Приказ Минтруда России от 02.09.2024 № 445н

(ред. от 22.12.2025)

«Об утверждении унифицированных форм документации при оказании услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов»

(Зарегистрировано в Минюсте России 27.11.2024 № 80349)

Зарегистрировано в Минюсте России 27 ноября 2024 г. № 80349

ПРИКАЗ

В соответствии с пунктом 10.1 статьи 4 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и подпунктом 5.2.107(4) пункта 5 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 610, приказываю:

1. Утвердить:

унифицированную форму журнала учета инвалидов (детей-инвалидов), поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

унифицированную форму реабилитационной (абилитационной) карты реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) согласно приложению № 2 к настоящему приказу;

унифицированную форму журнала учета детей и их семей, поступивших в реабилитационную организацию, и реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям согласно приложению № 3 к настоящему приказу;

унифицированную форму карты реализации мероприятий и оказания услуг по ранней помощи детям и их семьям согласно приложению № 4 к настоящему приказу;

унифицированную форму карты реализации мероприятий и оказания услуг по протезно-ортопедической помощи инвалидам (протезированию, ортезированию, слухопротезированию) согласно приложению № 5 к настоящему приказу.

(абзац введен Приказом Минтруда России от 22.12.2025 № 726н)

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 марта 2025 г.

Министр

Форма

Приложение № 2 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 2 сентября 2024 г. № 445н

Форма

Получатель услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее — услуги, получатель услуги) (указать нужное):
ребенок-инвалид
инвалид
инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с участием в боевых действиях
Дата начала реабилитационного курса: «__» ___________ 20__ г.
Дата завершения реабилитационного курса: «__» ___________ 20__ г.
Договор о предоставлении услуг: N		дата
			(число, месяц, год)
Форма оказания услуг:
стационарная
полустационарная
на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий
Предпочтительный способ связи:
по телефону по электронной почте заказным письмом иным способом (указать): ___________________________________________________

1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии):

2.

Дата рождения: число _________ месяц _________ год _________

3.

Возраст (количество полных лет):

4.

Пол: 4.1. мужской

4.2. женский

5.

Гражданство

5.1.

гражданин Российской Федерации

5.2.

гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

5.3.

лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, места нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное жительства за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):

6.1.

Государство: __________________

6.2.

Индекс: __________________

6.3.

Субъект Российской Федерации: __________________

6.4.

Район: __________________

6.5.

Населенный пункт: ______________________________

6.6.

Улица: __________________

6.7.

Дом, корпус, строение: __________________

6.8.

Квартира: __________________

7.

Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания)

8.

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):

8.1.

Государство: __________________

8.2.

Индекс: __________________

8.3.

Субъект Российской Федерации: __________________

8.4.

Район: __________________

8.5.

Населенный пункт: _____________________________

8.6.

Улица: __________________

8.7.

Дом, корпус, строение: __________________

8.8.

Квартира: __________________

9.

Лицо без постоянной регистрации

10.

Страховой номер индивидуального лицевого счета получателя услуги: ____________________________________________________________________

11. Документ, удостоверяющий личность получателя услуги (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

12. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (если имеется) (степень родства):

13. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

14. Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

15. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя получателя услуги:

16.

Контактная информация:

16.1.

Контактный номер телефона:

16.2.

Адрес электронной почты (при наличии):

17.	Инвалидность:
17.1.	Первая группа Вторая группа Третья группа Категория «ребенок-инвалид»
17.2.	Инвалидность, установлена впервые , повторно (нужное отметить), дата установления инвалидности __________ на срок до: ________________
18.	Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее — ИПРА):
18.1.	ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) разработана на срок до:
18.2.	ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) N
19.	Причина инвалидности:
20. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное отметить): высокий , средний (удовлетворительный) , низкий .
21. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное отметить): благоприятный , относительно благоприятный , сомнительный (неясный) .
22. Выявленные ограничения основных категорий жизнедеятельности:

Заключение о нуждаемости в проведении мероприятий и оказании услуг	Период, в течение которого рекомендовано проведение мероприятий и оказание услуг	Исполнитель мероприятий и услуг
Социально-средовая реабилитация и абилитация
нуждается
Социально-педагогическая реабилитация и абилитация
нуждается
Социально-психологическая реабилитация и абилитация
нуждается
Социально-бытовая реабилитация и абилитация
нуждается
Профессиональная ориентация
нуждается

Статус по результатам первичной диагностики
Социально-бытовой статус
Социально-средовой статус
Социально-педагогический статус
Социально-психологический статус
Профессиональный статус для целей проведения профессиональной ориентации инвалидов (детей-инвалидов)

Основное направление комплексной реабилитации и абилитации	Наименование услуг	Наименование мероприятий, входящих в состав услуги	Рекомендуемое количество мероприятий, входящих в состав услуги (единиц)	Фактическая реализация мероприятий, входящих в состав услуги (единиц)
				Исполнено	Формат реализации
					групповая	индивидуальная
Социальная реабилитация и абилитация	Услуга по социально-бытовой реабилитации и абилитации	Диагностика
		Информирование
		Консультирование
		Практические занятия
	Итого по услуге
	Услуга по социально-средовой реабилитации и абилитации	Диагностика
		Информирование
		Консультирование
		Практические занятия
	Итого по услуге
	Услуга по социально-педагогической реабилитации и абилитации	Диагностика
		Информирование
		Консультирование
		Практические занятия
	Итого по услуге
	Услуга по социально-психологической реабилитации и абилитации	Диагностика
		Информирование
		Консультирование
		Практические занятия
		Тренинги
		Просвещение
	Итого по услуге
Профессиональная реабилитация и абилитация	Услуга по профессиональной ориентации	Профориентационная диагностика
		Профориентационное информирование
		Профориентационное консультирование
		Профориентационная коррекция
		Профессиональный отбор
		Профессиональный подбор
	Итого по услуге

Наименование услуг	Результаты первичной диагностики	Результаты повторной (контрольной) диагностики	Реабилитационный эффект (%, оценка)
	Услуга по социально-бытовой реабилитации и абилитации
Услуга по социально-средовой реабилитации и абилитации
Услуга по социально-педагогической реабилитации и абилитации
Услуга по социально-психологической реабилитации и абилитации
Услуга по профессиональной ориентации

32.	Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуги реализован:
32.1.	полностью
32.2.	частично
33. Состав невыполненных мероприятий, входящих в состав услуги, причины неполной реализации индивидуального плана реабилитации и абилитации получателя услуги (указать):
34.	Цели реабилитации и абилитации за реабилитационный курс достигнуты:
34.1.	полностью
34.2.	частично
35.	Члены междисциплинарной команды специалистов:

карте реализации мероприятий и оказания услуг по отдельным основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов), утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 2 сентября 2024 г. N 445н

Выдана получателю услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) (далее - услуги, получатель услуг)
фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ребенка-инвалида)
Дата рождения: число ___ месяц __ год ____
Целевая реабилитационная группа:
(указывается наименование одной или нескольких (при наличии) целевых реабилитационных групп)
Цели оказания услуг при поступлении получателя услуг в реабилитационную организацию:
Услуги оказаны в период		-
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)
в полустационарной, стационарной форме, на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (нужное подчеркнуть)
Индивидуальный план реабилитации и абилитации получателя услуг (нужное указать) реализован:
полностью частично
Перечень реализованных мероприятий, входящих в состав услуги, согласно стандарту оказания услуг:
Причины неисполнения индивидуального плана реабилитации и абилитации получателя услуг (указать):
Результаты оценки реализованных мероприятий и оказанных услуг и эффективности проведенной реабилитации и абилитации получателя услуг в реабилитационной организации:
Рекомендации междисциплинарной команды специалистов:

от 2 сентября 2024 г. N 445н

Форма

Отметка о реализации мероприятий и оказании услуг (оказано или не оказано)	Общее количество реализованных мероприятий и оказанных услуг согласно стандарту оказания услуг (единиц)	Отметка о достижении цели (выполнена, частично выполнена, не выполнена)	В случае нереализации мероприятий и неоказания услуг указать причины	Результат реализации мероприятий и оказания услуг
28	29	30	31	32
			получатель услуги отказался от реализации (оказания) того или иного вида, формы и объема мероприятий и услуг получатель услуги отказался от реализации мероприятий и оказания услуг в целом иные причины, указанные получателем услуги в заявлении об отказе от реализации мероприятий и оказания услуг	переход ребенка в образовательную организацию
				продолжение реализации мероприятий и оказания услуг
				завершение реализации мероприятий и оказания услуг
				реализация мероприятий и оказание услуг в иной организации

Дата поступления получателя услуг: "__" ____________ 20__ г.
Дата завершения оказания услуг: "__" ____________ 20__ г.
Договор о реализации мероприятий и оказании услуг: дата
					(число, месяц, год)
N
Форма реализации мероприятий и оказания услуг
	полустационарная		в период			-
				(число, месяц, год)			(число, месяц, год)
	стационарная с сопровождающим лицом		в период			-
				(число, месяц, год)			(число, месяц, год)
	на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий Дата: с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
Предпочтительный способ связи:
по телефону по электронной почте заказным письмом иным способом (указать): ___________________________________________________

1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: ___________________________

2.

Дата рождения: число __ месяц __________ год ____

3.

Возраст (количество полных лет): _______

4.

Пол: 4.1. мужской 4.2. женский

5.

Гражданство:

5.1.

гражданин Российской Федерации

5.2.

гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

5.3.

лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации) (нужное отметить):

6.1.

Государство: ______________________

6.2.

Индекс: ______________________

6.3.

Субъект Российской Федерации:

6.4.

Район: ______________________

6.5.

Населенный пункт: ______________________

6.6.

Улица:______________________

6.7.

Дом, корпус, строение: ______________________

6.8.

Квартира: ______________________

7.

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):

7.1.

Государство: ______________________

7.2.

Индекс: ______________________

7.3.

Субъект Российской Федерации:

7.4.

Район: ______________________

7.5.

Населенный пункт: ______________________

7.6.

Улица: ______________________

7.7.

Дом, корпус, строение: ______________________

7.8.

Квартира: ______________________

8.

Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания)

9.

Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка:

10. Документ, удостоверяющий личность ребенка (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя ребенка:

12. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя ребенка (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

13. Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя ребенка (указать наименование документа):

серия

N

кем выдан

когда выдан

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя ребенка:

15.

Контактная информация:

15.1.

Контактный номер телефона:

15.2.

Адрес электронной почты (при наличии):

15.3.

Иное (указать):

16. Категории получателей услуг по ранней помощи в соответствии с критериями включения детей от рождения до трех лет и их семей в число потенциально нуждающихся в реализации мероприятий и оказании услуг <2>:
16.1. наличие у ребенка категории "ребенок-инвалид"
16.2. отнесение ребенка медицинскими организациями по результатам профилактического медицинского осмотра к IV либо V группе здоровья
16.3. воспитание ребенка в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, что подтверждено справкой такой организации
16.4. воспитание ребенка в семье, находящейся в трудной жизненной ситуации, или в семье, находящейся в социально опасном положении, что подтверждено заключением, выданным организациями социального обслуживания, помощи семье и детям, органами опеки и попечительства
16.5. наличие у ребенка особенностей в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонений в поведении, что подтверждено заключением психолого-медико-педагогической комиссии
16.6. обеспокоенность родителей или законных (уполномоченных) представителей развитием и поведением ребенка, не относящегося к категории детей, указанных в подпунктах 16.1 - 16.5 пункта 16
16.6.1. наличие у ребенка задержки развития и отклонений в поведении (без категории "ребенок с ОВЗ")
16.6.2. наличие у ребенка ограничений жизнедеятельности (без категории "ребенок-инвалид")
17. Документ, подтверждающий отнесение ребенка и его семьи к потенциально нуждающимся в реализации мероприятий и оказании услуг по ранней помощи:
N		дата составления (число, месяц, год)

20. Рекомендации междисциплинарной команды специалистов по определению потребности ребенка и его семьи в мероприятиях и услугах:
консультация по результатам проведения первичного приема
разработка и реализация индивидуальной программы ранней помощи (далее - ИПРП)
консультативные услуги по ранней помощи детям и их семьям без разработки ИПРП
реализация мероприятий и оказание услуг в иной реабилитационной организации (указать наименование реабилитационной организации)
21. План проведения оценочных процедур междисциплинарной командой специалистов для разработки ИПРП (заполняется в случае потребности ребенка и семьи в разработке и реализации ИПРП)

27. Реализация мероприятий и оказание услуг завершены по следующим основаниям:
Достижение ребенком возраста трех лет
Достижение целей ИПРП
Отказ получателя услуги от получения мероприятий и услуг
Невыполнение получателем услуги условий договора
Перевод ребенка в образовательную организацию
Иные причины (указать):

Рекомендации даны получателю услуг:
фамилия, имя, отчество (при наличии)
Мероприятия реализованы и услуги оказаны в период:			-
		(число, месяц, год)		(число, месяц, год)
Форма реализации мероприятий и услуг:
полустационарная форма
стационарная форма
на дому, в том числе дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий
ИПРП реализована:
полностью
частично
Перечень реализованных мероприятий и оказанных услуг:
Причины неисполнения индивидуального плана мероприятий и услуг (указать):
Результат реализации ИПРП:
Оказывались консультативные услуги по ранней помощи детям и их семьям без разработки ИПРП
Рекомендации междисциплинарной команды специалистов, реализующих мероприятия и оказывающих услуги по ранней помощи:

| Специалист: | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- |

|  | должность |  | подпись |  | расшифровка подписи |



| Специалист: |  |  |  |  |  |

| --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | должность | | подпись | | расшифровка подписи |

<1> Статья 9.3 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».

<2> Примерные требования к организации и осуществлению ранней помощи детям и их семьям, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 16 августа 2024 г. № 1099.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя или законного (уполномоченного) представителя:
Возраст ребенка (количество полных лет):
Дата составления плана:
Срок реализации плана: с			по
Перечень консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям (выбрать):
Срочное консультирование семьи и ребенка по вопросам ранней помощи
Дистанционное консультирование семьи и ребенка по вопросам ранней помощи
Краткосрочное консультирование ребенка и семьи
Пролонгированное консультирование ребенка и семьи
Консультирование родителей в период адаптации ребенка в образовательной организации
Консультирование специалистов и воспитателей дошкольной образовательной организации в период адаптации ребенка в дошкольной образовательной организации
Цель консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям:
Учет исполнения консультативных услуг по ранней помощи детям и их семьям

| Специалист: | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- |

|  | должность |  | подпись |  | расшифровка подписи |



| Специалист: |  |  |  |  |  |

| --- | --- | --- | --- | --- | --- |

|  | должность |  | подпись |  | расшифровка подписи |



| Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо |  |  |  |

| --- | --- | --- | --- | | | (подпись) | | (инициалы, фамилия) |

ИПРП получил (получила)
	(подпись получателя услуги)		(инициалы, фамилия)

к приказу Министерства труда

(наименование организации, оказывающей протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование) (нужное подчеркнуть)
(адрес организации, оказывающей протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование) (нужное подчеркнуть)
(основной государственный регистрационный номер организации, оказывающей протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование) (нужное подчеркнуть)
Карта реализации мероприятий и оказания услуг по протезно-ортопедической помощи инвалидам (протезированию, ортезированию, слухопротезированию)
N _______________
Получатель услуг по одному из основных направлений комплексной реабилитации и абилитации инвалидов (детей-инвалидов) «Протезно-ортопедическая помощь инвалидам» (далее — услуги, получатель услуги) (указать нужное):
ребенок-инвалид
инвалид
инвалид, получивший травму, ранение, контузию, увечье в связи с участием в боевых действиях
Дата начала оказания услуги: «__» _________ 20__ г.
Дата завершения оказания услуги: «__» _____________ 20__ г.
Договор о предоставлении услуги: N ____________ дата
	(число, месяц, год)
Форма оказания услуги:
стационарная
полустационарная
Предпочтительный способ связи:
по телефону по электронной почте заказным письмом иным способом (указать): _________________________________________________________

1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________________
2.	Дата рождения: число ______ месяц ________ год ____
3.	Возраст (количество полных лет): __________________
4.	Пол: 4.1. мужской 4.2. женский
5.	Гражданство:
5.1.	гражданин Российской Федерации
5.2.	гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
5.3.	лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, места фактического проживания на территории Российской Федерации, места нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):
6.1.	Государство: ________________________________________________________
6.2.	Индекс: ____________________________________________________________
6.3.	Субъект Российской Федерации: _______________________________________
6.4.	Район: _____________________________________________________________
6.5.	Населенный пункт: __________________________________________________
6.6.	Улица: ____________________________________________________________
6.7.	Дом, корпус, строение: _______________________________________________
6.8.	Квартира: __________________
7.	Лицо без регистрации по месту жительства (месту пребывания)
8.	Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):
8.1.	Государство: ________________________________________________________
8.2.	Индекс: ____________________________________________________________
8.3.	Субъект Российской Федерации: _______________________________________
8.4.	Район: _____________________________________________________________
8.5.	Населенный пункт: __________________________________________________
8.6.	Улица: ____________________________________________________________
8.7.	Дом, корпус, строение: _______________________________________________
8.8.	Квартира: __________________
9.	Лицо без постоянной регистрации
10.	Страховой номер индивидуального лицевого счета получателя услуги: ____________________________________________________________________
11.	Документ, удостоверяющий личность получателя услуги (указать наименование документа):
		серия		N		кем выдан
								когда выдан
12.	Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (если имеется) (степень родства): ___________________________________________________________________
13.	Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа):
		серия		N		кем выдан
								когда выдан
14.	Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя получателя услуги (указать наименование документа):
		серия		N		кем выдан
								когда выдан
15.	Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя получателя услуги: ___________________________________________________________________
16.	Контактная информация: _____________________________________________
16.1.	Контактный номер телефона: _________________________________________
16.2.	Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________

17.	Инвалидность:
17.1.	Первая группа Вторая группа Третья группа Категория «ребенок-инвалид»
17.2.	Инвалидность, установлена впервые , повторно (нужное отметить), дата установления инвалидности __________ на срок до: ________________
17.3.	Целевая реабилитационная группа (указать): ______________________________
18.	Индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее — ИПРА):
18.1.	ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) разработана на срок до: ________________
18.2.	ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) N __________________________________
19.	Причина инвалидности: ______________________________________________

20. Вид протезирования:
Первичное Постоянное (повторное)
21. Вес ______________ Рост _____________ Возраст _____________________
22. Опыт пользования протезом, ортезом, слуховым аппаратом:
___________ (указать сколько лет) нет опыта
22.1. Вид используемого протеза, ортеза, слухового аппарата: _____________________ __________________________________________________________________________
23. Дата ампутации (реампутаций) ___________________________________________
23.1. Причина ампутации (заполняется в случае оказания услуг по протезированию):
		осложнение облитерирующего заболевания артерий			врожденная патология
		осложнения сахарного диабета			онкологическое заболевание
		травма			другое ____________________ __________________________
		минно-взрывная травма
23.2. Причина нуждаемости в ортезировании (заполняется при оказании услуг по ортезированию)
		врожденная патология центральной нервной системы			последствия травмы конечностей и (или) скелета
		недоразвитие верхней конечности			последствия травмы спинного мозга
		недоразвитие нижней конечности			заболевание костно-мышечной системы
		другое _____________________			последствия острого нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы
					последствие онкозаболевания
24. Сопутствующая патология
		ишемическая болезнь сердца			коксартроз и (или) гонартроз
		последствия инсульта			сахарный диабет
		другое _____________________ ___________________________			артериальная гипертензия
					почечная недостаточность

25. Осмотр врача-травматолога-ортопеда или врача-хирурга при оказании услуги по протезированию:
25.1. Характеристика культи:
Верхняя конечность Нижняя конечность
Уровень ампутации:
Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть Вычленение
Недоразвитие конечности
Длина культи: ________ (см)
Форма культи:
	умеренно коническая	коническая		резко коническая
	цилиндрическая	булавовидная		деформированный сегмент
				укорочение
Состояние кожных покровов ________________________________________________
Чувствительность:
	сохранена	отсутствует
Наличие рубцов:
	отсутствуют	келоидный		линейный	обширный
Локализация рубца
	торец	медиальная боковая поверхность		задняя поверхность	передняя поверхность
		латеральная боковая поверхность
Подвижность рубца:
	спаян с костью	спаян с мягкими тканями		подвижный
Мягкие ткани:
	дефицит	избыток		гипотрофия
	дряблость	отечность		атрофия
25.2. Наличие болезней и пороков культи: нет (да) (нужное подчеркнуть):
Кожных покровов и мягких тканей:
	незаживающие раны	лигатурные свищи		болезненные рубцы
	нарушения трофики культи	гиперкератоз		бурситы
				инородные тела
Скелета:
	подкожное выстояние костей	экзостозы		остеомиелит культи
	искривление оси костей	остеофиты
Нервной ткани:
	невропатии	болезненные невромы		фантомно-болевой синдром
25.3. Характеристика сохраненных суставов:
	контрактура	нестабильность, боковая разболтанность		деформирующий артроз суставов усеченной конечности
	рекурвация, боковые подвывихи	деформация мыщелков
25.4. Заключение по функциональности культи:
	функциональная	нефункциональная
25.5. Наличие других отклонений со стороны костно-мышечной системы:
	асимметрия тазового пояса	асимметрия плечевого пояса		нарушение осанки
25.6. Состояние контралатеральной нижней конечности:
	опороспособная	наопороспособная		частично опороспособная
26. Осмотр врача-травматолога-ортопеда или врача-хирурга при оказании услуги по ортезированию
26.1. Характеристика состояния сегментов тела в зависимости от вида и функционального назначения ортеза
	коррекция патологических установок сегментов верхней (нижней) конечности			фиксация, разгрузка суставов конечностей
	коррекция патологических установок позвоночника			фиксация, разгрузка структур туловища
	активизация связанных с движением функций сегментов верхней (нижней) конечности			другое ___________________ ___________________________
27. Осмотр врача-сурдолога-оториноларинголога при оказании услуг по слухопротезированию
27.1. Визуальная оценка состояния органа слуха
27.2. Данные тональной пороговой аудиометрии:
27.2.1. Данные тональной пороговой аудиометрии в отсутствие маскирующего шума:
27.2.2. Данные тональной пороговой аудиометрии в присутствии маскирующего шума:
27.3. Данные речевой аудиометрии:
27.3.1. Данные речевой аудиометрии в отсутствие маскирующего шума:
27.3.2. Данные речевой аудиометрии в присутствии маскирующего шума:
27.3.3. Данные акустической импедансометрии:
28. Данные осмотра медицинского психолога или психолога:
29. Осмотр врача физической и реабилитационной медицины (врача по медицинской реабилитации, врача лечебной физкультуры, инструктора-методиста по лечебной физкультуре при оказании услуги по протезированию или ортезированию) (нужное отметить):
29.1. Сила мышц по 6-балльной шкале:
Нижней конечности:			Верхней конечности:
Слева _______ Справа _________			Слева _______ Справа _________
29.2. Тонус мышц по шкале Ашворта (Ashworth Scale) (баллы):
Нижней конечности:			Верхней конечности:
Слева _______ Справа _________			Слева _______ Справа _________
29.3. Уровень двигательной активности (заполняется при оказании услуг по протезированию нижних конечностей) по MOBIS:
	низкий	средний		повышенный	высокий
29.4. Другие данные _______________________________________________________
30. Цель оказания услуг по протезированию, ортезированию, слухопротезировнию (нужное подчеркнуть):
30.1. Компенсация или формирование нарушенных (отсутствовавших) функций организма инвалида (ребенка-инвалида):
Формирование или компенсация нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций:
полностью частично
Компенсация нарушений, обусловленных врожденными или приобретенными деформациями (аномалиями развития), последствиями травм лица и тела:
полностью частично
Восстановление или компенсация сенсорных функций слуха:
полностью частично
Коррекция косметических дефектов:
полностью частично
30.2. Восстановление или формирование способности инвалида (ребенка-инвалида) осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, обучаться, заниматься трудовой деятельностью:
Восстановление или формирование способности осуществлять самообслуживание:
полностью частично
Восстановление или формирование способности самостоятельно передвигаться:
полностью частично
Восстановление или формирование способности к ориентации:
полностью частично
Восстановление или формирование способности к общению:
полностью частично

Возможность восстановления или формирования основных категорий жизнедеятельности инвалида (ребенка-инвалида)	Возможность компенсации или формирования нарушенных (отсутствовавших) функций организма инвалида (ребенка-инвалида)
Возможность восстановления или формирования способности к самообслуживанию:	Возможность выполнять заданные функции:
	раскрытие (закрытие) искусственной кисти
полностью частично	Выполнение различных схватов:
		щипкового
		цилиндрического
		плоскостного
		шарового
	удержание предметов
	перенос груза
Возможность восстановления или формирования способности к самостоятельному передвижению:	Возможность находиться в основных положениях:
	сидение стояние присаживание вставание
полностью частично
	наклоны туловища
	Возможность ходьбы по разным поверхностям:
	по ровной поверхности по пересеченной поверхности по наклонной поверхности по лестнице
	Возможность перемещения приставным шагом
	Возможная степень компенсации косметических дефектов:
	полная частичная

Возможность восстановления или формирования основных категорий жизнедеятельности инвалида (ребенка-инвалида)	Возможность компенсации или формирования нарушенных (отсутствовавших) функций организма инвалида (ребенка-инвалида)
Возможность восстановления или формирования способности к самообслуживанию: полностью частично	Возможность выполнения различных движений верхних конечностей при бытовых и трудовых действиях Уменьшение патологических движений верхних конечностей
Возможность восстановления или формирования способности к самостоятельному передвижению: полностью частично	Улучшение опороспособности нижней конечности Уменьшение искривления позвоночника и нарушений конфигурации туловища Возможность удерживать вертикальное положение самостоятельно или с поддержкой Уменьшение патологических движений Обеспечение опоры на конечности с правильным биомеханическим положением Возможность удерживать стабильность позы и равновесия (с меньшим отклонением корпуса) Снижение болевого синдрома

Возможность восстановления или формирования основных категорий жизнедеятельности инвалида (ребенка-инвалида)	Возможность компенсации или формирования нарушенных (отсутствовавших) функций организма инвалида (ребенка-инвалида)
Возможность восстановления или формирования способности к ориентации: полностью частично	Возможность адекватного восприятия окружающей обстановки, оценки и контроля ситуаций, возникающих в процессе бытовой, социальной и трудовой деятельности
Возможность восстановления или формирования способности к общению: полностью частично	Увеличение темпа и объема получения и передачи слухоречевой информации Снижение необходимости использования невербальных способов общения и услуг по переводу русского жестового языка

32. Временные противопоказания к протезированию, ортезированию, слухопротезированию (нужное подчеркнуть):
(вписываются при наличии)
33. Мероприятия по подготовке к протезированию, ортезированию
33.1. Состав мероприятий по подготовке к протезированию/ортезированию
		Профилактика гиподинамии, повышение общего тонуса организма		Повышение силовой выносливости мышц корсета, тазового и плечевого пояса, сохранившейся и усеченной конечностей
		Улучшение крово- и лимфообращения усеченной конечности		Профилактика (лечение) контрактур и тугоподвижности в суставах усеченной и контрлатеральной конечности
		Профилактика (коррекция) сколиотической установки позвоночника		Коррекция болевого синдрома
		Коррекция избыточного веса		Обучение уходу за культей
		Обучение перемещению на костылях		Коррекция психоэмоционального состояния
		Обучение пользованию креслом-коляской
		Другое ______________________
33.2. Содержание и объем мероприятий по подготовке к протезированию, ортезированию
34. Необходимость в дополнительных медицинских услугах при подготовке к протезированиию, ортезированию: не имеется имеется — указать, какие:
35. Мероприятия по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезно-ортопедическими изделиями (далее — ПОИ):
35.1. Мероприятия по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) нижней конечности
35.1.1. Состав мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) нижней конечности:
		обучение навыкам надевания (снятия) протеза (ортеза)		формирование стереотипа движений
		присаживание на стул и вставание		выработка навыков симметричной и ритмичной (сложно координированной) ходьбы на протезе (ортезе) (при первичном протезировании)
		стояние		коррекция патологического стереотипа ходьбы при повторном протезировании
		обучение управлению центром масс и выполнению элементов ходьбы		подбор индивидуального режима пользования протезом (ортезом)
		ходьба в брусьях по ровной поверхности, по лестнице и наклонной плоскости, по различным поверхностям		обучение уходу за протезом (ортезом)
		передвижение с дополнительной опорой		обучение безопасному падению, вставанию
		другое ___________________
35.1.2. Содержание и объем мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) нижней конечности __________________________________________________________________________
35.2. Мероприятия по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) верхней конечности
35.2.1. Состав мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию протезом (ортезом) верхней конечности
		обучение навыкам надевания (снятия) протеза (ортеза)		формирование навыков самообслуживания
		формирование двигательных стереотипов		обучение уходу за протезом (ортезом)
		освоение различных видов схватов и манипулирования предметами		подбор индивидуального режима пользования протезом (ортезом)
			другое ______________________
35.2.2. Содержание и объем мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию
протезом (ортезом) верхней конечности
35.3. Содержание и объем мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию другими видами ортезов
		обучение навыкам надевания (снятия) ортеза		обучение уходу за ортезом
		другое ___________________		подбор индивидуального режима пользования ортезом
35.4. Состав мероприятий по обучению получателя услуг безопасному и эффективному пользованию слухопротезного комплекта
		обучение размещению на теле человека в зависимости от вида аппарата		проведение инструктажа по адаптации к слуховому аппарату и развитию слухового восприятия
		обучение использованию слухового аппарата при речевых нагрузках в различных акустических ситуациях и различных режимах эксплуатации		консультирование по использованию аксессуаров, расширяющих возможности слуховых аппаратов
		обучение принципам гигиенического ухода за наружным слуховым проходом, слуховым аппаратом, ушным вкладышем		консультирование по использованию вспомогательных устройств и систем, дополняющих применяемый слуховой аппарат
		другое _____________________
36. Тип и конструкция протеза, ортеза, слухопротезного комплекта (нужное подчеркнуть), рекомендованный получателю услуги:
37. Индивидуальный план реализации мероприятий в рамках оказания услуг по протезированию, ортезированию, слухопротезированию получателю услуг и его фактическое исполнение

Индивидуальный план реализации мероприятий в рамках оказания услуги			Результат исполнения индивидуального плана реализации мероприятий в рамках оказания услуги
Наименование услуги	Наименование мероприятий, входящих в состав услуги	Рекомендуемое количество мероприятий, входящих в состав услуги	Мероприятия, входящие в состав услуги		Причины нереализации мероприятий, входящих в состав услуги
			Реализованы в полном объеме	Не реализованы
Услуга по протезированию инвалидов (детей-инвалидов)	Подготовка к протезированию
	Производство (изготовление) протеза
	Подгонка (настройка) протеза
	Обучение инвалида безопасному и эффективному пользованию протеза
	Техническое обслуживание, ремонт протеза
Услуга по ортезированию инвалидов (детей-инвалидов)	Подготовка к ортезированию
	Психологическая помощь в процессе ортезирования
	Производство (изготовление) ПОИ
	Подгонка (настройка) ПОИ
	Обучение инвалида безопасному и эффективному пользованию ПОИ
	Техническое обслуживание, ремонт, замена ПОИ
	Сопровождение в процессе пользования ортезом
Услуга по слухопротезированию	Оценка состояния органа слуха и слуховой функции для определения временных противопоказаний к использованию слухопротезного комплекта
	Подбор слухового аппарата
	Снятие слепков для изготовления ушных вкладышей, изготовление ушных вкладышей
	Настройка слухопротезного комплекта контроль эксплуатации слухопротезного комплекта, валидация эффективности применения слухопротезного комплекта
	Обучение пользованию слухопротезным комплектом
	Психологическая помощь в процессе слухопротезирования
	Сопровождение в процессе пользования слуховым аппаратом

39.1 Результаты оценки реабилитационной эффективности протезирования верхней конечности
Результаты оценки восстановления или формирования основных категорий жизнедеятельности получателя услуги	Результаты оценки компенсации нарушенных функций и восстановления активности получателя услуги для осуществления основных категорий жизнедеятельности	Результат оценки степени соответствия реабилитационному прогнозу	Причины несоответствия
Способность к самообслуживанию восстановлена или сформирована полностью частично	Возможность выполнять заданные функции: Раскрытие (закрытие) искусственной кисти: полностью или частично не достигнуто Выполнение цилиндрического схвата: полностью или частично не достигнуто Выполнение шарового схвата: полностью или частично не достигнуто Выполнение щипкового схвата: полностью или частично не достигнуто Выполнение плоскостного схвата: полностью или частично не достигнуто Удержание предметов: полностью или частично не достигнуто Перенос груза: полностью или частично не достигнуто	Соответствует Не соответствует
	Степень компенсации косметического дефекта верхней конечности: полностью или частично не достигнуто
39.2 Результаты оценки реабилитационной эффективности протезирования нижней конечности
Результаты оценки восстановления или формирования основных категорий жизнедеятельности получателя услуги	Результаты оценки компенсации нарушенных функций и восстановления активности получателя услуги для осуществления основных категорий жизнедеятельности	Результат оценки степени соответствия реабилитационному прогнозу	Причины несоответствия
Способность к самостоятельному передвижению восстановлена или сформирована полностью частично	Возможность находиться в основных положениях: Сидение: полностью или частично не достигнуто Стояние: полностью или частично не достигнуто Присаживание: полностью или частично не достигнуто Вставание: полностью или частично не достигнуто Наклоны туловища: полностью или частично не достигнуто Возможность ходьбы по разным поверхностям: По ровной поверхности: с опорой на костыль с опорой на трость без опоры не достигнуто По пересеченной поверхности: с опорой на костыль с опорой на трость без опоры не достигнуто По наклонной поверхности: с опорой на костыль с опорой на трость без опоры не достигнуто По лестнице: с опорой на костыль с опорой на трость без опоры не достигнуто Возможность перемещения приставным шагом: достигнуто полностью или частично не достигнуто Влияние протеза на культю: возникли осложнения и болезни культи нет осложнений Устойчивость системы «человек-протез»: устойчива не устойчива	Соответствует Не соответствует
	Степень компенсации косметического дефекта нижней конечности: полностью или частично не достигнуто

Результаты оценки восстановления или формирования основных категорий жизнедеятельности получателя услуги	Результаты оценки компенсации нарушенных функций и восстановления активности получателя услуги для осуществления основных категорий жизнедеятельности	Результат оценки степени соответствия реабилитационному прогнозу	Причины несоответствия
	Способность к самообслуживанию восстановлена или сформирована: полностью частично	Реализована возможность выполнения различных бытовых навыков Уменьшены патологические движения верхних конечностей Динамика отсутствует, цели не достигнуты	Соответствует Не соответствует
Способность к самостоятельному передвижению восстановлена или сформирована: полностью частично	Улучшена опороспособность нижней конечности Уменьшены искривление позвоночника и нарушения конфигурации туловища Реализована возможность удерживать вертикальное положение самостоятельно или с поддержкой Уменьшены патологические движения нижних конечностей Обеспечена опора на конечности с правильным биомеханическим положением Реализована возможность удерживать стабильность позы и равновесия (с меньшим отклонением корпуса) Снижен болевой синдром Динамика отсутствует, цели не достигнуты	Соответствует Не соответствует

Результаты оценки восстановления или формирования основных категорий жизнедеятельности получателя услуги	Результаты оценки компенсации нарушенных функций и восстановления активности получателя услуги для осуществления основных категорий жизнедеятельности	Результат оценки степени соответствия реабилитационному прогнозу	Причины несоответствия
	Способность к ориентации восстановлена или сформирована: полностью частично	Адекватно ориентируется в пространстве Имеются затруднения при ориентации в пространстве Динамика отсутствует, цели не достигнуты	Соответствует Не соответствует
Способность к общению восстановлена или сформирована: полностью частично	Получает и передает слухоречевую информацию с увеличенным (в сравнении с исходными) темпом и объемом Снижена необходимость использования невербальных способов общения и услуг по переводу русского жестового языка Динамика отсутствует, цели не достигнуты	Соответствует Не соответствует

40. Результаты оценки реализации услуги:
40.1.	реабилитационный эффект достигнут (имеется положительная динамика, цели реабилитации достигнуты)
40.2.	реабилитационный эффект достигнут частично (имеется незначительная динамика, не все цели реабилитации достигнуты)
40.3.	реабилитационный эффект не достигнут (динамика отсутствует, цели реабилитации не достигнуты)
Члены междисциплинарной команды специалистов:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)			Должность		Подпись
Фамилия, имя, отчество (при наличии)			Должность		Подпись
Фамилия, имя, отчество (при наличии)			Должность		Подпись

41. Рекомендовано:
динамическое наблюдение (обращение в организацию посредством телефонной связи (при отсутствии проблем с использованием ПОИ) или лично через каждые три месяца в первый год обслуживания и раз в полгода в последующие годы использования ПОИ)
необходимость замены узлов протезов по мере изменения параметров культи
соблюдение индивидуального режима пользования протезом нижней конечности:
					передвижение по квартире в рамках бытовых нужд
					возможна медленная ходьба (со скоростью не более 1,5 км/ч) за пределами квартиры длительностью не более 2 ч.
					возможна активная ходьба вне помещения со скоростью 2,5 — 3 км/ч.
					использование дополнительных средств опоры при ходьбе
соблюдение правил ухода за протезом и культей
продолжение выполнения разученных физических упражнений в домашних условиях
продолжение отработки бытовых навыков в домашних условиях
регулярное использование слухопротезного комплекта в соответствии с инструкцией
иные рекомендации (указать)
Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо
									(подпись)		(инициалы, фамилия)
«»			«»			20		г.
(число, месяц, год)

(наименование организации, оказывающей протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование (нужное подчеркнуть)

Выписка из карты реализации мероприятий и оказания услуг по протезно-ортопедической помощи инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование)

Выдана получателю услуг по протезно-ортопедической помощи инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование) (далее — услуги, получатель услуги)

фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида (ребенка-инвалида)

Дата рождения: число __ месяц _______ год ____

Целевая реабилитационная группа:

(указывается наименование одной или нескольких (при наличии) целевых реабилитационных групп)

Цели оказания услуг при поступлении получателя услуг в организацию, оказывающую протезно-ортопедическую помощь инвалидам (протезирование, ортезирование, слухопротезирование (нужное подчеркнуть):

Услуги оказаны в период с

по

(число, месяц, год)

(число, месяц, год)

в полустационарной, стационарной форме (нужное подчеркнуть)

Индивидуальный план реализации мероприятий в рамках оказания услуг по протезированию, ортезированию, слухопротезированию (нужное подчеркнуть) получателю услуги исполнен

полностью частично

Перечень реализованных мероприятий, входящих в состав услуги, согласно стандарту оказания услуг:

Причины неисполнения индивидуального плана реализации мероприятий в рамках оказания услуг по протезированию, ортезированию, слухопротезированию (нужное подчеркнуть) получателя услуг (указать):

Результаты оценки реализации услуги по протезированию, ортезированию, слухопротезированию (нужное подчеркнуть) получателя услуги:

Рекомендации междисциплинарной команды специалистов:

динамическое наблюдение (обращение в организацию посредством телефонной связи (при отсутствии проблем с использованием протезно-ортопедического изделия (далее — ПОИ) или лично через каждые три месяца в первый год обслуживания и раз в полгода в последующие годы использования ПОИ)

необходимость замены узлов протезов по мере изменения параметров культи

соблюдение индивидуального режима пользования протезом нижней конечности:

передвижение по квартире в рамках бытовых нужд

возможна медленная ходьба (со скоростью не более 1,5 км/ч) за пределами квартиры длительностью не более 2 ч.

возможна активная ходьба вне помещения со скоростью 2,5 — 3 км/ч

использование дополнительных средств опоры при ходьбе

соблюдение правил ухода за протезом и культей

продолжение выполнения разученных физических упражнений в домашних условиях

продолжение отработки бытовых навыков в домашних условиях

регулярное использование слухопротезного комплекта в соответствии с инструкцией

иные рекомендации (указать):

Руководитель организации или уполномоченное должностное лицо (руководитель междисциплинарной реабилитационной команды организации)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

«»

«»

20

г.

(число, месяц, год)

МП