Приказ Минздрава СССР от 22.09.1976 № 925

«Об усилении мероприятий по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой»

ПРИКАЗ

Борьба с глаукомой является одной из важнейших задач органов здравоохранения.

Раннее выявление заболевания, правильная организация диспансерного обслуживания позволяют в большинстве случаев сохранять зрительные функции у больных глаукомой.

Достигнуты значительные успехи в деле изучения патогенеза глаукомы, разработаны высокоэффективные методы ее хирургического лечения. В большинстве республик (РСФСР, УССР, Молдавская ССР, Литовская ССР, Таджикская ССР, Туркменская ССР и др.) изданы приказы министров здравоохранения, направленные на усиление работы по раннему выявлению этого заболевания.

В городах Москве, Ленинграде, Удмуртской и Чувашской АССР, Волгоградской, Владимирской, Калининской, Костромской и др. областях РСФСР, в ряде районов Латвийской, Литовской, Молдавской и Украинской ССР ведется большая работа по проведению массовых профилактических осмотров на глаукому, с обязательной тонометрией населения старше 40 лет.

Систематически, организованно проводятся массовые профилактические осмотры на глаукому сельского населения в Абхазской АССР. В республике подготовлены кадры медицинских сестер, владеющих техникой тонометрии, широко привлекаются к проведению тонометрии медицинские работники всей сети лечебно-профилактических учреждений.

Хорошо налажена работа по обследованию сельского населения в Удмуртской и Чувашской АССР, Калининской области, в ряде районов Молдавской АССР. Заслуживает внимания опыт офтальмологов, Литовской ССР, проводящих массовую тонометрию населения бригадно, одновременно с флюорографическими исследованиями.

В Казахской ССР, в 186 поликлиниках работаю медицинские сестры, получившие специальную подготовку, которые осуществляют тонометрию населения, обратившегося в поликлиники; при обследовании населения сельских районов широко привлекаются медицинские работники всей сети центральных районных больниц, участковых больниц, амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов. Аналогичная работа ведется и в ряде поликлиник Молдавской ССР.

Систематическое проведение массовых профилактических осмотров населения на глаукому позволяет выявить лиц с ранними формами заболевания, оказывать им своевременную помощь, не допускать развития необратимых изменений, ведущих к слепоте или тяжелой инвалидности.

В Удмуртской и Чувашской АССР, Воронежской, Саратовской, Московской областях, в ряде районов Казахской ССР, Молдавской ССР, Литовской ССР и др. за последние 5 — 7 лет число лиц, выявленных с начальными стадиями заболевания, увеличилось вдвое. Соответственно уменьшилось число лиц с запущенными формами заболевания.

Вместе с тем, в целом по стране уровень работы по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой остается недостаточным. По отчетным данным глаукома зарегистрирована по стране лишь в 0,5% лиц старше 40 лет.

Этот показатель составляет в РСФСР 0,61%, в Узбекской ССР 0,6%, в Латвийской ССР 0,53%, в Украинской ССР 0,24%, в Белорусской ССР и Грузинской ССР 0,2%.

В то же время при обследовании населения г. Москвы, Московской области, а также ряде других городов и областей, где организованно ведется работа по раннему выявлению глаукомы, это заболевание у лиц старше 40 лет выявляется в 1,5 — 2%. Эти данные свидетельствуют о том, что большая часть лиц, заболевших глаукомой, своевременно не выявляется и не получает необходимой медицинской помощи.

Имеются серьезные недостатки и в медицинском обслуживании больных, взятых на диспансерный учет по глаукоме. Установлено, что в ряде учреждений здравоохранения часто не соблюдаются сроки наблюдения, не проводится достаточно полное обследование больных (исследование поля зрения, гониоскопия и т.д.). Отмечены факты, когда наличие некомпенсированной глаукомы констатируется, но не принимается достаточных мер к снижению внутриглазного давления.

Так, в Калужской, Кемеровской, Саратовской областях РСФСР около 35% больных, состоящих на диспансерном учете по поводу глаукомы, страдают тяжелыми формами заболевания. Число ослепших на один глаз колеблется от 16 до 35%, и на оба глаза от 5 до 17%. Подобные цифры характерны для многих краев и областей страны.

В существующей отчетности по глаукоме недостаточно полно отражен охват профилактическими осмотрами и проведение мероприятий по профилактике и лечению больных, состоящих на диспансерном учете.

В целях улучшения раннего выявления, диспансеризации и своевременного лечения глаукомы

Приказываю:

1. Министрам здравоохранения союзных республик:

а) организовать повсеместно, начиная с 1977 года, обязательное проведение массовых профилактических осмотров населения в возрасте от 40 лет и старше по раннему выявлению глаукомы с обязательной тонометрией глаз, которую проводить 1 раз в три года, для чего:

• организовать в городских поликлиниках, медико-санитарных частях, центральных районных больницах, амбулаториях, здравпунктах, фельдшерско-акушерских пунктах проведение тонометрии глаз всем лицам, обратившимся за медицинской помощью, подлежащих осмотру;
• при необходимости, в установленном порядке, увеличить число должностей среднего медицинского персонала офтальмологических кабинетов, требуемого для проведения тонометрии глаз в течение всего времени работы лечебно-профилактического учреждения.

Работу по тонометрии глаза организовать в соответствии с инструкцией, утвержденной настоящим приказом (приложение № 1);

• проводить тонометрию глаз всем лицам в возрасте 40 лет и старше, находящимся на стационарном лечении по поводу любого заболевания, которым в течение последних 3-х лет тонометрия не проводилась;
• включить тонометрию, как обязательное обследование, для всех лиц в возрасте 40 лет и старше, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу любого заболевания, или проходящих обязательный ежегодный профилактический медицинский осмотр по месту работы;

б) организовать на базе лечебно-профилактических учреждений подготовку медицинских сестер по тонометрии глаз в соответствии с инструкцией, утвержденной настоящим приказом (приложение № 2);

в) улучшить организационно-методическую и консультативную работу офтальмологических кабинетов консультативных поликлиник республиканских, краевых, областных больниц, выполняющих функции консультативно-организационных центров по борьбе с глаукомой в республике, крае, области;

г) организовать, при необходимости, централизацию консультативной помощи больным глаукомой в одном или нескольких офтальмологических кабинетов городских поликлиник;

д) обязать руководителей лечебно-профилактических учреждений:

• организовать диспансерное наблюдение всех лиц больных глаукомой в соответствии с инструкцией, утвержденной настоящим приказом (приложение № 3);
• организовать проведение ежегодной тонометрии глаз всем лицам старше 35 лет, чьи прямые родственники (отец, мать, брат, сестра) больны глаукомой;

е) представить к 15 ноября 1976 года в В/О «Союзмедтехника» заявки на необходимое количество тонометров для измерения внутриглазного давления;

ж) издать на языках союзных и автономных республик соответствующую санитарно-просветительную литературу и плакаты, использовать для санитарно-просветительной работы средства массовой информации (радио, телевидение, печать);

з) при подведении итогов на 1977 год по выполнению настоящего приказа представить до 1 марта 1978 года в Главное управление лечебно-профилактической помощи сведения о лучших лечебно-профилактических учреждениях и лучших медицинских работниках, добившихся наивысших достижений в проведении этой работы для представления к поощрению.

2. Начальнику Главного управления лечебно-профилактической помощи тов. Сягаеву С.А., начальнику Отдела медицинской статистики тов. Церковному Г.Ф., директору Всесоюзного научно-исследовательского института глазных болезней тов. Краснову М.М. рассмотреть вопрос о внесении с 1977 года в действующую отчетную документацию сведений об оперативных вмешательствах при глаукоме и массовых профилактических осмотрах населения на глаукому.

3. Начальнику В/О «Союзмедтехника» тов. Рябченко М.И. принять меры к обеспечению республик необходимым количеством тонометров для измерения внутриглазного давления, согласно их заявкам.

4. Директору Центрального научно-исследовательского института санитарного просвещения тов. Лоранскому Д.И. усилить санитарно-просветительную работу среди населения по глаукоме.

5. Редакторам журналов «Вестник офтальмологии» и «Офтальмологический журнал» подготовить в 1977 — 1978 годах тематические разделы с публикацией материалов, посвященных обобщению передового опыта в проведении массовых осмотров населения на глаукому.

6. Директору павильона «Здравоохранение СССР» ВДНХ СССР, директору Всесоюзного научно-исследовательского института глазных болезней Министерства здравоохранения СССР тов. Краснову М.М. подготовить в 1978 году выставку, обобщающую опыт лучших лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников, добившихся наивысших показателей в проведении мероприятий по раннему выявлению больных глаукомой. Провести в I-ом квартале 1978 года на ВДНХ СССР Всесоюзных семинар по обобщению передового опыта в этой работе с числом иногородних участников — 100 человек.

II. Утверждаю:

1. Инструкцию по организации профилактических осмотров населения на глаукому (приложение № 1).

2. Программу подготовки среднего медицинского персонала по тонометрии глаза (приложение № 2).

3. Инструкцию по ранней диагностике и диспансерному наблюдению больных глаукомой (приложение № 3).

Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи тов. Сягаева С.А.

Министрам здравоохранения союзных республик разрешается размножить приказ в необходимом количестве экземпляров.

Одной из главных задач врача-офтальмолога, работающего в глазном кабинете городской поликлиники, ЦРБ, а также МСЧ, является организация профилактических осмотров населения на глаукому в районах или на предприятиях, обслуживаемых данным лечебно-профилактическим учреждением.

Для планового проведения работы по организации профилактических осмотров врач-офтальмолог, совместно с руководителем учреждения, в конце текущего года должен определить число лиц, подлежащих тонометрии в следующем году. Каждому гражданину от 40 лет и старше, проживающему в городе или в сельской местности, один раз в три года необходимо измерять внутриглазное давление. В годовой план профилактических осмотров на глаукому следует включать не менее 1/3 контингента населения старше 40 лет.

Проведение тонометрии необходимо организовать силами среднего медицинского персонала в следующих пунктах:

1. Кабинет доврачебного приема городской поликлиники, ЦРБ или МСЧ;

2. Офтальмологический кабинет городской поликлиники, ЦРБ, МСЧ;

3. Отделение больницы;

4. Амбулатория участковой или городской больницы, фельдшерско-акушерский пункт, здравпункт.

Если при проведении тонометрии внутриглазное давление будет выше 26 мм рт. ст., или его разница между правым и левым глазом составит 3 мм рт. ст. и более, обследуемый должен быть направлен к врачу-офтальмологу с подозрением на глаукому.

В кабинет доврачебного приема для исследования внутриглазного давления направляются все лица, подлежащие тонометрии, которые обратились в этот день за любой медицинской помощью в данное лечебно-профилактическое учреждение. Результаты обследования заносятся в амбулаторную карту больного (которая передается в кабинет), после чего ее титульный лист маркируется специальной меткой с указанием даты тонометрии (МЕТКА — круг голубого цвета диаметром 2 см). Результаты исследования и сведения о больном регистрируются в статистической форме учета профилактических осмотров (ф. 278).

Обследуемый, у которого подозревается глаукома (см. выше), направляется к врачу-офтальмологу для дальнейшего наблюдения. Еженедельно медицинская сестра кабинета представляет врачу-офтальмологу поликлиники сведения о лицах, у которых выявлено повышенное внутриглазное давление.

В офтальмологическом кабинете производится тонометрическое исследование всем лицам, подлежащим тонометрии, обратившимся к врачу-офтальмологу.

Исследованию не подлежат лица с острым воспалительным заболеванием органа зрения, травмой, дерматитом век.

Результаты исследования вносятся в амбулаторную карту больного, титульный лист ее маркируется. Сведения о больном также вносятся в статистическую форму учета профилактических осмотров (ф. 278).

В отделениях больницах специально обученная медицинская сестра проводит тонометрию всем больным, подлежащим тонометрии, поступившим в плановом порядке. Исследования лучше проводить в утренние часы. Сведения о поступивших больных медицинская сестра получает в приемном отделении больницы.

Результаты тонометрии вносятся в историю болезни и статистическую форму учета профилактических осмотров (ф. № 278). Данные тонометрии необходимо вносить в эпикриз, направляемый в поликлиническое учреждение врачом отделения.

Сведения о больном, у которого выявлено повышение внутриглазного давления (см. выше) и имеются характерные жалобы, направляются медицинской сестрой, выполняющей тонометрию, в поликлинику, где больной наблюдается, с указанием его домашнего адреса.

В амбулаториях участковых, городских больниц, фельдшерско-акушерских пунктах, здравпунктах, тонометрические исследования лицам, обратившимся в эти учреждения за медицинской помощью, проводятся фельдшером или медсестрой, (за исключением лиц с острым воспалительным процессом, травмой, дерматитом век).

Результаты тонометрии вносятся фельдшером (медсестрой) в статистическую форму учета профилактических осмотров (ф. 278). Ежеквартально сведения о количестве проведенных исследований передаются в офтальмологический кабинет по подчиненности.

Одной из форм организации профилактических осмотров на глаукому в сельской местности можно рекомендовать подворные обходы.

Городские (районные) отделы здравоохранения организуют проведение тонометрии при проведении рентгенофлюорографических исследований населения, включая в состав бригады среднего медицинского работника, владеющего техникой тонометрии; отчет о проведенной работе представляется районному или городскому офтальмологу.

Регистрация тонометрических исследований производится в статистической форме учета профилактических осмотров (ф. 278). На карте флюорографического исследования, которая обычно вручается обследуемому, делается отметка о проведенной тонометрии для предъявления в поликлинику по месту постоянного наблюдения.

Районные (городские) офтальмологи подают сведения о проведенных профилактических осмотрах в областной (республиканский, краевой) кабинет специализированного приема больных глаукомой.

1 день. Краткая анатомо-физиологическая характеристика

            органа зрения, основы гидродинамики глаза.      3 часа

    2 день. Техника определения внутриглазного давления     2 часа

            Лечение глаукомы. Профилактика слепоты при      2 часа

        глаукоме.

            Диспансерное обслуживание больных глаукомой.    2 часа

    3 день. Учет и отчетность.                              1 час

            Санитарно-просветительная работа по глаукоме    1 час

        среди населения.

        Практические занятия по измерению внутриглазного
        давления.                                       4 часа

4 день. Практические занятия по измерению внутриглазного
        давления.                                       6 часов

Одним из важных разделов работы врача-офтальмолога амбулаторно-поликлинической сети является раннее выявление и диспансерное наблюдение больных глаукомой. Лицам, направленным к врачу-офтальмологу с подозрением на глаукому, необходимо провести следующие исследования:

1. Уточнить жалобы и собрать анамнез;

2. При сборе анамнестических данных следует обратить внимание на наличие больных глаукомой среди близких родственников больного.

Наиболее показательными исследованиями для уточнения или постановки диагноза глаукомы следует считать состояние гидродинамических показателей: повышение внутриглазного давления выше 26 мм рт. ст.; суточное колебание офтальмотонуса более 3 мм. рт. ст.; коэффициент легкости оттока ниже 0,1; минутный объем камерной влаги 1,6 — 3,0 куб. мм/мин.; коэффициент Беккера, не более 100. Эти гидродинамические показатели можно получить, использовав метод упрощенной тонографии по Нестерову. Состояние периферического зрения и картина глазного дна дают возможность определить стадию глаукоматозного процесса.

Данные биомикроскопии и гониоскопии показывают состояние тканей переднего отрезка глазного яблока и угла передней камеры, что необходимо знать для установления клинического диагноза. Рекомендуется исследование угла передней камеры проводить упрощенным методом Вургафта, в тех случаях, когда нет условий для использования гониоскопа.

Только сопоставление и анализ всех полученных данных позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз глаукомы. Все больные глаукомой подлежат взятию на диспансерный учет.

Основной задачей врача, ведущего диспансерное наблюдение больных глаукомой, является сохранение функций органа зрения. Это может быть достигнуто при своевременно установленном диагнозе, систематическом наблюдении больного, выполнении полного объема всех необходимых исследований, рационально проводимом лечении, широком проведении санитарно-просветительных мероприятий по оздоровлению труда и быта больных.

Диспансеризация больных глаукомой осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями как по месту жительства (офтальмологические кабинеты городских поликлиник, центральных районных больниц), так и по месту работы (медико-санитарная часть).

Диспансерное наблюдение больных глаукомой осуществляется путем систематических осмотров, проводимых в офтальмологических кабинетах городских поликлиник, центральных районных больниц и медико-санитарных частей не реже одного раза в три месяца.

При организации приема больных, состоящих на диспансерном учете, целесообразно выделение фиксированного времени для преимущественного приема больных, страдающих глаукомой. В зависимости от количества состоящих на диспансерном учете больных глаукомой, руководители лечебно-профилактических учреждений решают вопрос о выделении фиксированного дня или часов для преимущественного приема таких больных. Учитывая большой объем обследований, проводимых больному глаукомой, следует планировать не более 2 — 3-х человек на 1 час приема. При этом общегодовой план приема больных в офтальмологическом кабинете должен быть сохранен полностью.

Больным, состоящим под наблюдением по поводу глаукомы, необходимо:

При компенсации процесса ежеквартально исследовать остроту зрения с коррекцией, проводить тонометрию, периметрию, 1 раз в год гониоскопию и упрощенную тонографию по Нестерову.

При отсутствии компенсации выработка миотического режима должна проводиться под контролем тонографии и в зависимости от данных гониоскопии; она не должна занимать более 3 — 4 недель. Если компенсации процесса добиться не удается, больной направляется в стационар для решения вопроса о хирургическом лечении. Особенно важно направлять на хирургическое лечение больных в начальных стадиях процесса.

При проведении динамического наблюдения ежегодно все больные подлежат консультации с врачами других специальностей: терапевтом, невропатологом, эндокринологом, акушером-гинекологом (по показаниям).

После консультации с вышеуказанными специалистами решается вопрос о назначении, не менее 2 — 3 раз в год, курсов поддерживающей терапии.

На каждого пациента заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. 30), которая необходима для контроля за своевременным посещением больным офтальмологического кабинета. «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. 30) должна храниться в офтальмологическом кабинете — в специальном картотечном ящике, разделенном на ячейки, соответствующие 12 месяцам года. При явке больного производится отметка в контрольной карте диспансерного наблюдения, отмечается дата следующего посещения, и контрольная карта помещается в ячейку, соответствующую месяцу, назначенному для следующего посещения.

По истечении каждого месяца медицинская сестра офтальмологического кабинета отбирает карточки неявившихся больных. Больному посылается приглашение явиться на прием, о чем производится отметка в контрольной карте диспансерного наблюдения. Если больной вновь не явился на прием, необходимо направить медицинскую сестру для личной беседы с ним.

Лиц с подозрением на глаукому следует 2 раза в год приглашать к врачу-офтальмологу. При каждом посещении необходимо проводить полный объем исследований.

---