Приказ ФФОМС от 06.05.1999 № 42
Актуально на 10.11.2026.
Как цитировать: Приказ ФФОМС от 06.05.1999 N 42. 42. 06.05.1999. https://bukva.ai/docs/prikaz-42-1999-ffoms-federalnyy-fond
«Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности № ПГ и Инструкции по ее составлению»
Внимание
Утратил силу в связи с изданием Приказа ФФОМС от 02.06.2006 № 64 Документ утратил силу в связи с изданием Приказа ФФОМС от 02.06.2006 № 64.
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 6 мая 1999 г. № 42
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙ ОТЧЕТНОСТИ № ПГ И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ СОСТАВЛЕНИЮ
С целью совершенствования информационно — аналитической базы по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования и в соответствии с письмом Государственного комитета Российской Федерации по статистике от 23.11.93 № 1-2-10/563 приказываю:
1. Утвердить статистическую форму ведомственной отчетности № ПГ «Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования» и Инструкцию по ее составлению (Приложения).
2. Ввести в действие утвержденную форму ведомственной отчетности № ПГ, начиная с отчета за первое полугодие 1999 года.
3. Управлению организации обязательного медицинского страхования (Тэгай Н.Д.) совместно с Информационно — вычислительным центром (Мельников М.Н.) обеспечить прием и обработку статистической отчетности по форме № ПГ. Сбор, анализ и хранение информации по статистической форме № ПГ возложить на отдел организации защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования (Турицын В.И.).
4. Исполнительным директорам территориальных фондов ОМС принять к исполнению утвержденные настоящим Приказом статистическую форму ведомственной отчетности № ПГ и Инструкцию по ее составлению и обеспечить сбор, обработку и предоставление соответствующей статистической информации в установленные сроки.
5. Считать утратившим силу Приказ Федерального фонда ОМС от 28.07.97 № 68 «Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности по организации защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования и инструкции по ее заполнению». Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора Абоймова В.В.
Директор А. М. Таранов
Наименование отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес ___________________________________________________
Форма N ПГ
Утверждена Приказом
Федерального фонда ОМС
от 6 мая 1999 г. N 42
Полугодовая, годовая
| Представляют | Сроки представления |
|---|---|
| СМО и филиалы ТФОМС — исполнительной дирекции ТФОМС | в сроки, установленные исполнительной дирекцией ТФОМС |
| исполнительная дирекция ТФОМС — Федеральному фонду ОМС | до 30 июля отчетного года и до 1 марта следующего за отчетным года |
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА ЯНВАРЬ — _________ 199_ ГОДА
1. Обращения граждан в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации
| № стр. | Количество обращений за отчетный период | |||||||
| письменных, в т.ч. | устных, в т.ч. | всего, в т.ч. | обоснованных | |||||
| ТФОМС | СМО | ТФОМС | СМО | ТФОМС | СМО | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| поступило обращений, в т.ч. по причинам: | 1 | |||||||
| - обеспечение полисами ОМС | 2 | |||||||
| - выбор ЛПУ в системе ОМС всего, из них: | 3 | |||||||
| - на федеральном уровне | 4 | |||||||
| - на территориальном уровне | 5 | |||||||
| выбор врача | 6 | |||||||
| организация работы ЛПУ | 7 | |||||||
| санитарно — гигиеническое состояние ЛПУ | 8 | |||||||
| этика и деонтология медицинских работников | 9 | |||||||
| качество медицинской помощи | 10 | |||||||
| лекарственное обеспечение всего, из них: | 11 | |||||||
| - в стационаре | 12 | |||||||
| - лиц, имеющих льготы | 13 | |||||||
| отказ в медпомощи по ОМС всего, из них: | 14 | |||||||
| - на территории страхования | 15 | |||||||
| - вне территории страхования | 16 | |||||||
| взимание денежных средств за мед. помощь по ОМС всего, из них: | 17 | |||||||
| - на территории страхования | 18 | |||||||
| - вне территории страхования | 19 | |||||||
| взимание денежных средств в ЛПУ, не входящих в ОМС | 20 | |||||||
| просьбы о выделении средств для оплаты медицинской помощи | 21 | X | ||||||
| консультации | 22 | X | ||||||
| прочие | 23 | |||||||
| Итого: | 24 | |||||||
1.1. Органы государственной власти, учреждения и организации субъектов Российской Федерации (местного самоуправления), вызвавшие обоснованные обращения граждан
| Поступило обоснованных обращений, связанных с недостатками в работе: | № строки | Количество обращений |
|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 |
| органов законодательной власти | 1 | |
| органов исполнительной власти | 2 | |
| ТФОМС (их филиалов) | 3 | |
| СМО | 4 | |
| ЛПУ | 5 | |
| страхователей | 6 | |
| других | 7 | |
| Всего: | 8 |
2. Досудебная и судебная защита прав граждан
2.1 Досудебная защита прав граждан
| N строки | Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке | ||||
| количество случаев, всего | из них удовлетворено | из них с материальным возмещением | сумма возмещения, руб. | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| ТФОМС | 1 | ||||
| СМО | 2 | ||||
| Итого: | 3 | ||||
2.2 Судебная защита прав граждан
| Лица, обратившиеся за защитой | N стр. | Спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке | Сумма возмещения по | ||||
| прав граждан | дел в производстве на начало отчетного периода | подано судебных исков за отчетный период | количество рассмотренных судебных дел | удовлетворенным искам, руб. | |||
| всего, в т.ч. | отказано | удовлетворено | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| пациент | 1 | ||||||
| ТФОМС | 2 | ||||||
| СМО | 3 | ||||||
| страхователь | 4 | ||||||
| другие | 5 | ||||||
| Итого: | 6 | ||||||
2.3. Основные причины обращений, признанных обоснованными, и показатели деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан
| Причины обращений (признанных обоснованными) | N стр. | Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке | Спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке по инициативе | |||||
| ТФ ОМС | СМО | ТФ ОМС | СМО | пациента | страхователя | других истцов | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| обоснованных обращений всего, в т.ч.: | 1 | |||||||
| обеспечение полисами ОМС | 2 | |||||||
| выбор ЛПУ в системе ОМС | 3 | |||||||
| выбор врача | 4 | |||||||
| качество мед. помощи | 5 | |||||||
| лекарственное обеспечение | 6 | |||||||
| отказ в мед. помощи по ОМС | 7 | |||||||
| взимание денежных средств за мед. помощь по ОМС | 8 | |||||||
| прочие | 9 | |||||||
| Итого: | 10 | |||||||
3. Применение регрессных исков по возмещению затрат за медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц
| N строки | Количество исков | Сумма возмещения (руб.) | |
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Регрессных исков - всего: | 1 | ||
| в т.ч. примененные: ТФОМС | 2 | ||
| СМО | 3 | ||
| другим истцом | 4 |
4. Результаты экспертизы качества медицинской помощи
| N строки | ТФОМС | СМО | |||
| штатные специалисты | внештатные медицинские эксперты | штатные специалисты | внештатные медицинские эксперты | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Проведено экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) - ВСЕГО, из них: | 1 | ||||
| амбулаторно - поликлинич. помощи | 2 | ||||
| стационарной помощи | 3 | ||||
| в том числе: - плановых | 4 | ||||
| - целевых | 5 | ||||
| - по обращениям застрахованных и страхователей | 6 | ||||
| - повторных (метаэкспертиз) | 7 | ||||
| из них при несогласии мед. учреждения с результатами ЭКМП | 8 | ||||
| При этом выявлено случаев нарушений, допущенных при обеспечении застрахованных мед. помощью, - ВСЕГО из них: | 9 | ||||
| оказание медицинской помощи ненадлежащего качества | 10 | ||||
| завышение объема оказанной медицинской помощи | 11 | ||||
| необоснованная госпитализация | 12 | ||||
| необоснованное ограничение доступности медицинской помощи | 13 | ||||
| действия, препятствующие проведению оценки качества мед. помощи | 14 | ||||
| отсутствие медицинской документации или нарушения ее ведения | 15 | ||||
| повторная госпитализация по вине мед. учреждения | 16 | ||||
| нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи | 17 | ||||
| непрофильная госпитализация | 18 | ||||
| нарушение условий пребывания пациента в мед. учреждении | 19 | ||||
| внутрибольничная инфекция | 20 | ||||
| другое | 21 | ||||
5. Медико - экономическая экспертиза реестров
| N строки | ТФОМС | СМО | |
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Медико - экономических экспертиз законченных случаев - ВСЕГО, из них: | 1 | ||
| выявлено нарушений - ВСЕГО, в том числе: | 2 | ||
| нарушение порядка оформления реестров | 3 | ||
| пребывание в стационаре менее 60% установленного срока | 4 | ||
| пребывание в стационаре более 60% сверх установленного срока | 5 | ||
| неправильное определение кода МЭС или шифра услуги | 6 | ||
| включение в реестр услуг, не входящих в территориальную программу ОМС | 7 | ||
| включение в реестр услуг, не указанных в сертификате мед. учреждения | 8 | ||
| мед. услуга в мед. учреждении, не включенном в систему ОМС | 9 |
6. Финансовые средства, удержанные с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико - экономической экспертизы реестров, и их использование
| N строки | Сумма средств, рублей | |
|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 |
| Остаток средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ЭКМП и медико - экономической экспертизы реестров, на начало отчетного периода | 1 | |
| Удержано средств из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ЭКМП - ВСЕГО, в том числе: | 2 | |
| - ТФОМС | 3 | |
| - СМО | 4 | |
| Удержано средств по результатам медико - экономической экспертизы реестров - ВСЕГО, в том числе: | 5 | |
| - ТФОМС | 6 | |
| - СМО | 7 | |
| Использовано удержанных средств - ВСЕГО, из них направлено: | 8 | |
| 1. На ликвидацию причин ненадлежащего качества медицинских услуг, в частности на: | 9 | |
| - улучшение условий оказания медицинской помощи | 10 | |
| - повышение квалификации медицинского персонала | 11 | |
| - внедрение новых технологий | 12 | |
| - совершенствование нормативно - методической документации | 13 | |
| 2. В резерв оплаты медицинских услуг | 14 | |
| 3. На ведение дела, | 15 | |
| в том числе на оплату труда внештатных медицинских экспертов | 16 | |
| 4. На другие цели, в частности на: | 17 | |
| - обучение врачей - экспертов | 18 | |
| - поощрение работников мед. учреждений | 19 | |
| Остаток средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ЭКМП и медико - экономической экспертизы реестров, на конец отчетного периода | 20 |
7. Кадры и их квалификационная характеристика
| N строки | Штатные специалисты | Внештатные медицинские эксперты | ||||
| ТФОМС | СМО | включенные в территориальный регистр | ТФОМС | СМО | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Число специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, - ВСЕГО | 1 | |||||
| в том числе в организации и проведении ЭКМП, из них: | 2 | |||||
| прошли подготовку в системе ОМС за отчетный период | 3 | |||||
| имеют квалификационную категорию - ВСЕГО, в том числе: | 4 | |||||
| - высшую | 5 | |||||
| - первую | 6 | |||||
| - вторую | 7 | |||||
| имеют ученую степень - ВСЕГО, в том числе: | 8 | |||||
| - кандидат мед. наук | 9 | |||||
| - доктор мед. наук | 10 | |||||
"__" ____________ 199_ г. Руководитель ______________________________ Начальник отдела (подразделения) (фамилия и N тел. исполнителя) защиты прав застрахованных
(организации вневедомственной
экспертизы качества медицинской
помощи)
Утверждена Приказом Федерального фонда ОМС от 6 мая 1999 г. № 42
ИНСТРУКЦИЯ ПО СОСТАВЛЕНИЮ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙ ОТЧЕТНОСТИ «ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ» (ФОРМА № ПГ)
Статистическая форма ведомственной отчетности «Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования» (форма № ПГ) вводится для получения информации по организации и проведению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, в том числе по количеству и причинам письменных и устных обращений граждан в территориальные фонды ОМС (их филиалы) и страховые медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования; по организации досудебной и судебной практики защиты прав и законных интересов граждан, включая основные причины обоснованных обращений; по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи, медико — экономической экспертизе реестров и использованию средств, удержанных по результатам экспертизы; по составу и квалификации работников, выполняющих работу по защите прав граждан. Отчет по форме № ПГ представляется в Федеральный фонд ОМС по каналам связи или на магнитных носителях и дополнительно на бумажных носителях всеми территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации и г. Байконура два раза в год: — за полугодие — до 30 июля отчетного года; — за год — до 1 марта следующего за отчетным года. Филиалы территориальных фондов ОМС и страховые медицинские организации представляют соответствующие данные территориальному фонду обязательного медицинского страхования на бланке отчетной формы № ПГ за полугодие и год в установленные территориальным фондом сроки. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования представляют в Федеральный фонд ОМС отчет по форме № ПГ, включающий сводные данные по филиалам территориального фонда ОМС и страховым медицинским организациям (филиалам), работающим в системе ОМС на территории данного субъекта Российской Федерации или г. Байконура. Данные в отчетной форме № ПГ приводятся нарастающим итогом с начала года. Данные в отчете по суммам финансовых средств приводятся нарастающим итогом с начала года в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.
Раздел 1
В строке 21 «просьбы о выделении средств для оплаты медицинской помощи» учитываются обращения граждан о выделении финансовых средств для оплаты видов медицинской помощи, не входящих в базовую (территориальную) программу обязательного медицинского страхования или предоставляемых лечебно — профилактическими учреждениями, не входящими в систему обязательного медицинского страхования. Графа 9 строки 21 не заполняется. В строке 22 «консультации» учитываются письменные и устные обращения граждан по поводу дачи соответствующего разъяснения, в т.ч. по вопросам, указанным в строках 2 — 20, 23 и повторно в данных строках не учитываются. Графа 9 строки 22 не заполняется. В строке 24 указываются значения, равные соответственно сумме значений граф 3 — 4, граф 5 — 6, граф 7 — 8 строки 1. При этом значения суммы строк 4 и 5, 12 и 13, 15 и 16, 18 и 19 не учитываются. Значение строк данных графы 9 учитывается от суммы значений граф 7 — 8 соответствующих строк. При этом значение строки 1 графы 9 равно значению строки 24 этой графы, а также равно значению строки 8 графы 3 раздела 1.1, значению строки 3 графы 3 раздела 2.1 и значению строки 10 граф 3 — 4 раздела 2.3.
Раздел 1.1
Значение строки 8 графы 3 данного раздела равно значению строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 3 графы 3 раздела 2.1 и значению строки 10 граф 3 — 4 раздела 2.3.
Раздел 2.1
Значение строки 3 графы 3 данного раздела равно значению строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8 графы 3 раздела 1.1 и равно значению строки 10 граф 3 — 4 раздела 2.3. В графе 6 указывается сумма финансовых средств, возмещенная гражданам на момент представления данной формы отчетности: соответственно на 30 июня и на 31 декабря отчетного года.
Раздел 2.2
Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами), страховыми медицинскими организациями, использующими практику судебной защиты прав граждан, а также на основе сведений, полученных в судебных органах. В графе 8 указывается сумма финансовых средств, определенная судом в качестве возмещения ущерба гражданам по судебным искам на момент представления данной отчетной формы.
Раздел 2.3
В строке 10 указываются значения, равные сумме значений соответственно: граф 3 — 4 и граф 5 — 9 строки 1. Значение строки 10 граф 3 — 4 данного раздела равно значению строки 1 и строки 24 графы 9 раздела 1, равно значению строки 8 графы 3 раздела 1.1 и равно значению строки 3 графы 3 раздела 2.1. Значение суммы граф 3 — 4 данного раздела равно значению графы 9 раздела 1 по следующим строкам:
- строка 1 равна строке 1;
- строка 2 равна строке 2;
- строка 3 равна строке 3;
- строка 4 равна строке 6;
- строка 5 равна строке 10;
- строка 6 равна строке 11;
- строка 7 равна строке 14;
- строка 8 равна строке 17;
- строка 9 равна сумме значений строк 8, 9, 20, 23.
Раздел 3
Заполняется территориальными фондами ОМС (их филиалами), страховыми медицинскими организациями, применяющими возмещение затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц. В графе 4 указываются суммы финансовых средств, полученных в результате регрессных исков на момент представления данной отчетной формы. При этом суммы средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам ЭКМП и медико — экономической экспертизы реестров, не включаются.
Раздел 4
В строке 1 учитывается количество экспертиз, проведенных врачами — экспертами с анализом медицинской документации, вынесением экспертного заключения и составлением соответствующего акта. В строках 2 — 7 осуществляется разбивка строки 1, при этом значение строки 1 равно сумме значений строк 2, 3, равно сумме значений строк 4 — 7. Данные строки 8 являются частью данных строки 7. В строке 14 «действия, препятствующие проведению оценки качества медицинской помощи» учитываются случаи отказа администрации медицинского учреждения в проведении экспертизы качества медицинской помощи, отсутствия или не предоставления необходимой медицинской документации и т.п.
Раздел 5
В строке 1 за единицу учета принимается медико — экономическая экспертиза одного реестра пролеченных больных, независимо от количества включенных в него больных. В строке 2 указывается общее количество нарушений, выявленных при проведении медико — экономических экспертиз реестров. Значение строки 2 равно сумме значений строк 3 — 9.
Раздел 6
Сумма средств в графе 3 указывается в рублях, с одним десятичным знаком после запятой. В строке 2 указывается общая сумма средств, удержанных с медицинских учреждений из-за частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертиз качества медицинской помощи, проведенных как ТФОМС, так и СМО (представленных в разделе 4, строке 1, графах 3 — 6). Сумма значений строк 3, 4 равна значению строки 2. В строке 5 указывается общая сумма средств, удержанных с медицинских учреждений по результатам медико — экономических экспертиз реестров, проведенных как ТФОМС, так и СМО (представленных в разделе 5, строке 1, графах 3, 4). Сумма значений строк 6, 7 равна значению строки 5. В строках 2 и 5 указываются суммы финансовых средств, фактически удержанные на момент представления данной формы отчетности, а не начисленные. Значение строки 8 равно сумме значений строк 9, 14, 15, 17. Сумма значений строк 1, 2, 5 равна сумме значений строк 8, 20.
Раздел 7
В строке 1 указывается общее число специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, включая тех, кто занимается организацией и проведением экспертизы качества медицинской помощи. В случае отсутствия специалистов, занимающихся только защитой прав застрахованных, значение строки 1 должно быть равно значению строки 2. В строке 2 указывается общее число штатных специалистов и внештатных медицинских экспертов, принимавших участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи. Данные, указываемые в строках 3 — 10, раскрывают строку 2. Значение строки 4 равно сумме значений строк 5 — 7. Значение строки 8 равно сумме значений строк 9 — 10. В строках, значение которых равно 0, ставится знак 0. Строки, по которым статистических данных нет, заполняются буквами н/д (нет данных). Статистическая форма ведомственной отчетности «Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования» (форма № ПГ) в обязательном порядке подписывается руководителем территориального фонда ОМС (филиала, страховой медицинской организации) и начальником соответствующего структурного подразделения территориального фонда ОМС (СМО), также указывается фамилия (имя, отчество) ответственного лица за ее составление и номер его телефона. К представляемой данной статистической форме ведомственной отчетности прилагается пояснительная записка, где указываются причины отсутствия данных в соответствующих разделах. Кроме того, в строках и графах, где стоят записи: «прочие», «другие», «другие цели», «другим истцом» и т.п., указывается их числовое значение, а в пояснительной записке расшифровываются прочие (другие) причины (цели, истцы и т.д.).