Приказ Минздрава СССР от 12.06.1986 № 848

(ред. от 04.12.1992)

«Об утверждении методических документов по определению понятий, относящихся к перинатальному периоду, и по ведению первичной медицинской документации в учреждениях родовспоможения»

ПРИКАЗ

В целях улучшения регистрации в учреждениях здравоохранения и обеспечения правильного ведения медицинской документации

Утверждаю:

1. Инструкцию об определении критериев живорожденности и доношенности (зрелости) плода (новорожденного) (приложение 1).

2. Инструкцию по ведению основных форм первичной медицинской документации в родильных домах, лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в своем составе родильные и гинекологические отделения, палаты (койки) для беременных, рожениц и родильниц, гинекологических больных (приложение 2).

3. Методические указания к ведению основных форм медицинского учета в родильных домах, родильных и гинекологических отделениях (приложение 3).

4. Изменение к приложению 2 приказа Минздрава СССР от 15 августа 1984 г. № 942 «О введении временной отчетности „О распределении родившихся живыми по массе тела при рождении; мертворожденных и детей, умерших на первой неделе жизни, по массе тела при рождении и времени смерти“ (приложение 4).»

Приказываю:

Министрам здравоохранения союзных (АССР) республик, руководителям городских, областных (краевых) органов здравоохранения размножить настоящий приказ в необходимом количестве.

Министр здравоохранения СССР

Инструкция является обязательной для всех родильных домов и лечебно-профилактических учреждений, имеющих: родильные и гинекологические отделения и койки для беременных, рожениц и родильниц, гинекологические койки, используемые для стационарной помощи женщинам с угрозой прерывания беременности и поздними выкидышами, педиатрические отделения или койки для выхаживания недоношенных детей и заболевших новорожденных.

Указания по заполнению отдельных форм медицинской документации с учетом дополнений, установленных приказом Минздрава СССР № 942 от 15.08.84 г. основаны на «Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лаборатории)», утвержденной приказом Минздрава СССР № 1030 от 4 октября 1980 г. «Типовая инструкция» утверждена Управлением медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР 20.06.83 № 27-14/70-83.

Первичные медицинские документы на роды и родившихся детей (живыми или мертвыми) заполняются, начиная с 22 недель беременности (соответственно масса тела ребенка (плода) при рождении 500 г и более) во всех лечебно-профилактических учреждениях и отделениях акушерско-гинекологического профиля.

Примечание: в органах ЗАГСа регистрируются дети, родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более на основании указаний Минздрава СССР № 1300 от 19 ноября 1984 г. «О дальнейшем совершенствовании ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождений и смертей». Родившиеся живыми с массой тела менее 1000 г подлежат регистрации в ЗАГСе только в тех случаях, если они прожили более 7 суток (168 часов после рождения).

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РОДИЛЬНЫХ ДОМАХ (АКУШЕРСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ)

NN учетных форм	Наименование форм
002/у	Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц
096/у	История родов
097/у	История развития новорожденного
004/у	Температурный лист
005/у	Лист регистрации переливания трансфузионных сред
010/у	Журнал записи родов в стационаре
102/у	Журнал отделения (палаты) для новорожденных
008/у	Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре
009/у	Журнал регистрации переливания трансфузионных сред
066/у	Статистическая карта на выбывшего из стационара
007/у	Листок учета движения больных и коечного фонда стационара
016/у	Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек <*>
113/у	Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы
036/у	Книга регистрации листков нетрудоспособности
103/у-84	Медицинское свидетельство о рождении
106/у-84	Врачебное свидетельство о смерти
106-2/у-84	Врачебное свидетельство о перинатальной смерти

---

ПЕРЕЧЕНЬ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В КОЛХОЗНЫХ РОДДОМАХ И СТАЦИОНАРАХ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИХ ПУНКТОВ

NN учетных форм	Наименование форм
098/у	Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома
099/у	История родов колхозного родильного дома (фельдшерско-акушерского пункта)
106-1/у-84	Фельдшерская справка о смерти
103/у-84	Медицинское свидетельство о рождении

ПЕРЕЧЕНЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОСНОВНЫХ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ СТАЦИОНАРНУЮ ПОМОЩЬ ЖЕНЩИНАМ С УГРОЗОЙ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОЗДНИМИ ВЫКИДЫШАМИ

NN учетных форм	Наименование форм
002/у	Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц
010/у	Журнал записи родов в стационаре
096/у	История родов
097/у	История развития новорожденного
102/у	Журнал отделения (палаты) новорожденных
103/у-84	Медицинское свидетельство о рождении
106/у-84	Врачебное свидетельство о смерти
106-2/у-84	Врачебное свидетельство о перинатальной смерти

Наряду с вышеуказанными основными формами первичной медицинской документации приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.80 для акушерско-гинекологических учреждений утверждены и другие формы медицинской документации — для лабораторных исследований, физиотерапии и т.д.

При поступлении беременной в родильный дом (отделение) или гинекологическое отделение с целью сохранения беременности или с начавшимся (состоявшимся) выкидышем, независимо от срока беременности, сведения о ней записываются в «Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц» (ф. № 002/у).

На все случаи родов у женщин после 22 недель беременности заполняется «История родов» (ф. № 096/у), а на всех родившихся при этих родах живыми или мертвыми с массой тела 500 г и более — «История развития новорожденного» (ф. № 097/у). На основании «Истории развития новорожденного» на родившихся живыми производятся записи в «Журнале отделения (палаты) для новорожденных» (ф. № 102/у).

Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц

Журнал ведется в родильных домах, больницах, имеющих гинекологические отделения (палаты) для беременных, рожениц и родильниц, а также в учреждениях, имеющих гинекологические отделения, в которые госпитализируются женщины с угрозой прерывания беременности и поздними выкидышами. В этот журнал кроме беременных и рожениц (с 22-х недель беременности) записываются родильницы, доставленные в стационар после домашних (дорожных) родов, а также переведенные из других стационаров.

Графы: дата и время поступления, фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства, каким учреждением направлена, диагноз при поступлении, а также отделение, в которое направлена женщина, заполняются в момент поступления женщины в стационар на основании записей в обменной карте (ф. № 113/у), полученной из женской консультации; при отсутствии обменной карты — со слов беременной. Последующие графы (сведения о родах и о родившихся) заполняются по окончании родов на основании данных истории родов (ф. № 096/у). Остальные графы (заключительный диагноз, исход и отметка о регистрации) заполняются при выписке женщины из стационара. В графе «Сведения о родившихся» следует записывать сведения о детях, родившихся с массой 500,0 г и более как живых, так и мертвых. При рождении двух и более детей сведения о родившихся заполняются на каждого ребенка в отдельности.

В журнале на каждую поступившую женщину отводится не менее 4-5 строк.

Журнал используется для составления отчета о поступивших женщинах, в том числе родивших вне лечебного учреждения, а также о переведенных в другие стационары.

История родов

История родов является основным медицинским документом родильного дома (родильного и гинекологического отделений больницы), который составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу <*> (с 22 недель беременности).

---

<*> Примечание: на женщин, поступающих для прерывания беременности, заполняется медицинская карта прерывания беременности (ф. № 003-1/у), на гинекологических больных - ф. № 003/у.

В истории родов должны найти свое отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача (или акушерки), записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений.

Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, оговариваются за подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов.

Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок.

За ведение истории родов отвечает непосредственно дежурный врач — в части, касающейся течения родов, первичных записей о росте и массе ребенка (плода) при рождении (массе плода, начиная с 500 г) и лечащий врач — в части, касающейся течения беременности или послеродового периода.

В случае консультации по поводу состояния женщины с главным врачом, заведующим отделением или со специалистами, приглашенными извне, в истории родов записывается заключение консилиума за подписью всех консультантов.

Каждая операция вписывается в историю родов с указанием условий и показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, проводивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов-реаниматологов, а также примененных наркотических средств, их количества и реанимационные мероприятия.

При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается палатным врачом, заведующим отделением, после просмотра главным врачом передается на хранение в архив родильного дома.

Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родильного дома для составления статистических отчетов или научных разработок, согласно письменному разрешению главного врача, под расписку.

История развития новорожденного

История развития новорожденного заполняется на всех новорожденных (плодов с массой тела 500 г и более), прошедших через стационар, как родившихся в стационаре, так и поступивших в стационар после домашних или дорожных родов, а также переведенных из других роддомов, независимо от того, родился ребенок (плод) живым или мертвым <*>.

---

<*> На мертворожденных эту форму заполняет дежурный врач акушер-гинеколог.

В этом документе содержатся все необходимые сведения о матери, характере беременности и родов, состоянии новорожденного (плода) во время пребывания в роддоме.

Ответственность за правильность оформления разделов «Сведения о матери, характере течения беременности и родов, состоянии ребенка (плода) при рождении» несет врач акушер-гинеколог.

Ответственность за правильность оформления других разделов данной формы, в том числе описание состояния новорожденного за время пребывания в стационаре, диагностических и лечебных мероприятий, состояния при выписке, при переводе ребенка несет врач-педиатр.

Сведения «Истории развития новорожденного» служат также для заполнения данных о новорожденных в «Журнале отделения (палаты) новорожденных» (ф. № 102/у) и в таблицах отчета о медицинской помощи новорожденным.

При переводе новорожденного в детскую больницу оформляется выписка из истории развития новорожденного на бланке выписки из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (ф. № 027/у).

В выписке из истории развития ребенка должны быть указаны: фамилия, имя, отчество матери, дата рождения ребенка, его пол, масса тела при рождении и в динамике, особенности развития ребенка, динамика его состояния в период пребывания в роддоме; при наличии заболеваний — клинические симптомы, их развитие и клинический диагноз; проведенные мероприятия по оживлению, выхаживанию и лечению ребенка, данные проведенных исследований; отметка о вакцинации БЦЖ, обследование на фенилкетонурию.

Журнал записи родов в стационаре

Журнал является одним из основных документов акушерско-гинекологического стационара и содержит сведения о родах, проведенных в стационаре, об обезболивании, об осложнениях при родах и мероприятиях, проведенных во время родов, а также о новорожденных (плодах) (живой, мертвый, пол, масса тела, рост). Записи в журнале подлежат все случаи родов при беременности от 22 недель и более. Журнал ведется в родовой комнате акушеркой под контролем врача. При регистрации многоплодных родов сведения о новорожденных (графы 10 - 14) показываются отдельной строкой о каждом из новорожденных. В указанный журнал заносятся и все сведения о роженицах, доставленных в акушерский стационар в III-ем периоде родов, с отметкой в журнале о том, что женщина поступила после рождения ребенка с невыделившимся последом. Журнал записи родов может использоваться для составления отчетов в части медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам <*>.

---

<*> Родильница, доставленная в стационар после рождения ребенка и отделения последа, не учитывается в журнале записи родов в стационаре (форма № 010/у). В этих случаях запись вносится только в журнал приема беременных и рожениц.

---

<*> В отдельном журнале регистрируются маловесные дети с массой 500 — 999 г. В общий журнал отделения новорожденных они вносятся после 168 час. (7 суток) жизни.

Журнал ведется в физиологическом и обсервационном отделениях для новорожденных (а также в отделении интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей) медицинской сестрой под наблюдением заведующего отделением (врача-педиатра).

Сведения для заполнения журнала берутся из записей в истории развития новорожденного (ф. № 097/у). Первые 11 граф журнала заполняются при поступлении ребенка в отделение на основании записей в истории развития новорожденного, сделанных в родовом блоке, последующие графы заполняются при выписке (переводе, смерти) ребенка с отметкой даты вакцинации БЦЖ и обследования на фенилкетонурию.

Журнал используется для составления таблиц отчета о медицинской помощи новорожденным. Особенно внимательно должна заполняться графа 12, в которой для детей (плодов), родившихся больными или заболевших в период пребывания в отделении, указываются диагнозы заболеваний.

В графе 17 отмечается передача телефонограммы в детскую поликлинику о выписке ребенка.

Карта состоит из трех отрывных талонов. Она предназначена для осуществления преемственности в наблюдении за женщиной и ее ребенком в женской консультации, акушерском стационаре и детской поликлинике. Обменная карта выдается женской консультацией на руки каждой беременной при сроке беременности 28 недель. При родах, произошедших в период до 32 недель беременности, родильным домом, родильными отделениями больниц для женской консультации и детской поликлиники выдается выписка из истории родов и истории развития новорожденного на бланке выписки из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного (форма № 027/у).

Врач женской консультации при заполнении первого талона «Сведения женской консультации о беременной» подробно записывает сведения об особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода и тех особенностях течения настоящей беременности и состояния беременной, знание которых имеет важное значение для врача, ведущего роды у данной женщины, и для врача-педиатра родильного дома. При последующих посещениях консультации беременная приносит обменную карту для записей в нее данных последующих осмотров и исследований. При поступлении в стационар (на роды или в отделение патологии беременности) женщина обязана предъявить обменную карту. Первый талон хранится в истории родов.

Второй талон «Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице» заполняется в акушерском стационаре перед выпиской родильницы и выдается ей для передачи в женскую консультацию. В особых случаях талон направляется в женскую консультацию по почте или с нарочным. Врач акушерского стационара при заполнении второго талона подробно записывает сведения о тех особенностях течения родов, послеродового периода и состояния родильницы, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ней или предоставления ей послеродового отпуска длительностью в 70 календарных дней.

Третий талон «Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном» заполняется в детском отделении акушерского стационара перед выпиской новорожденного и выдается матери для передачи его в детскую поликлинику. Однако, это не освобождает акушерский стационар от необходимости сообщения в детскую поликлинику о выписке новорожденного (в день выписки). Врачи акушерского стационара (акушер-гинеколог и педиатр) при заполнении третьего талона наиболее подробно записывают в него сведения о тех особенностях родов и состояний новорожденного, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ним после выписки из стационара.

Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома

Журнал заполняется в стационаре фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома медицинским персоналом указанных учреждений на поступивших в них беременных, рожениц и родильниц с 22-х недель беременности. В 5-й графе помимо основного диагноза указываются пособия и оперативные вмешательства, оказанные во время родов и в послеродовом периоде. Графы 7 - 12 заполняются при выписке родильницы на основании записей в истории родов (ф. № 099/у). В случае перевода беременной, родильницы в другое медицинское учреждение в 7-й графе (дата выбытия или смерти) об этом делается соответствующая запись с указанием даты и медицинского учреждения, куда осуществляется перевод.

В графе 8 указывается состояние при выписке матери и ребенка, в случае смерти роженицы (родильницы) — причина смерти.

История родов для колхозного родильного дома (фельдшерско-акушерского пункта)

В историю родов при поступлении беременной (с 22-х недель беременности), роженицы или родильницы заносятся паспортные данные, сведения анамнестического характера, в том числе об исходе предыдущих беременностей и родов, данные исследования.

Сведения о родах заполняются последовательно в процессе родовой деятельности.

Характер течения послеродового периода и состояние новорожденного (плода) (с массой 500 г и более) по дням пребывания в стационаре отражается на второй странице истории родов.

При выписке женщины из стационара родильного дома или переводе ее в другое лечебное учреждение ставится дата и указывается состояние здоровья (диагноз заболевания) матери и ребенка (плода).

Данные о дате родов, сведения о новорожденном (плоде), состояние матери и ребенка при выписке переносятся в журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома (ф. № 098/у).

История родов подписывается заведующим колхозным родильным домом (фельдшерско-акушерским пунктом).

На стр. 8, абз. 3, строка 2 вместо записанного «20 недель» читать «22 недели» и на стр. 8 п. 3.3 вместо записанного «20 недель» читать «22 недели».

---