Приказ Минтруда России от 30.01.2017 № 96н

«О внесении изменений в приложение № 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. № 11н „Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам“»

(Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2017 № 45668)

Зарегистрировано в Минюсте России 15 февраля 2017 г. № 45668

---

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ от 30 января 2017 г. № 96н

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 К ПРИКАЗУ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 3 ИЮЛЯ 2012 Г.

НАКОПЛЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ»

Приказываю:

Внести изменения в приложение № 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. № 11н «Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 августа 2012 г., регистрационный № 25076) с изменениями, внесенными приказами Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 7 сентября 2015 г. № 602н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 ноября 2015 г., регистрационный № 39785), от 28 января 2016 г. № 27н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2016 г., регистрационный № 41188), согласно приложению.

Министр М. А. Топилин

Приложение к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30 января 2017 г. № 96н

ИЗМЕНЕНИЯ, КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРИЛОЖЕНИЕ № 1 К ПРИКАЗУ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 3 ИЮЛЯ 2012 Г. № 11Н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ»

Приложение № 1 изложить в следующей редакции:

«Приложение № 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. № 11н»

Форма

---

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _________________________ Отчество (при наличии) ______________________

Число, месяц, год и место рождения ________________________________________

---

Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________

                                                  ┌─┐      ┌─┐
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен.
                                                  └─┘      └─┘

Гражданство _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________________

серия, номер ___________________________ дата выдачи ______________________

орган, выдавший документ __________________________________________________

---

Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________ (почтовый адрес места жительства)

---

Адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________ (почтовый адрес места пребывания,

---

заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)

Адрес места фактического проживания в Российской Федерации <1> ____________

---

          (почтовый адрес места фактического проживания)

Адрес места жительства на территории другого государства __________________

---

   (заполняется на русском языке и языке государства проживания)

---

Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации <2> _______________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства)

---

Телефон ___________________________________________________________________

Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета.

Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):

1)

путем зачисления на счет N ____________________________________________, открытый в _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________; (указывается полное наименование кредитной организации)

2)		через организацию почтовой связи (сделать отметку в соответствующем квадрате):
				путем вручения на дому по адресу _______________________

_______________________________________________________________________, (указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка)

				путем вручения в кассе организации;
3)		через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:

_______________________________________________________________________: (указать полное название организации, занимающейся доставкой пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате)

_______________________________________________________________________, (указывается адрес, по которому должна производиться доставка)

    Сведения  о  представителе застрахованного лица (законный представитель
недееспособного,   ограниченного  в  дееспособности  застрахованного  лица;
доверенное  лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей

опекуна или попечителя) <3> (нужное подчеркнуть):

фамилия,   имя,   отчество   законного   представителя,  доверенного  лица,
наименование  организации,  на  которую  возложено  исполнение обязанностей

опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя ___________

---

__________________________________________________________________________;

почтовый адрес представителя для направления разъяснений, решений территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации ____________ __________________________________________________________________________; (почтовый адрес) юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя ____________________________________________________ __________________________________________________________________________; документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _____________ серия, номер ________________________________ дата выдачи _________________ орган, выдавший документ _________________________________________________; документ, подтверждающий полномочия представителя: наименование ______________________________________________________________ номер _______________________________________ дата выдачи _________________ орган, выдавший документ __________________________________________________ __________________________________________________________________________; телефон законного представителя (доверенного лица), организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, или лица, ее представляющего ___________________________________________________________

---

________________________________    _______________________________________
  (дата заполнения заявления)            (подпись застрахованного лица

                                         (его представителя))".

---

---