Статья. «Факторы, препятствующие внедрению эффективных технологий управления системой здравоохранения»

(К. Д. Данишевский)

(«Главный врач», 2003, № 2)

«Главный врач», 2003, № 2

Сравнительный анализ реструктуризации в Самарской и

Начало 1990-х годов было ознаменовано периодом реформ, изменением государственных устоев. Большинство реформ, проходивших в России в это десятилетие, можно свести к процессу децентрализации в широком смысле. Децентрализация является процессом неоднородным и неоднозначным. В широком смысле под децентрализацией принято понимать любые процессы, приводящие к рассредоточению или передаче полномочий, финансов или ответственности на иные уровни власти или большему количеству организаций. Таким образом, можно классифицировать все разновидности децентрализации объединив их в четыре основных направления:

1. Деконцентрация, то есть увеличение ответственности и власти региональных и муниципальных управлений, комитетов, департаментов, министерств, служб или центров внутри вертикальной структуры федерального ведомства, службы или министерства. Таким образом проходила децентрализация в структуре службы санэпиднадзора, в некоторых ведомственных службах здравоохранения.

2. Деволюция — передача ответственности и власти региональным и муниципальным администрациям или правительствам. Именно этот процесс характеризует природу децентрализации в ведомствах, входивших в структуру Минздрава СССР, а также фондов ОМС.

3. Делегация, то есть передача ответственности, власти, полномочий полуавтономным и полуправительственным акционерным объединениям, компаниям или негосударственным некоммерческим организациям. Это произошло, в основном, в структуре ОМС, когда были привлечены частные страховые медицинские организации, отчасти в области лекарственного обеспечения, лицензирования и аккредитации, социальной защиты, охране прав уязвимых слоев населения (например, инвалидов).

4. Приватизация — передача предприятий здравоохранения в собственность частному сектору: коммерческому или некоммерческому. Это произошло в области производства лекарственных препаратов, отчасти в области страхования. Акционирование ЛПУ в России запрещено.

Децентрализация является процессом неоднозначным, многое зависит от деталей проведения этого процесса. В качестве потенциальных достоинств децентрализации хочется отметить: повышение возможностей управленческого аппарата реагировать на местные условия, усиление демократии и возникновения механизмов для реального самоуправления, возможность мобилизации дополнительных ресурсов из местных источников (налоги, спонсорские средства), устранение возможности несправедливого распределения финансов и пр. из центра, развитие управленческих навыков на местных уровнях. Делегация, приватизация и в некоторых случаях деволюция способны повысить конкуренцию в различных отраслях, однако в некоторых случаях приводят к ужесточению монополизации.

Потенциальные недостатки процесса децентрализации приводят к увеличению неравенства между субъектами, большему распространению покровительства при найме на работу и клановости, дублированию услуг, оборудования и ЛПУ. Кроме того, процесс децентрализации почти во всех странах был сопряжен с проблемой нехватки ключевых навыков, в том числе управленческих, на местных уровнях. Положительный эффект масштаба в производстве (а здравоохранение можно рассматривать как индустрию, производящую здоровье населения) может быть не достигнут, если децентрализованные единицы слишком малы в силу создания неоптимальной системы, где часть компонентов дублируется, а часть отсутствует. Типичным примером подобной ситуации является наличие центральной районной больницы в районах с населением в 5-10 тыс. человек. То же касается и разбавления риска в страховании. Наконец, Россия унаследовала после развала СССР систему здравоохранения, которая более ни структурно, ни качественно, ни количественно не соответствовала запросам населения и состоянию мировой медицинской и управленческой науки. В то же время частой проблемой децентрализации является трудность продвижения единой политики реформ. Действительно, легче изменить (или поддерживать) одну национальную политику в условиях централизованной системы, чем пытаться изменить много местных.

Наконец, важной характеристикой децентрализации является то, что этот процесс идет только в одну сторону. Особенно в случаях с деволюцией и приватизацией необходимо помнить, что централизация и национализация почти всегда проходят в виде революций или войн.

Пример того, как децентрализация и введение ОМС как часть этого процесса повлияли на управляемость системы здравоохранения можно проследить на примере сравнения организационной структуры систем здравоохранения Тверской и Самарской областей. Основные характеристики областей приведены в табл. 1.

Показатель	Россия	Самарская область	Тверская область
Численность населения (тыс. чел.)	146530	3306,7	1626
Валовой продукт на душу населения (тыс. руб.)	14892,6	18455,3	8653,8
Коэффициент рождаемости (на 1000)	8,8	7,7	7,1
Коэффициент смертности (на 1000)	13,65	13,4	18,2
Коэффициент младенческой смертности (на 1000)	17,2	12,6	18,4
Обеспеченность врачами (на 10000)	46,2	48,5	45,5
Обеспеченность средним медперсоналом (на 10000)	111,5	113	103
Обеспеченность больничными койками (на 10000)	121	98	122
Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (на 10000)	238	219	178

Обращает на себя внимание, помимо несколько более высокого экономического уровня развития, тот факт, что в Самарской области значительно более низкая младенческая смертность, гораздо ниже коечный фонд, и — факт, не приведенный в таблице, — самое большое количество врачей общей практики (ВОП) в России. Младенческая смертность, как мы указывали ранее, является индикатором качества работы системы здравоохранения. Связывать факт самой низкой младенческой смертности исключительно с уровнем экономического развития Самарской области вряд ли справедливо, так как целый ряд регионов с более высоким экономическим развитием не столь успешно справляется с этой задачей.

По данным Минздрава за 2002 год, только в центре подготовки ВОП в Самарской области было обучено 749 врачей (в Твери нет своего учебного центра по подготовке ВОП). В Самарской области зарегистрировано 599 ВОП, из которых работает 549 человек, в то время как должностей участковых терапевтов осталось всего 474. Таким образом, более половины первичного звена здравоохранения Самарской области осуществляется ВОП. В Тверской области зарегистрировано 44 ВОП, 35 из них реально работают, ставок же участковых врачей 358. Таким образом, лишь 10% первичного звена здравоохранения представлено ВОП. Также в Самарской области один из самых низких коечных фондов в России и больше всего применяются стационарозамещающие технологии.

Провозглашенные наиболее приоритетными цели реформирования здравоохранения, такие как: реструктуризация, с внедрением ВОП и урезанием коечного фонда, достижение определенного уровня младенческой смертности, — успешно достигаются в Самарской области и не достигаются, несмотря на кредит Всемирного банка реконструкции и развития, в Тверской области. Причина этого кроется в организационно-структурных особенностях системы здравоохранения.

В Тверской области абсолютное большинство ЛПУ — 237 — находятся в ведении муниципальных образований. Лишь 39 организаций (ЛПУ, областные диспансеры, бюро, центры, медучилища) находятся в подчинении областной администрации. Из 237 ЛПУ муниципального подчинения лишь 75, а из областных лишь 1 ЛПУ софинансируется из средств ОМС. Таким образом, абсолютное большинство ЛПУ муниципального подчинения финансируются из средств местных бюджетов. Даже при наличии финансирования из средств ОМС покрываются лишь статьи заработной платы и начислений, мягкого инвентаря и питания для больных. Остальные средства поступают из бюджета районной администрации. Больше того, в структуре средств ОМС до 1/3 поступает из средств местной администрации в виде платежей за неработающее население. Областная администрация в финансировании муниципальных ЛПУ не участвует. Приоритеты здравоохранения в муниципальных образованиях, таким образом, определяются главным врачом района, который в большинстве случаев является главным врачом центральной районной больницы (ЦРБ) и членам местной администрации. Каковы же финансовые стимулы, определяющие деятельность главного врача района? Финансирование по ОМС составляет лишь 30% от всех официальных средств в здравоохранении Тверской области. В тех учреждениях, где средства поступают из страховых медицинских организаций, урезание коек однозначно приведет к снижению средств на мягкий инвентарь и лекарства (так как фармпрепараты в России предоставляются только стационарным больным), а также и по статье зарплат. Решения об урезании коечного фонда, внедрении ВОП-фондодержателя, также приведут к уменьшению финансирования из муниципального бюджета, а в случае введения фондодержания и к снижению средств подконтрольных главврачу района. Областной департамент оказывается не в силах влиять на деятельность главврачей района, поскольку их назначение и финансирование деятельности осуществляется главой местной администрации. Единственными инструментами влияния в руках главы департамента здравоохранения области остались рекомендации и вызовы главврачей районов на коллегию, однако эффективность этих инструментов крайне мала. Таким образом, приказы Минздрава, направляемые в департамент здравоохранения области, так и не достигают реальных провайдеров медицинских услуг. Как результат, план о 30% снижении коечного фонда за время проекта Всемирного банка был выполнен лишь на 1/3.

Известно, что в большинстве регионов реформирование здравоохранения идет значительно хуже, чем в Тверской области, еще медленнее урезается коечный фонд, внедряется общая практика. Децентрализация, преимущественно в форме деволюции, привела к неэффективности рычагов управления в системе. Однако в Самаре государственные приоритеты реформирования внедрялись крайне эффективно. В первую очередь, за счет создания моноканальной системы финансирования, когда все средства идут через систему ОМС по правилам, определяемым областной администрацией, удалось создать ситуацию, когда областная администрация продвигает единую политику здравоохранения области. Территориальный фонд ОМС подконтролен областной администрации, так как назначение исполнительного директора фонда, как и главы управления здравоохранением области, осуществляется губернатором и контролируется его замом по социальным вопросам.

Децентрализация, таким образом, являясь в целом неотъемлемым процессом демократических преобразований, имела, в основном, негативное влияние на здравоохранение, за счет создания в большинстве регионов неуправляемой системы здравоохранения, разобщения ее уровней. Конкретность при этом не повышалась, так как в районах строившаяся по четкой, хорошо спланированной схеме система здравоохранения не предусматривала поля соревнования. Для успешного продвижения реформ здравоохранения необходимо восстановить систему связей между уровнями администрации в здравоохранении (то есть пройти от деволюции к деконцентрации). Воссоздание рай- и горздравов как органов ответственных за политику охраны здоровья на местах особенно целесообразно в условиях применения вышеупомянутого механизма укрепления вертикали власти. Однако необходимо при этом ограничивать рост административного аппарата, в частности в муниципальных образованиях с населением в 10000 человек. Достаточно создать конкурентную среду на базе 5-6 офисов ВОП-фондодержателей, формирование отдельного органа управления здравоохранением не может быть признано целесообразным. Это может быть достигнуто, например, введением обязательного согласования кандидатуры директора областного управления с министром здравоохранения, а главврачей районов с начальником областного управления, с правом снятия их с должности. Вторым, паллиативным методом решения проблемы, может быть обучение и консалтинговая работа с главами муниципальных образований и их замами по социальным вопросам (а не с главврачами районов, как это делалось до сих пор, так как они лишь реагируют на финансово-организационные стимулы, но не создают их). Данные особенности современной организационно-финансовой среды в здравоохранении России так же, как и ряд межрегиональных различий, необходимо учитывать при создании концепции снижения неблагоприятных тенденций здоровья населения, в частности смертности.

---