Статья. «Экспертиза качества медицинской помощи: „А судьи кто?“»

(Н.Куракова)

(«Менеджер здравоохранения», 2010, № 3)

«Менеджер здравоохранения», 2010, № 3

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:

Своим видением системы факторов, влияющих на состояние качества медицинской помощи (КМП), делится профессор кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи ФПК, д.м.н. Сергей Михайлович Михайлов.

Наталия Куракова: Сегодня качество медицинской помощи практически стало центральной темой, обсуждаемой в самых разных аспектах. Означает ли это, что качество медицинской помощи следует рассматривать как интегральную характеристику (или как одну из интегральных характеристик) деятельности здравоохранения? Или же качество медицинской помощи — это гораздо более узкая категория, появляющаяся в бисистеме врач-пациент?

Сергей Михайлов: Безусловно, качество медицинской помощи (КМП) является одной из интегральных характеристик здравоохранения. При этом следует учитывать, что понятие «качество медицинской помощи» само по себе является сложным. Специалисты говорят о так называемой «Триаде Донабедиана», которая включает в себя: 1) качество структуры; 2) качество результата; 3) качество процесса медицинской помощи. Все три составляющие имеют как глобальную (относящуюся ко всей системе здравоохранения), так и конкретную характеристику (относящуюся к отдельному медицинскому учреждению, его подразделению и, наконец, пациенту). Наша кафедра занимается анализом качества процесса оказания медицинской помощи. Выбор этого направления можно проиллюстрировать словами американского исследователя J.Steffan: «Оптимальный процесс лежит в основе оптимальной структуры, оптимального результата и в конечном итоге оптимальной цены медицинской помощи». И это правда, получая данные о состоянии базового технологического процесса медицины, можно принимать решения, направленные на совершенствование и структуры, и результатов, и процесса оказания медицинской помощи.

Н.К.: На Ваш взгляд, помимо недостатка ресурсов, чего сегодня больше всего недостает российскому здравоохранению для повышения качества медицинской помощи?

С.М.: Если бы на этот вопрос можно было бы ответить так просто, то и проблема улучшения качества не была бы так актуальна. Среди факторов, влияющих на состояние КМП, помимо, как Вы говорите «ресурсов», то есть структурной составляющей (финансирование, кадры, материально-техническая база и т.п.), следует отметить организацию и управление медицинской помощью, самих пациентов (тяжесть заболевания, готовность выполнять назначения врачей, индивидуальные особенности, отношение к собственному здоровью и т.п.), и, конечно, профессионализм врачей. Должен подчеркнуть, что все они взаимосвязаны, так, например, при наличии самой современной медицинской техники, возможно ее неправильное или неэффективное применение, а при самом высоком профессионализме врача возможно невыполнение его назначений самим пациентом.

Н.К.: Одним из важных компонентов системы качества медицинской помощи, как известно, является стандартизация. Принимаемые сегодня федеральным и региональными министерствами здравоохранения стандарты носят только рекомендательный характер. Рекомендации — это оптимальная форма их использования или же они должны носить обязательный характер?

С.М.: Когда спрашивают о стандартах, у меня сразу возникает вопрос: «Какие стандарты Вы имеете в виду: стандарты структуры, стандарты результата или стандарты процесса?». Как правило, речь идет о медико-экономических стандартах медицинской помощи, которые в последнее время в большом количестве утверждает МЗ и СР РФ. Они включают в себя перечень и количество (частоту) диагностических и лечебных мероприятий при определенной нозологической форме и предназначены в первую очередь для расчета стоимости медицинской помощи при том или ином заболевании в амбулаторном или стационарном медицинском учреждении. Хотя в регионах РФ их часто пытаются использовать для осуществления контроля за КМП, что не совсем правильно. Правда, наряду с МЭС, министерство утвердило и несколько протоколов ведения больных с конкретными заболеваниями, которые и являются теми самыми стандартами процесса оказания медицинской помощи. Следует отметить, что, в отличие от МЭС, такой Протокол в десятки раз объемнее и подробнее.

Как неоднократно указывалось разными авторами, стандарт (только надо подчеркнуть, правильно разработанный, согласованный и апробированный стандарт) — это тот минимум, который должен обеспечивать пациенту определенный уровень КМП. Зарубежный опыт показывает, что на уровне страны или даже группы стран профессиональными сообществами принимаются рекомендации (национальные рекомендации или, например, рекомендации Европейского общества кардиологов и т.п.), то есть они априори носят рекомендательный характер, но вместе с тем врачи, работающие в медицинском учреждении, и самостоятельно практикующие врачи выполняют их практически в обязательном порядке. Механизмы принуждения врачей к выполнению этих рекомендаций самые разные. Это может быть утверждение рекомендаций руководством медицинского учреждения в качестве обязательных в данной больнице протоколов, обучение врачей их применению во время профессиональной переподготовки и, наверное, самое главное — во время разрешения конфликтов, например, в суде, юристы их используют за основу при принятии решения о правильности или неправильности процесса оказанной медицинской помощи.

Что касается обязательности их применения у нас в стране, то можно прогнозировать, что в обозримом будущем они не будут утверждены в качестве обязательных. Такое утверждение влечет за собой ответственность государства (в лице министерства) за материально-техническое обеспечение соответствующих стандартов, что, надо признать, в настоящее время, учитывая масштабы необходимых затрат, просто невозможно.

Н.К.: Сегодня интенсивно развиваются контрольные и надзорные технологии в здравоохранении. Во многом это связано с тем, что в Российской Федерации активно функционируют ведомства с контрольными и надзорными функциями: Росздравнадзор, Роспотребнадзор, ОМС, огромный блок организаций финансового контроля в здравоохранении. Вопросам контроля посвящены десятки документов. Первыми в России приняли отдельный закон о контроле качества и в Санкт-Петербурге. Означает ли это, что качество медицинской помощи прежде всего зависит от качества его контроля?

С.М.: Безусловно, нет. Контроль — всего лишь одна из пяти основных функций управления, причем самая последняя. Еще автор первой системы управления качеством Ф. У. Тейлор сказал, что прежде, чем что-то требовать с рабочего, его сначала надо научить. Необходимо планировать, организовывать, координировать, подбирать и мотивировать кадры и, наконец, контролировать выполнение работ по улучшению КМП. Что касается названия закона, принятого в Санкт-Петербурге. Органам государственной власти субъектов РФ переданы полномочия по контролю КМП на основе стандартов. Закон СПб «О контроле КМП» разделяет эти полномочия между органами законодательной и исполнительной власти, чем и обусловлено название закона. Вопросы управления КМП регулируются постановлением Правительства СПб и другими нормативными и инструктивными документами органов исполнительной власти города.

Н.К.: Наш журнал опубликовал материал специалистов Иркутского института усовершенствования врачей, профессора Д. В. Пивеня и профессора И. С. Кицула, в котором они, ссылаясь, в том числе, и на позитивный опыт Санкт-Петербурга, обосновывают необходимость законодательного развития темы качества, считая целесообразным разработку и принятие федерального закона «Об обеспечении качества медицинской помощи в здравоохранении Российской Федерации». В предложенном авторами законопроекте предлагается рассматривать качество медицинской помощи как многокомпонентную систему, в которой контроль является необходимым, но при этом далеко не первым и не главным компонентом. Первое: нужен ли все-таки отдельный закон «О качестве медицинской помощи в здравоохранении РФ»? И второе, если «Да», то, что в нем, на Ваш взгляд, необходимо отразить?

С.М.: Мировой опыт показывает, что существуют два основных способа обеспечения и стимулирования какой-либо деятельности. Первое — это наличие конкуренции, а, второе — законодательное принуждение. Причем какой из них лучше, неизвестно, врачи в Америке объединились в профессиональные сообщества добровольно, а в Германии врачебные палаты были созданы по указу Кайзера.

Ни в одной сфере деятельности управление качеством не регламентировано на законодательном уровне. К производству качественной продукции и услуг побуждают скорее экономические стимулы. Всем специалистам в области управления качеством известна «Цепочка Деминга», основной тезис которой гласит: «Качество — это выгодно». Вместе с этим в социальной сфере (к которой относится и здравоохранение) надеяться только на конкуренцию и экономические стимулы тоже нельзя, подтверждением чему является необходимость реформы здравоохранения в самой богатой стране мира — США.

Тот правовой вакуум, с которым мы столкнулись при создании системы управления КМП в Санкт-Петербурге, когда на уровне города мы не могли утвердить ни одного документа, так как в федеральных нормативных актах не определено ни понятие КМП, ни экспертиза КМП и т.д., заставил нас, во-первых, искать пути, как регламентировать деятельность по управлению КМП, а, во-вторых, задуматься над необходимостью разработки нормативного акта уровня субъекта Федерации, который позволил бы легитимизировать деятельность по управлению КМП в Санкт-Петербурге. С этой точки зрения, федеральный закон нужен, так как он даст правовую основу для разработки и утверждения нормативных актов нижестоящего уровня.

Что касается второй части Вашего вопроса, то закон должен носить рамочный характер, особенно в части разграничения полномочий и ответственности различных субъектов управления КМП, так как в регионах могут реализовываться разные модели создания систем управления КМП. А вот что должно быть описано абсолютно четко, так это понятийный и терминологический аппарат, который в настоящее время практически отсутствует. Причем должен еще раз подчеркнуть, не могут быть критерии КМП разными в разных субъектах РФ, могут быть разными критерии качества структуры, процесса и результата.

Н.К.: В своем выступлении на конференции «Медицина и качество» Вы представили достаточно четкую систему управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Считаете ли Вы, что в каждом субъекте Федерации тоже должен быть принят свой региональный закон о качестве или эффективную систему управления можно создать и без документа такого статуса?

С.М.: В ответе на предыдущий вопрос я уже частично ответил на этот. В СПб работы по созданию единой системы управления КМП были начаты на 1,5 года раньше, чем был принят закон. Отсутствие такого нормативного акта создало нам дополнительные трудности. Наличие закона уровня субъекта Федерации, а лучше федерального снимет много проблем, например, в части утверждения различных положений нижележащего уровня.

Н.К.: Ваше видение роли немедицинских органов власти (губернаторы, мэры, прокуратура и т.д.) в деятельности по обеспечению качества? Надо ли ее где-то отметить, усилить? Или же эта роль только, весьма косвенно, влияет на здравоохранение, и качество медицинской помощи — это только наша чисто медицинская тема? Те же коллеги из Иркутска в своем законопроекте утверждают, что даже финансовые ресурсы здравоохранения имеют свое качество. Может излишнее усложнение проблемы качества?

С.М.: Конечно, качество как свойство предмета (объекта) присуще любому предмету (объекту), но, как и в любом исследовании, надо очертить границы анализируемой системы, то есть ввести ограничения. Надеюсь, что широкое, но профессиональное обсуждение проекта закона поможет это сделать.

Наверное, роль чиновников самых высоких уровней и обладающих такой полнотой власти в обеспечении КМП довольно велика. Следовательно, оценка эффективности их деятельности должна проводиться с учетом состояния КМП в регионе. В эти показатели должны войти в первую очередь характеристики структуры (материально-технической базы) и результатов медицинской помощи, ну, и, конечно, показатели, характеризующие процесс оказания помощи.

Что касается органов юстиции, то состояние КМП не характеризует эффективность их деятельности. Они должны делать то, для чего предназначены: проводить следственные мероприятия, решать вопросы о возбуждении уголовных и гражданских дел и т.п., а для решения специальных вопросов должны привлекать специалистов — экспертов КМП.

Н.К.: Как, на Ваш взгляд, усилить работу по созданию системы управления качеством в частном секторе? Можно ли сегодня это делать комплексно или надо только усиливать государственный контроль за деятельностью частных медицинских организаций?

С.М.: В идеале разницы в создании систем управления КМП, что в государственных, что в частных медицинских организациях, быть не должно, хотя понимаю, что в настоящее время это невозможно. До тех пор, пока «частники» не будут заинтересованы в «государственных» деньгах, то есть не согласятся оказывать медицинские услуги по тем же тарифам, что и государственные медицинские организации (иначе говоря, тогда, когда тарифы станут реальными), единой системы управления создать не удастся. В настоящее время у органов исполнительной власти на местах достаточно полномочий, чтобы регулировать этот вопрос. Они выдают лицензии, осуществляют проверки (правда, достаточно редко) и ничего не мешает ввести в лицензионные требования и в регламент проверок положения о наличии реальной системы управления КМП с обязательным указанием на предъявление фактов улучшения состояния КМП.

Н.К.: Ваше видение роли общественных организаций пациентов в системе качества медицинской помощи? Надо ли ее усиливать или как-то менять?

С.М.: Конфликт интересов в системе «врач-пациент» будет всегда, несмотря на то, что в большинстве своем пациент не в состоянии судить о КМП, хотя бы в силу отсутствия специальных знаний. С точки зрения КМП, роль пациента в этой системе только одна — он (или его законный представитель) может быть неудовлетворен качеством оказанной помощи, но для оценки КМП потребуется привлечение профессионалов. Мое глубокое убеждение, что только мнение пациента, за исключением таких вопиющих случаев, как отказ в медицинской помощи и т.п., не может быть положено в основу решения о надлежащем или ненадлежащем состоянии КМП. Что касается усиления или изменения роли общественных организаций пациентов, то существуют УК РФ, ГК РФ и закон «О защите прав потребителей» и их вполне достаточно для реализации права пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества.

Н.К.: Какие, на Ваш взгляд, механизмы защиты профессиональных интересов врача сегодня необходимо развивать в нашем здравоохранении?

С.М.: Первое — это утверждение закона РФ о страховании профессионального риска (или врачебной ответственности), то есть своеобразное ОСАГО для врачей. Причем страхование должно быть солидарным, часть взноса должен оплачивать работодатель, часть сам врач, например, в пропорции 50/50, частнопрактикующий врач оплачивает соответственно 100% страховки. Второе — это лицензирование врачей, а не учреждений. И третье — усиление роли профессиональных объединений, может быть даже регламентация их деятельности сверху, по примеру Германии. Необходимо разделить функции переподготовки (обучения) и оценки квалификации врачей после переподготовки. Так, пусть продолжают учить и выдавать дипломы (удостоверения) образовательные учреждения, а сертификаты пусть выдают ассоциации врачей (специализированные комиссии). Это значительно повысит статус профессиональных объединений, усилит их ответственность за профессионализм коллег, но при этом должны быть предусмотрены определенные санкции за выдачу сертификата недостаточно квалифицированным врачам. И, наконец, последнее. На протяжении всего срока существования системы обязательного медицинского страхования постоянно возникает вопрос: «А судьи кто?», когда речь заходит об экспертах КМП. Формируются разные регистры (реестры) экспертов разного уровня (межрегиональный, региональный, районный и т.д.), а не лучше было бы, если во врачебной ассоциации была бы выделена секция экспертов КМП, в которую вошли бы лучшие профессионалы, отобранные самими врачами, это решило бы множество проблем.

Н.К.: Сегодня программа госгарантий формируется исключительно на основе объемных показателей (койко-дни, посещения, вызовы скорой помощи), проще говоря, по факту наличия или отсутствия финансовых средств. В результате дефицит территориальных программ колеблется от 20 до 30%. Какие индикаторы качества можно предложить как основу для разработки данного документа в регионе? И как Ваш Координационный совет в Петербурге пытается влиять на данную ситуацию? И может ли это направление стать одним из направлений деятельности Координационного совета?

С.М.: Объемы финансирования всегда определялись, исходя из затрат, и вряд ли в ближайшее время механизмы будут пересмотрены. Другое дело, что, по нашим данным, от 20 до 40% выделяемых средств используются неоптимально, поэтому при оптимизации лечебно-диагностического процесса после реализации управленческих решений по улучшению КМП у медицинского учреждения высвобождаются дополнительные средства. К сожалению, механизмы материального стимулирования деятельности по улучшению КМП как для медицинских учреждений и их руководителей, так и для простых врачей являются для создаваемой в нашем городе системы управления КМП ахиллесовой пятой. Действующее законодательство не позволяет дифференцированно оплачивать труд врача в зависимости от его качества, все критерии оценки носят объемный характер. И не нарушая законов, мы не можем экспериментировать в этом направлении. Решение этой проблемы могло бы найти отражение в федеральном законе об обеспечении или контроле КМП.

Н.К.: Спасибо, Сергей Михайлович, за столь системное видение проблем обеспечения качества медицинской помощи и возможных путей их решения.

---