«О внесении изменений в приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 2 сентября 2024 г. № 445н»
и социальной защиты
Российской Федерации
от 22 декабря 2025 г. № 726н
ИЗМЕНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ
ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 2 СЕНТЯБРЯ 2024 Г. № 445Н
1. Пункт 1 дополнить абзацем следующего содержания:
«унифицированную форму карты реализации мероприятий и оказания услуг по протезно-ортопедической помощи инвалидам (протезированию, ортезированию, слухопротезированию) согласно приложению № 5 к настоящему приказу.»;
2. Дополнить приложением № 5 следующего содержания:
Форма
(наименование организации, оказывающей протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование) (нужное подчеркнуть)
(адрес организации, оказывающей протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование) (нужное подчеркнуть)
(основной государственный регистрационный номер организации, оказывающей протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование) (нужное подчеркнуть)
Карта
реализации мероприятий и оказания услуг по протезно-ортопедической помощи инвалидам (протезированию, ортезированию, слухопротезированию)
N _______________
| 1. | Фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________ |
| 2. | Дата рождения: число ______ месяц ________ год ____ |
| 3. | Возраст (количество полных лет): __________________ |
| 4. | Пол: 4.1. мужской 4.2. женский |
| 5. | Гражданство: |
| 5.1. | гражданин Российской Федерации |
| 5.2. | гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации |
| 5.3. | лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации |
| 6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, места нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации) (нужное отметить): |
| 6.1. | Государство: ________________________________________________________ |
| 6.2. | Индекс: ____________________________________________________________ |
| 6.3. | Субъект Российской Федерации: _______________________________________ |
| 6.4. | Район: _____________________________________________________________ |
| 6.5. | Населенный пункт: __________________________________________________ |
| 6.6. | Улица: ____________________________________________________________ |
| 6.7. | Дом, корпус, строение: _______________________________________________ |
| 6.8. | Квартира: __________________ |
| 7. | Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания)  |
| 8. | Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания): |
| 8.1. | Государство: ________________________________________________________ |
| 8.2. | Индекс: ____________________________________________________________ |
| 8.3. | Субъект Российской Федерации: _______________________________________ |
| 8.4. | Район: _____________________________________________________________ |
| 8.5. | Населенный пункт: __________________________________________________ |
| 8.6. | Улица: ____________________________________________________________ |
| 8.7. | Дом, корпус, строение: _______________________________________________ |
| 8.8. | Квартира: __________________ |
| 9. | Лицо без постоянной регистрации  |
| 10. | Страховой номер индивидуального лицевого счета получателя услуги: ____________________________________________________________________ |
| 11. | Документ, удостоверяющий личность получателя услуги (указать наименование документа): |
| серия | | N | | кем выдан | |
| когда выдан | |
| 12. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (если имеется) (степень родства): ___________________________________________________________________ |
| 13. | Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа): |
| серия | | N | | кем выдан | |
| когда выдан | |
| 14. | Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа): |
| серия | | N | | кем выдан | |
| когда выдан | |
| 15. | Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя получателя услуги: ___________________________________________________________________ |
| 16. | Контактная информация: _____________________________________________ |
| 16.1. | Контактный номер телефона: _________________________________________ |
| 16.2. | Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________ |
| 20. Вид протезирования: |
Первичное Постоянное (повторное) |
| 21. Вес ______________ Рост _____________ Возраст _____________________ |
| 22. Опыт пользования протезом, ортезом, слуховым аппаратом: |
___________ (указать сколько лет) нет опыта |
22.1. Вид используемого протеза, ортеза, слухового аппарата: _____________________ __________________________________________________________________________ |
| 23. Дата ампутации (реампутаций) ___________________________________________ |
| 23.1. Причина ампутации (заполняется в случае оказания услуг по протезированию): |
|  | осложнение облитерирующего заболевания артерий | |  | врожденная патология |
|  | осложнения сахарного диабета | |  | онкологическое заболевание |
|  | травма | |  | другое ____________________ __________________________ |
|  | минно-взрывная травма | | | |
| 23.2. Причина нуждаемости в ортезировании (заполняется при оказании услуг по ортезированию) |
|  | врожденная патология центральной нервной системы | |  | последствия травмы конечностей и (или) скелета |
|  | недоразвитие верхней конечности | |  | последствия травмы спинного мозга |
|  | недоразвитие нижней конечности | |  | заболевание костно-мышечной системы |
|  | другое _____________________ | |  | последствия острого нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы |
| | | |  | последствие онкозаболевания |
| 24. Сопутствующая патология |
|  | ишемическая болезнь сердца | |  | коксартроз и (или) гонартроз |
|  | последствия инсульта | |  | сахарный диабет |
|  | другое _____________________ ___________________________ | |  | артериальная гипертензия |
| | | |  | почечная недостаточность |
| 25. Осмотр врача-травматолога-ортопеда или врача-хирурга при оказании услуги по протезированию: |
| 25.1. Характеристика культи: |
Верхняя конечность Нижняя конечность |
| Уровень ампутации: |
Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть Вычленение |
Недоразвитие конечности |
| Длина культи: ________ (см) |
| Форма культи: |
| умеренно коническая | коническая | резко коническая |
| цилиндрическая | булавовидная | деформированный сегмент |
| | | укорочение |
| Состояние кожных покровов ________________________________________________ |
| Чувствительность: |
| сохранена | отсутствует | | |
| Наличие рубцов: |
| отсутствуют | келоидный | линейный | обширный |
| Локализация рубца |
| торец | медиальная боковая поверхность | задняя поверхность | передняя поверхность |
| | латеральная боковая поверхность | | |
| Подвижность рубца: |
| спаян с костью | спаян с мягкими тканями | подвижный | |
| Мягкие ткани: |
| дефицит | избыток | гипотрофия | |
| дряблость | отечность | атрофия | |
| 25.2. Наличие болезней и пороков культи: нет (да) (нужное подчеркнуть): |
| Кожных покровов и мягких тканей: |
| незаживающие раны | лигатурные свищи | болезненные рубцы | |
| нарушения трофики культи | гиперкератоз | бурситы | |
| | | инородные тела | |
| Скелета: |
| подкожное выстояние костей | экзостозы | остеомиелит культи | |
| искривление оси костей | остеофиты | | |
| Нервной ткани: |
| невропатии | болезненные невромы | фантомно-болевой синдром |
| 25.3. Характеристика сохраненных суставов: |
| контрактура | нестабильность, боковая разболтанность | деформирующий артроз суставов усеченной конечности |
| рекурвация, боковые подвывихи | деформация мыщелков | |
| 25.4. Заключение по функциональности культи: |
| функциональная | нефункциональная | | |
| 25.5. Наличие других отклонений со стороны костно-мышечной системы: |
| асимметрия тазового пояса | асимметрия плечевого пояса | нарушение осанки |
| 25.6. Состояние контралатеральной нижней конечности: |
| опороспособная | наопороспособная | частично опороспособная |
| 26. Осмотр врача-травматолога-ортопеда или врача-хирурга при оказании услуги по ортезированию |
| 26.1. Характеристика состояния сегментов тела в зависимости от вида и функционального назначения ортеза |
| коррекция патологических установок сегментов верхней (нижней) конечности | фиксация, разгрузка суставов конечностей |
| коррекция патологических установок позвоночника | фиксация, разгрузка структур туловища |
| активизация связанных с движением функций сегментов верхней (нижней) конечности | другое ___________________ ___________________________ |
| 27. Осмотр врача-сурдолога-оториноларинголога при оказании услуг по слухопротезированию |
| 27.1. Визуальная оценка состояния органа слуха |
|
|
| 27.2. Данные тональной пороговой аудиометрии: |
| 27.2.1. Данные тональной пороговой аудиометрии в отсутствие маскирующего шума: |
|
|
| 27.2.2. Данные тональной пороговой аудиометрии в присутствии маскирующего шума: |
|
|
| 27.3. Данные речевой аудиометрии: |
| 27.3.1. Данные речевой аудиометрии в отсутствие маскирующего шума: |
|
|
| 27.3.2. Данные речевой аудиометрии в присутствии маскирующего шума: |
|
|
| 27.3.3. Данные акустической импедансометрии: |
|
|
| 28. Данные осмотра медицинского психолога или психолога: |
|
|
|
|
| 29. Осмотр врача физической и реабилитационной медицины (врача по медицинской реабилитации, врача лечебной физкультуры, инструктора-методиста по лечебной физкультуре при оказании услуги по протезированию или ортезированию) (нужное отметить): |
| 29.1. Сила мышц по 6-балльной шкале: |
| Нижней конечности: | Верхней конечности: |
| Слева _______ Справа _________ | Слева _______ Справа _________ |
| 29.2. Тонус мышц по шкале Ашворта (Ashworth Scale) (баллы): |
| Нижней конечности: | Верхней конечности: |
| Слева _______ Справа _________ | Слева _______ Справа _________ |
| 29.3. Уровень двигательной активности (заполняется при оказании услуг по протезированию нижних конечностей) по MOBIS: |
| низкий | средний | повышенный | высокий |
| 29.4. Другие данные _______________________________________________________ |
|
|
| 30. Цель оказания услуг по протезированию, ортезированию, слухопротезировнию (нужное подчеркнуть): |
| 30.1. Компенсация или формирование нарушенных (отсутствовавших) функций организма инвалида (ребенка-инвалида): |
Формирование или компенсация нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций: |
полностью частично |
Компенсация нарушений, обусловленных врожденными или приобретенными деформациями (аномалиями развития), последствиями травм лица и тела: |
полностью частично |
Восстановление или компенсация сенсорных функций слуха: |
полностью частично |
Коррекция косметических дефектов: |
полностью частично |
| 30.2. Восстановление или формирование способности инвалида (ребенка-инвалида) осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, обучаться, заниматься трудовой деятельностью: |
Восстановление или формирование способности осуществлять самообслуживание: |
полностью частично |
Восстановление или формирование способности самостоятельно передвигаться: |
полностью частично |
Восстановление или формирование способности к ориентации: |
полностью частично |
Восстановление или формирование способности к общению: |
полностью частично |
| 32. Временные противопоказания к протезированию, ортезированию, слухопротезированию (нужное подчеркнуть): |
|
| (вписываются при наличии) |
|
|
| 33. Мероприятия по подготовке к протезированию, ортезированию |
| 33.1. Состав мероприятий по подготовке к протезированию/ортезированию |
|  | Профилактика гиподинамии, повышение общего тонуса организма |  | Повышение силовой выносливости мышц корсета, тазового и плечевого пояса, сохранившейся и усеченной конечностей |
|
|  | Улучшение крово- и лимфообращения усеченной конечности |  | Профилактика (лечение) контрактур и тугоподвижности в суставах усеченной и контрлатеральной конечности |
|  | Профилактика (коррекция) сколиотической установки позвоночника |  | Коррекция болевого синдрома |
|  | Коррекция избыточного веса |  | Обучение уходу за культей |
|  | Обучение перемещению на костылях |  | Коррекция психоэмоционального состояния |
|  | Обучение пользованию креслом-коляской | | |
|  | Другое ______________________ | | |
|
| 33.2. Содержание и объем мероприятий по подготовке к протезированию, ортезированию |
|
|
|
34. Необходимость в дополнительных медицинских услугах при подготовке к протезированиию, ортезированию:
не имеется имеется — указать, какие: |
|
|
| 35. Мероприятия по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезно-ортопедическими изделиями (далее — ПОИ): |
| 35.1. Мероприятия по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) нижней конечности |
| 35.1.1. Состав мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) нижней конечности: |
|  | обучение навыкам надевания (снятия) протеза (ортеза) |  | формирование стереотипа движений |
|  | присаживание на стул и вставание |  | выработка навыков симметричной и ритмичной (сложно координированной) ходьбы на протезе (ортезе) (при первичном протезировании) |
|  | стояние |  | коррекция патологического стереотипа ходьбы при повторном протезировании |
|  | обучение управлению центром масс и выполнению элементов ходьбы |  | подбор индивидуального режима пользования протезом (ортезом) |
|  | ходьба в брусьях по ровной поверхности, по лестнице и наклонной плоскости, по различным поверхностям |  | обучение уходу за протезом (ортезом) |
|  | передвижение с дополнительной опорой |  | обучение безопасному падению, вставанию |
|  | другое ___________________ | | |
|
| 35.1.2. Содержание и объем мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) нижней конечности __________________________________________________________________________ |
|
| 35.2. Мероприятия по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) верхней конечности |
| 35.2.1. Состав мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) верхней конечности |
|  | обучение навыкам надевания (снятия) протеза (ортеза) |  | формирование навыков самообслуживания |
|  | формирование двигательных стереотипов |  | обучение уходу за протезом (ортезом) |
|  | освоение различных видов схватов и манипулирования предметами |  | подбор индивидуального режима пользования протезом (ортезом) |
| | | другое ______________________ |
| 35.2.2. Содержание и объем мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию |
|
|
| протезом (ортезом) верхней конечности | |
|
| 35.3. Содержание и объем мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию другими видами ортезов |
|  | обучение навыкам надевания (снятия) ортеза |  | обучение уходу за ортезом |
|  | другое ___________________ |  | подбор индивидуального режима пользования ортезом |
|
| 35.4. Состав мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию слухопротезного комплекта |
|  | обучение размещению на теле человека в зависимости от вида аппарата |  | проведение инструктажа по адаптации к слуховому аппарату и развитию слухового восприятия |
|  | обучение использованию слухового аппарата при речевых нагрузках в различных акустических ситуациях и различных режимах эксплуатации |  | консультирование по использованию аксессуаров, расширяющих возможности слуховых аппаратов |
|  | обучение принципам гигиенического ухода за наружным слуховым проходом, слуховым аппаратом, ушным вкладышем |  | консультирование по использованию вспомогательных устройств и систем, дополняющих применяемый слуховой аппарат |
|  | другое _____________________ | | |
|
| 36. Тип и конструкция протеза, ортеза, слухопротезного комплекта (нужное подчеркнуть), рекомендованный получателю услуги: |
| |
|
| 37. Индивидуальный план реализации мероприятий в рамках оказания услуг по протезированию, ортезированию, слухопротезированию получателю услуг и его фактическое исполнение |
| Индивидуальный план реализации мероприятий в рамках оказания услуги | Результат исполнения индивидуального плана реализации мероприятий в рамках оказания услуги |
| Наименование услуги | Наименование мероприятий, входящих в состав услуги | Рекомендуемое количество мероприятий, входящих в состав услуги | Мероприятия, входящие в состав услуги | Причины нереализации мероприятий, входящих в состав услуги |
| Реализованы в полном объеме | Не реализованы |
Услуга по протезированию инвалидов (детей-инвалидов) | Подготовка к протезированию | | | | |
Производство (изготовление) протеза | | | | |
Подгонка (настройка) протеза | | | | |
| Обучение инвалида безопасному и эффективному пользованию протеза | | | | |
| Техническое обслуживание, ремонт протеза | | | | |
Услуга по ортезированию инвалидов (детей-инвалидов) | Подготовка к ортезированию | | | | |
| Психологическая помощь в процессе ортезирования | | | | |
Производство (изготовление) ПОИ | | | | |
Подгонка (настройка) ПОИ | | | | |
| Обучение инвалида безопасному и эффективному пользованию ПОИ | | | | |
| Техническое обслуживание, ремонт, замена ПОИ | | | | |
| Сопровождение в процессе пользования ортезом | | | | |
Услуга по слухопротезированию | Оценка состояния органа слуха и слуховой функции для определения временных противопоказаний к использованию слухопротезного комплекта | | | | |
| Подбор слухового аппарата | | | | |
| Снятие слепков для изготовления ушных вкладышей, изготовление ушных вкладышей | | | | |
| Настройка слухопротезного комплекта контроль эксплуатации слухопротезного комплекта, валидация эффективности применения слухопротезного комплекта | | | | |
| Обучение пользованию слухопротезным комплектом | | | | |
| Психологическая помощь в процессе слухопротезирования | | | | |
| Сопровождение в процессе пользования слуховым аппаратом | | | | |
| 39.1 Результаты оценки реабилитационной эффективности протезирования верхней конечности |
| Результаты оценки восстановления или формирования основных категорий жизнедеятельности получателя услуги | Результаты оценки компенсации нарушенных функций и восстановления активности получателя услуги для осуществления основных категорий жизнедеятельности | Результат оценки степени соответствия реабилитационному прогнозу | Причины несоответствия |
Способность к самообслуживанию восстановлена или сформирована
полностью
частично | Возможность выполнять заданные функции: Раскрытие (закрытие) искусственной кисти:
полностью или частично
не достигнуто Выполнение цилиндрического схвата:
полностью или частично
не достигнуто Выполнение шарового схвата:
полностью или частично
не достигнуто Выполнение щипкового схвата:
полностью или частично
не достигнуто Выполнение плоскостного схвата:
полностью или частично
не достигнуто Удержание предметов:
полностью или частично
не достигнуто Перенос груза:
полностью или частично
не достигнуто | Соответствует
Не соответствует | |
| Степень компенсации косметического дефекта верхней конечности:
полностью или частично
не достигнуто | | |
| 39.2 Результаты оценки реабилитационной эффективности протезирования нижней конечности |
| Результаты оценки восстановления или формирования основных категорий жизнедеятельности получателя услуги | Результаты оценки компенсации нарушенных функций и восстановления активности получателя услуги для осуществления основных категорий жизнедеятельности | Результат оценки степени соответствия реабилитационному прогнозу | Причины несоответствия |
Способность к самостоятельному передвижению восстановлена или сформирована
полностью
частично | Возможность находиться в основных положениях: Сидение:
полностью или частично
не достигнуто Стояние:
полностью или частично
не достигнуто Присаживание:
полностью или частично
не достигнуто Вставание:
полностью или частично
не достигнуто Наклоны туловища:
полностью или частично
не достигнуто Возможность ходьбы по разным поверхностям: По ровной поверхности:
с опорой на костыль
с опорой на трость
без опоры
не достигнуто По пересеченной поверхности:
с опорой на костыль
с опорой на трость
без опоры
не достигнуто По наклонной поверхности:
с опорой на костыль
с опорой на трость
без опоры
не достигнуто По лестнице:
с опорой на костыль
с опорой на трость
без опоры
не достигнуто Возможность перемещения приставным шагом:
достигнуто полностью или частично
не достигнуто Влияние протеза на культю:
возникли осложнения и болезни культи
нет осложнений Устойчивость системы «человек-протез»:
устойчива
не устойчива | Соответствует
Не соответствует | |
| Степень компенсации косметического дефекта нижней конечности:
полностью или частично
не достигнуто | | |
| 41. Рекомендовано: |
динамическое наблюдение (обращение в организацию посредством телефонной связи (при отсутствии проблем с использованием ПОИ) или лично через каждые три месяца в первый год обслуживания и раз в полгода в последующие годы использования ПОИ) |
необходимость замены узлов протезов по мере изменения параметров культи |
соблюдение индивидуального режима пользования протезом нижней конечности: |
|  | передвижение по квартире в рамках бытовых нужд |
|  | возможна медленная ходьба (со скоростью не более 1,5 км/ч) за пределами квартиры длительностью не более 2 ч. |
|  | возможна активная ходьба вне помещения со скоростью 2,5 — 3 км/ч. |
|  | использование дополнительных средств опоры при ходьбе |
соблюдение правил ухода за протезом и культей |
продолжение выполнения разученных физических упражнений в домашних условиях |
продолжение отработки бытовых навыков в домашних условиях |
регулярное использование слухопротезного комплекта в соответствии с инструкцией |
иные рекомендации (указать) |
|
Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо | | | |
| (подпись) | | (инициалы, фамилия) |
| «» | | «» | | 20 | | г. | | | |
| (число, месяц, год) | | | | |
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 2 сентября 2024 г. № 445н
|
| (наименование организации, оказывающей протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование (нужное подчеркнуть) |
|
Выписка из карты реализации мероприятий и оказания услуг по протезно-ортопедической помощи инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование) |
|
| Выдана получателю услуг по протезно-ортопедической помощи инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование) (далее — услуги, получатель услуги) |
|
| фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ребенка-инвалида) |
| Дата рождения: число __ месяц _______ год ____ |
| Целевая реабилитационная группа: | |
|
| (указывается наименование одной или нескольких (при наличии) целевых реабилитационных групп) |
|
| Цели оказания услуг при поступлении получателя услуг в организацию, оказывающую протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование (нужное подчеркнуть): |
|
|
|
|
| Услуги оказаны в период с | | по | |
| (число, месяц, год) | | (число, месяц, год) |
| в полустационарной, стационарной форме (нужное подчеркнуть) |
|
| Индивидуальный план реализации мероприятий в рамках оказания услуг по протезированию, ортезированию, слухопротезированию (нужное подчеркнуть) получателю услуги исполнен |
полностью частично |
| Перечень реализованных мероприятий, входящих в состав услуги, согласно стандарту оказания услуг: |
| |
|
| Причины неисполнения индивидуального плана реализации мероприятий в рамках оказания услуг по протезированию, ортезированию, слухопротезированию (нужное подчеркнуть) получателя услуг (указать): |
|
|
| Результаты оценки реализации услуги по протезированию, ортезированию, слухопротезированию (нужное подчеркнуть) получателя услуги: |
| |
|
| Рекомендации междисциплинарной команды специалистов: |
динамическое наблюдение (обращение в организацию посредством телефонной связи (при отсутствии проблем с использованием протезно-ортопедического изделия (далее — ПОИ) или лично через каждые три месяца в первый год обслуживания и раз в полгода в последующие годы использования ПОИ) |
необходимость замены узлов протезов по мере изменения параметров культи |
соблюдение индивидуального режима пользования протезом нижней конечности: |
|  | передвижение по квартире в рамках бытовых нужд |
|  | возможна медленная ходьба (со скоростью не более 1,5 км/ч) за пределами квартиры длительностью не более 2 ч. |
|  | возможна активная ходьба вне помещения со скоростью 2,5 — 3 км/ч |
|  | использование дополнительных средств опоры при ходьбе |
соблюдение правил ухода за протезом и культей |
продолжение выполнения разученных физических упражнений в домашних условиях |
продолжение отработки бытовых навыков в домашних условиях |
регулярное использование слухопротезного комплекта в соответствии с инструкцией |
иные рекомендации (указать): | |
|
|
Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо (руководитель междисциплинарной реабилитационной команды организации) | | | |
| (подпись) | | (инициалы, фамилия) |
| | | |
| «» | | «» | | 20 | | г. |
| (число, месяц, год) | |
| МП | |