса, что в свою очередь потребует определенного подъема заработной платы медиков.

Подобная практика в Российской Федерации существует сегодня в качестве добровольной инициативы со стороны врачей или руководителей медучреждений и в связи со сложностями финансирования здравоохранения пребывает в зачаточном состоянии. Однако, развиваясь в направлении достижений современной цивилизации, в том числе в правовом сегменте народнохозяйственной деятельности, включая медицинскую, нам не миновать решения рассматриваемых вопросов.

В заключение хочется отметить, что, не имея юридического образования, медикам трудно ориентироваться в вопросах законодательства, касающихся их деятельности. В этом смысле до настоящего времени для них практически не создано приватно либо государственно-организованных инструментов помощи. Вместе с тем механизм наказания создан и работает весьма отлажено, что, наряду с другими особенностями организации системы здравоохранения (недофинансирование, забюрокраченность и т.п.), негативно влияет на ее развитие, пополнение новыми кадрами. Одновременно и защищенность наших пациентов носит достаточно однобокий, преимущественно морально-этический характер, не подкрепленный материальной базой. Все это обусловливает необходимость дальнейшего совершенствования правового поля в сфере медицинской деятельности и законодательной поддержки медиков и их пациентов.

---