--- title: "\"Протокол о утверждении формуляров, необходимых для реализации Договора между Российской Федерацией и Чешской Республикой о социальном обеспечении от 8 декабря 2011 года\"" number: "RU 1" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/protokol-ru-1" --- ## "Протокол о утверждении формуляров, необходимых для реализации Договора между Российской Федерацией и Чешской Республикой о социальном обеспечении от 8 декабря 2011 года" # "Протокол о утверждении формуляров, необходимых для реализации Договора между Российской Федерацией и Чешской Республикой о социальном обеспечении от 8 декабря 2011 года" (Вместе с "Бланком обращения (RU 1/CZ 001)", <Справками (RU 2/CZ 205), (RU 11/CZ 101)>, "Формуляром об обращении за пенсией из Российской Федерации (RU 3/CZ 202)", <Обращениями (RU 4/CZ 003), (RU 5/CZ 004)>, <Списком трудящихся и членов их семей в целях подтверждения факта их нахождения в живых (RU 6/CZ 002)>, <Подтверждениями (RU 7/CZ 104), (RU 8/CZ 115), RU 9/CZ 116>, "Детализированными данными медицинского обследования (RU 10/CZ 213)", "Сведения о страховой истории (трудовой деятельности) лица (RU 12/CZ 207)") (Подписан в г. Москве 23.10.2014) ##### ПРОТОКОЛ ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМУЛЯРОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ДОГОВОРА МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЧЕШСКОЙ РЕСПУБЛИКОЙ О СОЦИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОТ 8 ДЕКАБРЯ 2011 Г. (Москва, 23 октября 2014 года) Согласно [пункту 1 статьи 3](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom-truda-i-3/statya-3#p100023) Соглашения между Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерством труда и социальных дел Чешской Республики о применении Договора между Российской Федерацией и Чешской Республикой о социальном обеспечении от 8 декабря 2011 года (далее - "Соглашение"), Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации и Федеральное государственное учреждение медико-социальной экспертизы "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" и Чешское управление социального обеспечения и Генеральный директорат Биржи труда Чешской Республики согласилась, что формулярами, необходимыми для реализации [Договора](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-1), использование которых предусмотрено [Соглашением](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom-truda-i-3/statya-1), являются следующие: | RU/CZ | | --- | | [RU 1/CZ 001](#p100048)
БЛАНК ОБРАЩЕНИЯ/ FORMULÁØ PRO KOMUNIKACI | | [RU 2/CZ 205](#p100240)
СПРАВКА О СТРАХОВОМ (ТРУДОВОМ) СТАЖЕ/ POTVRZENÍ O POJIŠTÌNÍ DOBÌ | | [RU 3/CZ 202](#p100305)
ФОРМУЛЯР ОБ ОБРАЩЕНИИ ЗА ПЕНСИЕЙ ИЗ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ/
ŽÁDOST O DÙCHOD Z RUSKÉ FEDERACE | | [RU 4/CZ 003](#p100495)
ОБРАЩЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ ИЗЛИШНЕ ВЫПЛАЧЕННЫХ СУММ ПЕНСИЙ (ПОСОБИЙ)/ ŽÁDOST O $(DÁVEK)$ DÙCHODÙ VYPLACENÝCH NEOPRÁVNÌNÌ VRÁCENÍ | | [RU 5/CZ 004](#p100596)
ОБРАЩЕНИЕ ЗА ВЫПЛАТОЙ НЕПОЛУЧЕННЫХ ПЕНСИЙ (ПОСОБИЙ) НАСЛЕДНИКАМ/ ŽÁDOST O DÌDICÙM $(DÁVEK)$ DÙCHODÙ NEPØEVZATÝCH VÝPLATU | | [RU 6/CZ 002](#p100701)
СПИСОК ТРУДЯЩИХСЯ И ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ, ЛИЧНО ОБРАТИВШИХСЯ В УЧРЕЖДЕНИЕ ДОГОВАРИВАЮЩЕЙСЯ СТОРОНЫ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА В ЦЕЛЯХ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ФАКТА ИХ НАХОЖДЕНИЯ В ЖИВЫХ/
SEZNAM PRACOVNÍKÙ A JEJICH RODINNÝCH PØÍSLUŠNÍKÙ , KTEØÍ OSOBNÌ NAVŠTÍVILI INSTITUCI SMLUVNÍ STRANY V MÍSTÌ SVÉHO BYDLIŠTÌ ZA ЪÈELEM POTVRZENÍ SKUTEÈNOSTI O JEJICH ŽITÍ | | [RU 7/CZ 104](#p100750)
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ СТРАХОВОГО (ТРУДОВОГО) СТАЖА/ POTVRZENÍ O POJIŠTÌNÍ DOBÌ | | [RU 8/CZ 115](#p100843)
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ВОЗНИКНОВЕНИИ И ПЕРИОДЕ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ/
POTVRZENÍ O VZNIKU A TRVÁNÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI | | [RU 9/CZ 116](#p100901)
ЗАПРОС НА ВЫДАЧУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ/
ŽÁDOST O ZPRÁVU LÉKAØSKOU DODATEÈNOU | | [RU 10/CZ 213](#p100987)
ДЕТАЛИЗИРОВАННЫЕ ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ/
VYŠETØENÍ LÉKAØSKÉHO VÝSLEDKY DETAILIZOVANÉ | | [RU 11/CZ 101](#p101319)
СПРАВКА О ПРИМЕНИМОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ/ POTVRZENÍ O PØÍSLUŠNOSTI K PØEDPISÙM PRÁVNÍM | | [RU 12/CZ 207](#p101405)
СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОЙ ИСТОРИИ (ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ) ЛИЦА/
PROHLÁŠENÍ TÝKAJÍCÍ SE HISTORIE $(ZAMÌSTNÁNÍ)$ POJIŠTÌNÍ OSOBNÍHO | | CZ/RU | | CZ 001/RU 1
FORMULÁØ PRO KOMUNIKACI/БЛАНК ОБРАЩЕНИЯ | | CZ 205/RU 2
POTVRZENÍ O DOBÌ POJIŠTÌNÍ /СПРАВКА О СТРАХОВОМ (ТРУДОВОМ) СТАЖЕ | | CZ 202/RU 3.1
ŽÁDOST O DÙCHOD Z ÈESKÉ REPUBLIKY/
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ИЗ ЧЕШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ | | CZ 003/RU 4
ŽÁDOST O VRÁCENÍ NEOPRÁVNÌNÌ VYPLACENÝCH DÙCHODÙ $(DÁVEK)$ /
ОБРАЩЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ ИЗЛИШНЕ ВЫПЛАЧЕННЫХ СУММ ПЕНСИЙ (ПОСОБИЙ) | | CZ 004/RU 5
ŽÁDOST O VÝPLATU NEPØEVZATÝCH DÙCHODÙ $(DÁVEK)$ DÌDICÙM /
ОБРАЩЕНИЕ ЗА ВЫПЛАТОЙ НЕПОЛУЧЕННЫХ ПЕНСИЙ (ПОСОБИЙ) НАСЛЕДНИКАМ | | CZ 002/RU 6
SEZNAM PRACOVNÍKÙ A JEJICH RODINNÝCH PØÍSLUŠNÍKÙ , KTEØÍ OSOBNÌ NAVŠTÍVILI INSTITUCI SMLUVNÍ STRANY V MÍSTÌ SVÉHO BYDLIŠTÌ ZA ЪÈELEM POTVRZENÍ SKUTEÈNOSTI O JEJICH ŽITÍ /
СПИСОК ТРУДЯЩИХСЯ И ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ, ЛИЧНО ОБРАТИВШИХСЯ В УЧРЕЖДЕНИЕ ДОГОВАРИВАЮЩЕЙСЯ СТОРОНЫ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА В ЦЕЛЯХ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ФАКТА ИХ НАХОЖДЕНИЯ В ЖИВЫХ | | CZ 104/RU 7
POTVRZENÍ O DOBÌ POJIŠTÌNÍ /ПОДТВЕРЖДЕНИЕ СТРАХОВОГО (ТРУДОВОГО) СТАЖА | | CZ 115/RU 8
POTVRZENÍ O VZNIKU A TRVÁNÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI/
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ВОЗНИКНОВЕНИИ И ПЕРИОДЕ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ | | CZ 116/RU 9
ŽÁDOST O DODATEÈNOU LÉKAØSKOU ZPRÁVU /
ЗАПРОС НА ВЫДАЧУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ | | CZ 213/RU 10
DETAILIZOVANÉ VÝSLEDKY LÉKAØSKÉHO VYŠETØENÍ /
ДЕТАЛИЗИРОВАННЫЕ ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ | | CZ 101/RU 11
POTVRZENÍ O PØÍSLUŠNOSTI K PRÁVNÍM PØEDPISÙM /
СПРАВКА О ПРИМЕНИМОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ | | CZ 207/RU 12
PROHLÁŠENÍ TÝKAJÍCÍ SE HISTORIE OSOBNÍHO POJIŠTÌNÍ $(ZAMÌSTNÁNÍ)$ /
СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОЙ ИСТОРИИ (ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ) ЛИЦА | Формуляры прилагаются к настоящему Протоколу. Любые изменения в формулярах могут быть оформлены только протоколом, утвержденным учреждениями для взаимодействия Договаривающихся Сторон. Совершено в г. Москва 23 октября 2014 г., в двух экземплярах, каждый на русском и чешском языках, причем оба текста имеют одинаковую силу. | За
Пенсионный фонд
Российской Федерации | | За
Чешское управление
социального обеспечения | | --- | --- | --- | | (Подпись) | | (Подпись) | | За
Фонд социального страхования
Российской Федерации | | За
Генеральный директорат
Биржи труда Чешской Республики | | (Подпись) | | (Подпись) | | За
Федеральное государственное учреждение медико-социальной экспертизы "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" | | | | (Подпись) | | | | | RU 1/CZ 001 | | --- | --- | [ДОГОВОР](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-1) МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЧЕШСКОЙ РЕСПУБЛИКОЙ О СОЦИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ, ПОДПИСАННЫЙ 8.12.2011 SMLOUVA MEZI ÈESKOU REPUBLIKOU A RUSKOU FEDERACÍ O SOCIÁLNÍM ZABEZPEÈENÍ PODEPSANÁ DNE 8.12.2011 БЛАНК ОБРАЩЕНИЯ FORMULÁØ PRO KOMUNIKACI | ☐ | Запрос информации
Žádost o informace | | --- | --- | | ☐ | Предоставление информации
informací Sdìlení | | ☐ | Запрос бланков
Žádost o formuláøe | | ☐ | Замечание
Pøipomínka |

Бланк используется в качестве дополнения к другим бланкам или в целях какого-либо обмена информации, формально не подкрепленного специальными бланками. Ни при каких обстоятельствах не может служить заменой другим бланкам.
Formuláø se používá jako doplnìk k jiným formuláøùm nebo pro jakoukoli výmìnu informací , pro které formálnì neexistují formuláøe , v žádném pøípadì však nemùže nahradit ostatní formuláøe .

1	Учреждение, которому адресован формуляр/ Pøijímající instituce
1.1	Наименование Název
1.2	Адрес Adresa

Лицо, которого касается данное обращение/Osoba, které se týká záležitost

2.1

Фамилия
Pøíjmení

2.2

Имя
Jméno

Отчество
Jméno po otci

2.3

Фамилия при рождении и все другие фамилии
Rodné a pøíjmení další všechna

2.4

Пол
Pohlaví

☐

мужской
muž

☐

женский
žena

2.5

Дата рождения
Datum narození

2.6

Постоянное место жительство на 31.12.2008
Trvalý pobyt ke dni 31.12.2008

☐ В Российской Федерации
v Ruské federaci

☐ В Чешской Республике
v Èeské republice

2.7

Адрес
Adresa

Телефон
Telefon

Факс
Fax

Эл. почта
E-mail

2.8

Идентификационный номер
èíslo Identifikaèní

в Российской Федерации (номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)
v Ruské federaci ( èíslo osvìdèení o povinném dùchodovém pojištìn )

в Чешской Республике (личный идентификационный номер)
v Èeské republice ( rodné èíslo )

3	Информация, касающаяся данного случая/Informace týkající se pøípadu
3.1	Вид пенсии /пособия/ Druh dávky	☐ пенсия/ dùchod ☐ пособия по болезни и материнству/ dávky v nemoci a mateøství ☐ обеспечение по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве/профессиональных заболеваний/ pracovní úraz /nemoc z povolání ☐ пособие на детей/ pøídavek na dítì ☐ пособие на погребение/ pohøebné

4	Уполномоченное лицо/ Oprávnìná osoba
4.1	Фамилия Pøíjmení
4.2	Имя Jméno			Отчество Jméno po otci
4.3	Пол Pohlaví :	☐	мужской muž	☐	женский žena
4.4	Адрес Adresa
	Телефон Telefon
	Факс Fax
	Эл. почта E-mail

5	☐ Заявление/ Žádost ☐ Замечание к заявлению от/ Pøipomínka k žádosti ze dne
Просьба направить в отношении лица, указанного в пункте Pošlete nám prosím v souvislosti s osobou uvedenou v bodì .			☐ 2	☐ 4
5.1	☐	Следующий бланк(и) $formuláø(e)$ Následující
5.2	☐	Следующий документ(ы) Následující dokument(y)
5.3	☐	Следующую информацию Tyto informace
5.4	Обоснование обращения žádosti Odùvodnìní

Информация/Informace

Сообщаем Вам, что произошли следующие факты/Oznamujeme Vám , že došlo k skuteènosti následující

☐

изменение размера пенсии (пособия) с
zmìna ve výši dùchodu $(dávky)$ ode dne

по причине
z dùvodu

☐

изменения в страховом (трудовом) стаже (см. приложенный бланк RU 2/CZ 205)
zmìny v pojištìní dobì
(viz pøiložený formuláø RU 2/CZ 205)

☐

изменения группы инвалидности (см. приложенный бланк RU 10/CZ 213)
zmìny y stupnì invalidity
(viz pøiložený formuláø RU 10/CZ 213)

☐

изменения количества иждивенцев
pozùstalých poètu zmìny

☐

другая причина
dùvod jiný

☐

смерть пенсионера (дата)
úmrtí dùchodce dne

☐

вступление вдовы (вдовца) в новый брак (дата)
uzavøení nového sòatku vdovou (vdovcem) dne

☐

изменение постоянного места жительства в результате переезда в третью страну
zmìna trvalého pobytu do státu tøetího

ode dne

☐

изменение гражданства с (дата)
zmìna obèanství ode dne

государство
stát

☐

изменение адреса
zmìna adresy

☐

изменение имени
jména zmìna

☐

приобретение права на пособие по материнству на основании страховой деятельности
nárok na dávku v mateøství z èinnosti pojištìné

(название и адрес работодателя)
( název a sídlo zamìstnavatele )

☐

другое
jiné

7	Извещение о назначении пенсии (пособия) - отклонении заявления о назначении пенсии (пособия) - прекращении выплаты пенсии (пособия)/ Oznámení o pøiznání dùchodu $(dávky)$ - zamítnutí žádosti o dùchod $(dávku)$ - $(dávky)$ dùchodu výplaty odejmutí
	На основании заявления от/Na základì žádosti ze dne	о назначении/o pøiznání
	☐ пенсии по старости/ starobního ☐ пенсии по инвалидности/ invalidního ☐ пенсии по случаю потери кормильца/ dùchodu pozùstalostního ☐ пособия (обеспечение) в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ dávky $(zabezpeèení)$ v souvislosti s pracovním úrazem (s nemocí z povolání )
	было вынесено решение о(б)/bylo rozhodnuto o:
	☐ назначении пенсии (пособия) с/ pøiznání dùchodu $(dávky)$ od ☐ отклонении заявления/ žádosti zamítnutí Причины отклонения заявления/ žádosti zamítnutí Dùvody		в размере/ve výši
	Извещение о прекращении - приостановлении выплаты/ Oznámení o odejmutí - výplaty zastavení ☐ пенсии по старости/ starobního ☐ пенсии по инвалидности/ invalidního ☐ пенсии по случаю потери кормильца/ dùchodu pozùstalostního ☐ пособия (обеспечение) в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ dávky $(zabezpeèení)$ v souvislosti s pracovním úrazem (s nemocí z povolání )
	Вступает в силу/S ъèinností od
	Причины прекращения - приостановления выплаты/ Dùvody odejmutí - výplaty zastavení

8	Сведения об инвалидности/Informace o invaliditì
	Группа инвалидности/ Stupeò invalidity
	Дата возникновения инвалидности/Datum vzniku invalidity
	Срок, на который была признана инвалидность/Doba, na níž byla stanovena invalidita
	Дополнительная информация об инвалидности/ Další informace o invaliditì

9	Степень утраты профессиональной трудоспособности/ Míra poklesu odborné pracovní schopnosti
	Дата установления степени утраты профессиональной трудоспособности/ Stanovení data zmìny míry poklesu odborné pracovní schopnosti
	Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности/Doba, na kterou byla zmìnìna míra poklesu odborné pracovní schopnosti
	Дополнительная информация/ Další informace

10	Ответ на Ваше обращение/ Odpovìd' na žádost Vaši
В ответ на Ваше обращение от (дата) V odpovìd' na Vaši žádost ze dne			направляем Вам в приложении Vám v zasíláme pøíloze
10.1	☐	Следующий бланк(и) formuláø/e Následující
10.2	☐	Следующий документ(ы) Následující dokument/y
10.3	☐	Следующую информацию Následující informace

11	Разъяснение по Вашему обращению/ Sdìlení k žádosti Vaší
В ответ на Ваше обращение от (дата) V odpovìd' na Vaši žádost ze dne			сообщаем, что мы не можем Вам направить: sdìlujeme , že Vám nemùžeme zaslat:
11.1	☐	Следующий бланк(и) formuláø/e Následující
11.2	☐	Следующий документ(ы) Následující dokument/y
11.3	☐	Следующую информацию Následující informace
11.4	☐	Обоснование: Dùvod :

12	Разное/ Rùzné :

13	Учреждение, заполняющее бланк/Instituce vyplòující formuláø :
13.1	Название Název
13.2	Адрес Adresa
	Телефон Telefon
	Факс Fax
	Эл. почта E-mail
13.3	Печать Razítko	13.4	Дата Datum
		13.5	Подпись Podpis

| | RU 2/CZ 205 | | --- | --- |

ZABEZPEÈENÍ PODEPSANÁ DNE 08.12.2011

СПРАВКА О СТРАХОВОМ (ТРУДОВОМ) СТАЖЕ
POTVRZENÍ O POJIŠTÌNÍ DOBÌ [Статьи 12](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-12#p100068) - [17](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-17#p100090) Договора. [Статья 5](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom-truda-i-3/statya-5#p100039) Соглашения
о применении Договора
Èlánky 12 až 17 Smlouvy. Èlánek 5 Ujednání

Учреждение для взаимодействия одной Договаривающейся Стороны заполнит данный бланк, подтверждающий страховой (трудовой) стаж, согласно своему внутреннему законодательству. Данный бланк прилагается к заявлению о назначении пенсии из одной Договаривающейся Стороны. Данный бланк можно также использовать в случае, если учреждение для взаимодействия одной Договаривающейся Стороны затребует справку о страховом (трудовом) стаже, приобретенном на территории другой Договаривающейся Стороны.
Styèné místo jedné smluvní strany vyplní tento formuláø potvrzující doby pojištìní podle vnitrostátních právních pøedpisù . Tento formuláø se pøipojí k formuláøi žádost o dùchod jedné ze smluvních stran. Tento formuláø je rovnìž možno použít v pøípadì , že styèné místo jedné smluvní strany si vyžádá potvrzení o dobách pojištìní získaných na území druhé smluvní strany.

Исх. N/ Naše zn ................ от /ze dne ................
На исх. N/K è.j. ................ от/ ze dne ................
1	Учреждение, которому адресован формуляр/ Pøijímající instituce
1.1	Наименование Název
1.2	Адрес Adresa

2	Трудящийся/ Pracovník
2.1	Фамилия Pøíjmení
	Фамилия при рождении и все другие фамилии Rodné a pøíjmení další všechna
2.2	Имя Jméno	Отчество Jméno po otci
2.3	Дата рождения Datum narození		Место рождения narození Místo
2.4	Адрес постоянного места жительства Adresa bydlištì trvalého
	Телефон/Telefon
	Факс/Fax
	E-mail/Эл. почта
2.5	Идентификационный номер: Identifikaèní èíslo :
	- в Российской Федерации (номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) - v Ruské federaci ( èíslo pojistné smlouvy o povinném dùchodovém pojištìní )
	- в Чешской Республике (личный идентификационный номер) - v Èeské republice ( rodné èíslo )

3	Страховой (трудовой) стаж и приравненные к нему периоды/ Doby pojištìní a doby postavené jim na roveò
с od		по do	Количество дней для приобретения права на получение пенсии Poèet dnù pro nárok na dávku		Вид Druh <*>








3.1	Общий срок страхования pojištìní délka Celková			дней dnù
3.2	Лицу, застрахованному на срок менее одного года, Osoba, která byla pojištìna po dobu kratší než jeden rok,
	☐ может быть начислена/ obdržet mùže ☐ не может быть начислена/ пенсия согласно национальному законодательству в соответствии со статьей 14 Договора. nemùže obdržet / dùchod podle národních právních pøedpisù v souladu s èlánkem 14 Smlouvy.
3.3	Примечания Poznámky

--- <*> P - обязательное страхование, D - добровольное страхование, N - период, приравненный к страховому (трудовому) стажу/P - povinné pojištìní , D - dobrovolné pojištìní , N - náhradní doby pojištìní

4	Учреждение, заполнившее формуляр/Instituce, formuláø vyplòuje která
4.1	Наименование Název
4.2	Адрес Adresa
	Телефон Telefon
	Факс Fax
	Эл. почта E-mail
4.3	Печать Razítko	4.4	Дата Datum
		4.5	Подпись Podpis

| | RU 3/CZ 202 | | --- | --- | [ДОГОВОР](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-1) МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЧЕШСКОЙ РЕСПУБЛИКОЙ О СОЦИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ, ПОДПИСАННЫЙ 08.12.2011 SMLOUVA MEZI ÈESKOU REPUBLIKOU A RUSKOU FEDERACÍ O SOCIÁLNÍM ZABEZPEÈENÍ PODEPSANÁ DNE 08.12.2011 ФОРМУЛЯР ОБ ОБРАЩЕНИИ ЗА ПЕНСИЕЙ ИЗ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ŽÁDOST O DÙCHOD Z RUSKÉ FEDERACE [Статьи 12](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-12#p100068) - [17](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-17#p100090) Договора. [Статья 10](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom-truda-i-3/statya-10#p100065) Соглашения о применении Договора Èlánky 12 až 17 Smlouvy. Èlánek 10 Ujednání

Исх. N/ Naše zn ...................................... от /ze dne ......................................
На исх. N/K è.j. ...................................... от/ ze dne ......................................

	Дата подачи заявления (дд.мм.гггг)/ Datum pøíjetí žádosti (dd.mm.rrrr)
	........................................................
	Печать/ Razítko
	........................................................

☐	пенсия по старости/ dùchod starobní	☐	назначение пенсии/ dùchodu pøiznání
☐	пенсия по инвалидности/ dùchod invalidní	☐	перерасчет размера пенсии/ dùchodu pøepoèet
☐	пенсия по случаю потери кормильца/ dùchod pozùstalostní	☐	перевод с одной пенсии на другую/ zmìna jednoho typu dùchodu na jiný
☐	пенсия по случаю потери кормильца/ dùchod pozùstalostní	☐	восстановление выплаты (перевод назначенной) пенсии/obnova výplaty dùchodu ( pøevod pøiznaného dùchodu )

| 1 | Учреждение, которому адресован формуляр/ Pøijímající instituce | | --- | --- | | 1.1 | Наименование/ Název
......................................................................................................................................... | | 1.2 | Адрес/
Adresa ............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................... |

2	Заявитель/ $Žadatel(ka)$
2.1	Фамилия/ Pøíjmení pøíjmení další	Фамилия при рождении и все другие фамилии/ Rodné a všechna
	......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
2.2	Имя (все)/ $(všechna)$ Jméno .........................................................................................................................................
	Отчество/ Jméno po otci .........................................................................................................................................
2.3	Дата рождения/Datum narození :
	День/Den	Месяц/ Mìsíc	Год/Rok
	Место рождения/ narození Místo .........................................................................................................................................
2.4	Номер страхования в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/ Èíslo pojištìní v Èeské republice ( rodné èíslo ) ......................................................................................................................................... В Российской Федерации номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/ Èíslo osvìdèení o povinném dùchodovém pojištìní v Ruské federaci .........................................................................................................................................
2.5	Пол/ Pohlaví :	☐ мужской/ muž		☐ женский/ žena
2.6	Гражданство/ pøíslušnost Státní ........................................................................................
2.7	Адрес/Adresa ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
	Телефон/Telefon .............................. Эл. почта/E mail ........................		Факс/Fax ..........................
2.8	Адрес/Adresa:
	☐ проживания или/pobytu
	☐ прежнего проживания на территории другой Договаривающейся Стороны/ døívìjšího pobytu na území druhé smluvní strany ......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
2.9	Адрес постоянного места жительства на 31.12.2008/Adresa trvalého pobytu k 31.12.2008: ☐ в Российской Федерации/v Ruské federaci .......................................................................................................................................... ☐ в Чешской Республике/v Èeské republice ..........................................................................................................................................
2.10	Паспорт/ Cestovní pas ................................................................................................................................... (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)/( èíslo , ráda , vydal, datum vydání , doba platnosti)
2.11	Документ об изменении фамилии, имени, отчества/Doklad o zmìnì pøíjmení jména , jména po otci .......................................................................................................................................... (наименование, номер, серия, кем выдан, дата выдачи)/( název , èíslo , øada , vystavil, datum vystavení )
2.12	☐ Я получаю пенсию/ dùchod Pobírám
	☐ Я раньше получал пенсию/ Døíve jsem dùchod pobíral
	- Вид/Druh ..............................................................................................................
	- С/Od ........................................... По/Do ...........................................
	- От кого (наименование учреждения)/Od koho ( název instituce) ..............................................................................................................
	☐ Я не получаю пенсии/ dùchod Nepobírám
	☐ Заявление и документы поданы и находятся на рассмотрении в (наименование учреждения)/ Žádost a dokumenty byly podány a jsou zpracovávány ( název instituce) ..........................................................................................................................................
2.13	Дата/Datum

	Подпись заявителя/Podpis žadatele

3	Пункты 3.1 - 3.15 заполняются только для установления пенсии по случаю потери кормильца/Body 3.1 až 3.15 se vyplòují pouze u žádosti o dùchod pozùstalostní
3.1	Умерший супруг или родитель/ $Zemøelý(á)$ $manžel(ka)$ - rodiè :
	Фамилия/ pøíjmení další Pøíjmení		Фамилия при рождении и все другие фамилии/ Rodné a všechna
	..........................................................................................................................................
3.2	Имя (все)/ $(všechna)$ Jméno ..........................................................................................................................................
	Отчество/ Jméno po otci ..........................................................................................................................................
3.3	Дата рождения/Datum narození :
	День/Den	Месяц/ Mìsíc		Год/Rok
	Место рождения/ narození Místo ..........................................................................................................................................
3.4	Документ об изменении фамилии, имени, отчества / Doklad o zmìnì pøíjmení jména , jména po otci ........................................................................................ (наименование, номер, серия, кем выдан, дата выдачи)/( název , èíslo , øada , vystavil, datum vystavení )
3.5	Дата смерти/Datum úmrtí :
	День/Den	Месяц/ Mìsíc		Год/Rok
3.6	Место смерти/ úmrtí Místo ..........................................................................................................................................
	Документ о смерти/ Úmrtní list .......................................................................................................................................... (наименование, номер, серия, кем выдан, дата выдачи)/( název , èíslo , øada , vystavil, datum vystavení )
3.7	В Российской Федерации номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/ Èíslo osvìdèení o povinném dùchodovém pojištìní v Ruské federaci ........................................................................................
	Номер страхования в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/ Èíslo pojištìní v Èeské republice ( rodné èíslo ) ..........................................................................................................................................
3.8	Пол/ Pohlaví :	☐ мужской/ muž			☐ женский/ žena
3.9	Гражданство/ pøíslušnost Státní ..........................................................................................................................................
3.10	Адрес на дату смерти/Adresa ke dni úmrtí .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
3.11	Адрес постоянного места жительства умершего на 31.12.2008/Adresa trvalého pobytu $zemøelé(ho)$ k 31.12.2008:
	☐ в Российской Федерации/v Ruské federaci ..........................................................................................................................................
	☐ в Чешской Республике/v Èeské republice ..........................................................................................................................................
3.12	☐ Умерший получал пенсию/ dùchod $pobíral(a)$ $Zemøelý(á)$
	- Вид/Druh ..........................................................................................................................................
	- От кого (наименование учреждения)/Od koho ( název instituce) ..........................................................................................................................................
	☐ Умерший не получал пенсии/ dùchod $nepobíral(a)$ $Zemøelý(á)$
3.13	Состоял ли заявитель в браке с умершим на день его смерти?/Trvalo manželství žadatele se zesnulou osobou ke dni úmrtí ?
	☐ да/ano	☐ нет/ne
3.14	Вступил ли заявитель после смерти лица, указанного в пункте 3.1, в новый брак?/ $Uzavøel(a)$ $žadatel(ka)$ po úmrtí osoby uvedené v bodì 3.1 nový sòatek ?
	☐ да/ano, дата заключения нового брака/datum sòatku nového ..........................................................................................................................................
	☐ нет/ne
3.15	Документ о вступлении в брак (о расторжении брака)/ Oddací list (doklad o rozvodu) .......................................................................................................................................... (наименование, номер, серия, кем выдан, дата выдачи)/( název , èíslo , øada , vystavil, datum vystavení )

4	Сведения о нетрудоспособных членах семьи трудящегося/умершего кормильца/ Údaje o práceneschopných rodinných pøíslušnících pracovníka / živitele zemøelého
Фамилия, имя, отчество/ Pøíjmení , jméno , jméno po otci		Дата рождения (дд.мм.гггг)/Datum narození (dd.mm.rrrr)	Родство и документ, подтверждающий родство/ Pøíbuzenský pomìr a doklad o nìm	Адрес/Adresa	Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования в РФ/ Èíslo osvìdèení o povinném dùchodovém pojištìní v Ruské federaci Личный идентификационный номер в ЧР/ Rodné èíslo v ÈR	Сведения о наличии инвалидности и получении пенсии/ Údaje o vzniku invalidity a o dùchodu invalidního pobírání

| 5 | Сведения о доходной деятельности заявителя/ Prohlášení o $žadatele(ky)$ èinnosti výdìleèné | | --- | --- | | 5.1 | В настоящее время/ Prohlašuji , že :
☐ не работаю с/nepracuji od .............................................
☐ работаю/pracuji |

6	Порядок выплаты пенсии/ dùchodu výplaty Zpùsob
6.1	Прошу выплачивать мне пенсию/ Žádám , aby mi byl dùchod vyplácen :
	☐ на счет в банке/na mùj ъèet :
	- наименование банка/ název banky ..........................................................................................................................................
	- код банка/ kód banky ..........................................................................................................................................
	- адрес банка/adresa banky .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
	- идентификационный номер банка (BIC/SWIFT)/ identifikaèní kód banky (BIC/SWIFT) .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
	- номер счета (код IBAN)/ èíslo ъètu ( kód IBAN) ........................................................................................
	- банк-корреспондент (при наличии)/ korespondenèní banka (pokud existuje) ..........................................................................................................................................



6.2	Дата/Datum

	Подпись заявителя	/Podpis žadatele

7	Уведомление заявителя об ответственности/ $žadatele(ky)$ Prohlášení
7.1	Заявитель извещен об ответственности за достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно сообщать в учреждения Договаривающихся Сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии, приостановление и прекращение выплаты пенсии./ $Žadatel(ka)$ byl(a) $pouèen(a)$ o odpovìdnosti za pravost uvedených údajù a o povinnosti vèas informovat instituce smluvních stran o vzniku okolností , které by mìly za následek zmìnu výše dùchodu , pozastavení nebo ukonèení vyplácení dùchodu .
7.2	Заявитель согласен на трансграничную передачу и обработку его персональных данных в соответствии с положениями Договора./ $Žadatel(ka)$ souhlasí se zpracováním osobních údajù a jejich pøedáním do zahranièí v souladu s ustanoveními Smlouvy.
7.3	Дата /Datum

	Подпись заявителя/Podpis $žadatele(ky)$

| 8 | Дополнительная информация/ Doplòující informace: | | --- | --- | | | ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... | | 9 | Прилагаемые документы/ Pøílohy : | | --- | --- | | | ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... |

10	Учреждение, заполнившее формуляр/Instituce, která formuláø vyplnila
10.1	Наименование/ Název ..........................................................................................................................................
10.2	Адрес/Adresa ............................................. .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
	Телефон/Telefon .............................. Эл. почта/E mail ........................	Факс/Fax ..........................
10.3	Печать/ Razítko	10.4	Дата/Datum ...................
		10.5	Подпись/Podpis .............

| | RU 4/CZ 003 | | --- | --- | [ДОГОВОР](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-1) МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЧЕШСКОЙ РЕСПУБЛИКОЙ О СОЦИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ, ПОДПИСАННЫЙ 08.12.2011 SMLOUVA MEZI ÈESKOU REPUBLIKOU A RUSKOU FEDERACÍ O SOCIÁLNÍM ZABEZPEÈENÍ PODEPSANÁ DNE 08.12.2011 ОБРАЩЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ ИЗЛИШНЕ ВЫПЛАЧЕННЫХ СУММ ПЕНСИЙ (ПОСОБИЙ) ŽÁDOST O VYPLACENÝCH NEOPRÁVNÌNÌ VRÁCENÍ $(DÁVEK)$ DÙCHODÙ [Статья 24](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-24#p100120) Договора. [Статьи 16](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom-truda-i-3/statya-16#p100113), [18](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom-truda-i-3/statya-18#p100126) Соглашения о применении Договора Èlánek 24 Smlouvy. Èlánky 16, 18 Ujednání

Данный бланк заполняется одной Договаривающейся Стороной к другой Договаривающейся Стороне с целью оказания содействия в получении первой Договаривающейся Стороной излишне выплаченных трудящемуся сумм пенсий (пособий).
Tento formuláø vyplòuje jedna smluvní strana a zasílá druhé smluvní stranì za ъèelem spolupráce pøi vracení dùchodù $(dávek)$ vyplacených pracovníkovi neoprávnìnì první smluvní stranou.
Исх. N/ Naše zn. ...................................... от/ze dne .........................................
На исх. N/K è.j. ...................................... от/ze dne ......................................

1	Учреждение, которому адресован формуляр/ Pøijímající instituce
1.1	Наименование/ Název ..........................................................................................................................................
1.2	Адрес/Adresa ................................................................................................................ .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

2	Трудящийся (член его семьи), который должен возвратить излишне выплаченные суммы пенсии, пособия в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ Pracovník (jeho rodinný pøíslušník ), který má vrátit dùchodové platby, dávky pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání vyplacené navíc :
2.1	Фамилия/ Pøíjmení ..........................................................................................................................................
2.2	Имя/ Jméno .................................................................................................................
	Отчество/ Jméno po otci ...........................................................................................
2.3	Дата рождения/Datum narození :
	День/Den	Месяц/ Mìsíc		Год/Rok
2.4	В Российской Федерации номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/V Ruské federaci èíslo osvìdèení o povinném dùchodovém pojištìní ...........................................................................................................................
	Номер страхования в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/ Èíslo pojištìní v Èeské republice ( rodné èíslo ) ..........................................................................................................................................
2.5	Адрес/Adresa .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
	Телефон/Telefon ..................................		Факс/Fax ..................................
	Эл. почта/E-mail ...................................

3	Трудящийся (член его семьи), которому была установлена пенсии, пособия в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ Pracovník (jeho rodinný pøíslušník ), kterému byl pøiznán dùchod , dávka pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání :
3.1	Фамилия/ Pøíjmení .........................................................................................................................................
3.2	Имя/ Jméno .................................................................................................................
	Отчество/ Jméno po otci ...........................................................................................
3.3	Дата рождения/Datum narození :
	День/Den	Месяц/ Mìsíc		Год/Rok
3.4	Номер страхования в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/ Èíslo pojištìní v Èeské republice ( rodné èíslo ) ................................................................................................................................................................................ В Российской Федерации номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/V Ruské federaci èíslo osvìdèení o pojištìní dùchodovém povinném ..........................................................................................................................................
3.5	Адрес/Adresa .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
	Телефон/Telefon ................................... Эл. почта/E-mail ...................................		Факс/Fax..................................

4	Информация о выплате пенсии, пособия в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/Informace o výplatì dùchodu , dávky pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání
4.1	Вид пенсии (пособия)/Druh dùchodu $(dávky)$ : ☐ пенсия по старости/ dùchod starobní ☐ пенсия по инвалидности/ dùchod invalidní ☐ пенсия по случаю потери кормильца/ dùchod pozùstalostní ☐ пособия (обеспечение) в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ dávky $(zabezpeèení)$ v souvislosti s pracovním úrazem (s nemocí z povolání )
4.2	Период, за который выплачена пенсия, пособия в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ Období , za které byl vyplacen dùchod , dávka pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání :
	С/Od: По/Do:	День/Den День/Den	Месяц/ Mìsíc Месяц/ Mìsíc	Год/Rok Год/Rok
4.3	Период, за который пенсия, пособия в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием выплачены излишне/ Období , za které byl dùchod , dávka pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání vyplacen(a) navíc :
	С/Od: По/Do:	День/Den День/Den	Месяц/ Mìsíc Месяц/ Mìsíc	Год/Rok Год/Rok
4.4	Сумма пенсии, пособия в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием, подлежащая возврату (в валюте выплаты)/ Výše dùchodu , dávky pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání , která má být vrácena (v dané mìnì ): .................................................................................................
4.5	Основание для возврата излишне выплаченных сумм пенсии, пособия в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ Základ pro vrácení navíc vyplacených èástek dùchodu , dávky pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání .............................................................................. ..........................................................................................................................................
4.6	Причина излишней выплаты/ Dùvod navíc vyplacené dávky : .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
4.7	Просим принять возможные меры по возврату излишне выплаченных сумм пенсии, пособия в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием по реквизитам, указанным в разделе 5 настоящего формуляра./ Prosíme pøíjmout možné opatøení pro vrácení neoprávnìnì vyplacených èástkách dùchodu , dávky pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání na základì údajù uvedených v oddíle 5 tohoto formuláøe .

| 5 | Реквизиты для перечисления сумм пенсии, пособия в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ Údaje pro pøevod èástek dùchodu , dávky pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání | | --- | --- | | 5.1 | - наименование банка/ název banky
...........................................................................................................................
- код банка/ kód banky
.......................................................................................................................................
- адрес банка/adresa banky
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
- идентификационный номер банка (BIC/SWIFT)/ identifikaèní kód banky (BIC/SWIFT)
.........................................................................................................................................
- номер счета (код IBAN)/ èíslo ъètu ( kód IBAN)
.............................................................................................................
- банк-корреспондент (при наличии)/ korespondenèní banka (pokud existuje) ................................................ | | 6 | Дополнительная информация/ Doplòující informace: | | --- | --- | | | ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... | | 7 | Прилагаемые документы/ Pøílohy : | | --- | --- | | | ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... |

8	Учреждение, заполнившее формуляр/Instituce, která formuláø vyplnila
8.1	Наименование/ Název .........................................................................................................................................
8.2	Адрес/Adresa .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
	Телефон/Telefon ..........................	Факс/Fax..................................
	Эл. почта/E-mail ............................
8.3	Печать/ Razítko		8.4	Дата/Datum
			8.5	Подпись/Podpis

| | RU 5/CZ 004 | | --- | --- | [ДОГОВОР](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-1) МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЧЕШСКОЙ РЕСПУБЛИКОЙ О СОЦИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ, ПОДПИСАННЫЙ 08.12.2011 SMLOUVA MEZI ÈESKOU REPUBLIKOU A RUSKOU FEDERACÍ O SOCIÁLNÍM ZABEZPEÈENÍ PODEPSANÁ DNE 8.12.2011 ОБРАЩЕНИЕ ЗА ВЫПЛАТОЙ НЕПОЛУЧЕННЫХ ПЕНСИЙ (ПОСОБИЙ) НАСЛЕДНИКАМ ŽÁDOST O DÌDICÙM $(DÁVEK)$ DÙCHODÙ NEPØEVZATÝCH VÝPLATU [Статья 17](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom-truda-i-3/statya-17#p100119) Соглашения о применении Договора Èlánek 17 Ujednání

Данный бланк заполняется в случае обращения наследников за выплатой неполученной пенсии (пособия) умершим. Tento formuláø se vyplòuje v pøípadì žádosti dìdicù o vyplacené dùchodù $(dávek)$ nepøevzatých zemøelým .

Исх. N/ Naše zn. ...................................... от/ze dne .........................................
На исх. N/K è.j. ...................................... от/ze dne .........................................

1	Учреждение, которому адресован формуляр/ Pøijímající instituce
1.1	Наименование/ Název ..........................................................................................................................................
1.2	Адрес/ Adresa ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

2	Лицо, претендующее на выплату сумм пенсии; пособия (обеспечения) в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием, не полученных трудящимся (членом его семьи) в связи со смертью:/Osoba, jež si nárokuje výplatu dùchodových plateb, dávky $(zabezpeèení)$ pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání , které pracovník (jeho rodinný pøíslušník ) neobdržel v úmrtí dùsledku
2.1	Фамилия/ Pøíjmení .......................................................................................................................................... .........................................................
2.2	Имя/ Jméno .................................................................................................................................
	Отчество/ Jméno po otci .......................................................................................................
2.3	Дата рождения/Datum narození :
	День/Den	Месяц/ Mìsíc	Год/Rok
2.4	В Российской Федерации номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/V Ruské federaci èíslo osvìdèení o pojištìní dùchodovém povinném .......................................................................................................................................... Номер страхования в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/ Èíslo pojištìní v Èeské republice ( rodné èíslo ) ..........................................................................................................................................
2.5	Адрес/ Adresa .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ................................
	Телефон/Telefon ..................................			Факс/Fax ..................................
	Эл. почта/E-mail ......................................
2.6	Родство/ Pøíbuzenský vztah ..........................................................................................................................................
2.7	Документ, подтверждающий родство/Doklad potvrzující pøíbuzenský vztah ............................................................................................................. (наименование, номер, серия, кем выдан, дата выдачи)/( název , èíslo , øada , vystavil, datum vystavení )
2.8	На день смерти умершего проживал/V den smrti zemøelého bydlel: ☐ по одному адресу с умершим/na stejné adrese jako zemøelý ☐ отдельно от умершего/jinde zemøelý než

3	Умерший трудящийся (член его семьи), которому была установлена пенсия; пособие (обеспечение) в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ Zemøelý pracovník (jeho rodinný pøíslušník ), kterému byl pøiznán dùchod , dávka $(zabezpeèení)$ pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání :
3.1	Фамилия/ Pøíjmení .......................................................................................................................................... ................
3.2	Имя/ Jméno .........................................................................................................................
	Отчество/ Jméno po otci ......................................................................................................................
3.3	Дата рождения/Datum narození :
	День/Den	Месяц/ Mìsíc	Год/Rok
3.4	В Российской Федерации номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/V Ruské federaci èíslo osvìdèení o pojištìní dùchodovém povinném ......................................................................................................................................... Номер страхования в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/ Èíslo pojištìní v Èeské republice ( rodné èíslo ) ..........................................................................................................................................

3.5	Адрес/ Adresa .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ................................ Документ о смерти/ Úmrtní list: ....................................................................................................................................... (наименование, номер, серия, кем выдан, дата выдачи)/ název , èíslo , øada , vystavil, datum vystavení )

4	Информация о не полученных умершим трудящимся (членом его семьи) суммах пенсии; пособия (обеспечения) в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/Informace o dùchodových platbách , dávkách $(zabezpeèení)$ pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání , které pracovník (jeho rodinný pøíslušník ) neobdržel
4.1	Вид пенсии (пособия)/Druh dùchodu $(dávky)$ : ☐ пенсия по старости/ dùchod starobní ☐ пенсия по инвалидности/ dùchod invalidní ☐ пенсия по случаю потери кормильца/ dùchod pozùstalostní ☐ пособия (обеспечение) в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ dávky $(zabezpeèení)$ v souvislosti s pracovním úrazem (s nemocí z povolání )
4.2	Период, за который получена пенсия; пособие (обеспечение) в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ Období , za které byl vyplacen dùchod , dávka $(zabezpeèení)$ pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání :
	С/Od:	День/Den	Месяц/ Mìsíc	Год/Rok
	По/Do:	День/Den	Месяц/ Mìsíc	Год/Rok
4.3	Период, за который не получена пенсия; пособие (обеспечение) в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ Období , za které nebyl vyplacen dùchod , dávka $(zabezpeèení)$ pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání :
	С/Od:	День/Den	Месяц/ Mìsíc	Год/Rok
	По/Do:	День/Den	Месяц/ Mìsíc	Год/Rok
4.4	Заявитель претендует на выплату оставшихся не выплаченных сумм пенсии; пособия (обеспечения) в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием за указанный в пункте 4.3 период, которые просит перечислить по реквизитам, указанным в разделе 5 настоящего формуляра/ Žadatel uplatòuje nárok na výplatu nevyplacených èástek dùchodu , dávek $(zabezpeèení)$ pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání uvedených v bodì 4.3, které požaduje zaslat na základì údajù uvedených v oddíle 5 tohoto formuláøe .

| 5 | Реквизиты для перечисления сумм пенсии (пособия)/ Údaje pro $(dávky)$ dùchodu èástek pøevod | | --- | --- | | 5.1 | - наименование банка/ název banky
...................................................................................................................................
- код банка/ kód banky
.......................................................................................................................................
- адрес банка/adresa banky
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
- идентификационный номер банка (BIC/SWIFT)/ identifikaèní kód banky (BIC/SWIFT)
.........................................................................................................................................
- номер счета (код IBAN)/ èíslo ъètu ( kód IBAN)
.............................................................................................................
- банк-корреспондент (при наличии)/ korespondenèní banka (pokud existuje) ......................................................................................................................................... | | 6 | Дополнительная информация/ Doplòující informace: | | --- | --- | | | ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... | | 7 | Прилагаемые документы/ Pøílohy : | | --- | --- | | | ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... |

8	Учреждение, заполнившее формуляр/Instituce, formuláø vyplòuje která
8.1	Наименование/ Název .........................................................................................................................................
8.2	Адрес/Adresa .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
	Телефон/Telefon ...................................	Факс/Fax ..................................
	Эл. почта/E-mail ......................................
8.3	Печать/ Razítko		8.4	Дата/Datum
			8.5	Подпись/Podpis

| | RU 6/CZ 002 | | --- | --- |

[ДОГОВОР](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-1) МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЧЕШСКОЙ РЕСПУБЛИКОЙ
О СОЦИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ, ПОДПИСАННЫЙ 08.12.2011
SMLOUVA MEZI ÈESKOU REPUBLIKOU A RUSKOU FEDERACÍ
O SOCIÁLNÍM ZABEZPEÈENÍ PODEPSANÁ 8.12.2011 СПИСОК
ТРУДЯЩИХСЯ И ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ, ЛИЧНО ОБРАТИВШИХСЯ
В УЧРЕЖДЕНИЕ ДОГОВАРИВАЮЩЕЙСЯ СТОРОНЫ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
В ЦЕЛЯХ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ФАКТА ИХ НАХОЖДЕНИЯ В ЖИВЫХ/
SEZNAM PRACOVNÍKÙ A JEJICH RODINNÝCH PØÍSLUŠNÍKÙ ,
KTEØÍ OSOBNÌ NAVŠTÍVILI INSTITUCI SMLUVNÍ STRANY
V MÍSTÌ SVÉHO BYDLIŠTÌ ZA POTVRZENÍ ЪÈELEM
SKUTEÈNOSTI O JEJICH ŽITÍ

| за период с/za období od ............................. по/do .................................. | | --- |

[Статья 27](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-27#p100129) Договора. [Статья 14](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom-truda-i-3/statya-14#p100097) Соглашения
о применении Договора
Èlánek 27 Smlouvy. Èlánek 14 Ujednání

Исх. N/ Naše zn. ...................................... от/ze dne .........................................
На исх. N/K è.j. ...................................... от/ze dne ......................................

1	Учреждение, которому адресован список/ Pøijímající instituce
1.1	Наименование/ Název .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
1.2	Адрес/ Adresa ............................................................................................................................ ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ............................................

2	Личности следующих трудящихся и членов их семей, лично явившихся в учреждения Договаривающейся Стороны по месту жительства в целях подтверждения факта их нахождения в живых, установлены/Identifikace následujících pracovníkù a jejich rodinných pøíslušníkù , kteøí se osobnì dostavili na instituci smluvní strany v místì svého bydlištì za ъèelem potvrzení skuteènosti o jejich žití , jsou prokázané :
N п/п èíslo Poø.	Фамилия, имя, отчество явившегося/ Pøíjmení , jméno , jméno po otci	Дата рождения (дд.мм.гггг) /Datum narození (dd.mm.rrrr)	Страховой номер / Èíslo pojištìní <*>)	Реквизиты документа, удостоверяющего личность/ Série a èíslo dokumentu totožnost prokazujícího	Адрес/Adresa	Время явки/ Datum dostavení se
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

---

<*> в Российской Федерации (номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)/v Ruské federaci ( èíslo pojistné smlouvy o povinném dùchodovém pojištìní );
в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/v Èeské republice ( rodné èíslo )

3	Учреждение, заполнившее справку/Instituce, která formuláø vyplnila
3.1	Наименование/ Název .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
3.2	Адрес /Adresa ........................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ...................................................................
	Телефон/Telefon ...............................................	Факс/Fax ....................................
	Эл. почта/E-mail ...............................................
3.3	Печать/ Razítko	3.4	Дата/Datum
		3.5	Подпись/Podpis

| | RU 7/CZ 104 | | --- | --- | [ДОГОВОР](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-1) МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЧЕШСКОЙ РЕСПУБЛИКОЙ О СОЦИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ, ПОДПИСАННЫЙ 8.12.2011 SMLOUVA MEZI ÈESKOU REPUBLIKOU A RUSKOU FEDERACÍ O SOCIÁLNÍM ZABEZPEÈENÍ PODEPSANÁ DNE 8.12.2011 ПОДТВЕРЖДЕНИЕ СТРАХОВОГО (ТРУДОВОГО) СТАЖА POTVRZENÍ O POJIŠTÌNÍ DOBÌ [Статья 8](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-8#p100057) Договора. [Статья 5](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom-truda-i-3/statya-5#p100039) Соглашения о применении Договора Èlánek 8 Smlouvy. Èlánek 5 Ujednání | Соответствующее учреждение заполнит [часть A](#p100754) бланка и направит две копии учреждению другой Договаривающейся стороны, которое в свою очередь заполнит [часть B](#p100808) и вернет бланк учреждению-отправителю. Если бланк заполняется по запросу лица, которого он касается, учреждение, призванное его обработать, заполнит [часть B](#p100808) и направит бланк непосредственно данному лицу. | | --- | | Pøíslušná instituce vyplní èást A formuláøe a zašle dvì kopie instituci druhé smluvní strany. Tato instituce vyplní èást B a vrátí formuláø instituci, která jí ho zaslala. Pokud je formuláø vyplòován na žádost osoby, které se týká , instituce, která jej má vypracovat, vyplní èást B a zašle formuláø pøimo osobì , které se týká . | A. Запрос на выдачу подтверждения/ Žádost o potvrzení | 1 | Учреждение-получатель/ Pøijímající instituce | | --- | --- | | 1.1 | Наименование/ Název
..........................................................................................................................................
........................................................................................................................................... | | 1.2 | Адрес
/Adresa ...........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... |

2	Лицо, которого касается данный вопрос/Osoba, které se týká záležitost
2.1	Фамилия/ Pøíjmení ............................................................
	Фамилия при рождении и все другие фамилии/ Rodné a všechna další pøíjmení .........................................................................
2.2	Имя/ Jméno .................................................................................................................
2.3	Отчество/ Jméno po otci ...........................................................................................
2.4	Дата рождения/Datum narození ......................................................	Место рождения/ narození Místo ...................................................................
2.5	Адрес /Adresa............................................................................................................................. .......................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................
2.6	Идентификационный номер - страховой номер/ Identifikaèní èíslo - pojištìní èíslo
	в Российской Федерации (номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)/ v Ruské federaci ( èíslo osvìdèení o povinném dùchodovém pojištìní ) .....................................................................................................................................
	в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/v Èeské republice ( rodné èíslo ) ..........................................................................................................................................

3	Лицо, указанное в пункте 2, заявляет, что оно осуществляло в Чешской Республике/ Osoba uvedený v bodì 2 prohlašuje , že vykonávala v Èeské republice èinnost
	☐ несамостоятельную деятельность/ závislou
	☐ самостоятельную деятельность/ nezávislou
3.1	Наименование последнего работодателя/ Jméno èi název firmy zamìstnavatele posledního .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
	Последняя самостоятельная деятельность/ Poslední nezávislá èinnost ........................................................................................................................................ .............................................................................................
	Адрес/Adresa .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
3.2	Предыдущие работодатели (если известны) (укажите наименование работодателя и адрес)	Предыдущая самостоятельная деятельность (если известна) (укажите адреса)
	Pøedchozí zamìstnavatelé - pokud jsou známi ( uved'te jméno èi firmu zamìstnavatele a adresu)	Pøedchozí nezávislá èinnosti - pokud jsou známy ( uved'te adresy)
	.................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................	..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... .....................................................................
3.3	Чтобы мы могли положительно рассмотреть запрос, направленный лицом, указанным в пункте 2, просьба указать страховой (трудовой) стаж данного лица, полученный в соответствии с законодательством вашей страны, начиная с (дата)/Abychom mohli vyhovìt žádosti pøedložené osobou uvedenou v bodì 2, žádáme vás o sdìlení délky pojištìní této osoby získané v souladu s právními pøedpisy vaší zemì poèínaje dnem ....................................................................................................................................... и дающий право на получение пособия в связи с болезнью и материнством/a zakládající nárok na dávky v nemoci a mateøství .

4	Соответствующее учреждение/ Pøíslušná instituce
4.1	Наименование/ Název .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
4.2	Адрес/Adresa ................................................................................................................. .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Телефон/Telefon .................. Факс/Fax ................. Эл. почта/E-mail ......................
4.3	Печать/ Razítko	4.4	Дата/Datum ...................................................
		4.5	Подпись/Podpis ...................................................

B. Подтверждение/ Potvrzení

5	Лицо, указанное в пункте 2/Osoba uvedená v bodì 2, начиная с даты, указанной в пункте 3.3, было застраховано в следующие периоды/byla od data uvedeného v bodì 3.3 pojištìna v následujících obdobích :
c/od ........................................................		по/do .....................................................
c/od ........................................................		по/do .....................................................
c/od ........................................................		по/do .....................................................
c/od ........................................................		по/do .....................................................
c/od ........................................................		по/do .....................................................
c/od ........................................................		по/do .....................................................
c/od ........................................................		по/do .....................................................
c/od ........................................................		по/do .....................................................
c/od ........................................................		по/do .....................................................

6	Учреждение, указанное в пункте 1/Instituce uvedená v bodì 1
6.1	Наименование / Název ............................................................................................................................ .......................................................................................................................................
6.2	Адрес/Adresa ................................................................................................................. .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Телефон/Telefon .................. Факс/Fax ................. Эл. почта/E-mail ......................
6.3	Печать/ Razítko	6.4	Дата/Datum .............................................
		6.5	Подпись/Podpis .............................................

| | RU 8/CZ 115 | | --- | --- | [ДОГОВОР](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-1) МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЧЕШСКОЙ РЕСПУБЛИКОЙ О СОЦИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ, ПОДПИСАННЫЙ 08.12.2011 SMLOUVA MEZI ÈESKOU REPUBLIKOU A RUSKOU FEDERACÍ O SOCIÁLNÍM ZABEZPEÈENÍ PODEPSANÁ DNE 08.12.2011 ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ВОЗНИКНОВЕНИИ И ПЕРИОДЕ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ POTVRZENÍ O VZNIKU A TRVÁNÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI [Статьи 8](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-8#p100057), [9](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-9#p100059) и [10](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-10#p100061) Договора. [Статья 6](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom-truda-i-3/statya-6#p100049) Соглашения о применении Договора Èlánky 8, 9 a 10 Smlouvy. Èlánek 6 Ujednání | Данный бланк заполняет учреждение по месту жительства и направляет его компетентному учреждению.
Tento formuláø vyplní instituce v místì pobytu, která jej zašle kompetentní instituci. | | --- | | Номер дела (номер листка о нетрудоспособности)/Reference pøípadu ( èíslo dokladu o pracovní neschopnosti)
v Èeské republice/в Чешской Республике .........................................................................
v Ruské federaci/в Российской Федерации ....................................................................... | | 1 | Компетентное учреждение/ Kompetentní instituce | | --- | --- | | 1.1 | Наименование/
Název ..............................................................................................................................
.......................................................................................................................................... | | 1.2 | Адрес/
Adresa ..............................................................................................................................
.......................................................................................................................................... |

2	Трудящийся/ Pracovník
2.1	Фамилия/ Pøíjmení ............................................... Фамилия при рождении и все другие фамилии/ Rodné a pøíjmení další všechna ..........................................................................................................................................
2.2	Имя/ Jméno ....................................................................................
2.3	Отчество/ Jméno po otci ...............................................................
2.4	Дата рождения/Datum narození .............................................	Место рождения/ narození Místo ....................................................
2.5	Адрес в соответствующем государстве/Adresa v pøíslušném státì ...................... ............................................. .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
2.6	Адрес в стране пребывания/Adresa v zemi pobytu .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
2.7	Идентификационный номер - страховой номер/ Identifikaèní èíslo - pojištìní èíslo в Российской Федерации (номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)/v Ruské federaci ( èíslo osvìdèení o povinném dùchodovém pojištìní ) ........................................................................................ в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/v Èeské republice ( rodné èíslo ) ........................................................................................

| 3 | Работодатель/ Zamìstnavatel | | --- | --- | | 3.1 | Наименование/ Název .............................................
.......................................................................................................................................... | | 3.2 | Адрес/Adresa .............................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... | Подтверждение на получение пособия по временной нетрудоспособности/ Potvrzení o vzniku a trvání pracovní neschopnosti | 4 | Лицо, указанное в [пункте 2](#p100853), направило заявление (дата)/Osoba uvedená v bodì ![формула](https://i.bukva.ai/u9BQElQa/img_6.png) . 2 požádala dne .............................................
на получение пособия по нетрудоспособности вследствие/o pøiznání penìžitých dávek pøi pracovní neschopnosti v dùsledku | | --- | --- | | 4.1 | ☐ болезни/nemoci
☐ травмы, полученной (дата)/ úrazu , ke kterému došlo dne ..................
☐ материнства (предполагаемая дата родов ..................)/ mateøství ( pøedpokládané datum porodu ..................) | | 5 | По мнению лечащего врача/Podle názoru ošetøujícího lékaøe ,
☐ заключение которого прилагается/ jehož zpráva je pøiložena ,
☐ заключение которого будет направлено в кратчайшие сроки/ jehož zpráva bude zaslána co nejdøíve , | | --- | --- | | 5.1 | Нетрудоспособность наступила (дата)/ Pracovní neschopnost zaèala
dne ..................
и скорее всего продлится до (дата)/a pravdìpodobnì bude trvat až do dne
.................. | | 5.2 | ☐ лицо не является нетрудоспособным/osoba není v pracovní neschopnosti | | 6 | ☐ Данное лицо не выполнило требования, предусмотренные нашим законодательством, главным образом/ Pøíslušná osoba nesplnila požadavky našich právních pøedpisù , a to zejména
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... | | --- | --- |

7	Учреждение по месту жительства/Instituce v místì pobytu
7.1	Наименование/ Název ............................................................................ ........................................................................................
7.2	Адрес/ Adresa ........................................................................... ..........................................................................................................................................
7.3 Печать/ Razítko
8.4	Дата/Datum	...................	8.5 Подпись/Podpis
		.............

| | RU 9/CZ 116 | | --- | --- | [ДОГОВОР](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-1) МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЧЕШСКОЙ РЕСПУБЛИКОЙ О СОЦИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ, ПОДПИСАННЫЙ 08.12.2011 SMLOUVA MEZI ÈESKOU REPUBLIKOU A RUSKOU FEDERACÍ O SOCIÁLNÍM ZABEZPEÈENÍ PODEPSANÁ DNE 08.12.2011 ### A. ЗАПРОС НА ВЫДАЧУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ A. ŽÁDOST O ZPRÁVU LÉKAØSKOU DODATEÈNOU [Статьи 9](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-9#p100059), [10](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-10#p100061) и [11](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-11#p100063) Договора. [Статья 12](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom-truda-i-3/statya-12#p100088) Соглашения о применении Договора Èlánky 9, 10 a 11 Smlouvy. Èlánek 12 Ujednání | 1 | Компетентное учреждение трудящегося/ Kompetentní instituce praconvíka | | --- | --- | | 1.1 | Наименование/
Název ....................................................................
.......................................................................................................................................... | | 1.2 | Адрес/
Adresa ....................................................................
.......................................................................................................................................... |

2	Лицо, признанное временно нетрудоспособным/Osoba, která byla uznána doèasnì práce neschopnou
2.1	Фамилия/ Pøíjmení ............................................... Фамилия при рождении и все другие фамилии/ Rodné a pøíjmení další všechna ..........................................................................................................................................
2.2	Имя/ Jméno ....................................................................................
2.3	Отчество/ Jméno po otci ...............................................................
2.4	Дата рождения/Datum narození .............................................	Место рождения/ narození Místo ....................................................
2.5	Адрес места жительства трудящегося в Российской Федерации/Adresa pobytu pracovníka v Ruské federaci .......................................................................................................................................... Адрес работодателя в Чешской Республике/Adresa zamìstnavatele v Èeské republice .......................................................................................................................................... Адрес постоянного места жительства трудящегося в Чешской Республике/Adresa trvalého bydlištì pracovníka v Èeské republice .........................................................................................
2.6	Идентификационный номер - страховой номер/ Identifikaèní èíslo - èíslo pojištìní : в Российской Федерации (номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)/v Ruské federaci ( èíslo osvìdèení o povinném dùchodovém pojištìní ) ........................................................................................ в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/v Èeské republice ( rodné èíslo ) ........................................................................................
2.7	Трудоустроен в качестве/ Zamìstnán jako ................................................
2.8	Нетрудоспособен с (дата)/Neschopen práce od (datum) ........................... вследствие болезни, травмы, беременности (предполагаемая дата родов.....)/z dùvodu nemoci, úrazu , tìhotenství ( oèekávané datum porodu ........................................) речь идет о рецидиве или ухудшении состояния/jde o recidivu nebo zhoršení stavu (ненужное зачеркнуть/ nehodící škrtnìte )
2.9	Диагноз (на латинском)/Diagnoza (latinsky) ....................................... код согласно МКБ/ znaèka dle MKN ...........................................................

| 3 | Обследование трудящегося, запрашиваемое компетентным учреждением/ Vyšetøení pracovníka , které vyžaduje kompetentní instituce: | | --- | --- | | 3.1 | ..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... |

4	Печать компетентного учреждения/ Razítko kompetentní instituce	4.1	Дата/Datum ...................
		4.2	Подпись/Podpis .............

### B. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ B. ZPRÁVA LÉKAØSKÁ DODATEÈNÁ | 1 | Учреждение по месту жительства трудящегося/Instituce místa pobytu pracovníka | | --- | --- | | 1.1 | Наименование/ Název .............................................
.......................................................................................................................................... | | 1.2 | Адрес
/Adresa .............................................
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... |

2	Лицо, признанное временно нетрудоспособным/Osoba, která byla uznána doèasnì práce neschopnou
2.1	Фамилия/ Pøíjmení ..........................................................................................................................................
2.2	Имя/ Jméno .............................	Отчество/ Jméno po otci ..............
2.3	Дата рождения/Datum narození .............................
2.4	номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования в Российской Федерации/ Èíslo osvìdèení o povinném dùchodovém pojištìní v Ruské federaci .............................
2.5	Предполагаемый срок временной нетрудоспособности/ Pøedpokládaná doba trvání doèasné pracovní neschopnosti с/od .............................................. по/do ................................................................
3	ОБСЛЕДОВАНИЕ: Результат запрашиваемых исследований (физическое исследование и описание патологических изменений), включая дату обследования, в виде оригинала или заверенной копии (может содержаться в приложении)/ VYŠETØENÍ : Výsledek požadovaných vyšetøení ( fyzikální vyšetøení a popis chorobných zmìn ) opatøené datem vyšetøení , v originále èi ovìøené kopii ( pøíp. v pøíloze )

| 4 | Лечащий врач/ lékaø Ošetøující | | --- | --- | | 4.1 | Фамилия/ Pøíjmení
.......................................................................................................................................... | | 4.2 | Имя/ Jméno
.......................................................................................................................................... | | 4.3 | Адрес/
Adresa ....................................................................
.......................................................................................................................................... |

5	Учреждение по месту жительства трудящегося/Instituce místa pobytu pracovníka
5.1	Медицинская документация была освидетельствована врачом учреждения по месту жительства (имя, фамилия)/ Zdravotnická dokumentace byla ovìøena lékaøem instituce místa pobytu ( jméno , pøíjmení ) ............................................. .................................................................................
5.2	Печать/ Razítko	5.3	Дата/Datum ...................
		5.4	Подпись/Podpis .............

Примечание/Pozn. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (MKN, 10. revize) = (ICD - 10) = Mezinárodní klasifikace nemocí , 10. revize (ICD - 10) = International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems/(МКБ-10) = (ICD-10) | | RU 10/CZ 213 | | --- | --- | [ДОГОВОР](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-1) МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЧЕШСКОЙ РЕСПУБЛИКОЙ О СОЦИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ, ПОДПИСАННЫЙ 08.12.2011 SMLOUVA MEZI ÈESKOU REPUBLIKOU A RUSKOU FEDERACÍ O SOCIÁLNÍM ZABEZPEÈENÍ PODEPSANÁ DNE 08.12.2011 ДЕТАЛИЗИРОВАННЫЕ ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ VYŠETØENÍ LÉKAØSKÉHO VÝSLEDKY DETAILIZOVANÉ #### 1.1 Учреждение, которому адресованы данные/Instituce, které jsou adresovány údaje | 1.1.1 | Название
Název : | | --- | --- | | 1.1.2 | Адрес
Adresa: | ### 1.2. Личные данные обследуемого лица Osobní údaje vyšetøované osoby

1.2.1	Фамилия Pøíjmení
1.2.2	Имя: Jméno :		Отчество: Jméno po otci:
1.2.3	Дата рождения: Datum narození :
	Пол: Pohlaví :	Гражданство: Státní pøíslušnost :
1.2.4.	Адрес: Adresa:
1.2.5.	Последняя должность: Poslední zamìstnání :
1.2.6.	N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования: Èíslo karty pojištìnce povinného dùchodového pojištìní :
1.2.7.	N: dùchodu Èíslo
1.2.8.	Дата подачи заявления на пенсию; пособие в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием: Datum podání žádosti o dùchod ; dávek pøi pracovních úrazech /nemocech z povolání :
1.2.9.	Дата подачи заявления о пересмотре в связи с ухудшением состояния здоровья: Datum žádosti podání o pøezkoumání na základì zhoršení zdravotního stavu:

### 1.3. Данные врача, заполняющего медицинские данные Údaje lékaøe , který vystavil zprávu

1.3.1.	Pøíjmení : Фамилия:
1.3.2	Имя: Jméno :	Отчество: Jméno po otci:
1.3.3.	Адрес: Adresa:
1.3.4.	Специализация врача: Specializace lékaøe :

### 1.4. Учреждение, которое запросило обследование Instituce, která požádala o vyšetøení provedení

1.4.1.	Название: Název :
1.4.2.	Адрес: Adresa:
1.4.3.	Печать: Razítko :
		1.4.4.	Дата: Datum:
		1.4.5.	Подпись: Podpis:

2.1.	Заключение, составленное на основании личного осмотра (Дата): Posudek na základì vlastního vyšetøení (datum):
2.2.	Медицинское заключение составил: Lékaøský posudek sepsal:
	Подпись: Podpis	Дата: Datum

### 3. История болезни пациента Anamnéza pacienta

3.1.	Медицинская история болезни: Lékaøská anamnéza :
3.2.	Основные жалобы в настоящее время: Základní potíže v souèasnosti :
3.2.1.	Врач, лечащий пациента в настоящее время: Lékaø , který v souèasné dobì ošetøuje pacienta:
3.3.	Лечение, проводимое в настоящее время: Nynìjší léèba :
3.4.	Социальная и трудовая история: Sociální vývoj a døívìjší zamìstnání :
3.4.1.	Продолжает ли пациент работать в настоящее время? Je pacient v souèasné dobì èinný výdìleènì ?
	☐ да/ano количество рабочих часов: Délka pracovní doby (hod.):	☐ нет/ne

	Место работы в настоящее время: Druh souèasného zamìstnání :
3.4.2.	Несчастный случай на производстве/профессиональное заболевание: Pracovní úraz /nemoc z povolání :
3.4.3.	Последняя должность: Druh posledního zamìstnání :
3.4.4.	Период нетрудоспособности Práce neschopen/neschopna	☐	с: od:
	Работа прекращена Ukonèení pracovní neschopnosti	☐	с: od:

### 4. Результаты Nálezy

4.1.	Общее состояние Celkový stav
	Рост: Výška :				Вес: Váha :
	Вес: Váha :	☐	нормальный dobrá	☐	повышенный nadváha	☐	пониженный podváha
Слизистая: Sliznice:
Кожа: Pokožka :
Психическое состояние: Psychický stav:
Замечания: Poznámky :
4.2.	Голова: Hlava:
4.2.1.	Зрение: Zrak:
4.2.2.	Слух: Sluch:
4.2.3.	Другие органы чувств: Ostatní smyslové orgány :
4.3.	Горло: Krk:
4.3.1.	Щитовидная железа: Štítná žláza :
4.3.2.	Лимфоузлы: Lymfatické uzliny:
4.3.3.	Другие наблюдения: Ostatní :
4.4.	Органы дыхания: Dýchací orgány :
4.5.	Система кровообращения: Obìhový systém :
4.5.1.	Сердце: Srdce:
4.5.2.	Пульс: Puls:
4.5.3.	Давление (в спокойном состоянии): Tlak (v klidovém stavu):
4.5.4.	Давление (повторное измерение): Tlak ( opakované mìøení ):
4.5.5.	Периферические кровеносные сосуды: Periferní krevní cévy :
4.5.6.	Отек: Otok:
4.5.7.	ЭКГ (в спокойном состоянии): EKG (v klidovém stavu):
4.6.	Брюшная полость: Bøišní dutina:
4.6.1.	Система пищеварения и связанные с ней органы: Trávicí soustava a s tím související orgány :
4.6.2.	Печень: Játra :
4.6.3.	Селезенка: Slezina:
4.6.4.	Эндокринная система: Endokrinní systém :
4.7.	Мочеполовая система: Urogenitální systém :

4. Обследование опорно-двигательной системы (нейтрально-нулевым методом)

Vyšetøení pohybových ústrojí ( neutrálnì nulovou metodou)
Указать только патологические данные или нормальные
данные, у которых есть особые характеристики

Uvìst pouze údaje o patologiích nebo o normì , pokud je doprovázená zvláštními charakteristikami ![4. Результаты](https://i.bukva.ai/u9BQElQa/img_7.png)

4.8.

Опорно-двигательная система (если необходимо - использовать таблицу) Pohybové ústrojí (v pøípadì potøeby použít tabulku)

4.8.1.

Позвоночник:
Páteø :

4.8.2.

Руки: Ruce:

4.8.3.

Ноги: Nohy:

4.9.

Состояние лимфоузлов: Stav lymfatických uzlin:

4.10.

Неврологическое состояние:
Neurologický stav:

Движение (мышечный тонус)
Pohyblivost ( svalový tonus)

☐

норма
normální

☐

негибкие
nepružná

☐

увеличен
zvýšená

☐

слабый
slabá

Ходьба
Chùze

☐

норма
normální

☐

тяжелая
tìžká

☐

повреждена правая сторона
postižení na stranì pravé

☐

повреждена левая сторона
postižení na stranì levé

Рефлексы:
Reflexy:

4.11.

Психоаутономные симптомы или физические симптомы психологического происхождения:
Psychoautonomní symptomny nebo psychologicky determinované fyzické symptomy:

4.12.

Другие (аллергия и т.п.):
Ostatní (alergie atd.):

### 5. Функциональное и другое тестирование (если необходимо) Testy funkcí a ostatní testy (v pøípadì potøeby ) | 5.1. | Деятельность легких:
Funkce plic: | | --- | --- | | 5.2. | Сердечная деятельность (тест ЭКГ под нагрузкой):
Srdeèní funkce (test EKG v zátìži ): | | 5.3. | Доплер ультрасонография сердца и кровеносных сосудов:
Dopplerova ultrasonografie srdce a cév : | | 5.4. | Визуальная диагностика (указать, когда проведена):
Snímky (udejte datum): | | 5.4.1. | Последнее исследование рентгена:
Poslední rentgenové vyšetøení : | | 5.4.2. | Предыдущее исследование рентгена:
Døívìjší rentgenová vyšetøení : | | 5.4.3. | Ультрасонография (брюшной полости и др.):
Ultrasonografie ( bøišní dutina atd.): | | 5.4.4. | Электромагнитный резонанс и др. особые обследования:
MRI a zvláštní vyšetøení : | | 5.5. | Лабораторные исследования:
Laboratorní výsledky : | | 5.6. | Другие исследования:
Ostatní testy: | | 6. Дополнительные данные для других исследований специалиста (заполняется, только если существенно)/ Dodateèná strana pro další lékaøské nálezy (vyplnit pouze v pøípadì potøeby ): | | --- |

7. Диагноз:
Diagnóza :

| | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 8. Заключение: Shrnutí :

### 9. Трудящийся может регулярно осуществлять работу Pracovník je schopen i nadále pravidelnì vykonávat tyto druhy prací | Тяжелую/ Tìžkou | ☐ | | | --- | --- | --- | | Средней тяжести/ tìžkou Støednì | ☐ | | | Легкую/Lehkou | ☐ | | ### 10. Необходимо учитывать следующие ограничения V úvahu by mìla být vzata tato omezení

10.1.	Работа не может быть связана с: Dotyèná osoba nemùže provádìt práce :
	☐	Влажностью Ve prostøedí vlhkém	☐	Холодом V prostøedí chladném
	☐	Жарой V horku	☐	Шумом V prostøedí hluèném
	☐	Табачным дымом, газом, паром V zakouøeném prostøedí s plyny a párami	☐	Ночной работой Na smìny noèní
	☐	Постоянным перемещением Se stálým pohybem	☐	Работой на высоте práce Výškové
	☐	Частыми наклонами, переносом тяжестей S èastými náklony , bøemen nošení	☐	Поднятием по лестницам Pøi kterých se leze nebo stoupá

10.2.	Работу можно осуществлять только в следующих условиях Dotyèná osoba mùže vykonávat práce pouze za podmínek tìchto
	☐	Только в положении сидя Pouze v sedì	☐	С доп. перерывами Pouze s pøestávkami dodateènými
	☐	В помещении Pouze v místnosti	количество перерывов: pøestávek poèet :
	☐	Подвижная работа V pohybu	продолжительность перерывов: délka pøestávek :
	☐	Без установления рабочего времени Bez stanovené pracovní doby
	☐	Работа, связанная с хождением, сидением и стоянием Práce spojená s chozením , stáním a sezením
10.3.	Трудовая деятельность трудящегося ограничена в связи с ограниченными возможностями органов чувств, рук и д.п. Pracovní výkon je omezen, protože pracovník má omezenou funkci smyslových orgánù , rukou atd.
10.3.	Есть аллергия: Je alergický/á na:

### 11. Дополнительные вопросы otázky Doplòující

11.1.	Может ли трудящийся работать с видеоэкраном? Mùže pracovník pracovat u obrazovky?
	Да/Ano ☐			Нет/Ne ☐
	Если нет, указать конкретную причину: Pokud ne, uved'te dùvod :
11.2.	Может ли трудящийся осуществлять трудовую деятельность без посторонней помощи на рабочем месте? Mùže pracovník pracovat bez pomoci jiné osoby na pracovišti ?
	Да/Ano ☐			Нет/Ne ☐
	Если нет, указать конкретную причину: Pokud ne, uved'te dùvod :
11.3.	Может ли трудящийся осуществлять трудовую деятельность без посторонней помощи дома? Mùže pracovník pracovat bez pomoci jiné osoby doma?
	Да/Ano ☐			Нет/Ne ☐
	Если нет, указать конкретную причину: Pokud ne, uved'te dùvod :
11.4.	Может ли трудящийся работать полный рабочий день по прежнему месту работы? Mùže pracovník pracovat na plný úvazek ve své poslední profesi?
	Да/Ano ☐			Нет/Ne ☐
	Если нет, указать максимальную продолжительность рабочего времени (часы или % рабочего времени): Pokud ne, uved'te maximální pracovní dobu (v hodinách nebo v % pracovního dne):
11.5.	Может ли трудящийся работать в облегченных условиях? Mùže pracovník vykonávat pøizpùsobenou práci ?
	Да/Ano ☐			Нет/Ne ☐
	Если да, указать эти условия: Pokud ano, uved'te pøíklady pøizpùsobené práce :
11.6.	Может ли трудящийся работать в облегченных условиях полный рабочий день? Mùže pracovník vykonávat pøizpùsobenou práci na plný úvazek ?
	Да/Ano ☐			Нет/Ne ☐
	Если нет, указать максимальную продолжительность рабочего времени (количество часов или % рабочего времени): Pokud ne, uved'te maximální pracovní dobu (v hodinách nebo v % pracovního dne):

11.7.	Возможно ли улучшение нынешнего состояния здоровья? Je možné zlepšit souèasný zdravotní stav?
	Да/Ano ☐		Нет/Ne ☐	Нет Нет возможности ответить/Nelze ☐ øíci
	Если да, указать необходимые мероприятия: Jestli ano, uved'te opatøení :
11.8.	Возможно восстановить трудоспособность Je možné zlepšit pracovní schopnost prostøednictvím
	☐	медицинскими упражнениями lékaøeské terapie
	☐	профессиональным обучением vzdìlávání odborného
	Да/Ano ☐		Нет/Ne ☐	Нет Нет возможности ответить/Nelze ☐ øíci

### 12. Необходимо ли повторное обследование в будущем? Je v budoucnosti nutné nové vyšetøení ?

Да/Ano ☐	Нет/Ne ☐
Если да, указать дату: Pokud ano, uved'te kdy:
Печать: Razítko :	Дата: Datum:
		Подпись врача Podpis lékaøe :

| | RU 11/CZ 101 | | --- | --- | [ДОГОВОР](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-1) МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЧЕШСКОЙ РЕСПУБЛИКОЙ О СОЦИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ, ПОДПИСАННЫЙ 08.12.2011 SMLOUVA MEZI ÈESKOU REPUBLIKOU A RUSKOU FEDERACÍ O SOCIÁLNÍM ZABEZPEÈENÍ PODEPSANÁ DNE 8.12.2011 СПРАВКА О ПРИМЕНИМОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ POTVRZENÍ O PØÍSLUŠNOSTI K PØEDPISÙM PRÁVNÍM [Статьи 6](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-6#p100044) - [7](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-7#p100052) Договора. [Статья 4](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom-truda-i-3/statya-4#p100026) Соглашения о применении Договора Èlánky 6 až 7 Smlouvy. Èlánek 4 Ujednání

Учреждение Договаривающейся Стороны, законодательство которой распространяются на трудящегося, заполняет настоящий бланк по заявлению трудящегося и его работодателя либо по заявлению трудящегося, осуществляющего самостоятельную деятельность и передает его трудящемуся.
Instituce smluvní strany, jejíž právní pøedpisy se na pracovníka vztahují , vyplní na žádost pracovníka nebo jeho zamìstnavatele formuláø a pøedá ho pracovníkovi .

Исх. N/ Naše zn. ...................................... от/ze dne .........................................

1	☐ Трудящийся/ Zamìstnanec ☐ Трудящийся, осуществляющий самостоятельную деятельность/Osoba èinná výdìleènì samostatnì
1.1	Фамилия/ Pøíjmení	Фамилия при рождении и все другие фамилии/ Rodné a pøíjmení další všechna
	..........................................................................................................................................
1.2	Имя/ Jméno .......................................................................................................................................
1.3	Отчество/ Jméno po otci .......................................................................................................................................

1.4	Дата рождения/Datum narození : День/Den		Месяц/ Mìsíc	Год/Rok
	Место рождения/ Místo narození ..........................................................................................................................................
1.5	Адрес/Adresa ................................................................................................................ .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Телефон/Telefon .................. Факс/Fax ................. Эл. почта/E-mail ......................
1.6	В Российской Федерации номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/ Èíslo osvìdèení o povinném dùchodovém pojištìní v Ruské federaci
	.......................................................................................................................................... Номер страхования в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/ Èíslo pojištìní v Èeské republice ( rodné èíslo ) ..........................................................................................................................................

| 2 | Работодатель (трудящийся, осуществляющий самостоятельную деятельность)/ $(OSVÈ)$ Zamìstnavatel | | --- | --- | | 2.1 | Наименование работодателя (трудящегося, осуществляющего самостоятельную деятельность)/ Název zamìstnavatele ( obchodní jméno OSVÈ )
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... | | 2.2 | Адрес/Adresa
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Телефон/Telefon .................. Факс/Fax ................. Эл. почта/E-mail ...................... | | 2.3 | Регистрационные данные работодателя (трудящегося, осуществляющего самостоятельную деятельность)/ $(OSVÈ)$ zamìstnavatele èíslo Identifikaèní
......................................................................................................................................... |

3	Трудящийся, указанный в пункте 1 - Сведения о периоде и месте работы на территории другой Договаривающейся Стороны/ Pracovník uvedený v bodì 1 - Údaje o dobì a místu výkonu èinnosti na území druhé smluvní strany
3.1	Был командирован на срок/Je vyslán na dobu
	с/:od	День/Den	Месяц/ Mìsíc	Год/Rok
	по/do:	День/Den	Месяц/ Mìsíc	Год/Rok
3.2	Наименование организации принимающей Стороны (трудящегося, осуществляющего самостоятельную деятельность)/ Název organizace pøijímající strany ( obchodní jméno OSVÈ ) .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
3.3	Адрес/Adresa .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Телефон/Telefon .................. Факс/Fax ................. Эл. почта/E-mail ......................

4	Справка/ Potvrzení
4.1	На трудящегося, указанного в пункте 1, продолжает распространяться законодательство/Na pracovníka uvedeného v bodì 1 se i pøedpisy právní vztahují nadále
	☐ Российской Федерации/ Ruské federace
	☐ Чешской Республики/ Èeské republiky
	в соответствии со статьей/v souladu s èlánkem :
	☐ 6.2.1		☐ 6.2.2	☐ 6.2.4	☐ 7 Договора/Smlouvy
4.2	с/od:	День/Den		Месяц/ Mìsíc		Год/Rok
	по/do:	День/Den		Месяц/ Mìsíc		Год/Rok

| 5 | Дополнительная информация/ Doplòující informace: | | --- | --- | | | ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... |

6	Учреждение, заполнившее справку/Instituce, která formuláø vyplnila:
6.1	Наименование/ Název ..........................................................................................................................................
6.2	Адрес/Adresa .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Телефон/Telefon .................. Факс/Fax ................. Эл. почта/E-mail ......................
6.3	Печать/ Razítko	6.4	Дата/Datum
		6.5	Подпись/Podpis

| | RU 12/CZ 207 | | --- | --- |

[ДОГОВОР](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-1) МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЧЕШСКОЙ РЕСПУБЛИКОЙ
О СОЦИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ, ПОДПИСАННЫЙ 08.12.2011
SMLOUVA MEZI ÈESKOU REPUBLIKOU A RUSKOU FEDERACÍ O SOCIÁLNÍM
ZABEZPEÈENÍ PODEPSANÁ DNE 08.12.2011 СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОЙ ИСТОРИИ (ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ) ЛИЦА
PROHLÁŠENÍ TÝKAJÍCÍ SE HISTORIE $(ZAMÌSTNÁNÍ)$ POJIŠTÌNÍ OSOBNÍHO [Статьи 12](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-12#p100068) - [17](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-130/statya-17#p100090) Договора. [Статья 10](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom-truda-i-3/statya-10#p100065) Соглашения
о применении Договора

Èlánky 12 až 17 Smlouvy. Èlánek 10 Ujednání | Данный бланк служит в качестве заявления на выдачу справки о страховом (трудовом) стаже при подаче заявления о назначении пенсии на территории одной из Договаривающихся Сторон, для подтверждения страхового (трудового) стажа, приобретенного на территории другой Договаривающейся Стороны.
Tento formuláø slouží jako žádost o vydání potvrzení dob pojištìní v pøípadech , kdy žadatel bydlící na území jednoho smluvního státu žádá pouze o dùchod z tohoto smluvnímho státu , je-li tøeba potvrdit doby pojištìní ve druhém smluvním státì za ъèelem získání nároku na dùchod v prvním smluvním státì . | | --- | | | | Информация в [разделе 4](#p101444) была получена от заявителя.
Informace v èásti 4 byly získány od žadatele . | | |

1	Учреждение, которому адресован формуляр/ Pøijímající instituce
1.1	Наименование Název
1.2	Адрес Adresa

2	Трудящийся/ Pracovník
2.1	Фамилия Pøíjmení	Фамилия при рождении и все другие фамилии Rodné a pøíjmení další všechna

2.2	Имя Jméno	Отчество Jméno po otci
2.3	Дата рождения Datum narození	Место рождения narození Místo
2.4	Адрес постоянного места жительства Adresa bydlištì trvalého
2.5	Идентификационный номер: Identifikaèní èíslo :
	- в Российской Федерации (номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) - v Ruské federaci ( èíslo pojistné smlouvy o povinném dùchodovém pojištìní )
	- в Чешской Республике (личный идентификационный номер) - v Èeské republice ( rodné èíslo )

3	Учреждение, заполнившее формуляр/Instituce, formuláø vyplòuje která
3.1	Наименование Název
3.2	Адрес Adresa
3.3	Печать Razítko	3.4	Дата Datum
		3.5	Подпись Podpis

4	Страховой (трудовой) стаж/Doby $(zamìstnání)$ pojištìní
	Период/Doba		Название и адрес работодателя или вид деятельности, которой занималось лицо в рамках самостоятельной доходной деятельности Název a adresa zamìstnavatele nebo typ èinnosti , kterou osoba vykonávala jako osoba èinná výdìleènì samostatnì	Государство и место, где осуществлялась деятельность Stát a místo , kde byla provozována èinnost
	с/od день, месяц, год den, mìsíc , rok	по/do день, месяц, год den, mìsíc , rok
1.
2.
3.
4.
5.
6.

--------------------------------		-------------------------------- Подпись заявителя Podpis žadatele
Дата Datum

---

Течение болезни:
Prùbìh nemoci:

Ущерб здоровью:
Poškození zdraví :

Функциональные недостатки:
Funkèní nedostatky:

Ограничение трудоспособности:
Omezení pracovní schopnosti:

Сравнительно с предыдущими данными от:
Srovnání s pøedchozí zprávou ze dne:

улучшение
zlepšení

ухудшение
zhoršení

без изменения
zmìna žádná