Приказ Минздрава СССР от 28.07.1986 № 998

«Об организации центров по проведению оральной регидратации»

(вместе с «Временным положением о центре оральной регидратации», «Методическими указаниями по проведению пероральной регидратации у детей с острыми кишечными инфекциями»)

ПРИКАЗ

В настоящее время заболеваемость детей острыми кишечными инфекциями остается еще достаточно высокой. Нередки случаи летальных исходов. Факторами, ухудшающими состояние детей и влияющими на исход заболевания, являются поздняя обращаемость, несвоевременное оказание медицинской помощи и поздняя госпитализация больных.

К числу ошибок следует также отнести дефекты в проведении регидратационной терапии. Не нашел еще достаточного распространения метод оральной регидратации.

В целях совершенствования медицинской помощи детям с острыми кишечными заболеваниями приказываю:

Министрам здравоохранения РСФСР — т. Потапову А.И., Узбекской ССР — т. Бахрамову С.М., Казахской ССР — т. Алиеву М.А., Молдавской ССР — т. Драганюку К.А., Киргизской ССР — т. Тургунбаеву О.Т., Армянской ССР — т. Габриеляну Э.С., Азербайджанской ССР — т. Касумову Т.А., Таджикской ССР — т. Пулатовой Г.К., Туркменской ССР — т. Чагылову К.Ч.:

1.1. Организовать центры оральной регидратации в г. г. Астрахани, Ленинграде, Махачкале, Ростове-на-Дону, Ташкенте, Самарканде, Алма-Ате, Кишиневе, Баку, Фрунзе, Ереване, Ленинабаде, Ашхабаде.

Срок — до 01.09.86 г.

Работу центров организовать в соответствии с «Временным положением о центре оральной регидратации» (приложение 1).

1.2. В месячный срок провести семинары для врачей-педиатров лечебно-профилактических учреждений по вопросам оральной регидратации.

1.3. Обеспечить указанные центры необходимым запасом лекарственных средств.

1.4. Организовать среди населения санитарно-просветительную работу по вопросам оральной регидратации с использованием средств массовой информации.

2. Начальнику Главного управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям Минздрава СССР т. Гребешевой И.И. и директору Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Минздрава СССР т. Покровскому В.И. организовать 20 — 23 августа с.г. в г. Ленинабаде Таджикской ССР семинар для представителей Министерства здравоохранения РСФСР, Узбекской ССР, Казахской ССР, Азербайджанской ССР, Молдавской ССР, Киргизской ССР, Армянской ССР и Туркменской ССР.

3. Министрам здравоохранения: РСФСР — т. Потапову А.И., Узбекской ССР — т. Бахрамову С.М., Казахской ССР — т. Алиеву М.А., Азербайджанской ССР — т. Касумову Т.А., Молдавской ССР — т. Драганюку К.А., Армянской ССР — т. Габриеляну Э.С., Туркменской ССР — т. Чагылову К.Ч.

командировать специалистов в г. Ленинабад на период с 20 по 23 августа с.г. (согласно приложения 3).

3.1. О ходе выполнения приказа доложить в Главное управление лечпрофпомощи детям и матерям Минздрава СССР до 01.01.87 г.

4. Ответственность за организационно-методическое руководство центрами оральной регидратации возложить на Центральный НИИ эпидемиологии Минздрава СССР (т. Покровский В.И.).

5. Контроль за ходом выполнения приказа возложить на Главное управление лечпрофпомощи детям и матерям Минздрава СССР (т. Гребешева И.И.).

Утверждаю:

1. Временное положение о центре оральной регидратации (приложение 1).

2. Методические указания по проведению оральной регидратации детям с острыми кишечными заболеваниями (приложение 2)

3. Состав участников семинара (приложение 3)

1. Центр оральной регидратации организуется на базе детской инфекционной больницы, для чего выделяется отдельный изолированный бокс приемного отделения, имеющий на менее двух комнат, оборудованных в соответствии с табелем оснащения приемного покоя больницы.

Дополнительно устанавливается детская кровать, пеленальный стол. Кроме того, необходимо обеспечить в достаточном количестве средствами для проведения пероральной регидратации, медикаментами для оказания неотложной помощи и дезинфицирующими средствами.

Регистрация поступивших больных проводится в журнале регистрации поступивших больных (ф. 001).

Сведения о поступивших больных включаются в сводку о движении больных в стационаре и учитываются при составлении отчетов (месячных, годовых).

Все поступившие дети и находящиеся по уходу матери обеспечиваются питанием из пищеблока больницы и им проводится бактериологическое обследование на кишечную группу.

Время пребывания больных от 6 — 8 часов до суток, после чего ребенок передается под наблюдение врача детской поликлиники (отделения). При показаниях (при ухудшении состояния) ребенок госпитализируется в отделение больницы соответствующего профиля.

Наблюдение за детьми осуществляется дежурным персоналом приемного отделения.

На всех поступивших заполняется лист наблюдения (лист-вкладыш), в котором отражаются состояние ребенка и все проведенные мероприятия: в дальнейшем лист наблюдения дается матери на руки и затем вклеивается в историю развития ребенка (ф. 112) или историю болезни (ф. 3).

Выдача больничных листков матерям, находящимся по уходу за больным ребенком производится врачами детских поликлиник, при госпитализации — врачами стационаров.

Транспортировка больных в центр оральной регидратации и по месту жительства осуществляется санитарным транспортом, предназначенным для инфекционных больных.

При наличии большого потока поступающих больных и невозможности их размещения в условиях центра оральной регидратации, перепрофилировать одно из отделений стационара.

Необходимым условием работы такого отделения является строгое соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в соответствии с приказом Минздрава СССР № 916 от 04.08.83 г. «Об утверждении инструкции по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений)», обратив особое внимание на размещение больных (в палатах не более одного-двух больных).

Показанием для направления в центр оральной регидратации являются острые кишечные заболевания, протекающие в легкой форме.

Острые кишечные заболевания у детей из-за их широкой распространенности представляют проблему для здравоохранения.

По данным ВОЗ, велика смертность от острых кишечных заболеваний, составляющая в отдельных странах 50 — 70% от общей смертности детей до 5 лет.

Ведущей причиной тяжести острых кишечных инфекций у детей, приводящей к летальным исходам, является развитие синдрома обезвоживания. В связи с этим, основой рационального лечения больных с острыми кишечными заболеваниями является широкое использование пероральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов в сочетании с правильным питанием в острый период заболевания.

Применение глюкозо-солевого раствора для пероральной регидратации физиологически обосновано, так как установлено, что глюкоза обладает свойством усиливать перенос ионов натрия и калия через слизистую тонкой кишки. Это способствует быстрому восстановлению нарушений водно-солевого баланса и нормализации обмена веществ.

ВОЗ рекомендует применять метод пероральной регидратации при кишечных инфекциях, сопровождающихся т.н. «секреторной диареей» — (холера, энтеротоксигенные эшерихиозы), а также при кишечных инфекциях другой этиологии, протекающих с явлениями гастроэнтерита и энтероколита.

Пероральная регидратация наиболее эффективна при ее применении с 1-х часов от начала заболевания. По данным ВОЗ, проведение пероральной регидратации в ранние сроки заболевания ОКИ приводило к снижению летальности в 2 — 14 раз, как в развивающихся, так и в развитых странах, и к уменьшению потребности госпитализации в 2 раза.

Метод пероральной регидратации имеет следующие преимущества:

1. При эксикозе I и II степени с помощью оральной регидратации восстановление концентраций натрия, калия и кислотно-щелочного состояния происходит быстрее, чем при внутривенной регидратации, хотя нормализация стула может запаздывать на 1 — 2 дня.

2. Введение метода пероральной регидратации в больницах позволяет снизить число внутривенных инфузий, что, с одной стороны, снижает стоимость лечения больного и уменьшает сроки его пребывания на койке, а с другой стороны — имеет противоэпидемическое значение в плане профилактики вирусного гепатита с парентеральным путем передачи.

3. Простота и доступность метода позволяет применять его на догоспитальном этапе лечения больных ОКИ — в поликлинике и даже на дому, а при раннем его использовании в начальном периоде болезни может сделать ненужной и госпитализацию.

4. При высокой эффективности (у 80 — 95% больных) метод, при правильном его применении, практически не дает осложнений, в то время как при инфузионной терапии побочные реакции возникают у 16% и более % больных.

Показанием для проведения пероральной регидратации являются диарейные заболевания любой этиологии, сопровождающиеся эксикозом I и I — II степени.

Состав глюкозо-солевых растворов для пероральной регидратации

Приказом Министерства здравоохранения СССР № 307 от 18 марта 1985 г. разрешен к применению в медицинской практике препарат «Глюкосолан».

Также рекомендуется препарат, приготовленный в Финляндии — «Регидрон».

Составы растворов даны в таблице № 1.

Методика расчета жидкости для пероральной регидратации

Пероральная регидратация проводится в 2 этапа:

I этап — в первые 6 часов после поступления больного проводится ликвидация водно-солевого дефицита, возникшего до начала лечения.

II этап — поддерживающая терапия, которая проводится весь последующий период лечения, с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и солях и продолжающихся их потерь.

I этап. Расчет количества жидкости для первичной регидратации на первом этапе проводится по специальной формуле:

\text{мл}/\text{час}. = \frac{\text{РЧП}}{6} \text{Ч}10,

Р — масса больного в кг; П — процент острой потери массы тела больного; 10 — коэффициент пропорциональности.

При отсутствии точных данных о потере массы тела ребенком за время болезни степень обезвоживания можно определить по клиническим и лабораторным данным, представленным в таблице № 2: I степень соответствует острой потере 5% массы тела, II степень — 7 - 10% и III степень — свыше 10% (в отдельных случаях до 20%). Можно пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, в зависимости от массы тела ребенка и степени обезвоживания, которые приводятся в таблице:

Масса тела в кг	Количество раствора в мл при обезвоживании:
	I степень		II степень
	за 1 час	за 6 час.	за 1 час	за 6 час.
5	42	250	66	400
10	83	500	133	800
15	125	750	200	1200
20	167	1000	266	1600
25	208	1250	333	2000

Техника проведения пероральной регидратации

Эффективность пероральной регидратации оценивается по исчезновению или уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи или уменьшению объема испражнений, а также по прибавке массы тела.

Осложнения при пероральной регидратации не возникают, если соблюдены все правила ее проведения (показания, дробность введения, количество). При неправильном проведении регидратации могут возникать:

а) рвота — при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора (особенно через соску). Пероральную регидратацию на время прекращают;

б) отеки — при избыточном введении раствора, неправильном применении бессолевых жидкостей. В этих случаях пероральную регидратацию с введением растворов, содержащих натрий, прекращают и вводят диуретики в возрастных дозах.

Показания для проведения парентеральной регидратации

4. Олигурия и анурия, не исчезающие в ходе первого этапа регидратации.

5. Неукротимая рвота.

6. Нарастание объема стула во время проведения пероральной регидратации в течение первых 2-х дней лечения. Эти явления могут быть обусловлены врожденным или приобретенным в период заболевания ОКИ нарушением всасывания глюкозы. Встречается редко.

7. Неэффективность пероральной регидратации в течение суток.

При показаниях 1, 3, 4 - если нет других противопоказаний, парентеральную регидратацию можно сочетать с пероральной.

Таблица 1

СОСТАВ ГЛЮКОЗО-СОЛЕВЫХ РАСТВОРОВ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОЙ РЕГИДРАТАЦИИ ДЕТЕЙ

Состав	Глюкосолан	Регидрон
натрия хлорид	3,5 г	3,5 г
натрия бикарбонат	2,5 г	-
натрия цитрат	-	2,9 г
калия хлорид	1,5 г	2,5 г
глюкоза	20 г	10,0 г
питьевая вода	1 л	1 л

Симптомы		Степень эксикоза
		I	II	III
стул		нечастый	до 10 раз в сутки, энтерит	частый, водянистый
рвота		1 — 2 раза	повторная	многократная
общее состояние		средней тяжести	от средн. тяж. до тяжелого	очень тяжелое
острая потеря массы		до 5%	в среднем 7 — 8%	больше 10%
жажда		умеренная	резко выражена	может отсутствовать
тургор тканей		сохранен	снижен	складка не расправляется
слизистые		влажные	суховаты, слегка гиперемиров.	сухие, яркие
большой родничок		норма	слегка запавший	втянут
глазные яблоки		норма	мягкие	западают
Сердечно-сосудистая система	тоны сердца	громкие	слегка приглушены	приглушены
	тахикардия	отсутствует	умеренная	выражена
	АД	норма или слегка повышено	систолическое — норма, диастолическое — повышено	снижено
	ЦВД	норма	снижено	отрицательное
цианоз		нет	умеренный	резко выражен.
ЦНС	сознание, реакция на окружающее	норма	возбуждение или сонливость, вялость	нарушено
	реакция на боль	выражена	ослаблена	отсутствует
голос		норма	ослаблен	часто афония
диурез		сохранен	снижен	значительно снижен (ниже 10 мл/кг)
дыхание		норма	умеренная одышка	токсическая одышка
температура тела		различная	часто повышена	у большинства ниже нормы
КЩС	PH	норма	снижено (до 7,3)	резко снижено
	BE	норма	до — 10	ниже — 20
	pCO2	норма	снижено	снижено значит. или повышено

Таблица 3

ПОТЕРИ ЖИДКОСТИ И ЭЛЕКТРОЛИТОВ ПРИ ОКИ У ДЕТЕЙ

Степень эксикоза	I	II	III
Потери жидкости и электролитов
Суточные потери:
жидкости
общие (со стулом, рвотой и диурезом)	160 мг/кг	145 мг/кг	185 мг/кг
со стулом	17,2 мг/кг	40 мг/кг	80 — 256 мг/кг
натрия: (со стулом)	0,049 г/л	0,074 г/л	0,155 г/л
калия (со стулом)	0,062 г/л	0,071 г/л	0,108 г/л
Концентрация
калия:
в стуле	28,86 ммоль/л	29,86 ммоль/л	30 ммоль/л
в моче	19,64 ммоль/л	9,38 ммоль/л	8,27 ммоль/л
в сыворотке крови	3,83 ммоль/л	3,51 ммоль/л	3,06 ммоль/л
натрия:
в стуле	32,56 ммоль/л	61,55 ммоль/л	84,8 ммоль/л (до 110)
в моче	19,4 ммоль/л	9,38 ммоль/л	8,27 ммоль/л
общего белка (в сыворотке крови)	3,85 ммоль/л	3,51 ммоль/л	3,06 ммоль/л

Приложение № 3 к приказу Минздрава СССР от 28 июля 1986 г. № 998

СОСТАВ УЧАСТНИКОВ СЕМИНАРА, ПРОВОДИМОГО В Г. ЛЕНИНАБАДЕ 20 — 23 АВГУСТА 1986 Г.

---