Приказ ФФОМС от 28.07.1997 № 68

«Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности по организации защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования и инструкции по ее заполнению»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 28 июля 1997 г. № 68

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙ ОТЧЕТНОСТИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЮ

С целью дальнейшего совершенствования информационно — аналитической базы по защите прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования и в соответствии с письмом Государственного комитета Российской Федерации по статистике от 23 ноября 1993 г. № 1-2-10/563

1. Утверждаю:

1.1. Статистическую форму ведомственной отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования» (Приложение 1).

1.2 Инструкцию по составлению отчета по форме № ПГ (Приложение 2).

2. Приказываю:

2.1. Ввести в действие утвержденную форму ведомственной статистической отчетности начиная с отчета за 1997 год.

2.2. Управлению организации обязательного медицинского страхования (Тэгай Н.Д.) совместно с Управлением информатизации (Егоркина Т.И.) обеспечить прием и обработку статистической отчетности по организации защиты прав застрахованных. Сбор, анализ и хранение информации возложить на отдел организации защиты интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования (Азаров А.В.).

2.3. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования принять к исполнению форму ведомственной статистической отчетности № ПГ и инструкцию по ее составлению и обеспечить сбор, обработку и предоставление статистической информации в установленные сроки.

2.4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования Семенова В.Ю.

Исполнительный директор В. В. Гришин

Приложение 1

Форма № ПГ Утверждена Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 июля 1997 г. № 68

Кем представляется:

Полугодовая. Годовая Представляют СМО и филиалы ТФ ОМС — до 1 февраля следующего за отчетным года и до 20 июля отчетного года в исполнительную дирекцию ТФ ОМС Представляют исполнительные дирекции ТФ ОМС до 1 марта следующего за отчетным года и до 15 августа отчетного года в исполнительную дирекцию Федерального фонда ОМС

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА_______199__ Г.

I. ОБРАЩЕНИЯ И ЖАЛОБЫ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

IV. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Первая колонка таблицы:
N

строки 1 — Проведено экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) — всего в том числе:

    2     - плановых
    3     - по обращениям застрахованных
    4     - повторных (метаэкспертиз)
    5     - из них при несогласии ЛПУ с результатами ЭКМП
    6     - Выявлено случаев ненадлежащего качества медицинской

        помощи и сумма средств, полученная от применения
        финансовых санкций к ЛПУ по этим случаям - всего
        из них:

    7     - необоснованный отказ в оказании медицинской помощи
    8     - взимание платы с застрахованных за

        медицинскую помощь, оказанную по ОМС

    9     - оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
    10    - завышение объема оказанной медицинской помощи
    11    - необоснованная госпитализация
    12    - несоответствие сроков госпитализации
    13    - необоснованное ограничение доступности медицинской

        помощи

    14    - действия, препятствующие проведению оценки качества
    15    - другое
    16    - Проведено медико-экономических экспертиз реестров

        пролеченных больных и сумма средств, полученная от
        применения финансовых санкций к ЛПУ по этим случаям

Приложение 2

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ФОРМА № ПГ)

Настоящая отчетность вводится для получения информации по проведению защиты прав застрахованных граждан, в том числе: по количеству и качеству обращений и жалоб застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, организации досудебной и судебной практики защиты интересов застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, применении регрессных исков, организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и использованию средств, полученных при применении штрафных санкций. Отчет по статистической форме № ПГ представляется всеми территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования два раза в год: за полугодие — к 15 августа текущего года и за год — к 1 марта следующего за отчетным года. Филиалы территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации представляют свои данные территориальному фонду обязательного медицинского страхования на бланке отчетной формы № ПГ в сроки: за полугодие — к 20 июля текущего года и за год — к 1 февраля следующего за отчетным года. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования представляют в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования сводный отчет по форме № ПГ, включающий данные по филиалам территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям. Данные отчета приводятся нарастающим итогом с начала года. Отчетные данные по денежным средствам (суммы от применения финансовых санкций и т.д.) приводятся нарастающим итогом с начала года в тысячах рублей с одним знаком после запятой.

Раздел I

В строке 17 «просьба о выделении средств для оплаты медицинских услуг» учитываются обращения застрахованных по поводу выделения финансовых средств для оплаты видов медицинских услуг, не входящих в базовую (территориальную) программу обязательного медицинского страхования или представленных лечебно — профилактическими учреждениями, не входящими в систему обязательного медицинского страхования. Графа 3 в строках 19 — 24 не заполняется. В графе 4 значение строки 1 равно сумме значений строк 2 — 10, 13, 14, 17, 18, а также равно значению строки 19.

Раздел II

В графе 5 «Количество составленных судебных исков» учитываются все судебные иски, как находящиеся в стадии рассмотрения, так и разрешенные на момент представления данной формы статистической отчетности, а в графу 6 вносятся только разрешенные в судебном порядке иски. В графе 8 указывается сумма финансовых средств, определенных судом в качестве возмещения ущерба застрахованным по судебным искам.

Раздел III

Раздел «Применение регрессных исков» заполняется территориальными фондами обязательного медицинского страхования и их филиалами, страховыми медицинскими организациями, применяющими возврат финансовых средств за оказанную медицинскую помощь гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц. В данный раздел включаются финансовые средства, полученные территориальными фондами или страховыми медицинскими организациями при предъявлении регрессных исков виновным. В данный раздел не включаются финансовые санкции, примененные по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Раздел IV

В строках 1 — 5 графы 4, 6, 8, 10 не заполняются. В строке 1 учитывается количество экспертиз, проведенных врачами — экспертами с анализом медицинской документации, вынесением экспертного заключения и составлением акта. В строке 14 под случаями «действий, препятствующих проведению оценки качества» подразумеваются случаи:

• отказа администрации в проведении экспертизы качества медицинской помощи,
• отсутствия медицинской документации,
• непредоставлении медицинской документации и т.п. В строке 16 за единицу учета принимается медико-экономическая экспертиза одного реестра пролеченных больных. Значения строки 6, графы 4, 6, 8, 10 не включают в себя значений строки 16, графы 4, 6, 8, 10.

Раздел VII

В строке 2 «Специалисты, участвующие в организации и проведении ЭКМП» указывается общее количество организаторов экспертизы качества медицинской помощи и врачей — экспертов, принимавших участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи. В строках, значение которых равно 0, ставится знак 0. Строки, по которым статистических данных нет, заполняются буквами н/д (нет данных). В сопроводительной записке отметить причины отсутствия указанных данных. Кроме того, в тех строках и графах разделов, где стоят записи: «прочие причины», «другое», «другие цели», «из других средств», «другим истцом» и т.д., должно быть записано их числовое количество, а в пояснительной записке необходимо шифровать перечень причин (средств, целей и т.д.) и указать, кто конкретно выступал «другим истцом». Фамилию и № телефона исполнителя указать обязательно.