Статья. «Еще раз о парадоксах отечественного здравоохранения»

(Е. Н. Индейкин)

(«Главный врач», 2004, № 2)

ЕЩЕ РАЗ О ПАРАДОКСАХ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1.

Никто не рискнет назвать положение отечественного здравоохранения нормальным. Системный кризис, несмотря на многочисленные попытки реформировать эту важнейшую социальную отрасль Минздравом, продолжается. Весь прошлый век был полон парадоксов, с которыми мы сталкивались и продолжаем сталкиваться повсюду. В памяти нашего поколения еще свежи воспоминания о «Павловской сессии», отбросившей генетику на десятилетия назад; о борьбе с «иностранщиной», в результате которой в позитиве осталось, пожалуй, только очищение известного симптома Щеткина-Блюмберга от имени одессита Блюмберга; о позорном деле врачей; об антиалкогольной кампании Лигачева-Горбачева. Вспоминаются молчание отечественных статистиков о состоянии здоровья населения страны в застойные годы и неожиданно откровенный доклад министерства на единственном за годы советской власти Съезде врачей в эпоху гласности, о Новом хозяйственном механизме и территориальных медицинских образованиях, о ликвидации отделов здравоохранения и последующей их реструктуризации и т.д. и т.п.

Реформирование продолжается. Мы — живые свидетели введения в стране страховой медицины, настойчивого стремления замены участковых врачей врачом общей практики (семейным врачом), законодательного расширения прав больных, реформы сестринского дела и других нововведений. Во многом это — опыт развитых стран.

Мы стремимся интегрироваться в мировое сообщество, использовать зарубежный опыт организации здравоохранения, приблизить отечественную медицину к достижениям развитых стран. В этом отношении очень полезно появление в нашей литературе материалов по сравнению того, что делается у нас и за рубежом. Наше внимание привлекла статья Ф. Н. Кадырова и Э.Линнакко «Парадоксы российского здравоохранения: взгляд из Европы», опубликованная в журнале «Главный врач» (N 1 за 2003 г.). Надеемся, что основные положения статьи в памяти читателей. По нашему мнению, ряд положений авторов нуждаются в дополнительных разъяснениях и комментариях, а некоторые утверждения вызывают неприятие.

2.

До начала полемики считаем полезным напомнить читателям (да и авторам статьи), о чем говорят демографические данные. Важнейшим, причем не только с демографическим, но и медико-социальным критерием жизнеспособности воспроизводства населения страны является показатель рождаемости. В 1913 г. в России показатель рождаемости составлял 45,5%, после октябрьского переворота 1917 г. отмечалось снижение этого показателя: 1940 г. — 31,2%, 1960 г. -24,0%, 1980 г. — 15,9%. К концу 90-х гг. рождаемость достигла крайних пределов (8,6% в 2000 г.).

К концу столетия в России сложился регрессивный тип народонаселения — доля детей составила лишь 19,8%, а лиц в возрасте старше 50 лет — 27,4%, что говорит о депопуляции населения страны.

В СССР резкое снижение смертности населения происходило в период с 1920 по 1950 г. Наименьший уровень был достигнут в 1969 г. — 6,9%. С этого периода отмечалось медленное возрастание показателя, который составил в 1984 г. -10,8%. В начале 90-х гг. наблюдался существенный подъем смертности (1994 г. -15,7%, 2000 г. — 15,4%). В большинстве экономически развитых стран показатель смертности в полтора-два раза ниже, чем в России. С 1992 г. страна ежегодно теряет до 1 млн. жителей в результате нарастания противоестественной убыли населения.

Показатель ожидаемой продолжительности жизни составил в России в 1999 г. 66,4 года, что значительно ниже, чем в большинстве экономически развитых стран. Особенно существенно отличается этот показатель у мужчин (61,3 года), то есть разница достигает 15-16 лет.

Материнская смертность в России колеблется на уровне 50 на 100000 живорожденных детей, тогда как в развитых странах этот показатель обычно не превышает 10 на 100000. Младенческая смертность в 1998 г. составила 16,5%, в то время как в Швеции и Финляндии этот показатель составил 4%, в Японии — 4,3%, в Норвегии — 5,2%.

Приведенные данные свидетельствуют о том, какой глубокий кризис переживает наша страна и ее здравоохранение. Смертность от инсультов, например, превышающая в 4-6 раз среднеевропейский показатель, является убедительным свидетельством неблагополучия в области программ контроля гипертензии, продвижения здорового образа жизни, а также лечения данных состояний.

Смертность от группы причин, которые включают в себя травмы, ожоги и отравления, превышает в 6-8 раз показатели развитых стран, а смертность от дорожно-транспортных происшествий в 4 раза выше, хотя количество автомобилей сейчас примерно в 5 раз меньше.

В последнее десятилетие отмечается обострение проблемы инфекционных болезней. С 1990 г. наблюдалось более чем 60-кратное увеличение заболеваемости сифилисом. Всего в 2001 г. было зарегистрировано свыше 1 млн. больных инфекциями, передаваемыми половым путем.

В период с 1992 по 2000 год постоянно возрастает число пациентов с впервые диагностированным туберкулезом (с 50 тыс., до 131 тыс.). Смертность от туберкулеза в 2000 г. достигла 20,06 на 100000, что является одним из самых высоких показателей в Европе.

Отечественное здравоохранение хронически больно. Его не вылечить паллиативными методами. По нашему глубочайшему убеждению, без резкого увеличения финансирования отрасли серьезных сдвигов в здравоохранении не добиться. И это не «всеобщие стенания на скудность финансирования», а вывод, продиктованный жизнью, сложившимися обстоятельствами, реальными требованиями населения.

3.

Действительно, ни одна страна в мире не может похвастать тем, что имеет достаточное финансирование здравоохранения. При сравнении системы охраны здоровья следовало бы говорить о финансировании, адекватном экономическим возможностям государства. А эти возможности, прежде всего, зависят от объема произведенной в стране продукции за год — Валового национального продукта (ВНП). Вот почему при оценке финансирования здравоохранения большинство экономистов применяют показатель, учитывающий процент ВНП, использованный системой охраны здоровья. Позволим не согласиться с авторами статьи о парадоксах, отвергающих этот критерий.

США тратят на здравоохранение более 15% ВНП; Канада — 12%; Франция, Германия, Швеция, Норвегия, Голландия — около 10%; Дания, Австрия, Финляндия и многие другие европейские страны — 8-9%; Великобритания — около 6%; 5-6% — Турция, Португалия. Замыкает этот ряд Россия (2-3% ВНП).

Основной парадокс отечественного здравоохранения — в хронической недостаточности его финансирования и декларируемыми приоритетами государства.

«Все — во имя человека, все — для блага человека», — звучало привычное для нас. И на здравоохранение выделялось всего 2% ВНП. В отчетных докладах на съездах партии эта цифра замалчивалась, но, очевидно, эта цифра и была «адекватной для неэффективной экономики, основанной на общественной собственности, и для амбициозной политики, направленной на победу мировой революции. Финансирование было остаточным все 70 с лишним лет советской власти.»

Переходный период от общественной собственности к рыночным отношениям сопровождался обвалом экономики более чем в два раза, резким сокращением ВНП и бюджета государства, вследствие чего отрасль оказалась на жестком голодном пайке (чуть ли не блокадные 125 г), и, несмотря на повышение доли ВНП до 3% (можно встретить и цифру 3,4%), учреждения здравоохранения получали средства лишь на оплату коммунальных услуг да на крайне скудную заработную плату медицинских работников.

За последние 12 лет сложился общественный строй, характерными чертами которого являются: неокрепшая частная и постоянно сокращающаяся государственная собственность; коррумпированный государственный аппарат и усиливающееся влияние криминала; углубляющееся социальное расслоение населения (нищета основной массы и обогащение 10-15% «элиты»).

Социально-экономический кризис привел к резкому обнищанию основной части населения, к значительному повышению заболеваемости, поставил систему здравоохранения на грань выживания.

Передел собственности, сопровождающийся выраженным ослаблением роли государства, привел к резкому сокращению налоговой базы, баснословно низкому бюджету страны, к августовскому дефолту 1998 г. Отечественному здравоохранению в эти годы «было не до жиру».

В последние годы вновь неоднократно звучат утверждения о приоритетной роли охраны здоровья в политике государства. Однако поднаторевшему в вопросах политики нашему народу они могут казаться лишь благими пожеланиями. Здравоохранение нуждается в удвоении, а еще лучше утроении доли ВНП в финансировании отрасли. Пока же конкретного движения в этом направлении не видно. Может быть, властная элита, как и авторы разбираемой нами статьи, считают, что «чем больше будет выделяться средств на здравоохранение, тем менее эффективно они будут использоваться». Ошибаются коллеги при взгляде из Европы!

Парадокс заключается не только в том, что охрана здоровья народа не является приоритетной для властей, но и в каком-то безразличии россиян к проблемам здорового образа жизни и здравоохранению. Свидетельством этому служит, во-первых, продолжающийся рост алкоголизма, давно являющегося угрозой номер один для населения страны; во-вторых, вспышка эпидемии табакокурения, особенно у молодых женщин и подростков; в-третьих, набирающая темпы проблема СПИДа и других заболеваний, передаваемых половым путем.

Характерно также, что вместо модели патернализма, когда больные во всем полагались на решение врача, в обществе растет недоверие к медицинским работникам, подогреваемое нередко средствами массовой информации. Ярким выражением такого недоверия является расцвет народного целительства с помощью различных магов, специалистов по снятию порчи и сглаза, экстрасенсов и т.п. Несомненно, что все это не способствует укреплению авторитета медицинских работников среди населения страны.

Продолжающийся глубокий системный кризис здравоохранения нуждается не только в серьезных дотациях, но и в резком изменении отношения к нему как со стороны властей и правящей элиты, так и со стороны народа.

Ф. Н. Кадыров и Э.Линнакко с симпатией вспоминают Новый хозяйственный механизм (НХМ), внедренный в конце 80-х гг. на территории нескольких регионов СССР в качестве эксперимента. В рамках этого эксперимента произошли некоторые изменения в системе финансирования отрасли. Основным результатом реформы стало то, что многие ЛПУ перевели свою деятельность на принципы хозрасчета, утвердив свое право наряду с бюджетом получать доходы из нескольких источников, в том числе от оказания платных услуг.

НХМ в здравоохранении предусматривал:

• коренное изменение системы бюджетного финансирования учреждений на долговременные стабильные нормативы, отражающие целевую направленность деятельности учреждений;
• сочетание бюджетного финансирования с развитием дополнительных платных услуг, выполнением работ по договорам с предприятиями и организациями на хозрасчетной основе;
• развитие самостоятельности и инициативы администрации ЛПУ и в меньшей мере трудовых коллективов в решении вопросов социального развития и производственной деятельности;
• установление тесной зависимости фондов производственного и социального развития и оплаты труда каждого работника от конечных результатов деятельности учреждений, объема, качества и эффективности труда;
• исследование различных форм хозяйствования, включая арендные отношения, кооперативную и индивидуальную деятельность.

С этого момента фактически начался постепенный переход от жесткой системы бюджетного финансирования к многоканальному способу. Поликлиники оплачивали стационарное лечение пациентов по средней стоимости за пролеченного больного с учетом профиля койки, в связи с чем получили определенное развитие дневные стационары и центры амбулаторной хирургии. ЛПУ получили возможность использовать дополнительные источники финансирования от выполнения услуг по договорам, платных услуг пациентам, дополнительных заказов вышестоящих органов, средств социального страхования, сэкономленные в результате снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности и т.п.

По мнению авторов цитируемой нами статьи, НХМ был ступенью на пути к ОМС, «но похоже, что с этой ступени мы сделали шаг в никуда». Так ли это?

Уже в 70-е гг. на фоне общих кризисных процессов в стране четко проявились негативные тенденции и в структуре госбюджетного финансирования (2% ВНП). Внедрение НХМ не получилось из-за того, что бюджет так и остался главным источником финансирования. Реформа не была поддержана медицинскими работниками, так и оставшимися на скудной тарифной сетке. Основная масса населения не была готова даже к такой ограниченной «платной медицине». Однако в систему здравоохранения были имплантированы некоторые элементы хозрасчета. С появлением платных услуг был серьезно поколеблен основной парадокс — вера в бесплатность здравоохранения, закрепленной в Конституции (ст. 41) и в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (ст. 17). Джин был выпущен из кувшина, узаконив появление платных процедур и услуг. Категоричная статья Конституции скорректирована в ст. 17 «Основ» гарантией населения «доступной медицинской помощи».

Однако население страны постоянно реанимирует парадокс бесплатной медицинской помощи. Получая 40 долларов пенсии в месяц, пенсионеры, конечно, не могут принять платные услуги. Инвалиды на еще более скудную пенсию не могут платить за постоянно дорожающие лекарства и услуги. Многодетные матери, получающие смехотворные пособия на детей, не могут смириться с платной медициной. Непрерывно нищающее население страны (инфляция все еще в 12%, разорительная жилищная реформа, низкая зарплата и т.д.) тоже мало пока верит в возможность бесплатной медицины. Государство, ослабленное приведенной воровским способом приватизацией, коррупцией всех эшелонов власти, поголовным уклонением от налогов всех видов бизнеса, продолжающейся зависимостью от нефтяной и газовой трубы, неспособностью в должной мере обеспечить население современной медицинской помощью, поскольку бюджет все еще кризисный и ждет своего удвоения со дна той самой ямы, в которую скатились мы за эти переходные годы.

Ф. Н. Кадыров и Э.Линнакко предлагают для финансирования российского здравоохранения применить модель софинансирования в форме фиксированных платежей, принятую в Финляндии. Там за каждый визит к врачу, за каждый проведенный в стационаре койко-день пациенты платят фиксированную сумму, устанавливаемую местными органами власти. Обычно это около 10 Евро за посещение (примерно 350 российских рублей) и 25 Евро (875 руб.) за койко-день.

Как же авторы далеки от нас, давая советы из Финляндии! Напомним им, что в России почти 53 млн. человек имели в 2003 г. доходы ниже прожиточного минимума, который составляет 1635 руб. для трудоспособного населения, 1153 руб. — для пенсионеров и 1507 руб. для детей. О каких огромных суммах, вращающихся в здравоохранении, можно говорить, если валовой продукт на душу населения составляет всего около 15 тыс. руб. в год (примерно 500 долл.)? Теневой рынок платных услуг имеет место только в мегаполисах, как, например, в Москве и Санкт-Петербурге, и имеет весьма скромное значение в глубинке России. По-видимому, взгляд из благополучной Европы для нас пока особенного значения не имеет. Нам, к сожалению, такая модель, которая практикуется в Финляндии, не подходит, недоступна.

5.

Поговорим еще об одном парадоксе. Он касается «чудовищной затратности здравоохранения на фоне всеобщих стенаний на скудность финансирования отрасли». Речь идет о том, что у нас избыток и врачей, и коек, а еще слишком большие сроки лечения.

Действительно, если в развитых странах число врачей на 10 тыс. населения составляет 22-25, то по этому показателю мы не только впереди планеты всей, но и с завидным упорством продолжаем увеличивать их подготовку (табл. 1).

Таблица 1

(1985-1998 г.) на 10000 населения (В. К. Юрьев, 2000)

Категория	1985	1990	1995	1997	1998
Врачи	38,6	40,6	38,4	41,6	42,0
Ср. медперсонал	97,0	99,0	95,3	100,4	100,1

Если подготовка медицинских сестер держится на одном уровне и даже отстает от соответствующего показателя развитых стран (так соотношение медицинских сестер к числу врачей превышает 3:1), то врачей, действительно, избыток.

Может быть, «врут календари»? По данным К. Д. Данишевского (2003), в 1998 г. число врачей на 10 тыс. населения составляло даже 46,2. Как учитываются врачи и медсестры? По числу должностей? Но показатель совместительства, например в Санкт-Петербурге (а там 3 медицинских вуза), составляет 1,4 для врачей и 1,6 — для медсестер. У нас практически исчезли «младшие сестры» — нянечки (мизерная зарплата), хронический дефицит медицинских сестер (например, моя внучка после окончания в прошлом году медучилища не захотела работать по специальности). За последние пять лет в поликлинику, где я работал, укомплектованную, в основном, врачами преклонного возраста и совместителями, пришла из вуза врач-невропатолог, но, познакомившись со своим заработком, ушла в другое, более хлебное, место. Ни одной новой медсестры я за эти годы не видел.

Можно думать о значительном оттоке медицинских работников в другие отрасли. Несомненно, что с переходом медицинских работников в ведение муниципальных властей контроль над подготовкой кадров (если он и был раньше) сейчас утрачен.

Любопытные цифры в недавнем Приказе Минздрава от 20.11.2000 № 350. Общее количество штатных должностей врачей-специалистов, работающих в стационаре, увеличилось за 5 лет на 15,9%, а обеспеченность населения врачами клинических специальностей на 10 тыс. населения возросла с 27,4 в 1995 г. до 28,5 в 2000 г.

Возникает вопрос: а где же остальные 17,7% (46,2-28,5)? Часть из них — санитарные врачи, часть (возможно) — в лечебной сети министерств и ведомств, имеющих «свою медицину», часть — в администрации ЛПУ? Получается, что здравоохранение как черная дыра, куда-то поглощающая своих работников. Возможно, адрес этой дыры — частный сектор, куда наши коллеги уходят охотно? Но это характерно для мегаполисов. В то же время на селе за последние годы сократилось около 30% участковых больниц.

И здесь еще об одном парадоксе (одном из первостепенных) — об оплате труда медицинских работников. Оплата труда в здравоохранении должна стимулировать медицинских работников к росту профессиональных знаний, повышению качества медицинской помощи, милосердному отношению к больным. Она должна учитывать сложность и интенсивность вложенного труда. Поэтому во многих странах мира врач является одним из самых высокооплачиваемых специалистов. Так, в Швеции уровень материального благосостояния врача превышает среднюю оплату в 1,7 раза, в Германии — в 6 раз, в США — в 7,2 раза.

В России на протяжении многих десятков лет размеры заработной платы врачей составляют всего до 60%-70% от среднего уровня в народном хозяйстве. К сожалению, авторы статьи о парадоксах в здравоохранении этого парадокса не заметили. А ведь именно здесь корни многих недостатков. Введение Единой тарифной сетки практически закрепило в законодательном порядке нищету работников здравоохранения. Заработная плата среднего медперсонала и начинающих врачей значительно ниже прожиточного минимума. Таких, как они, в России еще более 53 млн. человек.

Нищенская заработная плата медицинских работников ставит под сомнение тезис о «чудовищной затратности» нашего здравоохранения. Она (зарплата!) позволяет ему (бюджету!) экономить «чудовищно большие средства».

6.

Похоже, что Ф. Н. Кадыров и Э.Линнакко считают развитие страховой медицины в России «шагом в никуда». К числу противоречий между системой финансирования здравоохранения и принципами его организации авторы относят сложившуюся у нас иерархическую организационную структуру (ФАПы — амбулатории — участковые больницы — центральные районные больницы — областная больница), которая якобы противоречит попыткам ОМС создать конкуренцию между учреждениями за пациента, а также ограниченность свободы выбора пациента. За 12 лет этой реформы я не почувствовал такой конкуренции, а больной как был «прикован» к территориальной поликлинике, так и остается в этом качестве.

Авторы задают вопрос: обеспечило ли обязательное медицинское страхование выполнение дополнительного финансирования отрасли, снижение затратности, выравнивание уровней оказания медицинской помощи по регионам? Парадокс заключается в том, что реформа ОМС получилась лишь частично и продолжает буксовать.

Дело даже не в том, что реформа проводилась в неудачное для нее время. Страхователь-государство было так ослаблено приватизацией, что ему не по силам было страховать все население страны. Страховые полисы ОМС были выданы всем — и пенсионерам, и инвалидам, и предпринимателям, и криминалитету, и теневому бизнесу. Предприниматели до сих пор стремятся не платить страховой налог, хотя он минимален (3,4%). Напомним, что в США предприниматели платят за страхование здоровья 7,9% как за себя, так и за своих работников. У нас же многие бизнесмены держат размеры зарплаты сотрудников в тени, соблюдая систему двух ведомостей.

Страховщики — медицинские страховые организации — признаны не везде: в 17 субъектах РФ (15% населения) их функции взяли на себя фонды ОМС, а еще в 17 субъектах (9,2% населения) медицинские учреждения напрямую финансируются органами управления. Заключение производственных страховых договоров непосредственно между работодателями и СМО не получило должного распространения. Этим занимаются представители местной администрации, что выводит основных плательщиков страховых взносов — работодателей — из сферы контроля за выполнением ОМС.

Фонды ОМС нередко выполняют роль второй бухгалтерии, не осуществляя их основную функцию — сбор страховых средств.

Провайдеры — медицинские работники — так и остались на тарифной сетке, порой даже не знают, откуда они получают заработную плату.

Ну а наши пациенты в большинстве все еще верят в «бесплатную медицину», проклиная систему страхования здоровья. Меньшая часть получателей медицинских услуг имеет возможность пользоваться не только обязательным, но и добровольным страхованием. Добавим, что в ряде регионов добровольным страхованием здоровья бесплатно пользуются чиновники областного масштаба (что-то вроде прошлого IV Управления). Словом, сложилась система страхования здоровья, которую некоторые авторы называют «бюджетно-страховой», где доля бюджета составляет 60% средств, 30% — доля страхования и остальные 10% — другие источники.

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (28.06.91 с изменениями и дополнениями 1993 г.) оказался сложным и несовершенным, его реализация и исполнение затрудняются в силу ряда объективных и субъективных причин. Неблагополучие в экономике страны, пассивная позиция региональных органов власти, многие из которых остаются дотационными, недостаточная величина установленного тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование, неплатежи органов исполнительной власти за неработающее население, нищенская заработная плата медиков — все это тормозит реформирование системы здравоохранения. Весной 2004 г. в Государственной Думе ожидается рассмотрение нового закона о медицинском страховании.

7.

Так получилось (а может быть, намеренно), что авторы взгляда «сквозь призму финских госпиталей» весьма скромно привели данные об экономике здравоохранения Финляндии. Упоминается, что Финляндия вовсе не «заелась» и не шикует, что зарплата медицинской сестры равна (примерно) среднедушевой, а у врача «в несколько раз больше», что «медицинского страхования в привычном для нас виде в Финляндии нет», что в стране практически нет платных услуг, хотя в оплате медиков превалирует Единая тарифная сетка (как и у нас).

Постараемся восполнить этот пробел. Приводим сравнительные сведения об источниках финансирования здравоохранения Голландии и Финляндии (табл. 2).

Таблица 2

(И. Н. Вишняков, В. А. Миняев, 0.И.Гусев и др. 2000)

Источник финансирования	Голландия %	Финляндия %
1	2	3
Обязательное медстрахование	40,6	11,0
Медстрахование работников (коллект.)	26,7	-
Индивидуальное страхование	14,0	-
Государственные ассигнования	10,4	35,0
Оплата самого больного	8,3	16,5
Местное финансирование	-	33,3
Другие источники	-	4,2
Итого:	100,0	100,0

Можно считать, что обе страны имеют страховую медицину (в Голландии 67,3% финансирования, в Финляндии — 11%). Особенностью здравоохранения Финляндии является то, что источниками финансирования в равной степени являются государственное (35%) и местное (33,3%). Оплата самого больного в Голландии вдвое меньше, чем в Финляндии (8,3% и 16,5%). Следует отметить, что во всех странах Сев. Европы (Швеция, Норвегия, Финляндия) в оплате медицинских услуг велика роль местного бюджета (региональное здравоохранение). Никакого «социализма» там нет, для них характерен высокий уровень организационных мероприятий, направленных на сбережение средств. Примером может служить тот факт, что в Швеции, например, ни один больной не может быть осмотрен «узким» специалистом без направления семейного врача.

Читателям журнала (и не только главным врачам) будет полезной та информация о многочисленных парадоксах нашего здравоохранения, лежащих прямо на виду. Это касается амбулаторного обследования больных, направляемых в стационар, практики получения результатов анализов в день поступления в больницу, лечения стационарных больных в выходные дни, закрытия лишних коек, сокращения койко-дня за счет расширения амбулаторной хирургии, оборудования палат, внешнего вида сотрудников и др. Правда, авторы сами отмечают отсутствие экономической заинтересованности в снижении сроков лечения у медицинских учреждений (а мы добавим — и у медицинских работников). Отсутствие такой заинтересованности не только в основе длительных сроков лечения, но и в нежелании изменить режим работы больниц, терпеливом ожидании каких-то подвижек в применении более технологичных способов диагностики и лечения, в применении новейших приборов и инструментария. Не забудем и о нищете здравоохранения, незаинтересованности медицинских работников в провале Нового хозяйственного механизма; поэтому долго буксует идея дневных стационаров и центров амбулаторной хирургии; очень медленно развивается реформа первичной медицинской помощи с внедрением в практику семейных врачей.

С огромным недоверием и апатией была принята медиками реформа страхования здоровья. Она не привела к ожидаемому росту благосостояния врачей, сопровождалась рождением еще одного отряда чиновников в лице работников фондов обязательного медицинского страхования, зарплате которых могут позавидовать практические врачи.

Большинство лечебных учреждений федеральные власти передали субъектам Федерации и муниципальным органам. Часто они не заинтересованы ни в сокращении коечного фонда и числа больниц, ни в уменьшении длительности лечения. Им реформа добавила забот: как в условиях кризиса оплатить здравоохранение неработающего населения, как заставить работодателей регулярно платить страховой налог. Если власти регионов-доноров могут позволить себе регулярно оплачивать фондам ОМС 2-3 тыс. руб. в год за каждого неработающего, то большинство прозябающих регионов задерживает выплаты, стремясь существенно сократить их объем (до 100-300 руб. в год).

Резко ослабла роль федерального Министерства здравоохранения, которое никак не может перестроиться в новых условиях, пытаясь по-прежнему командовать «всеми и вся». Из-под пера его работников вышли основополагающие законы, пытающиеся реструктуризировать работу отрасли (Новый хозяйственный механизм, страхование здоровья, внедрение врача общей практики и др.). Следует подчеркнуть, что не по вине Минздрава все эти нововведения не сопровождаются материальным обеспечением — эти упреки следует адресовать высшей элите страны. От Минздрава практические врачи ожидают более решительных действий по повышению оплаты труда 530 тыс. врачей и 1 млн. 400 тыс. медицинских сестер (не забудьте и такой «рудимент» — наших санитарок — сколько их осталось?).

Может, именно к такой решительной попытке следует отнести последнее заявление Ю. Л. Шевченко, пытающегося легализовать платные «теневые» услуги, которые он вместе с Г.Сатаровым оценивает в 600 млн. долл. в год (4 долл. в год на душу населения). Министр предлагает создать нечто вроде больничных касс, а также Национальный банк здоровья для сбора дополнительных средств на финансирование здравоохранения. Вот только дойдут ли эти средства до кармана медицинских работников. Накопленный опыт позволяет сомневаться в этом. Только решительное смещение приоритетов в сторону всеобщей заботы о здоровье народа может решить главный парадокс отечественного здравоохранения — наличие такой нищей системы охраны здоровья населения в такой потенциально богатой стране.

1. Афонина Е.В. Оплата труда в здравоохранении. — В кн.: Общественное здоровье и здравоохранение. — СПб, 2000. С. 861-879.

2. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Гусев О.А. и др. Организация медицинского страхования. — СПб., 2000. С. 746-782.

3. Данишевский К.Д. Факторы, препятствующие внедрению эффективных технологий управления системой здравоохранения. Сравнительный анализ реструктуризации в Самарской и Тверской областях // Гл. врач, 2003. № 2. С. 43-46.

4. Индейкин Е.Н. Почему не хватает глазных врачей в поликлиниках России? // Гл. врач, 2003. № 2. С. 74-79.

5. Кадыров Ф.Н., Линнакко Э. Парадоксы Российского здравоохранения: взгляд из Европы // Гл. врач, 2003. № 1. С. 53-62.

6. Мыльникова И.С. Кадровый кризис в Московском здравоохранении // Гл. врач, 2003. № 1. С. 71-73.

7. Приказ Минздрава РФ от 20.11.2002 № 350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации».

8. Юрьев В.К. Демографические показатели. — В кн.: Общественное здоровье и здравоохранение. — СПб., 2000. С. 17-46.

---